Diagnosis dan Penatalaksanaan Community Acquired Pneumonia pada

Orang Dewasa

(An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society

and Infectious Diseases Society of America)

Latar belakang: Dokumen ini memberikan pedoman praktik klinis

berbasis bukti tentang manajemen pasien dewasa dengan pneumonia yang
didapat dari masyarakat.

Metode: Panel multidisiplin melakukan tinjauan sistematis pragmatis dari

penelitian yang relevan dan menerapkan tingkat metodologi Rekomendasi,
Penilaian, Pengembangan, dan Evaluasi untuk rekomendasi klinis.

Hasil: Panel membahas 16 bidang spesifik untuk rekomendasi yang

mencakup pertanyaan pengujian diagnostik, penentuan tempat perawatan,
pemilihan terapi antibiotik empiris awal, dan selanjutnya keputusan
manajemen. Meskipun beberapa rekomendasi tetap tidak berubah dari
pedoman 2007, ketersediaan hasil dari uji coba terapi baru dan penyelidikan
epidemiologi menyebabkan rekomendasi yang direvisi untuk strategi
pengobatan empiris dan keputusan manajemen tambahan.

Kesimpulan: Panel merumuskan dan memberikan alasan untuk

rekomendasi tentang strategi diagnostik dan pengobatan yang dipilih untuk
pasien dewasa dengan pneumonia yang didapat dari masyarakat.

Kata kunci: pneumonia yang didapat dari masyarakat; radang paru-paru;

manajemen pasien.

Overview

Dalam lebih dari 10 tahun sejak terakhir American Thoracic Society

(ATS) / Infectious Diseases Society of America (IDSA) community-acquired
pneumonia (CAP) guideline1, telah ada perubahan pada proses untuk
pengembangan pedoman, seiring dengan terdapatnya data klinis baru. ATS
dan IDSA setuju untuk pindah dari gaya narasi dari dokumen sebelumnya ke
Grading of Recommendation Assesment, Development, and Evaluation
(GRADE) format. Dengan demikian kami mengembangkan Pedoman CAP
yang diperbarui sebagai serangkaian pertanyaan yang dijawab dari bukti yang
tersedia "adalah opsi A lebih baik daripada opsi B” format menggunakan
Pasien atau Populasi, Intervensi, Perbandingan, Hasil Kerangka kerja (PICO) 2.

Mengingat perluasan informasi terkait dengan diagnostik, terapeutik, dan

keputusan manajemen untuk perawatan pasien dengan CAP, kami sengaja
mempersempit ruang lingkup pedoman ini menjadi keputusan saat klinis
diagnosis pneumonia (yaitu, tanda-tanda dan gejala pneumonia dengan
konfirmasi radiografi) sampai penyelesaian terapi antimikroba dan hasil
rontgen dada. Dokumen ini tidak membahas baik kriteria diagnostik klinis
awal ataupun pencegahan pneumonia.

CAP adalah penyakit heterogen yang luar biasa, keduanya bertanggung

jawab dalam patogen maupun gejala yang timbul pada host. Jadi, pertanyaan
PICO pada pedoman ini tidak mewakili pertanyaan lengkap yang relevan
tentang manajemen CAP tetapi mencakup satu set pertanyaan inti yang
diidentifikasi sebagai prioritas tinggi permasalahan oleh panel. Selain itu,
meski masing-masing pertanyaan itu dijawab menggunakan ulasan studi
sistematis berkualitas tinggi yang tersedia, bukti dasar seringkali tidak
mencukupi, menekankan betapa pentingnya penilaian klinis dan pengalaman
dalam merawat pasien dengan penyakit ini demi kebutuhan untuk penelitian
lanjutan.

Pendahuluan

Pedoman ini membahas entitas klinis pneumonia yang didapat di luar

lingkungan rumah sakit. Meskipun CAP sering didiagnosis tanpa
menggunakan foto rontgen dada, terutama di rawat jalan, kami telah fokus
pada studi yang menggunakan kriteria radiografi untuk mendefinisikan CAP,
mengingat ketidaktepatan diagnosis jika hanya dari tanda-tanda dan gejala
klinis saja3. Pedoman ini berfokus pada pasien di Amerika Serikat yang baru-
baru ini memiliki riwayat perjalanan ke luar negeri, terutama ke negara
berkembang pada daerah-daerah yang banyak memiliki patogen pernapasan.
Pedoman ini juga berfokus pada orang dewasa yang tidak memiliki
kondisi immunocompromising, seperti defisiensi imun bawaan atau didapat
atau neutropenia yang diinduksi obat, termasuk pasien kanker yang aktif
menerima kemoterapi, pasien yang terinfeksi HIV dengan penekanan jumlah
CD4, dan transplantasi organ atau penerima sumsum tulang.

Rekomendasi antibiotik untuk pengobatan empiris CAP didasarkan pada

agen seleksi yang efektif terhadap bakteri utama penyebab CAP yang dapat
diobati. Secara tradisional, bakteri patogen ini termasuk Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae,
Staphylococcus aureus, Spesies Legionella, Chlamydia pneumoniae, dan
Moraxella catarrhalis. Mikroba penyebab CAP berubah, khususnya dengan
pengenalan luas dari vaksin konjugasi pneumokokus, dan di sana terjadi
peningkatan pengakuan terhadap peran virus patogen.

Suplemen online mengandung diskusi yang lebih rinci tentang

mikrobiologi penyebab CAP. Beberapa bakteri sering hidup berdampingan
dengan virus dan tidak ada tes diagnostik yang cukup akurat atau cukup cepat
untuk menentukan bahwa CAP diakibatkan oleh virus, rekomendasi kami
adalah untuk mentalaksana awal secara empiris untuk infeksi bakteri atau
koinfeksi.

Selain itu, munculnya patogen resisten obat, termasuk S. aureus yang

resisten metisilin (MRSA) dan Pseudomonas aeruginosa, membutuhkan
rekomendasi terpisah ketika risiko dari masing-masing patogen ini meningkat.
Ditemukan juga bahwa patogen resisten obat lainnya Enterobacteriaceae dapat
menyebabkan CAP, termasuk organisme yang memproduksi spektrum luas b-
laktamase, tetapi tidak dapat diskusikan secara terpisah karena memang tidak
jauh berbeda dan efektif terhadap pengobatan yang diberikan pada P.
aeruginosa. Karena itu, selama dilakukan dokumentasi, ketika membahas P.
aeruginosa kami juga mengacu pada bakteri gram negatif multiresisten
lainnya yang serupa.

Kami telah mempertahankan rekomendasi konvensi terpisah tentang dasar

keparahan penyakit. Meskipun secara historis tempat perawatan (rawat jalan,
ruang rawat inap umum, atau ICU) telah digunakan membantu menilai
keparahan, keputusan tentang situs perawatan mungkin didasarkan pada
pertimbangan selain tingkat keparahan dan dapat sangat bervariasi antara
rumah sakit dan tempat latihan. Karena itu kami memilih untuk menggunakan
Kriteria keparahan IDSA / ATS CAP yang telah divalidasi dan
mendefinisikan CAP parah jika pada pasien dengan salah satu kriteria mayor
atau tiga atau lebih kriteria minor. (Tabel 1) Pedoman ini menegaskan
kembali banyak hal rekomendasi dari pernyataan 2007. Namun, bukti baru
dan proses baru telah menyebabkan perubahan signifikan, yaitu diringkas
dalam Tabel 2.

Metode

Metodologi pengembangan pedoman dan bagaimana konflik kepentingan

dikelola disajikan dalam suplemen online. Daftar pertanyaan PICO disusun
berdasarkan prioritas keputusan manajemen paling penting dengan keputusan
untuk mengurangi keseluruhan panjang dokumen dan jumlah total
rekomendasi untuk memaksimalkan keterbacaan dan kegunaan. Kami
mengikuti standar GRADE untuk mengevaluasi bukti untuk setiap PICO dan
memberikan kualitas bukti peringkat tinggi, sedang, rendah, atau sangat
rendah. Atas dasar kualitas bukti, rekomendasi dibagi atas dasar kuat atau
bersyarat. Dalam beberapa kasus, rekomendasi kuat dibagi dalam bukti
kualitas yang rendah atau sangat rendah sesuai dengan aturan GRADE untuk
kapan waktu rekomendasi tersebut diizinkan (mis, ketika konsekuensi dari
rekomendasi tinggi, seperti mencegah bahaya atau menyelamatkan nyawa).
Dalam semua kasus lainnya, rekomendasi yang didasarkan pada kualitas bukti
rendah atau sangat rendah dan tidak diyakini mewakili standar perawatan
dilabeli sebagai rekomendasi bersyarat.

Pernyataan mendukung rekomendasi kuat dimulai dengan kata-kata

"Kami merekomendasikan . . . "; pernyataan yang mendukung rekomendasi
bersyarat mulai dengan kata-kata “Kami sarankan. . . . " Meskipun kami
menentukan pertanyaan PICO yang berpasangan untuk semua opsi antibiotik
dalam pengaturan rawat jalan dan rawat inap, kami meringkas rekomendasi
menggunakan daftar opsi perawatan, tidak sesuai urutan, alih-alih
mempertahankan format PICO untuk bagian ini.

Rekomendasi

Pertanyaan 1: Pada Orang Dewasa dengan CAP, Haruskah Stain

Gram dan Kultur Sekresi Saluran Napas Bawah Diperoleh pada Saat
Diagnosis?

Rekomendasi. Kami sarankan tidak dilakukan pewarnaan Gram sputum

dan biakan secara rutin pada orang dewasa dengan CAP pada rawat jalan
(rekomendasi kuat, kualitas bukti yang sangat rendah). Kami
merekomendasikan untuk mendapatkan pretreatment pewarnaan gram dan
kultur sekresi pernapasan pada orang dewasa dengan CAP dikelola rumah
sakit yang:

1. Diklasifikasikan sebagai CAP parah (lihat Tabel 1), terutama jika

mereka diintubasi (kuat rekomendasi, kualitas sangat rendah bukti); atau

2. a. Sedang diirawat dan ditatalaksana secara empiris MRSA atau P.

aeruginosa (kuat rekomendasi, kualitas sangat rendah bukti); atau

b. Sebelumnya terinfeksi MRSA atau P. aeruginosa, terutama dengan

infeksi saluran pernapasan sebelumnya (rekomendasi bersyarat,
sangat kualitas bukti yang rendah); atau

c. dirawat di rumah sakit dan menerima antibiotik parenteral, baik

selama rawat inap atau tidak, dalam waktu 90 hari (rekomendasi
bersyarat, kualitas bukti yang sangat rendah).

Ringkasan bukti. Beberapa pendapat untuk menentukan etiologi CAP

adalah bahwa 1) patogen resisten mungkin diidentifikasi; 2) terapi mungkin
dipersempit; 3) beberapa patogen, seperti Legionella, miliki implikasi
kesehatan masyarakat; 4) terapi mungkin disesuaikan ketika pasien gagal awal
terapi; dan 5) yang terus berubah epidemiologi CAP membutuhkan yang
evaluasi berkelanjutan. Argumen ini berbeda akibat kurangnya bukti
berkualitas tinggi yang menunjukkan bahwa diagnostik rutin meningkatkan
respon yang baik pada pasien. Studi yang dievaluasi secara khusus
penggunaan pewarnaan Gram sputum dan kultur sendiri, atau dalam
kombinasi dengan pengujian mikrobiologi lainnya, juga tidak menunjukkan
hasil pasien yang lebih baik.

Keseluruhan hasil evaluasi dahak yang buruk untuk mendeteksi

organisme penyebab CAP mempengaruhi pengobatan dan hasil pada pasien.
Memperoleh spesimen dahak yang valid spesimen dapat menjadi menantang
terkait dengan karakteristik pasien. Karakteristik kinerja pengujian juga
bervariasi menurut organisme, penerimaan antibiotk sebelumnya, dan
pengaturan. Misalnya, dalam penderita pneumonia pneumokokus yang belum
menerima antibiotik, pemeriksaan mikroskopis dan sampel dahak berkualitas
baik mendeteksi pneumokokus pada 86% kasus.

Dasar pemikiran untuk rekomendasi. Untuk menyeimbangkan

kurangnya bukti yang mendukung pemeriksaan dahak rutin dengan keinginan
meningkatkan penatalaksanaan mikrobiologi, Komite memilih untuk
melanjutkan pedoman sebelumnya dalam merekomendasikan baik untuk
maupun menentang pemeriksaan secara rutin dahak dan kultur Gram pada
semua orang dewasa dengan CAP yang di rawat di rumah sakit.

Apakah pasien harus dikultur atau tidak ditentukan oleh masing-masing

dokter pada dasar presentasi klinis, lokal pertimbangan etiologis, dan proses
penatalaksanaan antimikroba. Komite mengidentifikasi dua situasi di mana
kami merekomendasikan pemeriksaan dahak dan kultur Gram: pasien yang
dirawat di rumah sakit dengan CAP parah, dan teridentifikasi memiliki faktor
risiko tinggi untuk MRSA dan P. aeruginosa, kecuali data etiologi lokal sudah
menunjukan patogen ini sangat jarang diidentifikasi pada pasien dengan CAP.

Pasien dengan CAP parah yang membutuhkan intubasi harus memiliki

sampel saluran pernapasan bawah seperti aspirasi endotrakeal, dikirim untuk
pewarnaan Gram dan kultur segera setelah di intubasi, terutama karena pasien
ini berisiko menderita pneumonia karena MRSA atau P. aeruginosa, dan
endotrakeal aspirasi memiliki hasil mikrobiologis yang lebih baik daripada
biakan dahak.

Kami merekomendasikan untuk mendapatkan pemeriksaan dahak dan

kultur Gram dalam situasi ketika terdapat faktor risiko untuk MRSA atau P.
aeruginosa, baik saat terapi empiris awal diperluas untuk mencakup patogen
ini maupun ketika itu tidak diperluas. Dalam kasus sebelumnya, hasil tes
mikrobiologis negatif dapat digunakan untuk menghentikan terapi, dan pada
kasus terakhir, hasil tes mikrobiologis positif dapat digunakan untuk
menyesuaikan terapi. Seperti yang dibahas selanjutnya, meski ada banyak
penelitian mengidentifikasi faktor risiko individu untuk terkena MRSA dan P.
aeruginosa, banyak di antaranya berasosiasi lemah dan bervariasi di seluruh
penelitian.

Faktor risiko paling kuat secara untuk pertimbangkan adalah riwayat

infeksi sebelumnya baik dengan MRSA atau P. aeruginosa. Sebagai
tambahan, rawat inap dan perawatan dengan antibiotik parenteral dalam 90
hari terakhir adalah berhubungan dengan peningkatan risiko patogen ini, dan
kami sarankan untuk melakukan pemeriksaan kultur dahak dalam situasi ini.
Rekomendasi tidak didasarkan pada bukti tingkat tinggi tetapi berdasarkan
keinginan komite untuk meningkatkan penggunaan antibiotik juga
meningkatkan pemahaman dokter tentang prevalensi dan pola resistensi
patogen lokal yang dipercaya sebagai kunci untuk memilih antibiotik empiris
yang sesuai.

Diperlukan penelitian di bidang ini. Cepat, hemat biaya, sensitif, dan

spesifik tes diagnostik untuk mengidentifikasi organisme menyebabkan CAP
berpotensi untuk mengurangi lama perawatan dengan mendukung penggunaan
terapi yang ditargetkan, terutama ketika ada faktor risiko untuk patogen
resisten antibiotik. Semua tes diagnostik baru harus dinilai dalam studi
penelitian berkualitas tinggi yang membahas dampak dari strategi pengujian
pada keputusan perawatan dan hasil terhadap pasien.
Pertanyaan 2: Pada Orang Dewasa dengan CAP, Haruskah Kultur
Darah Diperoleh untuk Diagnosis?

Rekomendasi. Kami sarankan tidak mendapatkan kultur darah pada orang

dewasa dengan CAP yang dikelola dalam pengaturan rawat jalan (kuat
rekomendasi, kualitas bukti sangat rendah).

Kami menyarankan untuk tidak rutin mendapatkan kultur darah pada

orang dewasa dengan CAP yang dirawat di Rumah Sakit (rekomendasi
bersyarat, kualitas bukti yang sangat rendah).

Kami merekomendasikan untuk mendapatkannya pretreatment kultur

darah pada orang dewasa dengan CAP dikelola di pengaturan rumah sakit
yang:

1. diklasifikasikan sebagai CAP parah (lihat Tabel 1) (rekomendasi kuat,

sangat rendah kualitas bukti); atau

2. a. Sedang dirawat secara empiris untuk infeksi MRSA atau P.

aeruginosa (kuat rekomendasi, bukti kualitas sangat rendah); atau

b. Sebelumnya terinfeksi MRSA atau P. aeruginosa, terutama dengan

riwayat infeksi saluran pernapasan sebelumnya rekomendasi
 bersyarat, kualitas bukti yang sangat rendah); atau

c. dirawat di rumah sakit dan menerima antibiotik parenteral, baik

selama rawat inap atau tidak, dalam 90 hari terakhir (rekomendasi
bersyarat, kualitas bukti sangat rendah)

Ringkasan bukti. Tidak ada studi berkualitas tinggi yang khusus

membandingkan hasil pasien dengan dan tanpa tes kultur darah. Satu studi
besar observasional menemukan angka kematian yang lebih rendah untuk
pasien rawat inap yang memperoleh kultur darah pada saat masuk. Tiga
berikutnya (lebih kecil) studi observasional ditemukan serupa mengenai
hubungan antara mortalitas di rumah sakit dan melakukan kultur darah dalam
waktu 24 jam saat masuk, tetapi hasilnya tidak signifikan secara statistik.

Hasil kultur darah di sebagian besar serangkaian orang dewasa dengan

CAP tidak berat rendah, mulai dari 2% (rawat jalan) hingga 9%(rawat inap)
selanjutnya, kultur darah jarang menghasilkan perubahan yang sesuai dalam
terapi empiris, dan spesimen darah yang termasuk kontaminan kulit dapat
menghasilkan false-positive pada hasil tes. Pertumbuhan organisme seperti
stafilokokus koagulase-negatif, yaitu tidak dikenali sebagai patogen CAP, bisa
menyebabkan penggunaan antimikroba yang tidak pas dan meningkatkan
risiko efek samping obat.

Sebuah studi terhadap orang dewasa yang dirawat di rumah saki tdengan
CAP ditemukan kultur darah yang berkaitan dengan peningkatan yang
signifikan dalam lamanya rawat dan durasi terapi antibiotik. Mengingat sifat
pengamatan dari penelitian ini, tidak diketahui apakah asosiasi ditemukan
kultur darah dan hasil outcome pasien karena kausal atau karena faktor
perancu yang tidak terukur termasuk tingkat keparahan penyakit.

Dasar pemikiran untuk rekomendasi. Walaupun informasi diagnostik

tambahan dapat meningkatkan keputusan kualitas perawatan, dukungan untuk
pengumpulan rutin kultur darah berkurang oleh rendahnya kualitas hasil
penelitian yang menunjukkan manfaat klinis. Pemeriksaan rutin kultur darah
dapat menghasilkan hasil positif palsu yang mengarah pada hal yang tidak
perlu penggunaan antibiotik dan peningkatan lama rawat.
 Pada CAP parah, keterlambatan dalam mendeteksi patogen yang tidak
khas dapat menjadi konsekuensi yang serius. Karena itu, potensi manfaatnya
kultur darah jauh lebih besar ketika hasilnya dapat dikembalikan dalam waktu
24 hingga 48 jam.

Alasan untuk rekomendasi kultur darah dalam pengaturan faktor risiko

untuk MRSA dan P. aeruginosa adalah sama seperti untuk kultur dahak.

Pertanyaan 3: Pada Orang Dewasa dengan CAP, Haruskah Pengujian

antigen urin Legionella dan pneumokokus Dilakukan pada saat
diagnosa?

Rekomendasi. Kami sarankan tidak secara rutin menguji antigen urin untuk
pneumokokus pada orang dewasa dengan CAP (rekomendasi kondisional,
kualitas bukti rendah), kecuali pada orang dewasa dengan CAP parah
(rekomendasi kondisional,kualitas bukti rendah). Kami menyarankan tidak
secara rutin menguji antigen urin Legionella pada orang dewasa dengan CAP
(rekomendasi bersyarat, kualitas bukti rendah), kecuali

1. Dalam kasus di mana terdapat faktor epidemiologi, seperti pada saat

wabah Legionella atau riwayat perjalanan ke daerah terjangkit (rekomendasi
bersyarati, kualitas bukti rendah); atau

Pada orang dewasa dengan CAP parah (lihat Tabel 1) (rekomendasi

bersyarat, kualitas bukti rendah). Kami menyarankan pengujian untuk antigen
urin Legionella dan mengumpulkan sekresi saluran pernapasan bawah untuk
kultur Legionella pada media selektif atau pengujian amplifikasi asam nukleat
pada orang dewasa dengan CAP parah (rekomendasi bersyarat, kualitas bukti
yang rendah).

Ringkasan bukti. Falguera dan rekan mengacak 177 pasien untuk

pengobatan yang diarahkan patogen (ditargetkan pengobatan) berdasarkan
hasil urin pengujian antigen untuk S. pneumoniae dan Legionella versus
pedoman pengobatan diarahkan empiris. Dari 88 pasien dalam kelompok
pengobatan yang ditargetkan, 25% memiliki positif tes antigen urin dan
menerima terapi yang diarahkan patogen. Tidak ada perbedaan statistik untuk
angka kematian, kekambuhan klinis, masuk ICU, lama dirawat di rumah sakit,
atau lama perawatan antibiotik. Sebuah percobaan kedua dari 262 pasien
dimasukkan berbagai pengujian mikrobiologis yang lebih luas (biakan dahak
dan darah) dan hanya Tes antigen urin Legionella, tetapi pasien yang
menerima patogen-diarahkan terapi memiliki hasil klinis yang mirip dengan
pasien yang menerima terapi empiris, terapi terarah, termasuk mortalitas,
angka kegagalan klinis, dan panjangnya rawat inap.

Satu studi observasional mengevaluasi biaya dan pemilihan antibiotik

pada pasien selama dua periode waktu, dengan dan tanpa uji antigen kemih
pneumokokus, tetapi tidak menemukan perbedaan selama dua periode waktu.
Sebaliknya, studi observasional lainnya yang telah dievaluasi dampak
pedoman CAP sebelumnya (termasuk diagnostik awal pengujian dengan tes
antigen urin dan kultur darah, bersama dengan tempat perawatan stratifikasi
dan pedoman-konkordan terapi) telah melaporkan penurunan angka kematian
untuk pasien yang menerima perawatan sesuai pedoman CAP sebelumnya,
termasuk pengujian diagnostik.

Costantini dan rekannya melaporkan 57% secara signifikan mengurangi

peluang kematian di rumah sakit untuk pasien yang menerima pengujian
antigen urin pneumokokus dan Legionella dibandingkan dengan pasien yang
tidak diuji, menyesuaikan untuk baseline pada perbedaan demografis dan
klinis.

Uematsu dan rekannya melaporkan 25% mengurangi kemungkinan

mortalitas 30 hari pada pasien yang menerima tes antigen urin tetapi tidak
berdampak pada lama rawat inap. Namun, tidak ada penelitian yang
membedakan apakah kematian yang dikaitkan dengan pengujian adalah
konsekuensi langsung dari hasil tes atau penanda proses perawatan lain yang
lebih baik.

Dasar pemikiran untuk rekomendasi. Uji coba acak gagal mengidentifikasi

manfaat untuk pengujian antigen kemih untuk S. pneumoniae dan Legionella.
Kekhawatiran meningkat terhadap penyempitan pilihan terapi sebagai respons
terhadap tes antigen urin positif dapat menyebabkan peningkatan risiko klinis
kambuh. Dalam studi observasional besar, tes diagnostik ini telah dikaitkan
dengan pengurangan angka kematian; oleh karena itu, kami
merekomendasikan pengujian pada pasien dengan penyakit parah / komorbid.

Peningkatan infeksi Legionella di Amerika Serikat dalam dekade terakhir

menyoroti pentingnya diagnosis ini terutama di antara pasien yang sakit parah,
khususnya dalam potensi wabah karena sumber yang sama, meskipun
kebanyakan kasus tidak terkait dengan yang wabah dan tetap sporadis.

Diperlukan penelitian di bidang ini. Sistem terbaru amplifikasi asam

nukleat untuk dahak, urin, dan darah sedang dikembangkan dan membutuhkan
pengujian yang ketat untuk menilai dampak pada keputusan pengobatan dan
hasil klinis untuk pasien dengan CAP, serta manfaat kesehatan masyarakat
dalam hal pencegahan kasus tambahan dan memberi informasi strategi
pencegahan primer. Khususnya, kami mengakui munculnya deteksi sekuens
genomik yang cepat dan murah memiliki potensi untuk meningkatkan terapi
yang diarahkan spesifik patogen dan bisa meningkatkan pelayanan
antimikroba.
Pertanyaan 4 : pada dewasa dengan CAP, haruskah dilakukan pemeriksaan
virus influenza pada sampel saluran pernafasan saat diagnosis?

Rekomendasi : apabila adanya influenza di komunitas tersebut maka

direkomendasikan pemeriksaan influenza dengan rapid influenza molecular assay,
yang lebih disarankan dibandingkan uji cepat diagnosis influenza (seperti uji antigen).
(sangat direkomendasikan)

Ringkasan bukti : kami tidak dapat mengidentifikasi studi yang mengevaluasi

manfaat uji influenza pada pasien dewasa dengan CAP. Sebaliknya, beberapa literatur
sudah mengevaluasi pentingnya uji tes influenza pada populasi masyarakat umum,
khususnya pada pasien dengan influenza like illness. Kami merekomendasikan uji
influenza pada pasien CAP sebagaimana direkomendasikan pada populasi luas yang
dicurigai influenza, seperti yang disimpulkan pada IDSA influenza clinical practice
guideline.

Dasar pemikiran rekomendasi : manfaat terapi antiviral mendorong pemeriksaan

pasien selama periode tingginya penyebaran influenza. Selama periode influenza
rendah, pemeriksaan dapat dipertimbangkan tapi tidak menjadi pemeriksaan rutin.
Perlu digarisbawahi bahwa rekomendasi pemeriksaan ini mempunya efek terapeutik
dan implikasi kontrol infeksi pada pelayanan rumah sakit. Perbaruan mengenai
rekomendasi pemeriksaan influenza tersedia di website CDC.

Pertanyaan 5: pada pasien CAP dewasa, haruskah pemberian terapi antibiotik

melalui pemeriksaan procalcitonin serum dan penilaian klinis atau hanya dari
penilaian klinis?

Rekomendasi : kami merekomendasikan pemberian terapi empiric harus segera

dimulai pada dewasa dengan dicuriga secara klinis dan konfirmasi CAP melalui
radiografi bagaimanapun nilai dari procalcitonin serum awal (sangat
direkomendasikan, moderate quality of evidence)

Ringkasan bukti : beberapa studi telah menilai kemampuan procalcitonin dalam

membedakan infeksi pernafasan akut karena pneumonia (disebabkan oleh virus atau
bakteri) dengan bronkitis akut atau infeksi saluran pernafasan akut atas. Namun,
tujuan pada guideline ini untuk menjawab pertanyaan apakah gambaran klinis
terkonfirmasi CAP ini disebabkan oleh virus atau bakteri dan menuntun kebutuhan
untuk inisiasi pemberian terapi antibiotik. Beberapa peneliti telah menyarankan
bahwa kadar procalcitonin < 1 µg/L mengindikasikan kecendrungan infeksi oleh
virus, sedangkan kadar > 0,25 µg/L mengindikasikan kecendrungan pneumonia
bakterial. Namun, studi terbaru pada pasien yang dirawat di rumah sakit dengan CAP
gagal untuk mengidentifikasi batas prokalsitonin yang memisahkan antara akibat
virus atau bakterri, meskipun kadar kalsitonin yang tinggi sangat berkaitan dengan
infeksi bakteri. Sensitifitas prokalsitonin untuk deteksi infeksi bakteri 38-91%, tetratpi
perlu digaris bawahi bahwa test ini tidak bisa digunakan untuk tidak memberikan
pasien CAP terapi antibiotik.

Dasar pemikiran rekomendasi : prokalsitonin sudah digunakan untuk menuntun

pemberian antibiotik pada pasien infeksi saluran pernfasan bawah, tetapi banyak
penelitian yang tidak terbatasuntuk pasien dengan konfirmasi CAP melalui
pemeriksaan radiografi. Beberapa pasien dengan prokalsitonin rendah dengan CAP
tetap aman tanpa diobati dengan antibiotik, tetapi ini mewakili sebagian kecil, masih
perlu dipertimbangkan keamannya apabila strategi ini digunakan secara luas.

Yang perlu diteliti pada bidang ini. memberikan bukti epidemiologi bahwa virus
merupakan penyebab terpenting CAP, dibutuhkan validasi yang kritis dalam
penggunaan uji laboratorium cepat, termasuk pemeriksaan point-of-care, untuk
mengidentifikasi dengan akurat situasi mana terapi antibiotik dapat dengan aman
tidak diberikan pada pasien CAP dewasa.

Pertanyaan 6 : haruskah sebuah aturan prediksi klinis untuk prognosis dan

penilaian klinis versus penilaian klinis saja untuk menentukan pasien rawat inap
atau rawat jalan pada CAP dewasa?

Rekomendasi. Pada penilaian klinis, kami merekomendasikan klinisi menggunakan

aturan prediksi klinis yang valid untuk menentukan prognosis, terutama untuk
Pneumoniaa Severity Index (sangat direkomendasikan) dibandingkan dengan CURB-
65 (berdasarkan kesadaran, kadar ureum, frekuensi nafas, tekanan darah, dan umur
>65 tahun) (rekomendasi kondisional, kualitas eviden rendah) untuk menentukan
keperluan rawatan inap pada pasien dewasa dengan diagnosis CAP.

Ringkasan bukti. PSI dan CURB-65 sama-sama digunakan untuk menentukan

prognosis pada pasien pneumonia dengan respon imun baik, menggunakan demografi
dan variabel klinis dari awal diagnosisi untuk memprediksi kematian dalam 30 hari.
Apabila dibandingkan dengan CURB-65, PSI mempunyai proporsi yang lebih besar
untuk pasien menjadi risiko rendah, dan daya diskriminasi lebih tinggi untuk
memprediksi kematian.

Pada dua penelitian multicentes, percobaan pada kelompok acak yang

didemonstrasikan menggunakan PSI dengan aman meningkatkan jumlah pasien yang
dapat disembuhkan pada pasien yang direncanakan rawat jalan. Percobaan ini dan
satu percobaan lainnya untuk kontrol secara acak mendukung keamanan dalam
menggunakan PSI untuk menentukan terapi awal pada pasien tanpa perburukan
kematian atau gambaran klinis yang berkaitan dengan hasil. Bersamaan dengan studei
pre-post intervensi dan satu studi observasi prospektif terkontrol mendukung
efektifitas dan keamanan penggunaan PSI untuk menentukan inisial terapi.

Tingkatan beratnya klinis tidak hanya dipertimbangkan dalam menentukan perlunya

rawat inap di rumah sakit. Beberapa pasien yang mempunyai kontraindikasi
pengobatan atau psikososial untuk terapi rawat jalan, seperti ketidakmampuan intake
oral yang adekuat, riwayat penyalahgunaan obat-obatan, gangguan kognitif, penyakit
komorbid yang berat, dan status fungsional terganggu.

PSI dapat meremehkan keparahan penyakit pada pasien yang lebih muda dan
memudahkan klinisi menginterpretasi variabel selanjutnya (seperti tekanan darah
sistolik <90mm Hg dipertimbangkan tidak normal, terlepas dari batasan pasien dan
pengukuran aktual). Oleh karena itu, apabila menggunakan PSI sebagai keputusan
utamaa harus dikaitkan dengan penilaian klinis.

Dalam membandingkan dengan PSI, hanya sedikit eviden bahwa CURB-65 efektif
membantu dalam membuat keputusan untuk menentukan menempatkan terapi awal.
Hanya pre-post, studi intervensi terkontrol menggunakan kalkulasi secara elektronik
dari CURB 65, PaO2/FiO2 <300, adanya efusi pleura, dan demam dari observasi 3
kriteria minor beratnya ATS tidak signifikan meningkat saat digunakan oleh pasien
dewasa yang rawat jalan dengan CAP. Percobaan acak yang membandingkan
keamanan pasien rawat inap dengan skor CURB-65 kurang dari 2 tapi mempunyai
kekuatan terbatas untuk mendeteksi perbedaan outcome pasien rawat jalan,
selanjutnya pasien yang rawat jalan termasuk kuncungan perawatan dan terapi
antibiotik parenteral yang biasanya terbatas pada pasien rawat inap.

Dasar pemikiran rekomendasi. Rekomendasi kami unutk menggunakan PSI sebagai

tambahan dalam penilaian klinis dalam menentukan initial terapi berdasarkan pada
bukti yang konsisten mengenai efektifitas dan keamanan yang dicapai. Menggunakan
bantuan keputusan yang efektif dan aman untuk meningkatkan terapi rawat jalan pada
pasien dengan CAP yang berpotensi untuk menurunkan variabilitas yang tidak
penting dalam perawatan rumah sakit, biaya yang tinggi untuk terapi rawat inap, dan
faktor risiko komplikasi yang didapat dari rumah sakit. Menyediakan rekomendasi
yang kondisional untuk menggunakan pertimbangan CURB-65 yang relatif digunakan
lebih sederhana, meskipun kurangnya bukti mengenai efektifitas atau keamanannya.

Penelitian yang dibutuhkan dalam hal ini. sangat penting untuk studi mengenai
efektivitas dan keamanan penggunaan skor CURB atau aturan prediksi yang baru
untuk membantu dalam menentukan prognosis dan terapi awal untuk pasien dengan
CAP dibandingkan dengan PSI. studi lebih lanjut untuk prediksi harus disertai tes
versi elekronik pada satu waktu dari data yang direkap secara rutin menggunakan
rekam medis elektronik dan menilai gambaran populasi pasien kecuali dari
perkembangan alat prediksi yang ada.

Pertanyaan 7 : haruskah aturan prediksi klinis untuk prognosis disertai

penilaian klinis dibandingkan penilaian klinis saja untuk menentukan
perawatan medis umum rawatan dibandingkan level yang lebih tinggi pada
pasien rawati intensif (ICU, setep-down, unit telemetri) untuk dewasa dengan
CAP?

Rekomendasi. Kami merekomendasikan masuk ICU untuk pasien dengan hipotensi

yang membutuhkan vasopresor atau gagal nafas yang membutuhkan ventilasi
mekanis.

Untuk pasien yang tidak membutuhkan vasopresor atau ventilasi mekanik, kami
menyarankan penggunaan kriteria minor IDSA/ATS 2007 (tabel 1) bersamaan dengan
penilaian klinis untuk menentukan intensitas perawatan dengan tingkat yang lebih
tinggi.
Kesimpulan. PSI dan CURB-65 tidak di desain untuk menentukan level dari
perawatan yang diberikan pada pasien rawatan di rumah sakit. Beberapa model
prognostik yang telah ada di desain untuk memprediksi kebutuhan level yang lebih
tinggi dalam intensitas perawatan pasien rawat inap menggunakan parameter derajat
berat penyakit berdasarkan outcome dari pasien (ATS 2001, IDSA/ATS 2007,
SMART-COP, dan skor SCAP). Studi mengenai prognosis telah menggunakan end
point yang berbeda, termasuk mortalitas pasien rawat inap, penerimaan ICU,
pemberian support pernafasan intensif atau vasopresor, atau penerimaan ICU serta
pemberian terapi kegawat daruratan. Pada studi perbandingan, model prognostik ini
secara keseluruhan lebih akurat dibandingkan PSI atau CURB-65 apabila
menggunakan outcome penyakit dibandingkan mortalitas.

Guideline IDSA/ATS CAP merekomendasikan dua kriteria mayor dan sembilan

kriteria minor untuk mendefinisikan pneumonia berat yang memperlukan perawatan
ICU. Kriteria ini berdasarkan bukti empirik dari studi yang dipublikasi dan konsesus
para ahli. Semua komponen secara rutin tersedia di layanan gawat darurat dan dapat
terhitung secara elektronik. Beberapa grup telah memvalidasi kriteria ini pada studi
kohort pneumonia di wilayah yang berbeda, dengan menggunakan meta analisis
melaporkan bahwa satu kriteria mayor atau tiga kriteria minor mempunyai sensitivitas
84% prediksi dan sepifisitas 78% untuk memprediksikan mendapatkan perawatan
ICU. Tanpa kriteria mayor, minimal tiga kriteria minor mempunya sensitivitas 56%
dan sepsifitas 91% untuk memprediksi keperluan rawatan ICU.

SMART-COP sebagai salah satu alternatif, aturan prediksi yang sudah tervalidasi
untuk mengidengtifikasi pasien dengan pneumonia yang membutuhkan vasopresor
dan atau ventilasi mekanik. 8 kriteria SMART-COP dan sembilan kriteria minor
IDSA/ATS 2007 mempunyai empat komponen yang saling tumpang tindih yaitu :
hipoksia, kesadaran, frekuensi nafas, opasitas multilobaris pada radiografi, tekanan
sistolik rendah. SMART-COP mempunyai sensitivitas 79% dan spesifitas 64% dalam
memprediksi masuk ICU menggunakan batas tiga atau lebih kriteria tapi
menggunakan albumin, PaO2, dan pH darah, yang mana tidak tersedia secara umum
pada waktu menentukan keputusan klinis. Untuk memprediksi masuk ICU, satu
perbandingan yang sudah dilaporkan sebanding dengan kriteria minor IDSA/ATS dan
SMART-COP dan laporan lainnya yang memperlihatkan hasil yang lebih besar
menggunakan kriteri minor IDSA/ATS.

Dasar pemikrian rekomendasi. Pasien yang dipindahkan ke ICU setelah masuk

rumah sakit mempunyai mortalitas yang lebih tinggi dibandingkan yang langsung
masuk ke ICU dari pelayanan gawat darurat. Tingginya angka mortalitas ini bisa
merupakan bagian yang berkontribusi pada progresifitas pneumonia, tapi kesalahan
triase pada pasien pneumonia berat yang tidak terdeteksi dapat menjadi faktor yang
berkontribusi. Hal ini berarti tidak mungkin penilaian dokter sendiri sama dengan
penilaian dokter bersama dengan severity tool untuk menentukan putusan dalam
memulai perawatan. Kami merekomendasikan kriteria CAP berat IDSA/ATS 2007
dibandingkan

Pertanyaan 8: Dalam Pengaturan Rawat Jalan, Antibiotik Yang Dianjurkan

untuk Pengobatan Empiris CAP pada Orang Dewasa?

Rekomendasi.

1. Untuk orang dewasa rawat jalan yang sehat tanpa komorbiditas yang tercantum di
bawah ini atau faktor risiko untuk patogen resisten antibiotik, kami sarankan
(Tabel 3):
 amoksisilin 1 g tiga kali sehari (rekomendasi kuat, kualitas bukti moderat),
atau
 doksisiklin 100 mg dua kali sehari (rekomendasi kondisional, kualitas bukti
rendah), atau
 makrolida (azitromisin 500 mg hari pertama kemudian 250 mg setiap hari atau
klaritromisin 500 mg dua kali sehari atau klaritromisin rilis diperpanjang
1.000 mg setiap hari) hanya di daerah dengan resistensi pneumokokus
terhadap makrolida, 25% (bersyarat rekomendasi, kualitas bukti yang
moderat).
2. Untuk orang dewasa rawat jalan dengan komorbiditas seperti jantung kronis,
paru-paru, hati, atau penyakit ginjal; diabetes mellitus; alkoholisme; keganasan;
atau asplenia kami sarankan (tanpa urutan preferensi tertentu) (Tabel 3):
 Terapi kombinasi:
- amoksisilin / klavulanat 500 mg / 125 mg tiga kali sehari, atau amoksisilin /
klavulanat 875 mg / 125 mg dua kali sehari, atau 2.000 mg / 125 mg dua kali
 sehari, atau sefalosporin (cefpodoxime 200 mg dua kali sehari atau sefuroksim
500 mg dua kali sehari) ; DAN
- macrolide (azitromisin 500 mg pada hari pertama kemudian 250 mg setiap
hari, klaritromisin [500 mg dua kali sehari atau pelepasan yang diperpanjang
1.000 mg sekali sehari]) (rekomendasi kuat, kualitas bukti sedang untuk terapi
kombinasi), atau doksisiklin 100 mg dua kali sehari (rekomendasi bersyarat,
kualitas rendah bukti terapi kombinasi);
ATAU
 Monoterapi:
- flokoroquinolon pernafasan (levo floksasin 750 mg setiap hari, moksisloksasin
400 mg setiap hari, atau gemloksasin 320 mg setiap hari) (rekomendasi kuat,
kualitas bukti moderat).

Ringkasan bukti. RCT rejimen pengobatan antibiotik untuk orang dewasa dengan
CAP memberikan sedikit bukti keunggulan atau kesetaraan satu rejimen antibiotik
dibandingkan yang lain, karena jumlah yang kecil dan jarang terjadi hasil penting
seperti kematian atau kegagalan pengobatan yang mengakibatkan rawat inap.
Beberapa uji coba yang diterbitkan termasuk pembanding yang tidak lagi tersedia
(mis., ketolides). Kurangnya data ini dicatat dalam ulasan Cochrane 2014 (68).

Kami mengidentifikasi 16 RCT yang relevan membandingkan dua rejimen antibiotik

untuk pengobatan CAP rawat jalan (69-84). Meta analisis masing-masing kelompok
studi ini mengungkapkan tidak ada perbedaan dalam hasil yang relevan antara yang
drejimen yang dibandingkan. Temuan serupa juga pernah terjadi dilaporkan dalam
meta-analisis 2008 pengobatan antibiotik untuk CAP rawat jalan (85).

Komite juga mempertimbangkan apakah akan menerima data mengenai antibiotik

oral yang diberikan kepada pasien rawat inap dengan CAP. Kami percaya bahwa
bukti ini, meskipun tidak langsung, dapat diperluas untuk pasien rawat jalan, karena
pasien rawat inap umumnya berisiko lebih tinggi dan lebih parah sakitnya. Sebagai
data pengamatan menunjukkan bahwa CAP rawat inap dan rawat jalan adalah karena
patogen yang sama (69, 71-73, 82), kecuali untuk Legionella dan basil gram negatif,
yang jarang didokumentasikan pengaturan rawat jalan, tampaknya masuk akal rejimen
antibiotik yang efektif untuk pasien rawat inap akan efektif untuk pasien rawat jalan.
Studi amoksisilin oral dosis tinggi telah menunjukkan kemanjuran untuk pasien rawat
inap dengan CAP (86-88). Demikian pula, ada bukti yang mendukung asam
amoksisilin-klavulanat pada CAP rawat jalan (71, 73) dan CAP rawat inap (89, 90).

Ada data terbatas mengenai doksisiklin oral untuk pneumonia, sebagian besar
melibatkan sejumlah kecil pasien (81). Doksisiklin intravena 100 mg dua kali sehari
dibandingkan dengan levo floksasin 500 mg setiap hari pada 65 pasien dengan CAP
(91). Dalam percobaan label terbuka secara acak dari doxycycline intravena 100 mg
dua kali sehari dibandingkan dengan antibiotik standar, doxycycline dikaitkan dengan
respons yang lebih cepat dan lebih sedikit perubahan dalam antibiotik (92).

Dasar pemikiran untuk rekomendasi. Mengingat kurangnya data RCT pada pasien
rawat jalan pengaturan, komite mempertimbangkan semua bukti yang tersedia. Data
termasuk beberapa RCT CAP rawat jalan, studi observasional, RCT pengobatan CAP
rawat inap, data resistensi antimikroba dari program surveilans, dan data tentang efek
samping terkait antibiotik.

Untuk pasien tanpa komorbiditas yang meningkatkan risiko hasil yang buruk, panel
merekomendasikan amoksisilin setiap 1 g 8 jam atau doksisiklin 100 mg dua kali
sehari. Rekomendasi untuk amoksisilin didasarkan pada beberapa penelitian yang
menunjukkan kemanjuran rejimen ini untuk CAP rawat inap meskipun diduga
kurangnya cakupan antibiotik ini untuk organisme atipikal. Perawatan ini juga
memiliki rekam jejak keselamatan yang panjang. Rekomendasi untuk doksisiklin
didasarkan pada data uji klinis terbatas, tetapi spektrum tindakan yang luas, termasuk
yang paling banyak organisme relevan yang umum. Beberapa ahli merekomendasikan
bahwa dosis pertama doksisiklin oral adalah 200 mg, untuk mencukupi kadar serum
lebih cepat. Tidak ada data menilai apakah pendekatan semacam itu dikaitkan dengan
hasil yang lebih baik. Dalam keberangkatan dari pedoman CAP sebelumnya, panel
tidak memberikan rekomendasi yang kuat untuk penggunaan rutin antibiotik
macrolide sebagai monoterapi untuk CAP rawat jalan, bahkan pada pasien tanpa
komorbiditas. Ini berdasarkan penelitian kegagalan macrolide pada pasien dengan S.
pneumoniae yang resistan terhadap makrolida (93, 94), dalam kombinasi dengan
tingkat resistensi makrolida 0,30% di antara isolat S. pneumoniae di Amerika Serikat,
yang sebagian besar adalah resistensi tingkat tinggi (95) . Namun, dalam pengaturan
di mana resistensi makrolida didokumentasikan rendah, dan ada kontraindikasi
terhadap terapi alternatif, makrolida sebagai monoterapi adalah pilihan pengobatan.

Pasien dengan komorbiditas harus menerima pengobatan spektrum yang lebih luas
untuk dua alasan. Pertama, pasien seperti itu kemungkinan lebih banyak rentan
terhadap hasil yang buruk jika rejimen antibiotik empiris awal tidak memadai. Kedua,
banyak pasien memiliki faktor risiko untuk resistensi antibiotik berdasarkan kontak
sebelumnya dengan sistem perawatan kesehatan dan / atau paparan antibiotik
sebelumnya (lihat Rekomendasi 10) dan karena itu direkomendasikan untuk
menerima terapi spektrum yang lebih luas untuk memastikan cakupan yang memadai.
Selain H. influenzae dan M. catarrhalis (keduanya sering menghasilkan b-laktamase),
S. aureus dan basil gram negatif adalah penyebab CAP yang lebih umum pada pasien
dengan komorbiditas, seperti COPD.

Regimen yang direkomendasikan untuk pasien dengan komorbiditas meliputi b-

laktam atau sefalosporin dalam kombinasi dengan makrolida atau doksisiklin.
Kombinasi-kombinasi ini harus secara efektif menargetkan resistensi terhadap
macrolide dan doxycycline S. pneumoniae (sebagai resistensi b-laktam di S.
pneumonia masih kurang umum), selain strain H. influenzae yang memproduksi b-
laktamase, banyak basil gram negatif enterik, S. aureus yang paling rentan terhadap
metisilin, dan M. pneumoniae dan C. pneumoniae. Monoterapi yang terdaftar juga
efektif terhadap sebagian besar patogen bakteri.

Kedua rangkaian rekomendasi pengobatan mengandung beberapa pilihan antibiotik

tanpa menentukan urutan preferensi. Pilihan antara opsi-opsi ini membutuhkan
penilaian risiko-manfaat untuk setiap pasien, menimbang epidemiologi lokal data
terhadap faktor risiko spesifik yang meningkatkan risiko pilihan individu, seperti b-
laktam atau makrolida yang didokumentasikan   alergi, aritmia jantung (macrolides),
penyakit pembuluh darah (florookuinolon), dan riwayat infeksi dengan Clostridium
difilile. Secara khusus, meskipun ada kekhawatiran mengenai efek samping yang
terkait dengan fluorokuinolon, panel percaya bahwa terapi fluorokuinolon dibenarkan
untuk orang dewasa dengan komorbiditas dan CAP dikelola dalam pengaturan rawat
jalan. Alasannya termasuk kinerja fluorokuinolon dalam berbagai penelitian CAP
rawat jalan (70, 72, 75, 77, 80, 83) dan CAP rawat inap (lihat bagian CAP rawat
inap), tingkat resistensi yang sangat rendah pada penyebab bakteri CAP yang umum,
cakupannya khas dan organisme atipikal, bioavailabilitas oral mereka, kenyamanan
monoterapi, dan relatif jarang terjadi efek samping yang serius terkait untuk mereka
gunakan. Namun, ada banyak laporan tentang efek samping yang terkait dengan
penggunaan fluorokuinolon seperti yang dirangkum pada Situs web Administrasi
Makanan dan Obat-Obatan A.S. (96). Sebagai catatan, kami mengadopsi konvensi
pedoman sebelumnya untuk merekomendasikan pasien dengan pemaparan baru-baru
ini terhadap satu kelas antibiotik yang direkomendasikan di atas menerima perawatan
dengan antibiotik dari kelas yang berbeda, diberikan peningkatan risiko resistensi
bakteri terhadap rejimen pengobatan awal. Kami juga menyoroti bahwa meskipun
pasien dengan risiko yang signifikan faktor untuk CAP karena MRSA atau P.
aeruginosa (lihat Rekomendasi 11) tidak biasa dikelola dalam pengaturan rawat jalan,
ini pasien mungkin memerlukan antibiotik yang mencakup cakupan untuk patogen
ini.

Diperlukan penelitian di bidang ini. Ada kebutuhan untuk calon RCT head-to-head
pengobatan CAP rawat jalan, membandingkan hasil klinis, termasuk kegagalan
pengobatan, kebutuhan untuk kunjungan berikutnya, rawat inap, waktu untuk kembali
ke kegiatan biasa dan kejadian buruk. Selanjutnya, prevalensi patogen spesifik dan
pola kerentanan antimikroba mereka pada pasien rawat jalan dengan pneumonia harus
dipantau. Agen yang lebih baru, termasuk lefamulin dan omadacycline, perlu lebih
lanjut validasi dalam pengaturan rawat jalan.

Pertanyaan 9: Dalam Pengaturan Rawat Inap, apakah Regimen Antibiotik yang

Direkomendasikan untuk Perawatan Empiris CAP pada Orang Dewasa tanpa
Faktor Risiko untuk MRSA dan P. aeruginosa?

Rekomendasi. 9.1 Pada orang dewasa rawat inap dengan CAP nonsevere tanpa faktor
risiko untuk MRSA atau P. aeruginosa (lihat Rekomendasi 11), kami
merekomendasikan rejimen pengobatan empiris berikut (tanpa urutan pilihan) (Tabel
4):

- terapi kombinasi dengan b-laktam (ampisilin 1sulbactam 1,5–3 g setiap 6 jam,

sefotaksim 1-2 g setiap 8 jam, ceftriaxone 1-2 g setiap hari, atau ceftaroline
600 mg setiap 12 jam) dan makrolida (azitromisin 500 mg setiap hari atau
klaritromisin 500 mg dua kali sehari) (rekomendasi kuat, kualitas tinggi bukti),
atau
 - monoterapi dengan pernapasan florookuinolon (levo floksasin 750 mg setiap
hari, moksifloksasin 400 mg setiap hari) (kuat rekomendasi, kualitas tinggi
bukti).

Opsi ketiga untuk orang dewasa dengan CAP yang memiliki kontraindikasi untuk
makrolida dan florookuinolon adalah:

- terapi kombinasi dengan b-laktam (ampisilin 1 sulbaktam, sefotaksim,

seftarolin, atau seftriakson, dosis seperti di atas) dan doksisiklin 100 mg dua
kali sehari (rekomendasi kondisional, kualitas bukti rendah).

Ringkasan bukti. Sebagian besar penelitian terkontrol acak pada orang dewasa yang
dirawat di rumah sakit dengan CAP yang membandingkan terapi b-laktam / makrolid
versus monoterapi fluorokuinolon dirancang sebagai uji coba non-inferioritas dan
memiliki ukuran sampel yang terbatas (97-103). Data ini menyarankan agar pasien
dirawat dengan

Terapi b-laktam / makrolida memiliki hasil klinis yang serupa dibandingkan dengan
yang diobati dengan monoterapi fluorokuinolon. Sebuah tinjauan sistematis dari 16
RCT pada 4.809 pasien menemukan monoterapi fluorokuinolon menghasilkan insiden
kegagalan klinis, penghentian pengobatan, dan diare yang jauh lebih sedikit daripada
kombinasi b-laktam / makrolida (104). Namun, tingkat kematian secara keseluruhan
rendah, dan tidak ada perbedaan yang signifikan dalam mortalitas antara kelompok.
Tinjauan sistematis lain dari 20 studi eksperimental dan observasional pada orang
dewasa dirawat di rumah sakit dengan CAP yang dikonfirmasi secara radiografi, b-
laktam ditambah terapi kombinasi makrolida, atau florookuinolon monoterapi
umumnya dikaitkan dengan mortalitas yang lebih rendah daripada monoterapi b-
laktam (105). Karena itu, panel merekomendasikan a b-laktam (ampisilin plus
sulbaktam, sefotaksim, seftarolin, atau seftriakson) ditambah macrolide (azithromycin
atau clarithromycin) atau monoterapi dengan florooroquinolon pernafasan (levo
floksasin, moksofloksasin) untuk pengelolaan pasien rawat inap dengan CAP
nonsevere. (Dari catatan, azitromisin tetapi bukan klaritromisin tersedia dalam
formulasi parenteral.) Dalam memilih di antara dua opsi ini, dokter harus menimbang
risiko dan manfaat obat, terutama mengingat faktor risiko individu, seperti riwayat
infeksi C. difileile. atau faktor risiko yang terkait dengan peringatan Administrasi
Makanan dan Obat-obatan AS (96). Panel merekomendasikan penggunaan doksisiklin
sebagai alternatif makrolida dalam kombinasi dengan b-laktam sebagai pilihan ketiga
dengan adanya alergi atau kontraindikasi terhadap macrolide atau fluorokuinolon atau
kegagalan klinis pada salah satu agen tersebut. Dari catatan, anggota yang lebih baru
dari kelas tetrasiklin, omadacycline, baru-baru ini dilaporkan setara dengan
moksifloksasin sebagai monoterapi untuk orang dewasa dengan CAP nonsevere dan
efektif dalam pengaturan resistensi tetrasiklin (106). Namun, karena ini adalah
laporan tunggal yang diterbitkan dan informasi keselamatan kurang mapan, panitia
memutuskan untuk tidak mencantumkan agen baru ini sebagai alternatif dari opsi
perawatan yang direkomendasikan saat ini.

Panel juga mempertimbangkan monoterapi b-laktam sebagai pilihan untuk pasien

rawat inap dengan CAP nonsevere. RCT pada 580 pasien dengan CAP tidak dapat
mengesampingkan kemungkinan bahwa monoterapi b-laktam lebih rendah daripada
terapi b-laktam / makrolida untuk pasien rawat inap dengan CAP (107). Nie dan rekan
mengidentifikasi beberapa penelitian kohort (n = 4) dan observasional retrospektif (n
= 12) yang menjawab pertanyaan ini dan menemukan bahwa terapi b-laktam /
makrolida mengurangi mortalitas pada pasien dengan CAP dibandingkan dengan
pasien yang diobati dengan b-laktam monoterapi (108) . Begitu pula dengan Horita
dan rekan menunjukkan itu kombinasi b-laktam / makrolida dapat menurunkan semua
penyebab kematian, tetapi terutama untuk pasien dengan CAP berat (109). Oleh
karena itu, kami menyarankan bahwa monoterapi b-laktam tidak boleh digunakan
secara rutin untuk pasien rawat inap dengan CAP over-fluorokuinolon atau terapi
kombinasi b-laktam / makrolida.

Dasar pemikiran untuk rekomendasi. Seperti yang dirangkum dalam Tabel 4

rekomendasi cakupan antibiotik empiris untuk pasien yang dirawat di rumah sakit
dengan CAP tetap selaras untuk menutupi patogen yang paling mungkin
menyebabkan CAP. Ada kekurangan RCT untuk mendukung rekomendasi kombinasi
b-laktam ditambah makrolida dibandingkan monoterapi dengan florooroquinolon
pernapasan dibandingkan terapi kombinasi dengan b-laktam plus doksisiklin.

Penelitian yang diperlukan di bidang ini. Ada kebutuhan untuk bukti berkualitas
tinggi untuk mendukung penggunaan terapi kombinasi dengan b-laktam dan
doksisiklin. Mengingat keprihatinan atas peningkatan resistensi obat (macrolides) dan
masalah keamanan (macrolides, fluoroquinolones), ada kebutuhan untuk penelitian
tentang agen terapi baru untuk orang dewasa dengan CAP termasuk omadacycline
(lihat di atas) dan lefamulin, antibiotik pleuromutilin baru yang baru-baru ini
diperlihatkan untuk menjadi tidak inferior terhadap moksifloksasin pada pasien
dewasa yang dirawat inap dengan CAP (110).

Rekomendasi 9.2. Pada orang dewasa rawat inap dengan CAP parah (lihat Tabel 1)
tanpa faktor risiko untuk MRSA atau P. aeruginosa, kami merekomendasikan (Tabel
4) (catatan, agen spesifik dan dosis adalah sama dengan 9.1):

- b-laktam plus makrolida (rekomendasi kuat, kualitas bukti moderat); atau

- b-laktam plus pernapasan fluoroquinolone (rekomendasi kuat, kualitas bukti
rendah).

Ringkasan bukti. Dengan tidak adanya RCT mengevaluasi alternatif terapi dalam
CAP parah, bukti dari studi observasional yang menggunakan definisi yang berbeda
dari keparahan penyakit untuk menjawab pertanyaan ini. Sligl dan rekannya
menemukan dalam meta-analisis studi observasional dengan hampir 10.000 pasien
sakit kritis dengan CAP yang menggunakan terapi yang mengandung makrolida
(sering dalam kombinasi dengan b-laktam) yang dikaitkan dengan pengurangan
kematian yang signifikan (risiko relatif 18%, risiko absolut 3%) dibandingkan dengan
terapi yang tidak mengandung makrolida (111). Manfaat kematian dari makrolida
telah diamati terutama dalam kelompok dengan sejumlah besar pasien dengan CAP
parah. Dalam sebuah tinjauan sistematis, Vardakas dan rekan membandingkan b-
laktam / florookuinolon versus kombinasi b-laktam / makrolida untuk pengobatan
pasien dengan CAP (112). Para penulis menemukan 17 studi observasional dan tidak
ada RCT yang membahas perbandingan ini. Kombinasi b-laktam / fluoroquinolon
terapi dikaitkan dengan mortalitas yang lebih tinggi daripada terapi kombinasi b-
laktam / makrolida, tetapi kualitas keseluruhan penelitian dinilai rendah, menghalangi
rekomendasi definitif (112).

Dasar pemikiran untuk rekomendasi. Dengan tidak adanya data dari uji klinis
menunjukkan keunggulan apa pun rejimen spesifik untuk pasien dengan berat CAP,
panitia mempertimbangkan data epidemiologis untuk CAP parah patogen dan studi
observasional membandingkan rejimen yang berbeda. Sebagai hasilnya, kami
merekomendasikan bahwa terapi kombinasi dengan b-laktam plus makrolida atau b-
laktam plus fluoroquinolon pernapasan harus menjadi pengobatan pilihan untuk
pasien dengan CAP parah. Kedua monoterapi fluorokuinolon dan kombinasi b-laktam
plus doksisiklin belum diteliti dengan baik pada CAP parah dan tidak
direkomendasikan sebagai terapi empiris untuk orang dewasa dengan CAP parah

Diperlukan penelitian di bidang ini. RCT masa depan yang dirancang dengan baik
harus fokus pada terapi untuk pasien dengan risiko kematian tertinggi dengan
pneumonia berat, karena ini diperlukan untuk menilai manfaat dan risiko kombinasi
terapi b-laktam dan makrolida dibandingkan dengan terapi b-laktam dan
fluoroquinolon pernapasan. Studi monoterapi fluorokuinolon pada CAP parah juga
diperlukan

Pertanyaan 10: Dalam pelayanan rwat inap, apakah Pasien dengan dugaa Pneumonia
Aspirasi yang harus mendapatkan antiobiotik anaerobik sebagai tambahan di samping
pengobatan Empiris Standar untuk CAP?

Rekomendasi. Kami menyarankan tidak secara rutin menambahkan cakupan anaerob

untuk dugaan pneumonia aspirasi kecuali jika diduga terdapat abses paru atau
empiema (rekomendasi kondisional, kualitas bukti yang sangat rendah).

Ringkasan bukti.

Aspirasi adalah sebuah peristiwa yang umum, dan setengah dari semua orang dewasa
mengalami aspirasi saat tidur (113). Akibatnya, angka sebenarnya dari pneumonia
aspirasi sulit untuk diukur, dan tidak ada definisi yang membedakan pasien dengan
pneumonia aspirasi dari semua yang lain yang didiagnosis dengan pneumonia.
Beberapa memperkirakan bahwa 5% hingga 15% dari pneumonia rawat inap
dikaitkan dengan aspirasi (114). Angka ini lebih tinggi pada populasi yang dirawat di
panti jompo atau fasilitas perawatan yang diperluas (115). Pasien yang melakukan
aspirasi lambung dianggap memiliki pneumonitis aspirasi. Banyak dari pasien ini
yang memiliki resolusi gejala dalam 24 hingga 48 jam dan hanya memerlukan
perawatan suportif, tanpa antibiotik (116).

Studi mengevaluasi mikrobiologi pasien dengan pneumonia aspirasi pada 1970-an

menunjukkan tingginya tingkat isolasi organisme anaerob (117, 118); Namun, studi
ini sering menggunakan sampel trans-trakea dan mengevaluasi pasien di akhir
perjalanan penyakitnya, dua faktor yang mungkin berkontribusi pada kemungkinan
yang lebih tinggi untuk mengidentifikasi organisme anaerob (114). Beberapa
penelitian tentang kejadian aspirasi akut pada pasien rawat inap menyebutkan bahwa
bakteri anaerob bukan etiologi (119-121).

Dengan meningkatnya tingkat infeksi C. difficile (sering dikaitkan dengan

penggunaan clindamycin), penambahan cakupan anaerobik empiris (klindamisin atau
inhibitor b-laktam / b-laktamase) selain pengobatan CAP rutin pada pasien dengan
dugaan aspirasi merupakan hal yang penting.

Namun, tidak ada uji klinis yang membandingkan rejimen pengobatan dengan dan
tanpa cakupan anaerob untuk pasien yang dirawat di rumah sakit dengan dugaan
aspirasi. Sebagian besar penelitian baru-baru ini kecil, retrospektif, dan hanya
menyediakan data pengamatan tentang pola mikrobiologis dan rejimen pengobatan
untuk pasien yang dirawat di rumah sakit dengan dugaan pneumonia aspirasi. Dasar
pemikiran untuk rekomendasi.

Meskipun studi sebelumnya dari pasien dengan pneumonia aspirasi menunjukkan

tingkat isolasi yang tinggi dari organisme anaerob, studi yang lebih baru menunjukkan
bahwa anaerob jarang terjadi pada pasien yang dirawat di rumah sakit dengan dugaan
aspirasi (119, 120). Meningkatnya prevalensi organisme yang rentan antibiotik dan
komplikasi penggunaan antibiotik menyebabkan perlunya pendekatan pengobatan
untuk menghindari penggunaan antibiotik yang tidak perlu. Diperlukan penelitian di
bidang ini. Uji klinis untuk mengevaluasi strategi diagnostik dan pengobatan pada
pasien dengan dugaan aspirasi diperlukan, terutama untuk membedakan mikro dan
makroaspirasi yang mengarah pada infeksi saluran pernapasan bawah dari mereka
yang tidak mengakibatkan infeksi.

Pertanyaan 11: Dalam Pengaturan Rawat Inap, Haruskah Orang Dewasa

dengan CAP dan Faktor Risiko untuk MRSA atau P. aeruginosa Diobati dengan
Terapi Extended Antibiotik Spektrum dibandingkan pemberian regimen CAP
Standar?

Rekomendasi. Kami merekomendasikan untuk tidak menggunakan kategori

sebelumnya dari pneumonia terkait perawatan kesehatan (HCAP) untuk memandu
pemilihan cakupan antibiotik yang diperluas pada orang dewasa dengan CAP
(rekomendasi kuat, kualitas bukti moderat). Kami merekomendasikan dokter hanya
untuk menutupi secara empiris untuk MRSA atau P. aeruginosa pada orang dewasa
dengan CAP jika ada faktor risiko yang divalidasi secara lokal untuk kedua patogen
(rekomendasi kuat, kualitas bukti moderat). Pilihan pengobatan empiris untuk MRSA
termasuk vankomisin (15 mg / kg setiap 12 jam, sesuaikan berdasarkan level) atau
linezolid (600 mg setiap 12 jam). Pilihan pengobatan empiris untuk P. aeruginosa
termasuk piperacillin-tazobactam (4,5 g setiap 6 jam), cefepime (2 g setiap 8 jam),
ceftazidime (2 g setiap 8 jam), aztreonam (2 g setiap 8 jam), meropenem (1 g setiap 8
jam), atau imipenem (500 mg setiap 6 jam). Jika dokter saat ini meliput secara empiris
untuk MRSA atau P. aeruginosa pada orang dewasa dengan CAP berdasarkan faktor-
faktor risiko yang dipublikasikan tetapi tidak memiliki data etiologi lokal, kami
sarankan untuk melanjutkan cakupan empiris sambil mendapatkan data kultur untuk
memastikan apakah patogen ini hadir untuk membenarkan pengobatan lanjutan untuk
patogen ini setelah beberapa hari pertama pengobatan empiris (rekomendasi kuat,
kualitas bukti rendah).

Ringkasan bukti.

HCAP didefinisikan untuk pasien yang memiliki salah satu dari beberapa faktor risiko
potensial untuk patogen yang resisten antibiotik, termasuk tempat tinggal di panti
jompo dan fasilitas perawatan jangka panjang lainnya, rawat inap selama> 2 hari
dalam 90 hari terakhir, menerima infus rumah terapi, dialisis kronis, perawatan luka
di rumah, atau anggota keluarga dengan patogen resisten antibiotik yang dikenal.
Pengenalan HCAP didasarkan pada studi mengidentifikasi prevalensi yang lebih
tinggi patogen yang tidak rentan terhadap terapi antibiotik lini pertama standar,
khususnya MRSA dan P. aeruginosa (123). Sejak itu, banyak penelitian telah
menunjukkan bahwa faktor-faktor yang digunakan untuk mendefinisikan HCAP tidak
memprediksi prevalensi tinggi patogen resisten antibiotik. Selain itu, peningkatan
signifikan penggunaan antibiotik spektrum luas (terutama vankomisin dan
antipseudomonal b-laktam) menyebabkan perbaikan (124-133). Studi telah
mengidentifikasi faktor risiko untuk patogen yang resisten antibiotik, dan dalam
beberapa kasus faktor risiko berbeda untuk MRSA dibandingkan P. aeruginosa (134-
154).
Meskipun tidak ada studi prospektif acak yang telah dilaporkan, penelitian
observasional (157) dan retrospektif (158-161) baru-baru ini pada pasien dengan CAP
memberikan bukti kuat bahwa penghilangan terapi antibiotik pada 48 jam sesuai
dengan hasil mikrobiologis yang tidak menghasilkan MRSA atau P. aeruginosa aman
dan mengurangi durasi perawatan antibiotik, lama rawat inap, dan komplikasi terapi
spektrum luas.

Dokter perlu memperoleh data lokal tentang apakah MRSA atau P. aeruginosa lazim
pada pasien dengan CAP dan apa faktor risiko infeksi pada tingkat lokal (yaitu, rumah
sakit atau daerah tangkapan air).

Rekomendasi ini didasarkan pada tidak adanya studi hasil berkualitas tinggi,
prevalensi MRSA atau P. aeruginosa yang sangat rendah di sebagian besar pusat, dan
peningkatan penggunaan antibiotik anti-MRSA dan antipseudomonas yang signifikan
untuk pengobatan CAP (142, 155, 165)

Kami merekomendasikan untuk menganalisis frekuensi MRSA atau P. aeruginosa

sebagai patogen CAP relatif terhadap jumlah semua kasus CAP, bukan hanya pada
siapa kultur dikirim. Akhirnya, kultur rutin pada pasien yang dirawat secara empiris
untuk MRSA atau P. aeruginosa memungkinkan deeskalasi menjadi terapi CAP
standar jika kultur tidak mengungkapkan patogen yang resistan terhadap obat dan
pasien secara klinis membaik pada 48 jam. Dasar pemikiran untuk rekomendasi.
pendekatan untuk mengobati pasien rawat inap dewasa dengan CAP dirangkum dalam
Tabel 4.

Rekomendasi untuk tidak menggunakan kategori HCAP sebelumnya sebagai dasar

untuk memilih terapi spektrum luas didasarkan pada penelitian berkualitas tinggi hasil
pasien.

Prinsip pertama adalah mempertahankan perbedaan antara pneumonia yang severe

dan nonsevere karena risiko terapi antibiotik empiris yang tidak memadai jauh lebih
besar pada CAP severe. Seperti disebutkan sebelumnya, tingkat keparahan
didefinisikan oleh tingkat gangguan fisiologis, yang diklasifikasikan berdasarkan
kriteria IDSA / ATS 2007.
Prinsip kedua adalah bahwa ada bukti yang cukup bahwa identifikasi awal MRSA
atau P. aeruginosa dalam saluran pernapasan dalam tahun sebelumnya memprediksi
risiko yang sangat tinggi dari patogen ini yang diidentifikasi pada pasien dengan CAP
(139, 141, 143, 150, 155, 165), dan oleh karena itu adalah indikasi yang cukup untuk
merekomendasikan kultur darah dan sputum dan terapi empiris untuk patogen ini
pada pasien dengan CAP di samping cakupan untuk patogen CAP standar, dan di
deeskalasi pada 48 jam jika kultur negatif.

Rekomendasi perawatan empiris untuk MRSA dan P. aeruginosa yang disediakan

oleh Clinical Practice Guideline 2016 dari IDSA dan ATS untuk manajemen orang
dewasa dengan pneumonia yang terkait dengan rumah sakit dan ventilator (166).

Faktor risiko tambahan utama untuk MRSA dan P. aeruginosa yang diidentifikasi
dalam literatur adalah rawat inap dan paparan antibiotik parenteral dalam 90 hari
terakhir (136–138, 140, 142–151, 153). Pada pasien dengan rawat inap baru-baru ini
dan paparan antibiotik parenteral, kami merekomendasikan pengujian mikrobiologis
tanpa terapi spektrum luas empiris untuk pengobatan CAP nonsevere dan pengujian
mikrobiologi dengan terapi spektrum empiris tambahan selain cakupan patogen CAP
standar untuk pengobatan CAP parah, dan di deeskalasi pada 48 jam jika kultur
negatif dan pasien membaik.

Tes rapid MRSA nasal dilakukan(167, 168), dan pengobatan untuk pneumonia
MRSA umumnya dapat ditahan ketika usap hidung negatif, terutama pada CAP
nonsevere. Namun, nilai prediksi positifnya tidak setinggi; oleh karena itu, ketika
usap hidung positif, cakupan untuk pneumonia MRSA umumnya harus dimulai, tetapi
kultur darah dan dahak harus dikirim dan terapi dikurangi jika kultur negatif. Namun,
strategi deeskalasi yang terakhir dalam menghadapi usap hidung positif akan
bervariasi tergantung pada keparahan CAP dan prevalensi lokal MRSA sebagai
patogen.

Pertanyaan 12: Dalam Pengaturan Rawat Inap, Haruskah Orang Dewasa dengan
CAP Diobati dengan Kortikosteroid?

Rekomendasi. Kami sarankan tidak secara rutin menggunakan kortikosteroid pada

orang dewasa dengan CAP nonsevere (rekomendasi kuat, bukti berkualitas tinggi).
Sebaiknya jangan gunakan secara rutin kortikosteroid pada orang dewasa dengan
CAP parah (rekomendasi kondisional, kualitas bukti sedang). Sebaiknya jangan
gunakan secara rutin kortikosteroid pada orang dewasa dengan pneumonia influenza
berat (rekomendasi bersyarat, kualitas bukti rendah). Kami menyarankan penggunaan
kortikosteroid pada sepsis yang menetap pada pasien dengan CAP dan syok septik
refraktori (169).

Ringkasan bukti.

Dua studi terkontrol acak dari kortikosteroid yang digunakan untuk pengobatan CAP
telah menunjukkan penurunan yang signifikan mortalitas, lama rawat, dan / atau
kegagalan organ.

Pada pneumonia akibat influenza, meta-analisis dari studi retrospektif menunjukkan

penggunaan kortikosteroid menyebabkan tingginya mortalitas. Efek samping
kortikosteroid (pada urutan 240 mg hidrokortison per hari) termasuk peningkatan
yang signifikan dalam hiperglikemia yang membutuhkan terapi dan kemungkinan
tingkat infeksi sekunder yang lebih tinggi (178, 179). Tidak ada penelitian yang
dilaporkan yang menunjukkan kelebihan mortalitas pada kelompok yang diobati
kortikosteroid. Pada pneumonia akibat influenza, metaanalisis (180) sebagian besar
kecil studi retrospektif menunjukkan bahwa mortalitas dapat meningkat pada pasien
yang menerima kortikosteroid. Temuan ini mungkin mencerminkan pentingnya
imunitas bawaan dalam pertahanan melawan influenza sebagai lawan pneumonia
bakteri. Dasar pemikiran untuk rekomendasi.

Tidak ada data yang menunjukkan manfaat kortikosteroid pada pasien dengan CAP
nonsevere dapat menurunkan kematian atau mencegah kegagalan organ. hanya data
terbatas pada pasien dengan CAP parah menunjukkan manfaat kortikosteroid. Risiko
kortikosteroid dalam kisaran dosis hingga 240 mg setara hidrokortison per hari selama
maksimum 7 hari didominasi hiperglikemia, meskipun tingkat rawat inap juga
mungkin lebih tinggi (176), dan komplikasi yang lebih besar dalam 30 hingga 90 hari
(179).

Setidaknya satu percobaan besar (clinicaltrials.gov NCT01283009) telah selesai tetapi

tidak dilaporkan dan dapat lebih lanjut menginformasikan subkelompok pasien mana
yang mendapat manfaat dari steroid. Kami merekomendasikan penggunaan steroid
pada sepsis yang menetap dengan syok septik untuk memenuhi resusitasi cairan yang
memadai dan dukungan vasopresor (169). Dari catatan, tidak ada maksud bahwa
rekomendasi kami akan mengesampingkan penggunaan steroid yang sesuai secara
klinis untuk penyakit penyerta, seperti penyakit paru obstruktif kronis, asma, dan
penyakit autoimun, di mana kortikosteroid didukung sebagai komponen pengobatan. .
Percobaan juga harus melakukan upaya yang luas untuk menentukan patogen
penyebab, untuk menentukan apakah ada indikasi patogen spesifik yang spesifik atau
kontraindikasi untuk terapi kortikosteroid (terutama penyakit karena S. pneumoniae
dan influenza).

Pertanyaan 13: Pada Orang Dewasa dengan CAP yang Tes Positif untuk Influenza,
Haruskah Regimen Pengobatan Termasuk Terapi Antiviral?

Rekomendasi. Kami merekomendasikan bahwa pengobatan antiinfluenza, seperti

oseltamivir, diresepkan untuk orang dewasa dengan CAP yang melakukan tes positif
untuk influenza dalam pengaturan rawat inap, terlepas dari durasi penyakit sebelum
diagnosis (rekomendasi kuat, kualitas bukti moderat). Kami menyarankan agar
antiinfluenza pengobatan diresepkan untuk orang dewasa dengan CAP yang dites
positif influenza dalam pengaturan rawat jalan, terlepas dari durasi penyakit sebelum
diagnosis (rekomendasi kondisional, kualitas bukti yang rendah).

Ringkasan bukti. Tidak ada klinis percobaan telah mengevaluasi efek pengobatan
dengan agen antiinfluenza pada orang dewasa dengan pneumonia influenza, dan data
kurang tentang manfaat menggunakan agen antiinfluenza dalam pengaturan rawat
jalan untuk pasien dengan CAP yang dites positif terkena virus influenza. Beberapa
penelitian pengamatan menunjukkan bahwa pengobatan dengan oseltamivir dikaitkan
dengan penurunan risiko kematian pada pasien yang dirawat di rumah sakit untuk
CAP yang dites positif terkena virus influenza (181, 182). Pengobatan dalam 2 hari
onset gejala atau rawat inap dapat menghasilkan hasil terbaik (183, 184), meskipun
mungkin ada manfaat hingga 4 atau 5 hari setelah gejala dimulai (181, 185).
Penggunaan agen antiinfluenza di AS pengaturan rawat jalan mengurangi durasi
gejala dan kemungkinan komplikasi saluran pernapasan yang lebih rendah di antara
pasien dengan influenza (186), dengan sebagian besar manfaat jika terapi diterima
dalam waktu 48 jam setelah timbulnya gejala (187).

Dasar pemikiran untuk rekomendasi.

Untuk pasien rawat inap, sejumlah besar bukti pengamatan menunjukkan bahwa
pemberian agen antiinfluenza mengurangi risiko kematian pada orang dewasa dengan
infeksi influenza. Meskipun manfaatnya paling kuat ketika terapi dimulai dalam
waktu 48 jam setelah onset gejala, penelitian juga mendukung mulai nanti (185).
Rekomendasi kuat kami untuk menggunakan agen antiinfluenza untuk pasien dengan
CAP dan influenza dalam pengaturan rawat inap, konsisten dengan Pedoman Praktek
Klinis Influenza yang baru-baru ini diterbitkan (33). Meskipun kami tidak
mengidentifikasi penelitian yang secara khusus mengevaluasi agen antiinfluenza
untuk mengobati pasien rawat jalan dengan CAP yang dites positif influenza, kami
membuat rekomendasi yang sama seperti untuk pasien rawat inap, berdasarkan data
rawat inap dan pada data rawat jalan yang menunjukkan waktu yang lebih baik untuk
menyelesaikan gejala dan pencegahan rawat inap di antara mereka dengan influenza
tetapi tanpa pneumonia. Rekomendasi kami konsisten dengan

Pedoman influenza IDSA, yang baru-baru ini dirilis (33). Diperlukan penelitian di
bidang ini. Penelitian terkontrol acak diperlukan untuk mendukung rekomendasi
penggunaan agen antiinfluenza untuk mengobati pneumonia influenza dalam
pengaturan rawat jalan. Secara khusus, mengetahui apakah terapi bermakna ketika
mulai lebih 48 jam setelah onset gejala akan membantu memandu pengambilan
keputusan klinis.

Pertanyaan 14: Pada Orang Dewasa dengan CAP yang Tes Positif untuk Influenza,
Haruskah diberikan Regimen terapi Antibakteri?

Rekomendasi. Kami merekomendasikan bahwa pengobatan antibakteri standar

awalnya diresepkan untuk orang dewasa dengan bukti klinis dan radiografi CAP yang
dites positif untuk influenza di pengaturan rawat inap dan rawat jalan (rekomendasi
kuat, kualitas bukti rendah).

Ringkasan bukti.
Bakteri pneumonia dapat terjadi bersamaan dengan infeksi virus influenza atau
muncul kemudian sebagai gejala yang memburuk pada pasien yang pulih dari infeksi
virus influenza primer mereka. Sebanyak 10% pasien yang dirawat di rumah sakit
karena influenza dan pneumonia bakteri meninggal akibat infeksi mereka (188).
Serangkaian otopsi dari pandemi influenza H1N1 2009 menemukan bukti koinfeksi
bakteri pada sekitar 30% kematian (189). S. aureus adalah salah satu infeksi bakteri
paling umum yang terkait dengan influenza pneumonia, diikuti oleh S. pneumoniae,
H. influenzae, dan groupA Streptococcus, bakteri lain juga terlibat (188, 190–192).
Mengingat spektrum patogen ini, agen yang tepat untuk terapi awal termasuk agen
yang sama yang umumnya direkomendasikan untuk CAP. Faktor-faktor risiko dan
kebutuhan untuk cakupan empiris untuk MRSA akan mengikuti pedoman yang
dimasukkan sebelumnya dalam dokumen ini. Pneumonia berat progresif cepat dengan
MRSA telah dijelaskan pada pasien muda yang sebelumnya sehat, terutama dalam
pengaturan influenza sebelumnya; namun demikian, biasanya mudah diidentifikasi
dalam nares atau dahak dan harus diidentifikasi dengan mengikuti rekomendasi dari
rekomendasi sebelumnya dalam pedoman ini.

Dasar pemikiran untuk rekomendasi.

koinfeksi bakteri adalah komplikasi umum dan serius dari influenza, serta
ketidakmampuan untuk mengecualikan keberadaan koinfeksi bakteri pada pasien
dengan CAP yang memiliki tes positif untuk virus influenza. Meskipun tingkat rendah
biomarker seperti prokalsitonin mengurangi kemungkinan pasien mengalami infeksi
bakteri, biomarker ini tidak sepenuhnya mengesampingkan pneumonia bakteri pada
pasien individu dengan akurasi yang cukup untuk membenarkan terapi antibiotik yang
awalnya ditahan, terutama di antara pasien dengan CAP parah (37, 38) , 193). Kami
telah memberikan rekomendasi yang kuat karena risiko kegagalan pengobatan yang
signifikan dalam menunda terapi antibakteri yang tepat pada pasien dengan CAP.
Namun pada pasien dengan CAP, tes influenza positif, tidak ada bukti patogen bakteri
(termasuk tingkat prokalsitonin yang rendah), dan stabilitas klinis awal, pertimbangan
dapat diberikan untuk penghentian pengobatan antibiotik sebelumnya pada 48 hingga
72 jam. Diperlukan penelitian di bidang ini. Acak studi terkontrol diperlukan untuk
menentukan apakah terapi antibakteri dapat dihentikan pada 48 jam untuk pasien
dengan CAP yang dites positif influenza dan tidak memiliki biomarker (misalnya,
prokalsitonin) atau bukti mikrobiologis dari infeksi bakteri bersamaan.

Pertanyaan 15: pada rawat Jalan dan Rawat Inap pasien dewasa dengan CAP
yangng sedang dalam perbaikan, Berapa Durasi yang Tepat untuk Pengobatan
Antibiotik?

Rekomendasi. Kami merekomendasikan bahwa durasi terapi antibiotik harus dipandu

oleh ukuran stabilitas klinis yang divalidasi (resolusi kelainan tanda vital [denyut
jantung, laju pernapasan, tekanan darah, saturasi oksigen, dan suhu], kemampuan
makan, dan bimbingan normal), dan terapi antibiotik harus dilanjutkan sampai pasien
mencapai stabilitas dan tidak kurang dari 5 hari (rekomendasi kuat, kualitas bukti
sedang).

Ringkasan bukti.

Sedikit jumlah uji coba acak membahas durasi terapi antibiotik yang tepat pada CAP,
dan uji coba terkontrol plasebo acak berkualitas tinggi sebagian besar terbatas pada
pengaturan rawat inap. Dalam uji coba ini, tidak ada perbedaan yang diamati antara 5
hari tambahan amoksisilin oral dibandingkan dengan plasebo pada pasien yang secara
klinis membaik pada 3 hari pemberian amoksisilin iv (194), atau antara 2 hari
cefuroxime intravena diikuti oleh 5 hari versus 8 hari cefuroxime oral (195). Hasil
yang sama diperoleh dengan levofloxacin 750 mg 5 hari setiap hari dibandingkan
dengan levofloxacin 500 mg setiap hari 10 hari (196) dan ceftriaxone intravena 5 hari
dibandingkan dengan 10 hari (197). Beberapa metaanalyses baru-baru ini
menunjukkan kemanjuran terapi antibiotik jangka pendek selama 5 hingga 7 hari
(198–200). Beberapa penelitian telah menunjukkan hal itu durasi terapi antibiotik
dapat dikurangi pada pasien dengan CAP dengan menggunakan jalur dipandu
prokalsitonin dan pengukuran prokalsitonin serial dibandingkan dengan perawatan
konvensional, tetapi dalam kebanyakan kasus, rata-rata lama pengobatan jauh
melebihi standar praktik AS saat ini. serta rekomendasi dari pedoman saat ini.
Kekhawatiran juga telah dikemukakan bahwa kadar prokalsitonin mungkin tidak
meningkat ketika ada infeksi virus dan bakteri bersamaan (201, 202) atau dengan
patogen penting seperti Legionella dan Mycoplasma spp (37, 201, 203). Pengukuran
prokalsitonin serial oleh karena itu mungkin berguna terutama dalam pengaturan di
mana rata-rata lama tinggal untuk pasien dengan CAP melebihi praktik normal
(misalnya, 5-7 d). Diakui bahwa beberapa pasien melakukannya tidak menanggapi
durasi terapi standar. Berbagai kriteria untuk menentukan perbaikan klinis telah
dikembangkan untuk pasien dengan CAP dan divalidasi dalam uji klinis, termasuk
resolusi kelainan tanda vital (denyut jantung, laju pernapasan, tekanan darah, saturasi
oksigen, dan suhu), kemampuan makan, dan bimbingan normal. (204). Kegagalan
untuk mencapai stabilitas klinis dalam 5 hari dikaitkan dengan kematian yang lebih
tinggi dan hasil klinis yang lebih buruk (205-207). Kegagalan tersebut harus segera
dilakukan penilaian untuk patogen yang resisten terhadap terapi saat ini dan / atau
komplikasi pneumonia (misalnya, empiema atau abses paru-paru) atau untuk sumber
alternatif infeksi dan / atau respon inflamasi (208, 209). Ketika penilaian stabilitas
klinis telah diperkenalkan ke dalam praktik klinis, pasien memiliki durasi terapi
antibiotik yang lebih pendek tanpa dampak buruk pada hasil (210). Oleh karena itu,
semua dokter harus menggunakan penilaian stabilitas klinis sebagai bagian dari
perawatan rutin pasien dengan CAP. Kursus terapi antibiotik yang lebih lama
direkomendasikan untuk 1) pneumonia diperumit oleh meningitis, endokarditis, dan
infeksi parah lainnya; atau 2) infeksi dengan patogen lain yang kurang umum yang
tidak tercakup dalam pedoman ini (misalnya, Burkholderia pseudomallei,
Mycobacterium tuberculosis atau jamur endemik).

Dasar pemikiran untuk rekomendasi.

Karena data terbaru yang mendukung pemberian antibiotik, 5 hari kurang,

berdasarkan risiko-manfaat, kami sarankan untuk merawat minimal 5 hari, bahkan
jika pasien telah mencapai stabilitas klinis sebelum 5 hari. Karena sebagian besar
pasien akan mencapai stabilitas klinis dalam 48 hingga 72 jam pertama, total durasi
terapi 5 hari akan sesuai untuk sebagian besar pasien. Dalam beralih dari antibiotik
parenteral ke oral, baik agen yang sama atau kelas obat yang sama harus digunakan.
Kami mengakui bahwa sebagian besar studi di dukungan 5 hari terapi antibiotik
termasuk pasien tanpa CAP parah, tetapi kami percaya hasil ini berlaku untuk pasien
dengan CAP berat dan tanpa infeksi komplikasi. Kami percaya bahwa durasi terapi
untuk CAP karena dicurigai atau terbukti MRSA atau P. aeruginosa harus 7 hari,
sesuai dengan pedoman pneumonia yang didapat di rumah sakit dan pedoman
pneumonia yang terkait ventilator (166). Diperlukan penelitian di bidang ini.
Terkendali studi diperlukan untuk menetapkan durasi terapi antibiotik untuk orang
dewasa dengan komplikasi CAP, termasuk empiema, dan orang dewasa dengan waktu
yang lama untuk mencapai stabilitas klinis.

Pertanyaan 16: Pada Orang Dewasa dengan CAP yang sedang membaik, Haruskah
dilakukan Rontgen dada lanjutan ?

Rekomendasi. Pada orang dewasa dengan CAP yang gejalanya telah sembuh dalam 5
hingga 7 hari, kami sarankan untuk tidak secara rutin mendapatkan pencitraan dada
tindak lanjut (rekomendasi kondisional, kualitas bukti yang rendah).

Ringkasan bukti. Ada data terbatas tentang kegunaan klinis reimaging pasien dengan
pneumonia. Sebagian besar data yang tersedia telah mengevaluasi apakah reimaging
pasien mendeteksi keganasan paru-paru yang tidak dikenali pada saat perawatan
untuk pneumonia. Tingkat kematian yang dilaporkan pada pasien yang pulih dari
kisaran CAP dari 1,3% hingga 4% (211-214). Saat tidak curiga termasuk patologi
nonmaligant, tingkat temuan abnormal dapat mencapai 5%. Hampir semua pasien
dengan keganasan masuk seri yang dilaporkan adalah perokok atau mantan perokok.
Satu studi jangka panjang menemukan 9,2% penderita CAP dalam sistem Veterans
Affairs (dengan populasi yang didominasi pria dan prevalensi merokok tinggi)
memiliki diagnosis kanker baru, dengan waktu rata-rata untuk diagnosis 297 hari.
Namun, hanya 27% yang didiagnosis dalam waktu 90 hari setelah keluar dari rumah
sakit, menunjukkan bahwa hasil tindak lanjut pasca operasi akan rendah (215).

Dasar pemikiran untuk rekomendasi.

Data yang tersedia menunjukkan hasil positif dari rentang pencitraan berulang dari
0,2% menjadi 5,0%; Namun banyak pasien dengan kelainan baru dalam studi ini
memenuhi kriteria untuk skrining kanker paru di antara perokok saat ini atau yang
lalu (216). Diperlukan penelitian di bidang ini. Lebih lanjut penelitian dapat
mengklarifikasi subkelompok pasien yang mungkin mendapat manfaat dari penilaian
radiologis lebih lanjut setelah terapi awal untuk pneumonia.

Kesimpulan

Meskipun muncul patogen resisten antibiotik, sebagian besar pasien dengan CAP
dapat diobati secara memadai dengan rejimen yang telah digunakan selama beberapa
dekade. subset dari pasien dengan CAP yang memiliki komorbiditas yang signifikan
dan kontak yang sering dengan fasilitas layanan kesehatan dan antibiotik meningkat,
tingkat infeksi dengan MRSA atau P. aeruginosa membutuhkan terapi empirik yang
lebih tinggi dari yang dipikirkan saat ini.

Sayangnya, pengujian mikrobiologis belum memberikan pengujian yang cepat,

akurat, dan terjangkau yang menghasilkan manfaat yang terbukti bagi pasien dengan
CAP sehingga belum cepat mengobati dari terapi yang ditargetkan atau mengurangi
terapi yang tidak perlu dengan aman.

Sampai tes yang tersedia secara luas (dan terjangkau), terapi pada sebagian besar
pasien dengan CAP akan tetap empiris. Oleh karena itu, dokter perlu menyadari
spektrum patogen lokal, terutama jika mereka merawat pasien di pusat di mana
infeksi dengan patogen resisten antibiotik seperti MRSA dan P. aeruginosa lebih
umum. Perbedaan antara pedoman ini dan yang sebelumnya adalah bahwa kami telah
secara signifikan meningkatkan proporsi pasien yang kami rekomendasikan secara
rutin mendapatkan sampel saluran pernapasan untuk studi mikrobiologis. Keputusan
ini sebagian besar didasarkan pada keinginan untuk mengoreksi penggunaan
berlebihan-MRSA dan terapi antipseudomonal yang telah terjadi sejak
diperkenalkannya klasifikasi HCAP (yang kami sarankan ditinggalkan) . Karena tidak
mungkin untuk membuat skema “satu ukuran untuk semua” untuk terapi empiris
untuk CAP, dokter harus memvalidasi pendekatan apa pun dengan
mempertimbangkan spektrum lokal dan frekuensi patogen resisten, yang merupakan
pendorong lain untuk merekomendasikan peningkatan pengujian. Kami juga berharap
langkah kami menentang monoterapi dengan makrolida, yang didasarkan pada data
resistensi populasi daripada penelitian klinis berkualitas tinggi, akan menghasilkan
studi hasil di masa depan yang membandingkan strategi pengobatan yang berbeda.
Kami berharap itu dokter dan peneliti akan menemukan pedoman ini bermanfaat,
tetapi rekomendasi yang disertakan di sini tidak menyingkirkan kebutuhan untuk
penilaian klinis dan pengetahuan untuk memastikan setiap pasien menerima
perawatan yang tepat dan tepat waktu. Namun, pedoman ini menggambarkan standar
klinis minimum yang dapat dicapai dan akan membantu mendorong hasil pasien
terbaik berdasarkan data yang saat ini tersedia.