SURAT PERSETUJUAN/PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Karina Shafira

Umur / Jenis kelamin : 24 th tahun / L/P

Alamat : Jl. Minahasa No.21, Padang

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERNYATAAN / PERSETUJUAN

Untuk dilakukan pemeriksaan, pengobatan, pemeriksaan penunjang medis dan tindakan medis non
operatif yang ada hubungannya dengan penyakit yang diderita oleh saya sendiri / istri / suami / ayah /ibu /
anak saya, dengan

Nama : Multazam Fahreza C

Umur / Jenis kelamin :58 tahun / L/P

Alamat : Jl. Minahasa No.21, Padang

Dirawat di ruang : Kelas I No.30

Nomor rekam medis :

Yang tujuan, sifat dan perlunya pemeriksaan, pengobatan, tindakan medis non operatif tersebut diatas,
serta resiko yang dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti
sepenuhnya.

Demikian pernyataan / persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Padang, 20 Oktober 2017

Saksi-saksi
Dokter yang memberi penjelasan Yang membuat pernyataan /persetujuan

1( …………..…) (………………) (………………….)

2(………………)

Catatan :
1. Jika pasien belum dewasa/tidak sadar/menderita mental, tidak perlu ditandatangani
tetapi ditulis keterangan tersebut.
2. Coret yang tidak perlu
ersama ini, saya :

Nama : ……………………………………………………………………………….

Umur : …………………………………………………………………………..……

Alamat : …………………………………………………………………………

Bukti diri dan nomor bukti diri : …………………………………………….…………

Menyetujui tindakan operasi : …………………………………………………….…..

Kepada pasien :

Nama : …………………………………………………………….……….…………

Umur : …………………………………………………………….……………..……

Nomor rekam medis: …………………………………………….…………………….

Pasien di ruang ………………../ kelas………………..

Hubungan kekeluargaan dengan pasien : ………….…………………….……………

Pembiayaan : Umum/ASKES/ASKESKIN/

Bersama ini menyetujui tindakan operasi kepada pasien setelah mendapat penjelasan
medis mengenai keadaan pasien. Penjelasan mengenai tindakan operasi telah dijelaskan,
sebagian penjelasan ada pada lampiran. Berikut ini kami sampaikan kondisi/keadaan
ringkas pasien yang kami ketahui: (coret yang tidak perlu)

1. Hipertensi (tekanan darah tinggi) dengan terapi ………………………………….

2. Diabetes dengan terapi ……………………………………………………………
3. Alergi terhadap:…………………………………………………………………..
4. Asma dengan terapi ……………………………………………………………….
5. Sakit jantung dengan terapi ……………………………………………………….
6. Riwayat operasi sebelumnya ………………………………………………………
7. Obat pengencer darah, aspirin/plavix/clopidogrel/………………………………
8. Penyakit lainnya …………………………………………………………………
Mengenai jalannya, kesulitan dan komplikasi operasi kami mohon dokter menjelaskan
kepada dengan pihak keluarga. Untuk penanganan kejadian yang tidak diharapkan tersebut,
kami mohon dokter meminta persetujuan keluarga. Kecuali dalam keadaan gawat dan/atau
darurat selama operasi sehingga dokter tidak dapat meninggalkan meja operasi, maka
kami menyetujui tindakan penanganan sesuai prosedur dan menjelaskan segera setelah
operasi berakhir, tanpa persetujuan terlebih dahulu. Jenis obat dan peralatan yang
diberikan disesuaikan dengan kelas dan jaminan pembiayaan.

Kami sadar seluruh tindakan operasi mengandung resiko, sehingga keputusan untuk
dilakukannya operasi telah kami pertimbangkan dengan baik.

Kami sadar sepenuhnya bahwa kesehatan dan kesembuhan ditangan Tuhan, Allah
Subhanahu wa Ta’ala. Dokter dan tenaga medis akan berusaha semaksimal mungkin untuk
membantu kesembuhan pasien.

Yogyakarta, – -2011

Saksi I pihak Rumah Sakit Pembuat pernyataan,

(________________________________) (_________________________________)

Saksi II pihak Rumah Sakit Saksi keluarga,

(________________________________) (_________________________________)