UNIVERSITAS SRIWIJAYA
TAHUN 2018
Yth. Rektor
c/q. Wakil Rektor III
Universitas Sriwijaya
Dengan hormat,
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak Rektor Universitas Sriwijaya untuk mendapatkan beasiswa PPA
tahun 2018.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan persyaratan sebagai berikut:
Demikianlah permohonan ini, atas bantuan Bapak Rektor saya ucapkan terima kasih.
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak sedang menerima atau sedang dalam proses pengusulan beasiswa
dari sumber lain.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan jika dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar (termasuk nomor
rekening) maka saya bersedia menerima sanksi tidak diikutsertakan dalam proses seleksi pemberian beasiswa baik dari
Pemerintah maupun dari sponsor manapun pada saat sekarang dan di masa yang akan datang serta bersedia mengganti
kerugian yang timbul sebagai akibat perbuatan tidak benar yang saya lakukan.
Dibuat di Indralaya
Pada tanggal 17 Maret 2018
Yang membuat pernyataan,
MATERAI
TEMPEL
6000
MUZAKI GUPRON
NIM. 08051381621052
Mengetahui,
Wakil Dekan III
Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam
...................................................
NIP.