DEWAN PERWAKILAN MAHASISWA

KELUARGA MAHASISWA FMIPA UNSRI

(DPM KM FMIPA UNSRI)
Sekretariat : Gedung D3 Lt.2 Fakultas MIPA Kampus Unsri Indralaya Km. 32 Ogan Ilir 30662
Cp : DPM KM FMIPA (085839548651) email : dpmfmipaunsri@gmail.com

Indralaya,………….

No : 001/A/SIK/RK/DPMKMFMIPAUNSRI/I/2018 (contoh: sesuai dengan

agenda)
Lampiran :-
Hal : Izin Kegiatan

Kepada Yth,
Wakil Dekan III FMIPA UNSRI
di tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan adanya agenda ”………..” yang akan dilaksanakan pada:
Hari/ Tanggal :
Waktu :
Tempat :
maka dengan ini kami bermaksud untuk mengajukan permohonan izin kegiatan kepada
Bapak/ Ibu selaku Wakil Dekan III FMIPA Unsri agar kegiatan tersebut dapat berjalan
dengan sukses.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan bantuan Bapak/ Ibu,
kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,

Ketua Umum Ormawa Ketua Pelaksana

Nama Nama
NIM. NIM.

Mengetahui,
Pembina Himpunan/ Ketua Jurusan/ Sekretaris Jurusan

Nama
NIP.