Anda di halaman 1dari 12

BAB III

ILUSTRASI KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama : By. MF

Umur/tanggal lahir : 12 hari/ 27 Oktober 2017

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Pasaman Barat

Nama Ibu Kandung : MF

Suku Bangsa : Minangkabau

Tanggal Masuk : 27 Oktober 2017

Ayah Ibu
Nama Tn. S Ny. MF
Umur 37 tahun 26 tahun
Pendidikan SMA SMP
Pekerjaan Swasta IRT
Penghasilan 1-2 juta/bulan Tidak ada
Perkawinan Pertama Pertama

Alloanamnesis ( diberikan oleh ibu pasien )

Seorang bayi perempuan usia 12 hari dirawat di Bangsal Perinatologi

RSUP DR M Djamil Padang pada tanggal 8 November 2017, hari rawatan ke-8

dengan :

Keluhan Utama :

Neonatus berat badan lahir rendah (NBBLR) 1700 gram, lahir tidak

langsung menangis, A/S 7/9.

Riwayat Penyakit Sekarang :

28
- NBBLR 1700 gram, panjang badan lahir 41 cm, kurang bulan dengan usia

kehamilan 31-32 minggu, lahir sectio caesarea atas indikasi plasenta previa,

tidak langsung menangis, ibu baik, ketuban bercampur darah.


- Sesak napas sejak lahir tidak ada. Kebiruan tidak ada.
- Demam tidak ada. Kejang tidak ada.
- Bayi tampak pucat tidak ada
- Injeksi vitamin K sudah diberikan saat lahir
- Muntah tidak ada, bayi belum diberi minum.
- Buang air kecil belum keluar.
- Buang air besar dan mekonium belum keluar
- Riwayat trauma persalinan pada daerah kepala tidak ada.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga memiliki keluhan yang sama dengan bayi.

Riwayat Kehamilan Ibu:

 G3P3A0H3

 Presentasi bayi : kepala

 Penyakit selama hamil : disangkal

 Pemeriksaan kehamilan : kontrol kehamilan tidak teratur, kontrol dengan

dokter umum 1x dan bidan 2x.

 Tindakan selama kehamilan : tidak ada

 Kebiasaan selama kehamilan : mengonsumsi obat-obatan dan jamu tidak ada,

merokok tidak ada, minum alkohol tidak ada.

 Riwayat ibu demam menjelang persalinan tidak ada.

 Riwayat ibu menderita keputihan selama kehamilan tidak ada.

 Riwayat ibu menderita demam dan nyeri berkemih selama kehamilan tidak

ada.

29
 Lama hamil : HPHT ibu pasien tidak ingat, taksiran persalinan tidak bisa

ditentukan. Berdasarkan USG di IGD RSUP DR M Djamil, usia kehamilan

31-32 minggu.

Kesan: kurang bulan.

 Pemeriksaan waktu hamil:

Tekanan darah : 130/80 mmHg Leukosit : 9.210 /mm3


Suhu : 37ºC Gula Darah : Tidak diperiksa
Hb : 9,0 gr % Gol.darah : B+

Riwayat Persalinan :

Persalinan di : RSUP DR.M.DJAMIL Dipimpin oleh : dokter

Jenis persalinan : sectio caesaria

Indikasi : Plasenta Previa Ketuban : bercampur darah

Keadaan Bayi Saat Lahir

Lahir tanggal : 27-10-2017 Jam : 18.30

Jenis kelamin : Perempuan Kondisi saat lahir : hidup

APGAR SCORE

Tanda 0 1 2 Jumla

h nilai
Frekuens []() tidak ada []() lambat [x](/) >100 2/2

i Jantung
Usaha []() tidak ada [x]() lambat [](/) menangis 1/2

nafas kuat
Tonus []() lumpuh [x](/) ekstremitas fleksi []() gerakan 1/1

otot sedikit aktif


Refleks []() tidak [x](/) gerakan sedikit []() reaksi 1/1

bereaksi melawan
Warna []()biru-pucat [x]() badan kemerahan, [](/) 1/2

kulit tangan/kaki kebiruan kemerahan

30
[x] penilaian setelah 1 menit lahir lengkap 6/8

(/) penilaian setelah 5 menit lahir lengkap

Pemeriksaan fisik :

Keadaan umum : kurang aktif

Denyut nadi : 136 x /menit

Frekuensi nafas : 40 x/ menit

Suhu : 37 oC

Panjang badan : 41 cm

Berat badan : 1585 gram

Lingkar Kepala : 28 cm

Pemeriksaan Sistemik :

Kulit : Teraba hangat, ikterus tidak ada. Ada pengelupasan dan atau

ruam superfisial, nampak sedikit vena. Lanugo banyak.


Kepala : Bulat, simetris, ubun-ubun besar 1,5 x 1,5 cm, ubun-ubun

kecil 0,5 x 0,5 cm tidak cekung


Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik. Kelopak

terbuka.
Telinga : Tidak ditemukan kelainan. Pinna bergelombang baik, lunak,

recoil sedang.
Hidung : Napas cuping hidung tidak ada
Mulut : Mukosa mulut dan bibir basah, sianosis sirkumoral tidak

ada.
Leher : Tidak ditemukan kelainan
Toraks : Normochest, areola berbintil-bintil, penonjolan 1-2 mm
- Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris kiri
Paru
dan kanan, retraksi dinding dada tidak ada
- Palpasi : Fremitus sukar dinilai
- Perkusi : tidak dilakukan
- Auskultasi : Suara nafas bronkovesikular, ronkhi tidak ada

wheezing tidak ada

31
- Inspeksi : Iktus kordis terlihat pada 1 jari medial linea

mid clavicularis sinistra (LMCS) ruang inter

Jantung costae (RIC) V


- Palpasi : Iktus kordis teraba 1 jari medial LMCS RIC

V
- Perkusi : Tidak dilakukan
- Auskultasi : Irama teratur, bising tidak terdengar
Abdomen : - Permukaan : datar
- Kondisi : lemas
- Hati : 1/4 x 1/4
- Limpa : S0
- Tali Pusat : Segar

Tidak hiperemis,

Umbilikus
Genitalia : Tidak ditemukan kelainan. Labia mayora dan minora

menonjol.

Ekstremitas : Atas : Akral hangat, CRT <2 detik, sendi siku fleksi,

jendela pergelangan tangan ± 450, recoil lengan ±

1200, scarf sign siku tepat di sumbu tubuh.

Bawah : Garis telapak kaki melintang hanya pada bagian

anterior, Akral hangat, CRT <2 detik, sendi lutut

fleksi sedikit, sudut poplitea 1000, lutut ke telinga

900

Anus : Ada

Tulang-tulang : Tidak ditemukan kelainan.


Refleks : Reflek Moro : + Reflek hisap :+

neonatal Reflek rooting : + Reflek pegang : +


Ukuran

Lingkaran kepala : 26 cm Lingkaran dada : 25 cm

32
Lingkaran perut : 24 cm Simfisis kaki : 19 cm

Panjang lengan : 17 cm Kepala simfisis : 21 cm

Panjang kaki : 19 cm

Pemeriksaan Laboratorium :

33
Hb : 16,3 gr/dl

Leukosit : 7.150 /mm3

Ht : 47 %

Retikulosit : 6,4 %

Eritrosit : 4,4 juta/mm3

Trombosit : 311.000 /mm3

Diff Count : 0/7/1/22/62/8

GDS : 64 mg/dl

Kesan : Eosinofilia

34
Diagnosa Kerja:

NBBLR 1700 gram dengan penurunan berat badan 6,7%

Terapi :

- ASI 265 cc/kgBB/hari = 12x37cc

- Jaga kehangatan = rawat inkubator

- Perawatan tali pusat

Follow Up:

9 November 2017

S/ Sesak nafas tidak ada, kebiruan tidak ada

Demam tidak ada, kejang tidak ada

Daya hisap baik, toleransi minum baik

BAB ada, warna dan konsistensi biasa.

BAK ada, warna dan jumlah biasa

O/ KU: kurang aktif HR: 130 x/menit

RR: 40 x/menit T: 36,7oC

Berat badan : 1560 gram

Kulit : kuning tidak ada

Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Hidung : napas cuping hidung tidak ada

Thoraks : retraksi minimal tidak ada

Abdomen : distensi tidak ada

Ekstremitas : akral hangat, CRT <2”

34
A/ NBBLR 1700 gram dengan penurunan berat badan 8.2%

P/ - ASI 300 cc/kgBB/hari = 12x40 cc

- Perawatan tali pusat

- Jaga kehangatan

10 November 2017

S/ Sesak nafas tidak ada, kebiruan tidak ada

Demam tidak ada, kejang tidak ada

Daya hisap baik, toleransi minum baik

BAB ada, warna dan konsistensi biasa.

BAK ada, warna dan jumlah biasa

O/ KU: kurang aktif HR: 130 x/menit

RR: 40 x/menit T: 36,7oC

Berat badan : 1580 gram

Kulit : kuning tidak ada

Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Hidung : napas cuping hidung tidak ada

Thoraks : retraksi minimal tidak ada

Abdomen : distensi tidak ada

Ekstremitas : akral hangat, CRT <2”

A/ NBBLR 1700 gram

P/ - ASI 335 cc/kgBB/hari = 12x44 cc

- Perawatan tali pusat

- Jaga kehangatan

35
BAB 4

DISKUSI

Telah dirawat pasien bayi perempuan usia 0 hari dengan diagnosis

NBBLR 1700 gram. Pasien lahir di RSUP DR M Djamil Padang, NBBLR 1700

gr, PBL 41 cm, lahir sectio caesaria atas indikasi plasenta previa, kurang bulan,

ketuban bercampur darah, tidak langsung menangis. Bayi tidak sesak nafas,

36
retraksi dinding dada tidak ada, kebiruan tidak ada. Demam tidak ada, kejang

tidak ada. Injeksi vitamin K sudah diberikan. Muntah tidak ada, bayi belum

diberikan minum. Buang air kecil dan mekonium belum keluar.

Berdasarkan berat badan lahir, bayi ini tergolong bayi berat lahir rendah

dengan berat lahir 1700 gr. Pasien lahir kurang bulan 31-32 minggu. Berdasarkan

kurva Lubchenco, bayi ini termasuk ke sesuai untuk masa kehamilan.

Di negara dengan sosio-ekonomi rendah, angka kejadian Bayi Berat

Lahir Rendah (BBLR) masih cukup tinggi. Angka kejadian BBLR di RS Dr.

Ciptomangunkusumo pada tahun 1986 adalah 24%, dengan kematian perinatal

sebesar 70%, dan 73% dari seluruh kematian disebabkan oleh BBLR.

BBLR dapat disebabkan oleh berbagai faktor, diantaranya faktor ibu dan

faktor janin. Faktor dari ibu meliputi berat badan sebelum hamil rendah,

penambahan berat badan yang tidak adekuat selama kehamilan, malnutrisi,

riwayat kehamilan dengan BBLR, remaja, tubuh pendek, sudah sering hamil, dan

anemia. Infeksi pada ibu selama kehamilan, sosioekonomi rendah, dan stress

maternal juga dapat menyebabkan terjadinya kelahiran BBLR. Faktor janin dan

plasenta yang dapat menyebabkan BBLR antara lain kehamilan ganda,

hidroamnion, dan cacat bawaan. Selain itu, status pelayanan antenatal (frekuensi

dan kualitas pelayanan antenatal, tenaga kesehatan tempat pemeriksaan

kehamilan, umur kandungan saat pertama kali pemeriksaan kehamilan) juga dapat

beresiko untuk kelahiran BBLR. Pada pasien ini didapatkan faktor risiko

sosioekonomi rendah.

Pasien ditatalaksana dengan injeksi Vitamin K 1 mg IM, ASI 10

cc/kgbb/hari per OGT dan rawat inkubator. Pada pasien ini untuk memenuhi

37
kebutuhan cairan, dilakukan penghitungan kebutuhan cairan inisial neonatus

preterm dengan BB 1500 - 2000 gram, maka kebutuhan cairan inisial adalah 10

cc/kgBB/hari diberikan per OGT setiap 3 jam. Hal ini sesuai dengan literatur

bahwa tatalaksana awal neonatus dengan BBLR adalah pemberian injeksi vitamin

K 1 mg IM satu kali pemberian atau per oral 2 mg 3 kali pemberian (saat lahir,

usia 3-10 hari, dan usia 4-6 minggu), pertahankan suhu tubuh, dan pemberian

minum. Pada BBLR 1500-2000 gram pemberian minum melalui pipa lambung

(OGT) sebanyak ≤ 10 cc/kgbb/hari pada pemberian pertama. Selanjutnya

ditingkatkan jika toleransi baik sebanyak 2-4 ml setiap 12-24 jam hingga usia 2

minggu.14

38