Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

DOKUMEN MASYARAKAT THORACIC

AMERIKA

Diagnosis dan Perawatan Orang Dewasa dengan Pneumonia yang Didapat dari
Komunitas
Pedoman Praktek Klinis Resmi dari American Thoracic Society dan Infectious
Diseases Society of America
Joshua P. Metlay*, Grant W. Waterer*, Ann C. Long, Antonio Anzueto, Jan Brozek, Kristina Crothers, Laura A. Cooley, Nathan
C. Dean, Michael J. Fine, Scott A. Flanders, Marie R. Griffin , Mark L. Metersky, Daniel M. Musher,
Marcos I. Restrepo, dan Cynthia G. Whitney; atas nama American Thoracic Society dan Infectious Diseases Society
of America
TPEDOMAN PRAKTIK KLINIK RESMINYA DISETUJUI OLEHSEBUAHMERIKATHORACIKSMASYARAKATMAY2019DAN ITUSayaMENJADIDIEAASESMASYARAKATSEBUAHMERIKA
SEBUAHAGUSTUS2019

Latar belakang:Dokumen ini memberikan pedoman praktik klinis
berbasis bukti tentang pengelolaan pasien dewasa dengan pneumonia
yang didapat dari komunitas.
Metode:Sebuah panel multidisiplin melakukan tinjauan sistematis
pragmatis dari penelitian yang relevan dan menerapkan
metodologi Penilaian Rekomendasi, Penilaian, Pengembangan,
dan Evaluasi untuk rekomendasi klinis.
Hasil:Panel membahas 16 area spesifik untuk rekomendasi yang
mencakup pertanyaan pengujian diagnostik, penentuan tempat
perawatan, pemilihan terapi antibiotik empiris awal, dan selanjutnya
keputusan manajemen. Meskipun beberapa rekomendasi tetap tidak
berubah dari pedoman 2007, ketersediaan hasil dari percobaan terapi
baru dan penyelidikan epidemiologi menyebabkan rekomendasi yang
direvisi untuk strategi pengobatan empiris dan keputusan manajemen
tambahan.
Kesimpulan:Panel merumuskan dan memberikan alasan untuk rekomendasi
pada strategi diagnostik dan pengobatan yang dipilih untuk pasien dewasa
dengan pneumonia yang didapat dari komunitas.
Kata kunci:pneumonia yang didapat dari komunitas; radang paru-paru;
manajemen pasien

Isi Pertanyaan 1: Pada Orang Dewasa dengan CAP, Pertanyaan 2: Pada Orang Dewasa dengan CAP,

Ringkasan Haruskah Pewarnaan Gram dan Haruskah Kultur Darah Diperoleh pada
pengantar Kultur Sekresi Pernapasan Bawah Saat Diagnosis? Pertanyaan 3: Pada
Metode Diperoleh pada Saat Diagnosis? Orang Dewasa dengan CAP,
Rekomendasi SebaiknyaLegionelladan

* Penulis bersama-pertama.

Disetujui oleh Society of Infectious Disease Apoteker Juli 2019.

ID ORCID: 0000-0003-2259-6282 (JPM); 0000-0002-7222-8018 (GWW); 0000-0002-7007-588X (AA); 0000-0002-3122-0773 (JB);
0000-0001-9702-0371 (KC); 0000-0002-5127-3442 (LAC); 0000-0002-1996-0533 (NCD); 0000-0003-3470-9846 (MJF); 0000-0002-8634-4909 (SAF);
0000-0001-7114-7614 (MRG); 0000-0003-1968-1400 (MLM); 0000-0002-7571-066X (DMM); 0000-0001-9107-3405 (MIR); 0000-0002-1056-3216
(CGW).
Didukung oleh American Thoracic Society dan Infectious Diseases Society of America.
Temuan dan kesimpulan dalam laporan ini adalah milik penulis dan tidak selalu mewakili posisi resmi CDC AS. Ringkasan Eksekutif dokumen
ini tersedia di http://www.atsjournals.org/doi/suppl/10.1164/rccm.201908-1581ST.
Anda dapat mencetak satu salinan dokumen ini tanpa biaya. Namun, jika Anda memerlukan lebih dari satu salinan, Anda harus melakukan pemesanan cetak ulang. Pesanan cetak ulang domestik:
amy.schriver@sheridan.com ; pesanan cetak ulang internasional: louisa.mott@springer.com.

Artikel ini memiliki suplemen online, yang dapat diakses dari daftar isi edisi ini di www.atsjournals.org.
Am J Respir Crit Care Med Vol 200, Edisi 7, pp e45–e67, 1 Okt 2019
Hak Cipta©2019 oleh American Thoracic Society DOI: 10.1164/
rccm.201908-1581ST
Alamat Internet: www.atsjournals.org

Dokumen American Thoracic Society e45


Tes Antigen Urin Pneumococcal
Dilakukan pada Saat Diagnosa?
Pertanyaan 4: Pada Orang Dewasa dengan CAP,
Haruskah Sampel Pernapasan
Diuji untuk Virus Influenza pada
Saat Diagnosis?
Pertanyaan 5: Pada Orang Dewasa dengan CAP,
Haruskah Serum Procalcitonin
ditambah Penilaian Klinis versus?
Penilaian Klinis Saja Digunakan
untuk Menahan Inisiasi
Pengobatan Antibiotik?
Pertanyaan 6: Haruskah Klinis?
Aturan Prediksi untuk Prognosis plus
Penilaian Klinis versus Penilaian
Klinis Saja Digunakan untuk
Menentukan Lokasi Perawatan
Rawat Inap versus Rawat Jalan untuk
Orang Dewasa dengan CAP?
Pertanyaan 7: Haruskah Klinis?
Aturan Prediksi untuk Prognosis
ditambah Penilaian Klinis versus
Penilaian Klinis Saja Digunakan
untuk Menentukan Rawat Inap
Medis Umum versus Lebih Tinggi
Ringkasan
Dalam lebih dari 10 tahun sejak pedoman
terakhir American Thoracic Society (ATS)/
Infectious Diseases Society of America (IDSA)
community-acquired pneumonia (CAP) (1),
telah terjadi perubahan dalam proses
pengembangan pedoman, serta pembuatan
data klinis baru. ATS dan IDSA sepakat untuk
beralih dari gaya naratif dokumen sebelumnya
ke format Grading of Recommendations
Assessment, Development, and Evaluation
(GRADE). Oleh karena itu, kami
mengembangkan pedoman CAP yang
diperbarui ini sebagai serangkaian pertanyaan
yang dijawab dari bukti yang tersedia dalam
format "apakah opsi A lebih baik daripada opsi
B" menggunakan Pasien atau Populasi,
Kerangka Intervensi,
Perbandingan, Hasil (PICO) (2).
Mengingat perluasan informasi yang
berkaitan dengan keputusan diagnostik,
terapeutik, dan manajemen untuk perawatan
pasien dengan CAP, kami sengaja
mempersempit ruang lingkup pedoman ini
untuk menangani keputusan dari saat
diagnosis klinis pneumonia (yaitu, tanda dan
gejala pneumonia). pneumonia dengan
konfirmasi radiografi) sampai selesai
terapi antimikroba dan tindak lanjut dada
e46 American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Volume 200 Nomor 7|1 Oktober 2019
DOKUMEN MASYARAKAT THORACIC AMERIKA
Tingkat Intensitas Perawatan Rawat
Inap (ICU, Step-Down, atau Unit
Telemetri) untuk Dewasa dengan
CAP?
Pertanyaan 8: Di Rawat Jalan
Setting, Antibiotik Mana yang
Direkomendasikan untuk Pengobatan
Empiris CAP pada Orang Dewasa?
Pertanyaan 9: Di Rawat Inap
Setting, Regimen Antibiotik Mana
yang Direkomendasikan untuk
Pengobatan Empiris CAP pada
Orang Dewasa Tanpa Faktor
Risiko MRSA dan
P.aeruginosa?
Pertanyaan 10: Di Rawat Inap
Pengaturan, Haruskah Pasien
dengan Dugaan Pneumonia Aspirasi
Menerima Cakupan Anaerobik
Tambahan di luar Perawatan
Empiris Standar untuk CAP?
Pertanyaan 11: Di Rawat Inap
Pengaturan, Haruskah Orang Dewasa
dengan CAP dan Faktor Risiko MRSA atau
P. aeruginosaDiobati dengan
pencitraan. Dokumen tersebut tidak
membahas kriteria diagnostik klinis awal
atau pencegahan pneumonia.
CAP adalah penyakit yang sangat heterogen,
baik dalam kisaran patogen yang bertanggung
jawab dan respons pejamu. Dengan demikian,
pertanyaan PICO yang kami identifikasi untuk
pedoman ini tidak mewakili seluruh pertanyaan
yang relevan tentang pengelolaan CAP tetapi
mencakup serangkaian pertanyaan inti yang
diidentifikasi sebagai prioritas tinggi oleh panel.
Selain itu, meskipun setiap pertanyaan ditangani
dengan menggunakan tinjauan sistematis dari
studi berkualitas tinggi yang tersedia, basis bukti
seringkali tidak mencukupi, menekankan
pentingnya penilaian klinis dan pengalaman
dalam merawat pasien dengan penyakit ini dan
kebutuhan untuk penelitian lanjutan.
pengantar
Pedoman ini membahas entitas klinis
pneumonia yang diperoleh di luar pengaturan
rumah sakit. Meskipun kami menyadari bahwa
CAP sering didiagnosis tanpa menggunakan
radiografi dada, terutama dalam pengaturan
rawat jalan, kami telah berfokus pada studi
yang menggunakan kriteria radiografi untuk
Terapi Antibiotik Spektrum yang
Diperluas Alih-alih Rejimen CAP
Standar?
Pertanyaan 12: Di Rawat Inap
Setting, Harus Dewasa
dengan CAP Diobati dengan
Kortikosteroid?
Pertanyaan 13: Pada Orang Dewasa dengan CAP
Siapa yang Dites Positif Influenza,
Haruskah Rejimen Pengobatan Termasuk
Terapi Antivirus? Pertanyaan 14: Pada
Orang Dewasa dengan
CAP Siapa yang Positif Influenza,
Haruskah Rejimen Pengobatan
Termasuk Terapi Antibakteri?
Pertanyaan 15: Rawat Jalan dan
Rawat Inap Orang Dewasa CAP
Yang Sedang Membaik, Berapa
Durasi Yang Tepat?
Pengobatan antibiotik?
Pertanyaan 16: Pada Orang Dewasa dengan CAP
Siapa yang Meningkat, Haruskah
Pencitraan Dada Tindak Lanjut
Diperoleh?
Kesimpulan
mendefinisikan CAP, mengingat ketidakakuratan
tanda dan gejala klinis yang diketahui saja untuk
diagnosis CAP (3). Pedoman ini berfokus pada pasien
di Amerika Serikat yang belum lama ini menyelesaikan
perjalanan ke luar negeri, terutama ke daerah dengan
patogen pernapasan yang baru muncul. Pedoman ini
juga berfokus pada orang dewasa yang tidak memiliki
kondisi immunocompromising, seperti defisiensi imun
yang diturunkan atau didapat atau neutropenia yang
diinduksi obat, termasuk pasien yang secara aktif
menerima kanker.
kemoterapi, pasien yang terinfeksi HIV dengan
jumlah CD4 yang ditekan, dan transplantasi
organ padat atau sumsum tulang
penerima.
Rekomendasi antibiotik untuk
pengobatan empiris CAP didasarkan pada
pemilihan agen yang efektif melawan bakteri
penyebab utama CAP yang dapat diobati.
Secara tradisional, bakteri patogen ini
termasuk:Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae, Mycoplasma
pneumoniae, Staphylococcus aureus,
Legionellajenis,klamidia pneumonia, dan
Moraxella catarrhalis.Etiologi mikroba
CAP berubah, terutama dengan
pengenalan luas vaksin konjugasi
pneumokokus, dan ada peningkatan
pengakuan peran virus
DOKUMEN MASYARAKAT THORACIC AMERIKA
patogen. Suplemen online berisi diskusi yang lebih
rinci tentang mikrobiologi CAP. Karena bakteri
patogen sering hidup berdampingan dengan virus
dan tidak ada tes diagnostik saat ini yang cukup
akurat atau cukup cepat untuk menentukan
bahwa CAP semata-mata disebabkan oleh virus
pada saat muncul (Lihat di bawah),rekomendasi
kami adalah untuk awalnya mengobati secara
empiris untuk kemungkinan infeksi bakteri atau
koinfeksi. Selain itu, munculnya patogen
multidrugresistant, termasuk methicillinresistant
S.aureus (MRSA) dan Pseudomonas aeruginosa,
memerlukan rekomendasi terpisah ketika risiko
masing-masing patogen ini meningkat. Kami
mengakui bahwa Enterobacteriaceae yang
resisten terhadap banyak obat lainnya dapat
menyebabkan CAP, termasuk organisme yang
memproduksi spektrum luasb-laktamase, tetapi
kami tidak membahasnya secara terpisah karena
mereka jauh lebih jarang dan secara efektif
dicakup oleh strategi yang disajikan untuk
P. aeruginosa.Oleh karena itu, seluruh
dokumen ini ketika membahasP. aeruginosa
kami juga mengacu pada bakteri gram
negatif multiresisten serupa lainnya.
Kami telah mempertahankan konvensi
rekomendasi terpisah berdasarkan tingkat
keparahan penyakit. Meskipun secara historis
tempat perawatan (rawat jalan, bangsal umum
rawat inap, atau ICU) telah berfungsi sebagai
pengganti keparahan, keputusan tentang tempat
perawatan mungkin didasarkan pada
pertimbangan selain keparahan dan dapat sangat
bervariasi antara rumah sakit dan tempat praktik.
Oleh karena itu, kami telah memilih untuk
menggunakan kriteria keparahan CAP IDSA/ATS
yang telah divalidasi dan mendefinisikan CAP
berat sebagai pasien dengan salah satu kriteria
mayor atau tiga atau lebih kriteria minor. (Tabel 1)
Pedoman ini menegaskan kembali banyak
rekomendasi dari pernyataan tahun 2007. Namun,
bukti baru dan proses baru telah menyebabkan
perubahan signifikan, yang dirangkum dalam
Tabel 2.
Metode
Metodologi pengembangan pedoman dan
bagaimana konflik kepentingan dikelola disajikan
dalam suplemen online. Singkatnya, daftar
pertanyaan PICO diselesaikan berdasarkan
prioritas dari keputusan manajemen yang paling
penting yang diseimbangkan dengan keputusan
untuk mengurangi keseluruhan panjang dokumen
dan jumlah total
Dokumen American Thoracic Society
rekomendasi untuk memaksimalkan
keterbacaan dan kegunaan. Kami mengikuti
standar GRADE untuk mengevaluasi bukti
untuk setiap PICO dan menetapkan kualitas
peringkat bukti tinggi, sedang, rendah, atau
sangat rendah. Atas dasar kualitas bukti,
rekomendasi ditetapkan sebagai kuat atau
bersyarat. Dalam beberapa kasus,
rekomendasi kuat dibuat dalam pengaturan
kualitas bukti yang rendah atau sangat rendah
sesuai dengan aturan GRADE ketika
rekomendasi tersebut diperbolehkan
(misalnya, ketika konsekuensi dari
rekomendasi tinggi, seperti mencegah bahaya
atau menyelamatkan nyawa. ). Dalam semua
kasus lain, rekomendasi yang didasarkan pada
kualitas bukti yang rendah atau sangat rendah
dan tidak diyakini mewakili standar perawatan
diberi label sebagai rekomendasi bersyarat.
Pernyataan mendukung kuat
rekomendasi dimulai dengan kata-kata ”Kami
merekomendasikan . . .”; pernyataan yang
mendukung rekomendasi bersyarat dimulai
dengan kata-kata “Kami menyarankan . . . .”
Meskipun kami menetapkan pertanyaan PICO
berpasangan untuk semua pilihan antibiotik
dalam pengaturan rawat jalan dan rawat inap,
kami merangkum rekomendasi menggunakan
daftar pilihan pengobatan, tanpa urutan yang
lebih disukai, daripada mempertahankan format
PICO untuk bagian ini.
Rekomendasi
Pertanyaan 1: Pada Orang Dewasa
dengan CAP, Haruskah Pewarnaan
Gram dan Kultur Sekresi Pernapasan
Bawah Diperoleh pada Saat Diagnosa?
Rekomendasi.Kami merekomendasikan untuk tidak
mendapatkan pewarnaan Gram dan kultur sputum
secara rutin pada orang dewasa dengan CAP yang
dikelola dalam pengaturan rawat jalan (rekomendasi
kuat, kualitas bukti sangat rendah).
Kami merekomendasikan untuk mendapatkan
pewarnaan Gram sebelum perawatan dan kultur sekresi
pernapasan pada orang dewasa dengan CAP yang dikelola
di rumah sakit yang:
1. diklasifikasikan sebagai CAP berat (melihatTabel
1), terutama jika mereka diintubasi
(rekomendasi kuat, kualitas bukti sangat
rendah); atau
2.
sebuah. sedang dirawat secara empiris
untuk MRSA atauP. aeruginosa (
rekomendasi kuat, kualitas bukti sangat
rendah); atau
b. sebelumnya terinfeksi MRSA atau
P.aeruginosa,terutama mereka dengan
infeksi saluran pernapasan sebelumnya
(rekomendasi bersyarat, kualitas bukti
sangat rendah); atau
c. dirawat di rumah sakit dan menerima
antibiotik parenteral, baik selama rawat
inap atau tidak, dalam 90 hari terakhir
(rekomendasi bersyarat, kualitas bukti
sangat rendah).
Ringkasan bukti.Argumen untuk mencoba
menentukan etiologi CAP adalah bahwa1)
patogen yang resisten dapat diidentifikasi;2)
terapi mungkin menyempit;3) beberapa
patogen, sepertiLegionella,memiliki implikasi
kesehatan masyarakat;4)terapi dapat
disesuaikan bila pasien gagal terapi awal; dan
5)epidemiologi CAP yang terus berubah
membutuhkan evaluasi berkelanjutan.
Argumen ini bertentangan dengan
kurangnya bukti berkualitas tinggi yang
menunjukkan bahwa pengujian diagnostik rutin
meningkatkan hasil pasien secara individu. Studi
yang secara khusus mengevaluasi penggunaan
pewarnaan Gram dan kultur sputum saja (4-7),
atau dalam kombinasi dengan pengujian
mikrobiologi lainnya (8-11), juga tidak
menunjukkan hasil pasien yang lebih baik.
Hasil evaluasi dahak yang buruk secara
keseluruhan untuk mendeteksi organisme yang
menyebabkan CAP membatasi dampaknya pada
manajemen dan hasil pasien. Mendapatkan spesimen
dahak yang valid dapat menjadi tantangan karena
karakteristik yang berhubungan dengan pasien
(12-17). Karakteristik kinerja pengujian juga bervariasi
menurut organisme, penerimaan
antibiotik, dan pengaturan. Misalnya, pada
pasien dengan pneumonia pneumokokus
bakteremia yang belum menerima antibiotik,
pemeriksaan mikroskopis dan kultur sampel
dahak berkualitas baik mendeteksi
pneumokokus pada 86% kasus (18).
Alasan untuk rekomendasi.Dalam
menyeimbangkan kurangnya bukti yang mendukung
kultur sputum rutin dengan keinginan untuk
meningkatkan pelayanan antimikroba, komite
memilih untuk melanjutkan sikap pedoman
sebelumnya dalam merekomendasikan baik untuk
atau menentang mendapatkan pewarnaan Gram dan
kultur sputum secara rutin pada semua orang dewasa
dengan CAP yang dikelola di rumah sakit. pengaturan.
Apakah kultur pasien atau tidak harus ditentukan oleh
dokter individu berdasarkan presentasi klinis, lokal
pertimbangan etiologi, dan proses
penatagunaan antimikroba lokal.
Komite mengidentifikasi dua situasi di
mana kami merekomendasikan dahak
e47

Tabel 1.2007 Kriteria Infectious Diseases
Society of America/American Thoracic
Society untuk Mendefinisikan Pneumonia
yang Didapat Komunitas Parah
Definisi yang divalidasi mencakup salah satunya
kriteria mayor atau tiga atau lebih
kriteria minor
Kriteria kecil
Frekuensi pernapasan>30 napas/
menit PaO2/FIO2rasio<250 Multilobar
infiltrat
Kebingungan/disorientasi
Uremia (blood urea nitrogen)
kadar >20 mg/dl)
Leukopenia* (sel darah putih)
hitung ,4,000 sel/ml)
Trombositopenia (trombosit)
hitung, 100.000/ml) Hipotermia (suhu
inti, 368C) Hipotensi membutuhkan
cairan agresif
resusitasi
Kriteria utama
Syok septik dengan kebutuhan untuk
vasopresor
Kegagalan pernafasan yang membutuhkan mekanik
ventilasi
* Karena infeksi saja (yaitu, tidak diinduksi
kemoterapi).
Pewarnaan dan kultur Gram: pada pasien rawat
inap dengan CAP berat, dan ketika faktor risiko
kuat untuk MRSA danP. aeruginosadiidentifikasi,
kecuali data etiologi lokal telah menunjukkan
patogen ini sangat jarang diidentifikasi pada
pasien dengan CAP. Pasien yang memiliki CAP
berat yang memerlukan intubasi harus memiliki
sampel saluran pernapasan bagian bawah, seperti
aspirasi endotrakeal, dikirim untuk pewarnaan
Gram dan kultur segera setelah intubasi, terutama
karena pasien ini mungkin lebih mungkin
menderita pneumonia karena MRSA atau
P.aeruginosa,dan aspirasi endotrakeal memiliki
hasil organisme mikrobiologis yang lebih baik
daripada kultur sputum (19).
Kami merekomendasikan pengambilan
dahak untuk pewarnaan Gram dan kultur dalam
situasi ketika faktor risiko MRSA atauP. aeruginosa
hadir, baik ketika terapi empiris awal diperluas
untuk mencakup patogen ini dan ketika tidak
diperluas. Dalam kasus sebelumnya, hasil tes
mikrobiologis negatif dapat digunakan untuk
mengurangi terapi, dan dalam kasus terakhir,
hasil tes mikrobiologis positif dapat digunakan
untuk menyesuaikan terapi. Seperti yang dibahas
kemudian, meskipun ada banyak penelitian yang
mengidentifikasi faktor risiko individu untuk MRSA
danP.aeruginosa,banyak dari asosiasi ini lemah
dan bervariasi antar lokasi.
e48 American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Volume 200 Nomor 7|1 Oktober 2019
DOKUMEN MASYARAKAT THORACIC AMERIKA
Faktor risiko kuat yang paling konsisten untuk
dipertimbangkan adalah infeksi sebelumnya
dengan MRSA atauP. aeruginosa.Selain itu,
rawat inap dan pengobatan dengan antibiotik
parenteral dalam 90 hari terakhir dikaitkan
dengan peningkatan risiko patogen ini, jadi
kami merekomendasikan kultur dahak dalam
situasi ini. Rekomendasi ini tidak didasarkan
pada bukti tingkat tinggi tetapi mencerminkan
keinginan komite untuk meningkatkan
penggunaan antibiotik serta meningkatkan
pemahaman dokter tentang prevalensi
patogen lokal dan pola resistensi, yang kami
yakini adalah kunci untuk memilih terapi
antibiotik empiris yang tepat.
Penelitian diperlukan di bidang ini.Tes
diagnostik yang cepat, hemat biaya, sensitif, dan
spesifik untuk mengidentifikasi organisme
penyebab CAP memiliki potensi untuk
meningkatkan perawatan rutin dengan
mendukung penggunaan terapi yang ditargetkan,
terutama bila ada faktor risiko patogen resisten
antibiotik. Semua tes diagnostik baru harus dinilai
dalam studi penelitian berkualitas tinggi yang
membahas dampak strategi pengujian pada
keputusan pengobatan dan hasil pasien.
Pertanyaan 2: Pada Orang Dewasa dengan
CAP, Haruskah Kultur Darah Diperoleh Pada
Saat Diagnosa?
Rekomendasi.Kami merekomendasikan untuk tidak
mendapatkan kultur darah pada orang dewasa
dengan CAP yang dikelola dalam pengaturan rawat
jalan (rekomendasi kuat, kualitas bukti sangat
rendah).
Kami menyarankan untuk tidak secara rutin
mendapatkan kultur darah pada orang dewasa
dengan CAP yang dikelola di rumah sakit
(rekomendasi bersyarat, kualitas bukti sangat rendah).
Kami merekomendasikan untuk mendapatkan
kultur darah pretreatment pada orang dewasa
dengan CAP yang dikelola di rumah sakit yang:
1. diklasifikasikan sebagai CAP berat (melihat
Tabel 1) (rekomendasi kuat, kualitas bukti
sangat rendah); atau
2.
sebuah. sedang dirawat secara empiris untuk
MRSA atauP. aeruginosa (rekomendasi
kuat, kualitas bukti sangat rendah); atau
b. sebelumnya terinfeksi MRSA atau
P.aeruginosa,terutama mereka dengan
infeksi saluran pernapasan sebelumnya
(rekomendasi bersyarat, kualitas bukti
sangat rendah); atau
c. dirawat di rumah sakit dan menerima
antibiotik parenteral, baik selama
rawat inap atau tidak, dalam 90 hari
terakhir (rekomendasi bersyarat,
kualitas bukti sangat rendah).
Ringkasan bukti.Tidak ada penelitian
berkualitas tinggi yang secara khusus
membandingkan hasil pasien dengan dan
tanpa tes kultur darah. Satu studi
observasional besar menemukan kematian
yang lebih rendah untuk pasien rawat inap
terkait dengan memperoleh kultur darah pada
saat masuk (20). Tiga studi observasional (lebih
kecil) berikutnya menemukan hubungan
serupa antara kematian di rumah sakit dan
memiliki kultur darah dalam waktu 24 jam
setelah masuk, tetapi hasilnya tidak signifikan
secara statistik (8, 21, 22).
Hasil kultur darah di sebagian besar
rangkaian orang dewasa dengan CAP tidak parah
rendah, mulai dari 2% (rawat jalan) sampai 9%
(rawat inap) (14, 21, 23, 24); lebih lanjut, kultur
darah jarang menghasilkan
perubahan yang tepat dalam terapi empiris (25), dan
spesimen darah yang mengandung kontaminan kulit
dapat menghasilkan hasil tes positif palsu.
Pertumbuhan organisme seperti staphylococci
koagulase-negatif, yang tidak diakui sebagai patogen
CAP (26), dapat menyebabkan penggunaan
antimikroba yang tidak tepat yang meningkatkan
risiko efek obat yang merugikan. Sebuah penelitian
pada orang dewasa yang dirawat di rumah sakit
dengan CAP menemukan bahwa kultur darah
dikaitkan dengan peningkatan yang signifikan dalam
lama rawat inap dan durasi terapi antibiotik (27).
Mengingat sifat observasional dari studi ini, tidak
diketahui apakah hubungan yang ditemukan dengan
kultur darah dan hasil pasien adalah kausal atau
karena faktor perancu yang tidak terukur, termasuk
tingkat keparahan penyakit.
Alasan untuk rekomendasi. Meskipun informasi
diagnostik tambahan dapat meningkatkan kualitas
keputusan pengobatan, dukungan untuk
pengumpulan rutin kultur darah berkurang dengan
rendahnya kualitas penelitian yang menunjukkan
manfaat klinis. Mendapatkan kultur darah secara rutin
dapat menghasilkan hasil positif palsu yang
mengarah pada penggunaan antibiotik yang tidak
perlu dan peningkatan lama rawat inap.
Pada CAP yang parah, keterlambatan dalam
menutupi patogen yang kurang umum dapat memiliki
konsekuensi serius. Oleh karena itu, potensi manfaat
kultur darah jauh lebih besar bila hasilnya dapat
dikembalikan dalam waktu 24 hingga 48 jam.
Alasan rekomendasi untuk kultur
darah dalam pengaturan faktor risiko
MRSA danP. aeruginosasama dengan
kultur sputum.
DOKUMEN MASYARAKAT THORACIC AMERIKA
Meja 2.Perbedaan antara Pedoman Pneumonia yang Diperoleh Masyarakat dari Masyarakat Amerika 2019 dan 2007
Rekomendasi
Kultur dahak
Kultur darah
Monoterapi makrolida
Penggunaan prokalsitonin
Penggunaan kortikosteroid
Penggunaan pneumonia terkait perawatan kesehatan
kategori
Terapi empiris standar untuk CAP berat
Penggunaan rutin pencitraan dada tindak lanjut
Definisi singkatan:ATS=Masyarakat Toraks Amerika; CAP= pneumonia yang didapat dari komunitas; IDSA= Masyarakat Penyakit Menular Amerika;
MRSA = resisten metisilinStafilokokus aureus.
Pertanyaan 3: Pada Orang Dewasa dengan
CAP, HaruskahLegionelladan Tes Antigen
Urinary Pneumococcal Dilakukan pada
Saat Diagnosa?
Rekomendasi.Kami menyarankan untuk tidak
secara rutin menguji urin untuk antigen
pneumokokus pada orang dewasa dengan CAP
(rekomendasi bersyarat, kualitas rendah)
bukti), kecuali pada orang dewasa dengan
CAP parah (rekomendasi bersyarat,
kualitas bukti rendah).
Kami menyarankan untuk tidak menguji urin
secara rutin untukLegionellaantigen pada orang
dewasa dengan CAP (rekomendasi bersyarat, kualitas
bukti rendah), kecuali
1. dalam kasus di mana ditunjukkan oleh faktor
epidemiologi, seperti hubungan dengan a
Legionellawabah atau perjalanan baru-baru
ini (bersyarat
rekomendasi, kualitas bukti
rendah); atau
Dokumen American Thoracic Society
Pedoman ATS/IDSA 2007
Terutama direkomendasikan pada pasien dengan
penyakit parah
Terutama direkomendasikan pada pasien dengan
penyakit parah
Rekomendasi kuat untuk pasien rawat jalan
Tidak tertutupi
Tidak tertutupi
Diterima seperti yang diperkenalkan pada tahun 2005
Pedoman pneumonia yang didapat di
rumah sakit dan terkait ventilator
ATS/IDSA
b-Laktam/makrolida dan
b-kombinasi laktam/fluorokuinolon
diberikan bobot yang sama
Tidak ditujukan
2. pada orang dewasa dengan CAP berat (melihat
Tabel 1) (rekomendasi bersyarat, kualitas bukti
rendah).
Kami menyarankan pengujian untukLegionella
antigen urin dan mengumpulkan sekresi saluran
pernapasan bagian bawah untukLegionella kultur
pada media selektif atauLegionella pengujian
amplifikasi asam nukleat pada orang dewasa dengan
CAP parah (rekomendasi bersyarat, kualitas bukti
rendah).
Ringkasan bukti.Falguera dan rekan (28)
mengacak 177 pasien untuk pengobatan yang
diarahkan pada patogen (pengobatan yang
ditargetkan) berdasarkan hasil pengujian antigen
urin untukS. pneumoniaedan Legionellaversus
pengobatan terarah pedoman empiris. Dari 88
pasien dalam kelompok pengobatan yang
ditargetkan, 25% memiliki tes antigen urin positif
dan menerima terapi yang diarahkan pada
patogen. Tidak ada perbedaan statistik dalam
kematian, kekambuhan klinis, masuk ICU, lama
rawat inap, atau
Pedoman ATS/IDSA 2019
Sekarang direkomendasikan pada pasien dengan penyakit parah
penyakit serta pada semua pasien rawat inap
yang diobati secara empiris untuk MRSA atau
Pseudomonas aeruginosa
Sekarang direkomendasikan pada pasien dengan penyakit parah
penyakit serta pada semua pasien rawat inap
yang diobati secara empiris untuk MRSA atau
P. aeruginosa
Rekomendasi bersyarat untuk pasien rawat jalan
berdasarkan level resistensi
Tidak direkomendasikan untuk menentukan kebutuhan untuk
terapi antibakteri awal
Disarankan untuk tidak digunakan. Mungkin dipertimbangkan
pada pasien dengan syok septik refrakter
Sarankan untuk mengabaikan kategorisasi ini.
Penekanan pada epidemiologi lokal dan faktor
risiko yang divalidasi untuk menentukan
kebutuhan MRSA atauP. aeruginosacakupan.
Peningkatan penekanan pada deeskalasi
pengobatan jika kultur negatif
Keduanya menerima tetapi bukti yang lebih kuat mendukung
darib-kombinasi laktam/makrolida
Disarankan untuk tidak mendapatkan. Pasien mungkin
memenuhi syarat untuk skrining kanker paru-
paru, yang harus dilakukan sesuai indikasi klinis
lama pengobatan antibiotik (28). Percobaan
kedua dari 262 pasien termasuk pengujian
mikrobiologi yang lebih luas (sputum dan
kultur darah) dan hanya Legionellates antigen
urin, tetapi pasien yang menerima terapi yang
diarahkan patogen memiliki hasil klinis yang
serupa dengan pasien yang menerima terapi
empiris, terapi terarah, termasuk kematian,
tingkat kegagalan klinis, dan lama
pengobatan.
rawat inap (10).
Satu studi observasional mengevaluasi biaya
dan pemilihan antibiotik pada pasien selama dua
periode waktu, dengan dan tanpa pengujian
antigen urin pneumokokus, tetapi tidak
menemukan perbedaan selama dua periode
waktu tersebut (29). Sebaliknya, studi
observasional lain yang telah mengevaluasi
dampak dari kesesuaian pedoman CAP
sebelumnya (termasuk tes diagnostik awal dengan
tes antigen urin dan kultur darah, bersama
dengan tempat perawatan.
e49
 DOKUMEN MASYARAKAT THORACIC AMERIKA

Tabel 3.Strategi Pengobatan Awal untuk Pasien Rawat Jalan dengan Community-acquired merekomendasikan pengujian influenza
Pneumonia dengan uji molekuler influenza cepat (yaitu,
uji amplifikasi asam nukleat influenza), yang
lebih disukai daripada uji diagnostik
Rejimen Standar
influenza cepat (yaitu, uji antigen)
(rekomendasi kuat, kualitas bukti sedang).
Tidak ada komorbiditas atau faktor risiko MRSA Amoksisilin atau
atauPseudomonas aeruginosa* doksisiklin atau
makrolida (jika pneumokokus lokal) Ringkasan bukti.Tes influenza cepat
resistansi adalah, 25%)kan menjadi semakin tersedia, beralih dari tes
deteksi berbasis antigen sebelumnya ke tes
Dengan penyakit penyertakan Terapi kombinasi dengan amoksisilin/
amplifikasi asam nukleat. Kami tidak dapat
klavulanat atau sefalosporin DAN
mengidentifikasi studi yang mengevaluasi
makrolida atau doksisiklinx dampak pengujian influenza pada hasil pada
ATAU orang dewasa dengan CAP. Sebaliknya,
monoterapi dengan pernapasan literatur substansial telah mengevaluasi
fluorokuinolonjj pentingnya pengujian influenza pada populasi
umum, khususnya di antara pasien dengan
Definisi singkatan:ER= rilis diperpanjang; MRSA = resisten metisilinStafilokokus aureus.
penyakit mirip influenza (32). Rekomendasi
* Faktor risiko termasuk isolasi pernapasan sebelumnya dari MRSA atauP. aeruginosaatau rawat inap baru-baru ini kami untuk pengujian influenza pada orang
DAN penerimaan antibiotik parenteral (dalam 90 hari terakhir). dewasa dengan CAP konsisten dengan
kanAmoksisilin 1 g tiga kali sehari, doksisiklin 100 mg dua kali sehari, azitromisin 500 mg pada hari pertama kemudian 250 rekomendasi pengujian untuk populasi orang
mg setiap hari, klaritromisin 500 mg dua kali sehari, atau klaritromisin ER 1.000 mg setiap hari. dewasa yang lebih luas dengan suspek
kanKomorbiditas termasuk penyakit jantung, paru-paru, hati, atau ginjal kronis; diabetes mellitus; alkoholisme;
influenza, seperti yang dirangkum dalam
keganasan; atau asplenia.
xAmoksisilin/klavulanat 500 mg/125 mg tiga kali sehari, amoksisilin/klavulanat 875 mg/125 mg dua kali sehari, Pedoman Praktik Klinis Influenza IDSA baru-
2.000 mg/125 mg dua kali sehari, sefpodoksim 200 mg dua kali sehari, atau sefuroksim 500 mg dua kali sehari; baru ini (33).
DAN azitromisin 500 mg pada hari pertama kemudian 250 mg setiap hari, klaritromisin 500 mg dua kali sehari, Alasan untuk rekomendasi.Manfaat terapi
klaritromisin ER 1.000 mg setiap hari, atau doksisiklin 100 mg dua kali sehari.
antivirus mendukung pengujian pasien selama
jjLevofloxacin 750 mg setiap hari, moksifloksasin 400 mg setiap hari, atau gemifloxacin 320 mg setiap hari.
periode aktivitas influenza tinggi. Selama
periode aktivitas influenza rendah, pengujian
stratifikasi dan terapi sesuai pedoman) telah penyakit. Sebuah peningkatanLegionellainfeksi di dapat dipertimbangkan tetapi mungkin tidak
melaporkan penurunan mortalitas untuk pasien yang Amerika Serikat dalam dekade terakhir menyoroti dilakukan secara rutin. Sebagai catatan,
menerima perawatan sesuai pedoman CAP pentingnya diagnosis ini terutama di antara rekomendasi pengujian ini memiliki terapi dan
sebelumnya, termasuk pengujian diagnostik. pasien yang sakit parah, terutama dalam pengendalian infeksi
Costantini dan rekan melaporkan penurunan angka pengaturan potensi wabah karena sumber yang implikasi dalam pengaturan rumah sakit.
kematian di rumah sakit sebesar 57% yang signifikan sama, meskipun sebagian besar kasus tidak Rekomendasi pengujian influenza yang
secara statistik untuk pasien yang menerima terkait dengan wabah yang diketahui dan tetap diperbarui juga tersedia di situs web CDC
pneumokokus danLegionella pengujian antigen urin sporadis (30, 31). (https://www.cdc.gov/flu/professionals/
dibandingkan dengan pasien yang tidak diuji, Penelitian diperlukan di bidang ini.Sistem diagnosis/index.htm).
disesuaikan dengan perbedaan demografis dan klinis amplifikasi asam nukleat yang lebih baru untuk
dasar (27). Uematsu dan rekan melaporkan 25% dahak, urin, dan darah sedang dikembangkan dan Pertanyaan 5: Pada Orang Dewasa dengan
penurunan kemungkinan kematian 30 hari pada memerlukan pengujian yang ketat untuk menilai CAP, Haruskah Serum Prokalsitonin plus
pasien yang menerima tes antigen urin tetapi tidak dampak pada keputusan pengobatan dan hasil Penilaian Klinis versus Penilaian Klinis Saja
berdampak pada lama rawat inap (7). Namun, tidak klinis untuk pasien dengan CAP, serta manfaat Digunakan untuk Menahan Inisiasi
ada penelitian yang membedakan apakah manfaat kesehatan masyarakat dalam hal pencegahan Pengobatan Antibiotik?
kematian yang dikaitkan dengan pengujian kasus tambahan dan menginformasikan strategi
merupakan konsekuensi langsung dari hasil pencegahan primer. Secara khusus, kami Rekomendasi.Kami merekomendasikan bahwa
pengujian atau penanda dari proses perawatan yang mengakui munculnya tes deteksi urutan genom terapi antibiotik empiris harus dimulai pada
lebih baik lainnya. yang cepat dan murah yang memiliki potensi orang dewasa dengan CAP yang dicurigai
Alasan untuk rekomendasi. Percobaan acak untuk sangat meningkatkan terapi yang diarahkan secara klinis dan dikonfirmasi secara
telah gagal untuk mengidentifikasi manfaat untuk patogen dan dengan demikian meningkatkan radiografis terlepas dari tingkat prokalsitonin
pengujian antigen urin untukS. pneumoniaedan pengelolaan antimikroba. serum awal (rekomendasi kuat, kualitas bukti
Legionella.Kekhawatiran juga telah dikemukakan moderat).
bahwa terapi penyempitan dalam menanggapi tes Pertanyaan 4: Pada Orang Dewasa dengan Ringkasan bukti.Beberapa penelitian telah
antigen urin positif dapat menyebabkan CAP, Haruskah Sampel Pernapasan Diuji menilai kemampuan prokalsitonin untuk
peningkatan risiko kekambuhan klinis (28). Dalam untuk Virus Influenza pada Saat membedakan infeksi saluran pernapasan akut
studi observasional besar, tes diagnostik ini telah Diagnosis? karena pneumonia (yang merupakan etiologi
dikaitkan dengan penurunan angka kematian; virus atau bakteri) dari bronkitis akut atau
oleh karena itu, kami merekomendasikan Rekomendasi.Saat virus influenza infeksi saluran pernapasan atas (yang hampir
pengujian pada pasien dengan beredar di masyarakat, kita

e50 American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Volume 200 Nomor 7|1 Oktober 2019
 Tabel 4.Strategi Pengobatan Awal untuk Pasien Rawat Inap dengan Community-acquired Pneumonia Berdasarkan Tingkat Keparahan dan Risiko Resistensi Obat

Rawat Inap Terbaru dan Rawat Inap Terbaru dan

Dokumen American Thoracic Society

Antibiotik Parenteral dan Antibiotik Parenteral dan
Isolasi Pernafasan Sebelumnya Isolasi Pernapasan Sebelumnya Risiko yang Divalidasi Secara Lokal Risiko yang Divalidasi Secara Lokal
Rejimen Standar dari MRSA Pseudomonas aeruginosa Faktor untuk MRSA Faktor untukP. aeruginosa

Rawat inap tidak parah
radang paru-paru*
b-Laktam1makrolidakanatau
flurokuinolon pernapasankan
Tambahkan cakupan MRSAxdan dapatkan
kultur / PCR hidung untuk memungkinkan
deeskalasi atau konfirmasi kebutuhan
untuk terapi lanjutan
Tambahkan cakupan untukP. aeruginosajj
dan dapatkan kultur untuk memungkinkan
deeskalasi atau konfirmasi kebutuhan
untuk terapi lanjutan
Dapatkan budaya tetapi tahan Dapatkan budaya tetapi inisiasi
Cakupan MRSA kecuali cakupan untukP. aeruginosa
hasil kultur positif. Jika PCR hanya jika hasil kultur positif
hidung cepat tersedia,
hentikan terapi empiris
tambahan terhadap MRSA jika
tes cepat negatif atau
DOKUMEN MASYARAKAT THORACIC AMERIKA

tambahkan cakupan jika PCR

positif dan dapatkan kultur

Rawat inap parah
radang paru-paru*
b-Laktam1makrolidakanatau
b-laktam1flurokuinolonkan
Tambahkan cakupan MRSAxdan dapatkan
kultur / PCR hidung untuk memungkinkan
deeskalasi atau konfirmasi kebutuhan
untuk terapi lanjutan
Tambahkan cakupan untukP. aeruginosajj
dan dapatkan kultur untuk memungkinkan
deeskalasi atau konfirmasi kebutuhan
untuk terapi lanjutan
Tambahkan cakupan MRSAxdan
dapatkan PCR hidung dan kultur
untuk memungkinkan deeskalasi atau
konfirmasi kebutuhan untuk terapi
lanjutan
Tambahkan cakupan untukP. aeruginosajj
dan dapatkan kultur untuk memungkinkan
deeskalasi atau konfirmasi kebutuhan untuk
terapi lanjutan

Definisi singkatan:ATS=Masyarakat Toraks Amerika; CAP= pneumonia yang didapat dari komunitas; HAP= pneumonia yang didapat di rumah sakit; IDSA= Masyarakat Penyakit Menular Amerika;
MRSA = resisten metisilinStafilokokus aureus;VAP = pneumonia terkait ventilator.
* Seperti yang didefinisikan oleh pedoman kriteria keparahan CAP ATS/IDSA 2007 (melihatTabel 1).
kanAmpisilin1sulbaktam 1,5–3 g setiap 6 jam, sefotaksim 1-2 g setiap 8 jam, seftriakson 1-2 g setiap hari, atau seftarolin 600 mg setiap 12 jam DAN azitromisin 500 mg setiap hari atau klaritromisin 500 mg dua
kali sehari.
kanLevofloxacin 750 mg setiap hari atau moksifloksasin 400 mg setiap hari.
xSesuai pedoman ATS/IDSA HAP/VAP 2016: vankomisin (15 mg/kg setiap 12 jam, sesuaikan berdasarkan kadar) atau linezolid (600 mg setiap 12 jam).
jjSesuai pedoman HAP/VAP ATS/IDSA 2016: piperacillin-tazobactam (4,5 g setiap 6 jam), cefepime (2 g setiap 8 jam), ceftazidime (2 g setiap 8 jam), imipenem (500 mg setiap 6 jam), meropenem (1 g setiap 8 jam),
atau aztreonam (2 g setiap 8 jam). Tidak termasuk cakupan untuk spektrum yang diperluasb-Enterobacteriaceae penghasil laktamase, yang harus dipertimbangkan hanya berdasarkan data mikrobiologis
pasien atau lokal.

e51

eksklusif virus dalam etiologi). Namun, untuk
tujuan pedoman ini, pertanyaannya adalah
apakah, di antara pasien dengan CAP yang
dikonfirmasi secara klinis, pengukuran
prokalsitonin dapat membedakan pasien dengan
etiologi virus versus bakteri dan memandu
kebutuhan untuk terapi antibiotik awal. Beberapa
penyelidik telah menyarankan bahwa
kadar prokalsitonin <0,1mg / L menunjukkan
kemungkinan infeksi virus yang tinggi, sedangkan
tingkat> 0,25mg / L menunjukkan kemungkinan
tinggi pneumonia bakteri (34-36). Namun,
penelitian terbaru pada pasien rawat inap dengan
CAP gagal mengidentifikasi ambang prokalsitonin
yang membedakan antara virus dan bakteri
patogen, meskipun prokalsitonin yang lebih tinggi
berkorelasi kuat dengan peningkatan
kemungkinan infeksi bakteri (37). Sensitivitas yang
dilaporkan dari
prokalsitonin untuk mendeteksi infeksi bakteri
berkisar antara 38% hingga 91%, menggarisbawahi
bahwa tes ini saja tidak dapat digunakan untuk
membenarkan penghentian antibiotik dari pasien
dengan CAP (38).
Alasan untuk rekomendasi. Prokalsitonin
telah digunakan untuk memandu inisiasi
antibiotik pada pasien dengan infeksi saluran
pernapasan bawah, tetapi banyak dari
penelitian ini tidak terbatas pada pasien
dengan konfirmasi radiografi.
radang paru-paru. Beberapa pasien dengan kadar
prokalsitonin rendah memiliki CAP dan telah diobati
dengan aman tanpa antibiotik (35), tetapi ini mewakili
subkelompok kecil, meningkatkan kekhawatiran tentang
keamanan penggunaan strategi semacam itu secara luas.
Penelitian diperlukan di bidang ini.Mengingat
bukti epidemiologis bahwa virus merupakan
penyebab penting CAP, ada kebutuhan kritis untuk
memvalidasi penggunaan tes laboratorium cepat saat
ini, termasuk tes di tempat perawatan, untuk secara
akurat mengidentifikasi situasi di mana terapi
antibakteri dapat ditahan dengan aman di antara
orang dewasa. dengan CAP.
Pertanyaan 6: Haruskah Aturan
Prediksi Klinis untuk Prognosis
ditambah Penilaian Klinis versus
Penilaian Klinis Saja Digunakan untuk
Menentukan Rawat Inap versus
Lokasi Rawat Jalan untuk Orang
Dewasa dengan CAP?
Rekomendasi.Selain penilaian klinis, kami
merekomendasikan bahwa dokter
menggunakan aturan prediksi klinis yang
divalidasi untuk prognosis, terutama
Indeks Keparahan Pneumonia (PSI)
(rekomendasi kuat, kualitas sedang)
e52 American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Volume 200 Nomor 7|1 Oktober 2019
DOKUMEN MASYARAKAT THORACIC AMERIKA
bukti) di atas CURB-65 (alat berdasarkan
kebingungan, tingkat urea, laju pernapasan,
tekanan darah, dan usia> 65) (rekomendasi
bersyarat, kualitas bukti rendah), untuk
menentukan kebutuhan rawat inap pada orang
dewasa yang didiagnosis dengan CAP.
Ringkasan bukti.Baik PSI dan CURB-65
dikembangkan sebagai model prognostik pada
pasien imunokompeten dengan pneumonia,
menggunakan variabel demografis dan klinis
pasien dari saat diagnosis untuk memprediksi
mortalitas 30 hari (39, 40). Jika dibandingkan
dengan CURB-65, PSI mengidentifikasi proporsi
pasien yang lebih besar sebagai risiko rendah dan
memiliki kekuatan diskriminatif yang lebih tinggi
dalam memprediksi kematian (41).
Dua multicenter, uji coba cluster-acak
menunjukkan bahwa penggunaan PSI aman
meningkatkan proporsi pasien yang dapat
dirawat di pengaturan rawat jalan (42, 43). Uji
coba ini dan satu uji coba terkontrol acak
tambahan (RCT) mendukung keamanan
penggunaan PSI untuk memandu lokasi awal
pengobatan pasien tanpa memperburuk
mortalitas atau hasil klinis lain yang relevan
(42-44). Bukti yang konsisten dari tiga
intervensi pra-pasca
penelitian dan satu penelitian observasional
terkontrol prospektif mendukung efektivitas dan
keamanan penggunaan PSI untuk memandu
lokasi awal pengobatan (45-48).
Keparahan klinis bukan satu-satunya
pertimbangan dalam menentukan kebutuhan masuk
rumah sakit (49, 50). Beberapa pasien memiliki
masalah medis dan/atau psikososial
Kontraindikasi terapi rawat jalan, seperti
ketidakmampuan untuk mempertahankan asupan
oral, riwayat penyalahgunaan zat, gangguan
kognitif, penyakit penyerta yang parah, dan
gangguan status fungsional.
PSI mungkin meremehkan keparahan penyakit
di antara pasien yang lebih muda dan terlalu
menyederhanakan bagaimana dokter menafsirkan
variabel kontinu (misalnya, semua tekanan darah
sistolik, 90 mm Hg dianggap abnormal, terlepas dari
dasar pasien dan pengukuran aktual). Oleh karena itu,
ketika digunakan sebagai alat bantu pengambilan
keputusan, PSI harus digunakan bersama dengan
penilaian klinis.
Dibandingkan dengan PSI, ada sedikit bukti
bahwa CURB-65 efektif sebagai alat bantu
pengambilan keputusan dalam memandu lokasi
awal pengobatan. Satu pra-pasca, studi intervensi
terkontrol menggunakan versi CURB-65 yang
dihitung secara elektronik,
PaO2/FIO2,300, tidak adanya efusi pleura, dan
kurang dari tiga kriteria keparahan ATS minor
yang diamati tidak signifikan
peningkatan penggunaan pengobatan rawat jalan
untuk orang dewasa dengan CAP (51). Sebuah uji coba
secara acak membandingkan keamanan rawat inap
versus pengobatan rawat jalan dari 49 pasien dengan
skor CURB-65 kurang dari 2 (52) tetapi memiliki
kekuatan terbatas untuk mendeteksi perbedaan hasil
pasien; lebih lanjut, pengobatan rawat jalan termasuk
kunjungan keperawatan setiap hari dan terapi
antibiotik parenteral yang biasanya terbatas pada
perawatan rawat inap.
Alasan untuk rekomendasi.Rekomendasi kami
untuk menggunakan PSI sebagai tambahan untuk
penilaian klinis untuk memandu lokasi awal
pengobatan didasarkan pada bukti yang konsisten
tentang efektivitas dan keamanan pendekatan ini.
Menggunakan bantuan keputusan yang aman dan
efektif untuk meningkatkan pengobatan rawat jalan
pasien dengan CAP memiliki potensi untuk
mengurangi variabilitas yang tidak perlu dalam
tingkat penerimaan, tingginya biaya pengobatan
pneumonia rawat inap (53, 54), dan risiko komplikasi
yang didapat di rumah sakit. Memberikan
rekomendasi bersyarat untuk menggunakan CURB-65
mempertimbangkan kesederhanaan penggunaan
yang lebih besar dibandingkan dengan PSI meskipun
kurangnya bukti mengenai efektivitas atau
keamanannya.
Penelitian diperlukan di bidang ini.Penting
untuk mempelajari efektivitas dan keamanan
penggunaan skor CURB atau aturan prediksi baru
untuk prognosis sebagai alat bantu pengambilan
keputusan untuk memandu lokasi awal
pengobatan pasien dengan CAP dibandingkan
dengan PSI. Studi masa depan aturan prediksi
juga harus menguji versi elektronik yang
dihasilkan secara real time dari data yang direkam
secara rutin dalam rekam medis elektronik dan
menilai kinerjanya pada populasi pasien yang
dikecualikan dari pengembangan aturan prediksi
yang ada (55, 56).
Pertanyaan 7: Haruskah Aturan Prediksi
Klinis untuk Prognosis plus Penilaian
Klinis versus Penilaian Klinis Saja
Digunakan untuk Menentukan Medis
Umum Rawat Inap versus Tingkat
Intensitas Perawatan Rawat Inap yang
Lebih Tinggi (ICU, Step-Down, atau Unit
Telemetri) untuk
Orang dewasa dengan CAP?
Rekomendasi.Kami merekomendasikan
masuk langsung ke ICU untuk pasien
dengan hipotensi yang membutuhkan
vasopresor atau gagal napas yang
membutuhkan ventilasi mekanis
(rekomendasi kuat, kualitas bukti rendah).
Untuk pasien yang tidak memerlukan vasopresor
atau dukungan ventilator mekanik, kami menyarankan:
DOKUMEN MASYARAKAT THORACIC AMERIKA
menggunakan kriteria keparahan minor IDSA/ATS
2007 (Tabel 1) bersama dengan penilaian klinis
untuk memandu kebutuhan akan tingkat
intensitas pengobatan yang lebih tinggi
(rekomendasi bersyarat, kualitas bukti rendah).
Ringkasan bukti.PSI dan CURB-65 tidak dirancang
untuk membantu memilih tingkat perawatan yang
dibutuhkan oleh pasien yang dirawat di rumah sakit
karena CAP. Beberapa model prognostik telah
dirancang untuk memprediksi kebutuhan akan tingkat
intensitas perawatan rawat inap yang lebih tinggi
menggunakan tingkat keparahan penyakit.
parameter berdasarkan hasil pasien (ATS 2001,
IDSA/ATS 2007, SMART-COP, dan skor SCAP).
Studi model prognostik telah menggunakan
titik akhir yang berbeda, termasuk kematian
rawat inap (57, 58), masuk ICU (57-59),
penerimaan bantuan pernapasan atau
vasopresor intensif (59, 60), atau masuk ICU
ditambah penerimaan terapi kritis ( 61). Dalam
studi perbandingan, model prognostik ini
menghasilkan akurasi keseluruhan yang lebih
tinggi daripada PSI atau CURB-65 saat
menggunakan hasil penyakit selain kematian
(58, 59, 61).
Pedoman CAP IDSA/ATS 2007
merekomendasikan satu set dua kriteria mayor
dan sembilan kriteria minor untuk menentukan
pneumonia berat yang memerlukan perawatan
ICU (Tabel 1). Kriteria ini didasarkan pada bukti
empiris dari studi yang diterbitkan dan pakar
konsensus. Semua elemen tersedia secara
rutin di instalasi gawat darurat dan dapat
dihitung secara elektronik (51, 61). Beberapa
kelompok telah memvalidasi kriteria ini dalam
kohort pneumonia dari berbagai negara
(57-59, 61), dengan meta-analisis melaporkan
satu kriteria mayor atau tiga minor memiliki
sensitivitas gabungan 84% dan spesifisitas 78%
untuk memprediksi masuk ICU ( 62). Tanpa
kriteria mayor, ambang batas tiga atau lebih
kriteria minor (direkomendasikan dalam
pedoman IDSA/ATS 2007) memiliki sensitivitas
gabungan 56% dan spesifisitas 91% untuk
memprediksi masuk ICU (63).
SMART-COP adalah alternatif, aturan prediksi
yang divalidasi untuk mengidentifikasi pasien
dengan pneumonia yang membutuhkan
dukungan vasopresor dan/atau ventilasi mekanis.
Delapan kriteria SMART-COP dan sembilan kriteria
minor IDSA/ATS 2007 memiliki lima elemen yang
tumpang tindih: hipoksia, kebingungan, laju
pernapasan, kekeruhan radiografi multilobar, dan
tekanan darah sistolik rendah. SMART-COP
memiliki sensitivitas gabungan 79% dan
spesifisitas 64% dalam memprediksi masuk ICU
menggunakan ambang tiga atau lebih kriteria
tetapi menggunakan albumin,
Dokumen American Thoracic Society
PaO2, dan pH, yang tidak tersedia secara
universal untuk pengambilan keputusan klinis
waktu nyata (60). Untuk memprediksi masuk
ICU, satu perbandingan melaporkan
kesetaraan kriteria minor IDSA/ATS dan
SMART-COP (63) dan lainnya melaporkan
kinerja yang secara signifikan lebih besar dari
kriteria minor IDSA/ATS (61). Tidak ada penelitian
acak yang mengevaluasi efektivitas atau
keamanan alat keparahan penyakit sebagai
bantuan keputusan untuk memandu intensitas
perawatan rawat inap untuk pasien
dirawat di rumah sakit dengan CAP.
Alasan untuk rekomendasi. Pasien yang
dipindahkan ke ICU setelah masuk ke bangsal
rumah sakit mengalami kematian yang lebih
tinggi daripada mereka yang langsung dirawat di
ICU dari departemen darurat (64-67). Mortalitas
yang lebih tinggi ini mungkin sebagian
disebabkan oleh pneumonia progresif, tetapi
"salah triase" pasien dengan pneumonia berat
yang tidak diketahui mungkin merupakan faktor
yang berkontribusi (64). Tampaknya tidak
mungkin bahwa penilaian dokter saja akan setara
dengan penilaian dokter bersama dengan alat
keparahan untuk memandu keputusan tempat
perawatan. Kami merekomendasikan kriteria CAP
parah IDSA/ATS 2007 di atas skor lain yang
dipublikasikan, karena mereka terdiri dari
parameter keparahan yang tersedia dan lebih
akurat daripada skor lain yang dijelaskan di atas.
Penelitian diperlukan di bidang ini. Studi terkontrol
diperlukan untuk mempelajari efektivitas dan keamanan
penggunaan alat keparahan penyakit sebagai alat bantu
pengambilan keputusan untuk memandu intensitas
pengobatan pada orang dewasa yang dirawat di rumah sakit
karena pneumonia.
Pertanyaan 8: Pada Rawat Jalan, Antibiotik
Manakah yang Direkomendasikan untuk
Pengobatan Empiris CAP pada Orang
Dewasa?
Rekomendasi.
1. Untuk pasien dewasa rawat jalan yang sehat tanpa
penyakit penyerta yang tercantum di bawah ini atau
faktor risiko patogen resisten antibiotik, kami
merekomendasikan (Tabel 3):
d amoksisilin 1 g tiga kali sehari
(rekomendasi kuat, kualitas
bukti moderat), atau
d doksisiklin 100 mg dua kali sehari
(rekomendasi bersyarat, kualitas
bukti rendah), atau
dmakrolida (azitromisin 500 mg pada
hari pertama kemudian 250 mg setiap hari atau
klaritromisin 500 mg dua kali sehari atau
klaritromisin diperpanjang rilis 1.000 mg
setiap hari) hanya di daerah dengan
resistensi pneumokokus terhadap
makrolida ,25% (rekomendasi
bersyarat, kualitas bukti moderat).
2. Untuk pasien dewasa rawat jalan dengan penyakit
penyerta seperti penyakit jantung, paru-paru, hati,
atau ginjal kronis; diabetes mellitus;
alkoholisme; keganasan; atau asplenia
kami sarankan (tanpa urutan preferensi
tertentu) (Tabel 3):
d Terapi kombinasi:
Bamoksisilin/klavulanat 500 mg/125
mg tiga kali sehari, atau amoksisilin/
klavulanat 875 mg/125 mg dua kali sehari,
atau 2.000 mg/125 mg dua kali sehari,
atau sefalosporin
(cefpodoxime 200 mg dua kali sehari atau
cefuroxime 500 mg dua kali sehari); DAN
Bmakrolida (azitromisin 500 mg
pada hari pertama kemudian 250 mg
setiap hari, klaritromisin [500 mg dua kali
sehari atau pelepasan yang diperpanjang
1.000 mg sekali sehari]) (rekomendasi
kuat, kualitas bukti moderat untuk terapi
kombinasi), atau doksisiklin 100 mg dua
kali sehari (rekomendasi bersyarat,
kualitas bukti rendah untuk terapi
kombinasi); ATAU
d Monoterapi:
Bfluorokuinolon pernapasan
(levofloxacin 750 mg setiap hari,
moksifloksasin 400 mg setiap hari,
atau gemifloxacin 320 mg setiap hari)
(rekomendasi kuat, kualitas bukti
moderat).
Ringkasan bukti.RCT dari rejimen
pengobatan antibiotik untuk orang dewasa
dengan CAP memberikan sedikit bukti baik
superioritas atau kesetaraan dari satu rejimen
antibiotik di atas yang lain, karena jumlah kecil
dan jarang terjadi hasil penting seperti
kematian atau kegagalan pengobatan yang
mengakibatkan
rawat inap. Beberapa percobaan yang
diterbitkan termasuk pembanding yang tidak
lagi tersedia (misalnya, ketolida). Kurangnya
data ini dicatat dalam ulasan Cochrane 2014
(68).
Kami mengidentifikasi 16 RCT relevan yang
membandingkan dua rejimen antibiotik untuk
pengobatan CAP rawat jalan (69-84). Metaanalisis dari
masing-masing kelompok studi ini mengungkapkan
tidak ada perbedaan yang relevan
hasil antara salah satu rejimen yang
dibandingkan. Temuan serupa telah
e53

dilaporkan dalam meta-analisis 2008 pengobatan
antibiotik untuk CAP rawat jalan (85).
Panitia juga mempertimbangkan apakah akan
menerima data mengenai antibiotik oral yang
diberikan kepada pasien rawat inap dengan CAP. Kami
percaya bahwa bukti ini, meskipun tidak langsung,
dapat diperluas ke pasien rawat jalan, karena pasien
rawat inap umumnya berisiko lebih tinggi dan sakit
yang lebih parah. Sebagai data observasi
menunjukkan bahwa CAP rawat inap dan rawat jalan
disebabkan oleh patogen yang sama (69, 71-73, 82),
kecuali untukLegionelladan basil gram negatif, yang
jarang didokumentasikan dalam pengaturan rawat
jalan, tampaknya masuk akal bahwa rejimen antibiotik
yang efektif untuk pasien rawat inap akan efektif
untuk pasien rawat jalan.
Studi amoksisilin oral dosis tinggi telah
menunjukkan kemanjuran untuk pasien rawat
inap dengan CAP (86-88). Demikian pula, ada
bukti yang mendukung asam amoksisilin-
klavulanat pada CAP rawat jalan (71, 73) dan CAP
rawat inap (89, 90).
Ada data terbatas mengenai doksisiklin oral
untuk pneumonia, sebagian besar melibatkan
sejumlah kecil pasien (81). Doksisiklin intravena
100 mg dua kali sehari lebih baik dibandingkan
dengan levofloxacin 500 mg setiap hari pada 65
pasien dengan CAP (91). Dalam uji coba acak label
terbuka dari doksisiklin intravena 100 mg dua kali
sehari dibandingkan dengan antibiotik standar,
doksisiklin dikaitkan dengan respons yang lebih
cepat dan perubahan antibiotik yang lebih sedikit
(92).
Alasan untuk rekomendasi.Mengingat
kurangnya data RCT dalam pengaturan rawat
jalan, komite mempertimbangkan semua bukti
yang tersedia. Data termasuk beberapa RCT
dari CAP rawat jalan, studi observasional, RCT
dari pengobatan CAP rawat inap, data
resistensi antimikroba dari
program pengawasan, dan data tentang
efek samping terkait antibiotik.
Untuk pasien tanpa penyakit penyerta yang
meningkatkan risiko hasil yang buruk, panel
merekomendasikan amoksisilin 1 g setiap 8 jam
atau doksisiklin 100 mg dua kali sehari.
Rekomendasi untuk amoksisilin didasarkan pada
beberapa penelitian yang menunjukkan
kemanjuran rejimen ini untuk CAP rawat inap
meskipun diduga kurangnya cakupan antibiotik ini
untuk organisme atipikal. Perawatan ini juga
memiliki rekam jejak keamanan yang panjang.
Rekomendasi untuk doksisiklin didasarkan pada
data uji klinis terbatas, tetapi spektrum aksi yang
luas, termasuk organisme relevan yang paling
umum. Beberapa ahli merekomendasikan bahwa
dosis pertama doksisiklin oral menjadi 200 mg,
untuk mencapai kadar serum yang memadai lebih
cepat. Tidak ada data
e54 American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Volume 200 Nomor 7|1 Oktober 2019
DOKUMEN MASYARAKAT THORACIC AMERIKA
menilai apakah pendekatan tersebut
dikaitkan dengan hasil yang lebih baik.
Berbeda dengan pedoman CAP
sebelumnya, panel tidak memberikan
rekomendasi yang kuat untuk penggunaan rutin
antibiotik makrolida sebagai monoterapi untuk
CAP rawat jalan, bahkan pada pasien tanpa
penyakit penyerta. Ini didasarkan pada studi
kegagalan makrolida pada pasien dengan
resistensi makrolidaS.pneumonia (93, 94), dalam
kombinasi dengan tingkat resistensi makrolida
0,30% di antaraS. pneumoniaeisolat di Amerika
Serikat, yang sebagian besar adalah resistensi
tingkat tinggi (95). Namun, dalam pengaturan di
mana resistensi makrolida didokumentasikan
rendah dan ada kontraindikasi untuk terapi
alternatif, makrolida sebagai monoterapi adalah
pilihan pengobatan.
Pasien dengan komorbiditas harus menerima
pengobatan spektrum yang lebih luas karena dua
alasan. Pertama, pasien tersebut cenderung lebih
rentan terhadap hasil yang buruk jika rejimen
antibiotik empiris awal tidak memadai. Kedua, banyak
pasien tersebut memiliki faktor risiko resistensi
antibiotik berdasarkan kontak sebelumnya dengan
sistem perawatan kesehatan dan / atau paparan
antibiotik sebelumnya (melihat Rekomendasi 10) dan
oleh karena itu direkomendasikan untuk menerima
terapi spektrum yang lebih luas untuk memastikan
cakupan yang memadai. Sebagai tambahannyaH.
influenzadanM. catarrhalis (keduanya sering
menghasilkan b-laktamase),S. aureusdan basil gram
negatif adalah penyebab CAP yang lebih umum pada
pasien dengan penyakit penyerta, seperti PPOK.
Regimen yang direkomendasikan untuk
pasien dengan komorbiditas meliputi:b-laktam
atau sefalosporin dalam kombinasi dengan
makrolida atau doksisiklin. Kombinasi ini harus
secara efektif menargetkan makrolida dan
resisten doksisiklin
S.pneumonia (sebagaib-resistensi laktam di
S. pneumoniaetetap kurang umum), di
sampingb-galur penghasil laktamase dari
H.influensa,banyak basil gram negatif
enterik, paling rentan terhadap methicillin
S.aureus,danM. pneumoniae dan
C.pneumonia.Monoterapi yang terdaftar
juga efektif melawan bakteri patogen yang
paling umum.
Kedua set rekomendasi pengobatan berisi
beberapa pilihan antibiotik tanpa menentukan
urutan preferensi. Pilihan antara opsi ini
memerlukan penilaian risiko-manfaat untuk
setiap pasien, menimbang data epidemiologi
lokal terhadap faktor risiko spesifik yang
meningkatkan risiko pilihan individu, seperti
yang didokumentasikanb-laktam atau
makrolida
alergi, aritmia jantung (makrolida), penyakit
pembuluh darah (fluoroquinolones), dan riwayat
infeksi denganClostridium difficile.Secara khusus,
terlepas dari kekhawatiran mengenai efek
samping yang terkait dengan fluoroquinolone,
panel percaya bahwa terapi fluoroquinolone
dibenarkan untuk orang dewasa dengan
komorbiditas dan CAP dikelola dalam pengaturan
rawat jalan. Alasan termasuk kinerja
fluoroquinolones dalam berbagai penelitian CAP
rawat jalan (70, 72, 75, 77, 80, 83) dan CAP rawat
inap (melihatrawat inap CAP), tingkat resistensi
yang sangat rendah pada bakteri penyebab umum
CAP, cakupan organisme tipikal dan atipikal,
bioavailabilitas oral, kenyamanan monoterapi, dan
kelangkaan relatif dari efek samping serius yang
terkait dengan penggunaannya. Namun, ada
peningkatan laporan tentang efek samping yang
terkait dengan penggunaan fluoroquinolone
seperti yang dirangkum di situs web Food and
Drug Administration AS (96).
Sebagai catatan, kami mengadopsi konvensi
pedoman sebelumnya untuk merekomendasikan
bahwa pasien dengan paparan baru-baru ini terhadap
satu kelas antibiotik yang direkomendasikan di atas
menerima pengobatan dengan antibiotik dari kelas
yang berbeda, mengingat peningkatan risiko
resistensi bakteri terhadap rejimen pengobatan awal.
Kami juga menyoroti bahwa meskipun pasien dengan
faktor risiko signifikan untuk CAP karena MRSA atauP.
aeruginosa (lihatRekomendasi 11) jarang dikelola
dalam pengaturan rawat jalan, pasien ini mungkin
memerlukan antibiotik yang mencakup cakupan untuk
patogen ini.
Penelitian diperlukan di bidang ini.Ada
kebutuhan untuk RCT prospektif head-to-head
pengobatan CAP rawat jalan, membandingkan
hasil klinis, termasuk kegagalan pengobatan,
kebutuhan untuk kunjungan berikutnya, rawat
inap, waktu untuk kembali ke aktivitas biasa dan
efek samping. Selanjutnya, prevalensi patogen
spesifik dan pola kerentanan antimikroba pada
pasien rawat jalan dengan pneumonia harus
dipantau. Agen yang lebih baru, termasuk
lefamulin dan omadacycline, membutuhkan
validasi lebih lanjut dalam pengaturan rawat jalan.
Pertanyaan 9: Di Instalasi Rawat Inap,
Regimen Antibiotik Manakah yang
Direkomendasikan untuk Pengobatan
Empiris CAP pada Orang Dewasa Tanpa
Faktor Risiko MRSA danP.aeruginosa?
Rekomendasi 9.1.Pada orang dewasa rawat inap
dengan CAP tidak berat tanpa faktor risiko untuk
DOKUMEN MASYARAKAT THORACIC AMERIKA
MRSA atauP. aeruginosa (lihatRekomendasi
11), kami merekomendasikan rejimen
pengobatan empiris berikut (tanpa urutan
preferensi) (Tabel 4):
d terapi kombinasi denganb-laktam
(ampisilin1sulbaktam 1,5–3 g setiap 6 jam,
sefotaksim 1-2 g setiap 8 jam, seftriakson
1-2 g setiap hari, atau seftarolin 600 mg
setiap 12 jam) dan makrolida (azitromisin
500 mg setiap hari atau klaritromisin 500
mg dua kali sehari) (kuat rekomendasi,
kualitas bukti yang tinggi), atau
d monoterapi dengan pernafasan
fluoroquinolone (levofloxacin 750 mg setiap
hari, moksifloksasin 400 mg setiap hari)
(rekomendasi kuat, kualitas bukti tinggi).
Pilihan ketiga untuk orang dewasa dengan CAP
yang memiliki kontraindikasi untuk makrolida dan
fluoroquinolones adalah:
d terapi kombinasi denganb-laktam
(ampisilin1sulbactam, cefotaxime,
ceftaroline, atau ceftriaxone, dosis seperti
di atas) dan doksisiklin 100 mg dua kali
sehari (rekomendasi bersyarat, kualitas
bukti rendah).
Ringkasan bukti.Sebagian besar studi
terkontrol acak dari orang dewasa yang dirawat di
rumah sakit dengan CAP membandingkan b-terapi
laktam/makrolida versus monoterapi
fluorokuinolon dirancang sebagai uji coba
noninferioritas dan memiliki ukuran sampel
terbatas (97-103). Data ini menunjukkan bahwa
pasien yang diobati dengan b-terapi laktam/
makrolida memiliki hasil klinis yang serupa
dibandingkan dengan mereka yang diobati
dengan monoterapi fluorokuinolon. Tinjauan
sistematis 16 RCT pada 4.809 pasien menemukan
fluoroquinolone
monoterapi menghasilkan insiden kegagalan
klinis, penghentian pengobatan, dan diare yang
jauh lebih sedikit daripada b-kombinasi laktam/
makrolida (104). Namun, angka kematian secara
keseluruhan rendah, dan tidak ada perbedaan
yang signifikan dalam angka kematian antar
kelompok. Tinjauan sistematis lain dari 20 studi
eksperimental dan observasional pada orang
dewasa yang dirawat di rumah sakit dengan CAP
yang dikonfirmasi secara radiografi, b-laktam
ditambah terapi kombinasi makrolida, atau
monoterapi fluorokuinolon umumnya dikaitkan
dengan kematian yang lebih rendah daripadab-
monoterapi laktam (105). Oleh karena itu, panel
merekomendasikan ab-laktam (ampisilin
ditambah sulbaktam, sefotaksim, seftarolin, atau
seftriakson) ditambah
Dokumen American Thoracic Society
makrolida (azitromisin atau klaritromisin) atau
monoterapi dengan fluoroquinolone
pernapasan (levofloxacin,
moksifloksasin) untuk pengelolaan pasien
rawat inap dengan CAP tidak parah. (Sebagai
catatan, azitromisin tetapi bukan klaritromisin
tersedia dalam formulasi parenteral.) Dalam
memilih antara dua pilihan ini, dokter harus
mempertimbangkan risiko dan manfaat obat,
terutama mengingat faktor risiko individu,
seperti riwayat
C. sulitinfeksi atau faktor risiko yang berhubungan dengan
Peringatan Badan Pengawas Obat dan Makanan
AS (96). Panel merekomendasikan penggunaan
doksisiklin sebagai alternatif makrolida dalam
kombinasi dengan ab- laktam sebagai pilihan
ketiga dengan adanya alergi yang terdokumentasi
atau kontraindikasi terhadap makrolida atau
fluorokuinolon atau kegagalan klinis pada salah
satu agen tersebut. Sebagai catatan, anggota baru
dari kelas tetrasiklin, omadacycline, baru-baru ini
dilaporkan setara dengan moksifloksasin sebagai
monoterapi untuk orang dewasa dengan CAP
yang tidak parah dan efektif dalam pengaturan
resistensi tetrasiklin (106). Namun, karena ini
adalah laporan tunggal yang diterbitkan dan
informasi keamanannya kurang jelas, komite
memutuskan untuk tidak mencantumkan agen
baru ini sebagai alternatif dari pilihan pengobatan
yang direkomendasikan saat ini.
Panel juga mempertimbangkanb-monoterapi
laktam sebagai pilihan untuk pasien rawat inap
dengan CAP tidak berat. RCT pada 580 pasien dengan
CAP tidak dapat mengesampingkan kemungkinan
bahwab-monoterapi laktam lebih rendah daripadab-
terapi laktam/makrolida untuk pasien rawat inap
dengan CAP (107). Nie dan rekan mengidentifikasi
beberapa kohort (n =4) dan observasional retrospektif
(n =12) studi yang menjawab pertanyaan ini dan
menemukan bahwab-terapi laktam/makrolida
mengurangi kematian pada pasien dengan CAP
dibandingkan dengan pasien yang diobati denganb-
monoterapi laktam (108). Demikian pula, Horita dan
rekan menunjukkan bahwa b-kombinasi laktam/
makrolida dapat menurunkan semua penyebab
kematian, tetapi terutama untuk pasien dengan CAP
berat (109). Oleh karena itu, kami menyarankan
bahwab-monoterapi laktam tidak boleh digunakan
secara rutin untuk pasien rawat inap dengan CAP
daripada fluoroquinolone
monoterapi ataub-terapi kombinasi
laktam/makrolida.
Alasan untuk rekomendasi.Seperti yang
dirangkum dalam Tabel 4, rekomendasi
cakupan antibiotik empiris untuk pasien rawat
inap dengan CAP tetap selaras untuk
mencakup patogen yang paling mungkin.
menyebabkan CAP. Ada kekurangan RCT untuk
mendukung rekomendasi kombinasi b-laktam
plus makrolida versus monoterapi dengan
fluorokuinolon pernapasan versus terapi
kombinasi denganb-laktam ditambah
doksisiklin.
Penelitian diperlukan di bidang ini.Ada
kebutuhan untuk bukti berkualitas lebih tinggi
untuk mendukung penggunaan terapi kombinasi
dengan ab-laktam dan doksisiklin. Mengingat
kekhawatiran tentang peningkatan resistensi obat
(makrolida) dan masalah keamanan (makrolida,
fluorokuinolon), ada kebutuhan untuk penelitian
tentang agen terapi baru untuk orang dewasa
dengan CAP termasuk omadacycline (Lihat di
atas)dan lefamulin, antibiotik pleuromutilin baru
yang baru-baru ini terbukti tidak lebih rendah dari
moksifloksasin pada pasien dewasa yang dirawat
di rumah sakit dengan CAP (110).
Rekomendasi 9.2.Pada orang dewasa rawat
inap dengan CAP parah (melihatTabel 1) tanpa
faktor risiko MRSA atauP.aeruginosa,kami
merekomendasikan (Tabel 4) (catatan, agen dan
dosis spesifik sama dengan 9.1):
d sebuahb-laktam ditambah makrolida
(rekomendasi kuat, kualitas bukti
moderat); atau
d sebuahb-laktam ditambah
fluorokuinolon pernapasan
(rekomendasi kuat, kualitas bukti
rendah).
Ringkasan bukti.Dengan tidak adanya RCT
yang mengevaluasi alternatif terapi pada CAP
parah, buktinya adalah dari studi observasional
yang menggunakan definisi berbeda dari
keparahan penyakit untuk menjawab
pertanyaan ini. Sligl dan rekan menemukan
dalam meta-analisis studi observasional
dengan hampir 10.000 pasien sakit kritis
dengan CAP bahwa terapi yang mengandung
makrolida (sering dalam kombinasi denganb-
laktam) dikaitkan dengan penurunan
mortalitas yang signifikan (18% risiko relatif,
3% risiko absolut) dibandingkan dengan terapi
yang tidak mengandung makrolida (111).
Manfaat kematian dari makrolida telah diamati
terutama pada kohort dengan sejumlah besar
pasien dengan CAP parah. Dalam tinjauan
sistematis, Vardakas dan rekan
membandingkan a b-laktam/fluorokuinolon
versus a b-kombinasi laktam/makrolida untuk
pengobatan pasien dengan CAP (112). Para
penulis menemukan 17 studi observasional
dan tidak ada RCT yang membahas
perbandingan ini. Kombinasi darib-laktam/
fluorokuinolon
e55

terapi dikaitkan dengan kematian yang
lebih tinggi daripadab-terapi kombinasi
laktam/makrolida, tetapi kualitas
keseluruhan studi dinilai rendah,
menghalangi rekomendasi definitif (112).
Alasan untuk rekomendasi.Dengan
tidak adanya data dari uji klinis yang
menunjukkan keunggulan rejimen
tertentu untuk pasien dengan CAP berat,
komite mempertimbangkan
data epidemiologi untuk patogen CAP parah dan
studi observasional yang membandingkan rejimen
yang berbeda. Akibatnya, kami
merekomendasikan terapi kombinasi dengan ab-
laktam ditambah makrolida atau ab- laktam
ditambah fluoroquinolone pernapasan harus
menjadi pengobatan pilihan untuk pasien dengan
CAP berat. Keduanya
monoterapi fluorokuinolon dan kombinasi dari
b-laktam plus doksisiklin belum diteliti dengan
baik pada CAP berat dan tidak
direkomendasikan sebagai terapi empiris
untuk orang dewasa dengan CAP berat.
Penelitian diperlukan di bidang ini.RCT yang
dirancang dengan baik di masa depan harus fokus
pada terapi untuk pasien dengan risiko kematian
tertinggi dengan pneumonia berat, karena ini
diperlukan untuk menilai manfaat dan risiko
kombinasi.b-terapi laktam dan makrolida
dibandingkan dengan b-laktam dan terapi
fluorokuinolon pernapasan. Studi monoterapi
fluoroquinolone pada CAP berat juga diperlukan.
Pertanyaan 10: Dalam Pengaturan Rawat
Inap, Haruskah Pasien dengan Dugaan
Pneumonia Aspirasi Menerima Cakupan
Anaerobik Tambahan di luar Pengobatan
Empiris Standar untuk CAP?
Rekomendasi.Kami menyarankan untuk tidak
secara rutin menambahkan cakupan anaerobik
untuk dugaan pneumonia aspirasi kecuali jika
dicurigai abses paru atau empiema (rekomendasi
bersyarat, kualitas bukti sangat rendah).
Ringkasan bukti.Aspirasi adalah kejadian umum,
dan sebanyak setengah dari semua orang dewasa
mengalami aspirasi saat tidur (113). Akibatnya, tingkat
sebenarnya dari pneumonia aspirasi sulit untuk
diukur, dan tidak ada definisi yang memisahkan
pasien dengan pneumonia aspirasi dari semua pasien
lain yang didiagnosis dengan pneumonia. Beberapa
memperkirakan bahwa 5% hingga 15% dari
pneumonia
e56 American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Volume 200 Nomor 7|1 Oktober 2019
DOKUMEN MASYARAKAT THORACIC AMERIKA
rawat inap berhubungan dengan aspirasi
(114). Tarif lebih tinggi pada populasi yang
dirawat di panti jompo atau fasilitas
perawatan yang diperluas (115).
Pasien yang melakukan aspirasi isi
lambung dianggap menderita pneumonitis
aspirasi. Banyak dari pasien ini memiliki
resolusi gejala dalam waktu 24 sampai 48 jam
dan hanya memerlukan pengobatan suportif,
tanpa antibiotik (116).
Studi yang mengevaluasi mikrobiologi pasien
dengan pneumonia aspirasi pada 1970-an
menunjukkan tingkat isolasi organisme anaerob yang
tinggi (117, 118); namun, studi ini sering
menggunakan pengambilan sampel trans-trakea dan
mengevaluasi pasien di akhir perjalanan penyakit
mereka, dua faktor yang mungkin berkontribusi pada
kemungkinan yang lebih tinggi untuk
mengidentifikasi organisme anaerob (114). Beberapa
penelitian tentang kejadian aspirasi akut pada pasien
rawat inap telah menyarankan bahwa bakteri anaerob
tidak memainkan peran utama dalam etiologi
(119-121).
Dengan meningkatnya tarifC. sulit
infeksi (sering dikaitkan dengan penggunaan
klindamisin), pertanyaan tentang
penambahan cakupan anaerobik empiris
(klindamisin ataub-laktam/b-inhibitor
laktamase) selain pengobatan CAP rutin pada
pasien dengan dugaan aspirasi adalah
penting. Namun, tidak ada uji klinis yang
membandingkan rejimen pengobatan
dengan dan tanpa cakupan anaerobik untuk
pasien yang dirawat di rumah sakit dengan
dugaan aspirasi. Studi terbaru adalah kecil,
retrospektif, dan hanya menyediakan data
observasional pada pola mikrobiologis dan
rejimen pengobatan untuk pasien rawat inap
dengan dugaan pneumonia aspirasi.
Alasan untuk rekomendasi. Meskipun
penelitian lama pada pasien dengan pneumonia
aspirasi menunjukkan tingkat isolasi organisme
anaerob yang tinggi, penelitian yang lebih baru
menunjukkan bahwa bakteri anaerob jarang
terjadi pada pasien yang dirawat di rumah sakit
dengan dugaan aspirasi (119, 120).
Meningkatnya prevalensi patogen resisten
antibiotik dan komplikasi penggunaan antibiotik
menyoroti perlunya pendekatan pengobatan
yang menghindari penggunaan antibiotik yang
tidak perlu.
Penelitian diperlukan di bidang ini.Uji klinis yang
mengevaluasi strategi diagnostik dan pengobatan
pada pasien dengan suspek aspirasi diperlukan,
terutama dalam hal kemampuan untuk membedakan
kejadian mikro dan makroaspirasi yang mengarah
pada aspirasi yang lebih rendah.
infeksi saluran pernapasan dari yang tidak
menyebabkan infeksi.
Pertanyaan 11: Dalam Pengaturan Rawat
Inap, Haruskah Orang Dewasa dengan
CAP dan Faktor Risiko MRSA atau?P.
aeruginosaDiobati dengan Terapi
Antibiotik Spektrum Luas Alih-alih
Rejimen CAP Standar?
Rekomendasi.Kami merekomendasikan untuk
mengabaikan penggunaan kategorisasi sebelumnya
dari health-associated pneumonia (HCAP) untuk
memandu pemilihan cakupan antibiotik yang
diperluas pada orang dewasa dengan CAP
(rekomendasi kuat, kualitas bukti sedang).
Kami merekomendasikan dokter hanya
mencakup secara empiris untuk MRSA atauP.
aeruginosapada orang dewasa dengan CAP jika
ada faktor risiko yang divalidasi secara lokal untuk
salah satu patogen (rekomendasi kuat, kualitas
bukti sedang). Pilihan pengobatan empiris untuk
MRSA termasuk vankomisin (15 mg/kg setiap 12
jam, sesuaikan berdasarkan kadar) atau linezolid
(600 mg setiap 12 jam). Pilihan pengobatan
empiris untukP. aeruginosatermasuk piperacillin-
tazobactam (4,5 g setiap 6 jam), cefepime (2 g
setiap 8 jam), ceftazidime (2 g setiap 8 jam),
aztreonam (2 g setiap 8 jam), meropenem (1 g
setiap 8 jam), atau imipenem (500 mg setiap 6
jam).
Jika dokter saat ini mencakup secara empiris
untuk MRSA atauP. aeruginosapada orang dewasa
dengan CAP berdasarkan faktor risiko yang
dipublikasikan tetapi tidak memiliki data etiologi lokal,
kami merekomendasikan untuk melanjutkan cakupan
empiris sambil memperoleh data kultur untuk
menetapkan apakah patogen ini ada untuk
membenarkan pengobatan lanjutan untuk patogen ini
setelah beberapa hari pertama pengobatan empiris
(rekomendasi kuat, kualitas bukti rendah).
Ringkasan bukti.HCAP, sebagai entitas
klinis berbeda yang menjamin pengobatan
antibiotik yang unik, dimasukkan ke dalam
pedoman ATS/IDSA 2005 untuk pengelolaan
pneumonia yang didapat di rumah sakit dan
terkait ventilator (122). HCAP didefinisikan
untuk pasien yang memiliki salah satu dari
beberapa faktor risiko potensial untuk patogen
resisten antibiotik, termasuk tinggal di panti
jompo dan fasilitas perawatan jangka panjang
lainnya, rawat inap untuk
> 2 hari dalam 90 hari terakhir, menerima terapi
infus di rumah, dialisis kronis, perawatan luka di
rumah, atau anggota keluarga dengan patogen
resisten antibiotik yang diketahui. Pengenalan
HCAP didasarkan pada studi yang
mengidentifikasi prevalensi yang lebih tinggi dari
DOKUMEN MASYARAKAT THORACIC AMERIKA
patogen yang tidak rentan terhadap terapi
antibiotik lini pertama standar, khususnya
MRSA danP.aeruginosa,di beberapa subset
pasien dengan CAP (123). Sejak itu, banyak
penelitian telah
menunjukkan bahwa faktor-faktor yang digunakan untuk
menentukan HCAP tidak memprediksi tingginya prevalensi
patogen resisten antibiotik di sebagian besar rangkaian.
Selain itu, peningkatan signifikan penggunaan spektrum
luas
antibiotik (terutama vankomisin dan
antipseudomonal)b-lactams) telah
menghasilkan, tanpa perbaikan nyata
pada hasil pasien (124-133).
Studi telah mengidentifikasi faktor risiko
untuk patogen yang resistan terhadap antibiotik,
dan dalam beberapa kasus faktor risikonya
berbeda untuk MRSA versusP. aeruginosa (
134-154). Namun, sebagian besar faktor risiko
individu ini lemah terkait dengan patogen ini.
Faktor risiko individu yang paling kuat secara
konsisten untuk infeksi pernapasan dengan MRSA
atauP. aeruginosaadalah isolasi sebelumnya
organisme ini, terutama dari saluran pernapasan,
dan / atau rawat inap baru-baru ini dan paparan
antibiotik parenteral (134, 155, 156). Oleh karena
itu, kami telah menyoroti faktor risiko individu ini
untuk membantu memandu pengujian
mikrobiologis awal dan cakupan empiris untuk
patogen ini.
Sayangnya, tidak ada sistem penilaian yang
divalidasi untuk mengidentifikasi pasien dengan
MRSA atauP. aeruginosadengan nilai prediksi
positif yang cukup tinggi untuk menentukan
kebutuhan pengobatan antibiotik spektrum luas
empiris. Pengembangan dan validasi sistem
penilaian diperumit oleh berbagai prevalensi
MRSA dan
P. aeruginosadalam populasi penelitian yang berbeda.
Selain itu, tidak ada sistem penilaian yang terbukti
meningkatkan hasil pasien atau mengurangi penggunaan
antibiotik spektrum luas secara berlebihan.
Meskipun ada bukti terbatas untuk
mendukung penggunaan serangkaian faktor
risiko tertentu untuk mengidentifikasi pasien
dengan risiko MRSA atau MRSA yang cukup
tinggi.P. aeruginosauntuk menjamin terapi
spektrum luas, basis bukti yang lebih kuat
memandu deeskalasi terapi setelah terapi
spektrum luas awalnya ditentukan. Meskipun
tidak ada studi prospektif acak telah
dilaporkan, studi observasional (157) dan
retrospektif (158-161) baru-baru ini pada
pasien dengan CAP memberikan bukti kuat
bahwa deeskalasi terapi antibiotik pada 48 jam
sesuai dengan hasil mikrobiologi yang tidak
menghasilkan MRSA atauP. aeruginosaaman
dan
Dokumen American Thoracic Society
mengurangi durasi pengobatan antibiotik,
lama rawat inap, dan komplikasi terapi
spektrum luas. Hasil ini diperkuat oleh
penelitian retrospektif (162) dan prospektif
dan acak tetapi tidak buta (163) pasien
dengan sepsis berat, yang sebagian besar
menderita pneumonia, serta oleh meta-
analisis terbaru dari deeskalasi pada orang
dewasa dengan sepsis (164 ).
Kami mengusulkan bahwa dokter perlu
mendapatkan data lokal apakah MRSA atau
P. aeruginosalazim pada pasien dengan CAP dan
apa faktor risiko infeksi pada tingkat lokal (yaitu,
rumah sakit atau daerah tangkapan air). Kami
menyebut proses ini sebagai “validasi lokal.”
Rekomendasi ini didasarkan pada tidak adanya
studi hasil berkualitas tinggi, prevalensi MRSA
atau MRSA yang sangat rendahP. aeruginosadi
sebagian besar pusat, dan peningkatan signifikan
penggunaan antibiotik anti-MRSA dan
antipseudomonal untuk pengobatan CAP (142,
155, 165). Meskipun kami mengakui bahwa pusat
mungkin saat ini tidak memiliki data prevalensi
lokal, mengadopsi rekomendasi untuk kultur
sputum dan darah ketika faktor risiko MRSA atauP.
aeruginosahadir akan memungkinkan dokter
untuk menghasilkan data lokal ini dari waktu ke
waktu. Kami merekomendasikan untuk
menganalisis frekuensi MRSA atauP. aeruginosa
sebagai patogen CAP relatif terhadap jumlah
semua kasus CAP, bukan hanya mereka yang
kulturnya dikirim. Akhirnya, kultur rutin pada
pasien yang diobati secara empiris untuk MRSA
atauP. aeruginosabiarkan deeskalasi ke terapi CAP
standar jika kultur tidak menunjukkan patogen
yang resistan terhadap obat dan pasien secara
klinis membaik pada 48 jam.
Alasan untuk rekomendasi.Pendekatan kami
untuk merawat pasien dewasa rawat inap dengan
CAP diringkas dalam Tabel 4. Rekomendasi kami
untuk tidak menggunakan kategori HCAP
sebelumnya sebagai dasar untuk memilih terapi
spektrum luas didasarkan pada studi kualitas
tinggi dari hasil pasien. Meskipun kami
memahami bahwa dokter akan lebih memilih
aturan sederhana yang tidak memerlukan
menggabungkan data spesifik lokasi, bukti saat ini
tidak mengizinkan
pengesahan aturan sederhana dan akurat untuk
menentukan pasien dengan CAP mana yang harus
ditanggung untuk MRSA dan/atauP. aeruginosa.
Namun, pendekatan alternatif untuk MRSA danP.
aeruginosayang kami usulkan sebagai pengganti
tidak didasarkan pada studi berkualitas tinggi,
karena studi semacam itu tidak ada. Kurangnya
data hasil yang memadai dan variasi yang nyata
antara situs dalam prevalensi MRSA dan
P. aeruginosamembuat generalisasi setiap temuan
menjadi sangat sulit. Kami berharap bahwa penelitian
masa depan akan meningkatkan pemahaman kita tentang
masalah klinis yang menantang ini.
Prinsip pertama kami adalah untuk
mempertahankan perbedaan antara pneumonia berat
dan tidak berat sesuai pedoman sebelumnya, karena
risiko terapi antibiotik empiris yang tidak memadai
jauh lebih besar pada CAP parah. Seperti disebutkan
sebelumnya, keparahan ditentukan oleh tingkat
gangguan fisiologis, seperti yang diklasifikasikan oleh
kriteria IDSA/ATS 2007.
Prinsip kedua adalah bahwa ada cukup
bukti bahwa identifikasi sebelumnya MRSA
atauP. aeruginosadi saluran pernapasan dalam
tahun sebelumnya memprediksi risiko yang
sangat tinggi dari patogen ini yang
diidentifikasi pada pasien dengan CAP (139,
141, 143, 150, 155, 165), dan oleh karena itu ini
adalah indikasi yang cukup untuk
merekomendasikan kultur darah dan dahak
dan terapi empiris untuk patogen ini pada
pasien dengan CAP selain cakupan untuk
patogen CAP standar, dengan
deeskalasi pada 48 jam jika kultur negatif.
Kami mendukung rekomendasi pengobatan
empiris untuk MRSA danP. aeruginosa
disediakan oleh Pedoman Praktik Klinis 2016
dari IDSA dan ATS untuk pengelolaan orang
dewasa dengan penyakit yang didapat di
rumah sakit dan terkait ventilator
radang paru-paru (166).
Faktor risiko tambahan utama untuk
MRSA danP. aeruginosadiidentifikasi dalam
literatur adalah rawat inap dan paparan
antibiotik parenteral dalam 90 hari terakhir
(136-138, 140, 142-151, 153). Pada pasien
dengan rawat inap baru-baru ini dan paparan
antibiotik parenteral, kami merekomendasikan
pengujian mikrobiologis tanpa terapi spektrum
luas empiris untuk pengobatan CAP nonsevere
dan pengujian mikrobiologis dengan terapi
empiris spektrum luas selain cakupan untuk
patogen CAP standar untuk pengobatan CAP
berat, dengan deeskalasi pada 48 jam jika
kultur negatif dan pasien membaik.
Data yang mendukung tes hidung MRSA
cepat cukup kuat (167, 168), dan pengobatan
untuk pneumonia MRSA umumnya dapat
dirahasiakan ketika usap hidung negatif,
terutama pada CAP yang tidak parah. Namun,
nilai prediksi positifnya tidak setinggi itu; oleh
karena itu, ketika usap hidung positif, cakupan
untuk pneumonia MRSA umumnya harus
dimulai, tetapi kultur darah dan sputum harus
dikirim dan terapi dikurangi jika kultur negatif.
Namun, strategi deeskalasi yang terakhir ini
e57

dalam swab hidung positif akan bervariasi
tergantung pada tingkat keparahan CAP dan
prevalensi lokal MRSA sebagai patogen.
Pertanyaan 12: Dalam Pengaturan Rawat Inap,
Haruskah Orang Dewasa dengan CAP Diobati
dengan Kortikosteroid?
Rekomendasi.Kami merekomendasikan untuk tidak
menggunakan kortikosteroid secara rutin pada orang
dewasa dengan CAP yang tidak parah (rekomendasi kuat,
bukti berkualitas tinggi).
Kami menyarankan untuk tidak menggunakan
kortikosteroid secara rutin pada orang dewasa
dengan CAP berat (rekomendasi kondisional,
kualitas bukti sedang).
Kami menyarankan untuk tidak menggunakan
kortikosteroid secara rutin pada orang dewasa
dengan pneumonia influenza berat (rekomendasi
bersyarat, kualitas bukti rendah).
Kami mendukung rekomendasi Surviving
Sepsis Campaign tentang penggunaan
kortikosteroid pada pasien dengan CAP dan
syok septik refrakter (169).
Ringkasan bukti.Dua penelitian terkontrol
secara acak dari kortikosteroid yang digunakan
untuk pengobatan CAP telah menunjukkan
penurunan yang signifikan dalam kematian, lama
tinggal, dan/atau kegagalan organ. Studi pertama
menemukan besarnya manfaat kematian yang
belum direplikasi dalam penelitian lain,
meningkatkan kekhawatiran bahwa hasilnya
melebih-lebihkan efek sebenarnya (170). Dalam
studi kedua, ada perbedaan dasar dalam fungsi
ginjal antara kelompok (171). RCT kortikosteroid
lain dalam pengobatan CAP belum menunjukkan
perbedaan yang signifikan dalam titik akhir yang
penting secara klinis. Perbedaan telah diamati
dalam waktu untuk
resolusi demam dan fitur lain dari stabilitas
klinis, tetapi ini belum diterjemahkan ke
dalam perbedaan kematian, lama tinggal,
atau kegagalan organ (172, 173).
Beberapa (174, 175), tetapi tidak semua (176, 177),
meta-analisis dari studi kortikosteroid yang diterbitkan
telah menunjukkan manfaat kematian pada pasien dengan
CAP berat, meskipun tidak ada definisi yang konsisten dari
keparahan penyakit yang digunakan. Efek samping
kortikosteroid (dengan urutan 240 mg hidrokortison per
hari) termasuk peningkatan yang signifikan pada
hiperglikemia yang membutuhkan terapi dan
kemungkinan tingkat infeksi sekunder yang lebih tinggi
(178, 179). Tidak ada penelitian yang dilaporkan telah
menunjukkan kematian berlebih pada kelompok yang
diobati dengan kortikosteroid.
Pada pneumonia karena influenza,
sebuah metaanalisis (180) dari sebagian besar
e58 American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Volume 200 Nomor 7|1 Oktober 2019
DOKUMEN MASYARAKAT THORACIC AMERIKA
studi retrospektif menunjukkan bahwa kematian
dapat meningkat pada pasien yang menerima
kortikosteroid. Temuan ini mungkin mencerminkan
pentingnya kekebalan bawaan dalam pertahanan
melawan influenza dibandingkan dengan pneumonia
bakteri.
Alasan untuk rekomendasi. Tidak ada data
yang menunjukkan manfaat kortikosteroid
pada pasien dengan CAP non-parah
sehubungan dengan kematian atau kegagalan
organ dan hanya data terbatas pada pasien
dengan CAP berat. Risiko kortikosteroid dalam
kisaran dosis hingga 240 mg
setara hidrokortison per hari selama maksimal 7
hari didominasi hiperglikemia, meskipun tingkat
rawat inap mungkin juga lebih tinggi (176), dan
kekhawatiran yang lebih umum tentang
komplikasi yang lebih besar dalam 30 sampai 90
hari berikutnya telah diangkat (179). Setidaknya
satu percobaan besar (clinicaltrials.gov
NCT01283009) telah diselesaikan tetapi tidak
dilaporkan dan selanjutnya dapat
menginformasikan subkelompok pasien mana
yang mendapat manfaat dari steroid. Kami juga
mendukung rekomendasi Surviving Sepsis
Campaign tentang penggunaan steroid pada
pasien dengan syok septik yang refrakter
terhadap resusitasi cairan yang memadai dan
dukungan vasopresor (169).
Sebagai catatan, tidak ada maksud bahwa
rekomendasi kami akan mengesampingkan
penggunaan steroid yang sesuai secara klinis
untuk penyakit penyerta, seperti penyakit paru
obstruktif kronik, asma, dan
penyakit autoimun, di mana kortikosteroid
didukung sebagai komponen pengobatan.
Penelitian diperlukan di bidang ini.Percobaan
besar, multisenter, acak dengan kriteria inklusi
dan eksklusi yang terdefinisi dengan baik dan
pengukuran beberapa hasil klinis yang relevan
diperlukan untuk menentukan subset pasien (jika
ada) yang mendapat manfaat atau berpotensi
dirugikan dari terapi kortikosteroid. Percobaan
juga harus melakukan upaya ekstensif untuk
menentukan patogen penyebab, untuk
menentukan apakah ada indikasi atau
kontraindikasi spesifik patogen yang jelas untuk
terapi kortikosteroid (terutama penyakit karenaS.
pneumoniae dan flu).
Pertanyaan 13: Pada Orang Dewasa dengan
CAP yang Dites Positif Influenza, Haruskah
Rejimen Pengobatan Termasuk Terapi
Antivirus?
Rekomendasi.Kami merekomendasikan bahwa
pengobatan antiinfluenza, seperti oseltamivir, diresepkan
untuk orang dewasa dengan CAP yang melakukan tes
positif untuk influenza dalam pengaturan
rawat inap, terlepas dari durasi penyakit
sebelum diagnosis (rekomendasi kuat,
kualitas bukti moderat).
Kami menyarankan bahwa pengobatan
antiinfluenza diresepkan untuk orang dewasa
dengan CAP yang dites positif untuk influenza
dalam pengaturan rawat jalan, terlepas dari durasi
penyakit sebelum diagnosis (rekomendasi
bersyarat, kualitas bukti rendah).
Ringkasan bukti.Tidak ada uji klinis yang
mengevaluasi efek pengobatan dengan agen
antiinfluenza pada orang dewasa dengan
pneumonia influenza, dan data yang kurang
tentang manfaat penggunaan agen antiinfluenza
dalam pengaturan rawat jalan untuk pasien
dengan CAP yang dites positif untuk virus
influenza. Beberapa penelitian observasional
menunjukkan bahwa pengobatan dengan
oseltamivir dikaitkan dengan penurunan risiko
kematian pada pasien yang dirawat di rumah sakit
karena CAP yang dites positif virus influenza (181,
182). Pengobatan dalam waktu 2 hari dari onset
gejala atau rawat inap dapat memberikan hasil
terbaik (183, 184), meskipun mungkin ada
manfaat hingga 4 atau 5 hari setelah gejala
dimulai (181, 185).
Penggunaan agen antiinfluenza dalam
pengaturan rawat jalan mengurangi durasi gejala
dan kemungkinan komplikasi saluran pernapasan
bawah di antara pasien dengan influenza (186),
dengan sebagian besar manfaat jika terapi
diterima dalam waktu 48 jam setelah timbulnya
gejala (187).
Alasan untuk rekomendasi. Untuk pasien rawat
inap, sejumlah besar bukti pengamatan
menunjukkan bahwa pemberian agen
antiinfluenza mengurangi risiko kematian pada
orang dewasa dengan infeksi influenza. Meskipun
manfaat paling kuat ketika terapi dimulai dalam
waktu 48 jam dari onset gejala, penelitian juga
mendukung dimulainya nanti (185). Data ini
mendasari rekomendasi kuat kami untuk
menggunakan agen antiinfluenza untuk pasien
dengan CAP dan influenza dalam pengaturan
rawat inap, konsisten dengan Pedoman Praktik
Klinis Influenza IDSA yang baru-baru ini
diterbitkan (33).
Meskipun kami tidak mengidentifikasi studi
yang secara khusus mengevaluasi agen
antiinfluenza untuk mengobati pasien rawat jalan
dengan CAP yang dites positif influenza, kami
membuat rekomendasi yang sama seperti untuk
pasien rawat inap, berdasarkan data rawat inap
dan data rawat jalan yang menunjukkan waktu
yang lebih baik untuk resolusi gejala dan
pencegahan rawat inap di antara mereka yang
menderita influenza tetapi tanpa pneumonia.
Rekomendasi kami konsisten dengan
DOKUMEN MASYARAKAT THORACIC AMERIKA
Pedoman influenza IDSA, yang baru-
baru ini dirilis (33).
Penelitian diperlukan di bidang ini. Studi
terkontrol secara acak diperlukan untuk mendukung
rekomendasi penggunaan agen antiinfluenza untuk
mengobati pneumonia influenza dalam pengaturan
rawat jalan. Secara khusus, mengetahui apakah terapi
berharga ketika dimulai lebih dari 48 jam setelah
timbulnya gejala akan membantu memandu
pengambilan keputusan klinis.
Pertanyaan 14: Pada Orang Dewasa dengan
CAP yang Dites Positif Influenza, Haruskah
Rejimen Pengobatan Termasuk?
Terapi Antibakteri?
Rekomendasi.Kami merekomendasikan bahwa
pengobatan antibakteri standar pada awalnya
diresepkan untuk orang dewasa dengan bukti
klinis dan radiografi CAP yang dites positif untuk
influenza dalam pengaturan rawat inap dan rawat
jalan (kuat
rekomendasi, kualitas bukti rendah).
Ringkasan bukti.Pneumonia bakteri dapat
terjadi bersamaan dengan infeksi virus influenza
atau muncul kemudian sebagai gejala yang
memburuk pada pasien yang pulih dari infeksi
virus influenza primer mereka. Sebanyak 10%
pasien yang dirawat di rumah sakit karena
influenza dan pneumonia bakteri meninggal
akibat infeksi mereka (188). Serangkaian otopsi
dari pandemi influenza H1N1 2009 menemukan
bukti koinfeksi bakteri pada sekitar 30% kematian
(189).
S. aureusadalah salah satu yang paling umum
infeksi bakteri yang terkait dengan pneumonia
influenza, diikuti olehS. pneumoniae, H.
influenzae,dan grup Astreptokokus;bakteri lain
juga telah terlibat (188, 190-192). Mengingat
spektrum patogen ini, agen yang tepat untuk
terapi awal mencakup agen yang sama yang
umumnya direkomendasikan untuk CAP. Faktor
risiko dan kebutuhan untuk cakupan empiris
untuk MRSA akan mengikuti pedoman yang
disertakan sebelumnya dalam dokumen ini.
Pneumonia berat progresif cepat dengan MRSA
telah dijelaskan pada pasien muda yang
sebelumnya sehat, terutama dalam pengaturan
influenza sebelumnya; namun, biasanya mudah
diidentifikasi dalam nares atau dahak dan harus
diidentifikasi dengan mengikuti rekomendasi
sebelumnya
rekomendasi dalam pedoman ini.
Alasan untuk rekomendasi.Rekomendasi
untuk meresepkan agen antibakteri secara
rutin pada pasien dengan infeksi virus
influenza dan pneumonia didasarkan pada
bukti yang menunjukkan bahwa:
Dokumen American Thoracic Society
koinfeksi bakteri adalah komplikasi umum dan
serius dari influenza, serta ketidakmampuan
untuk mengecualikan adanya koinfeksi bakteri
pada pasien dengan CAP yang memiliki tes positif
untuk virus influenza. Meskipun tingkat rendah
biomarker seperti prokalsitonin menurunkan
kemungkinan pasien memiliki infeksi bakteri,
biomarker ini tidak sepenuhnya
mengesampingkan pneumonia bakteri pada
pasien individu dengan akurasi yang cukup untuk
membenarkan awalnya menahan terapi antibiotik,
terutama di antara pasien dengan CAP parah (37,
38 , 193). Kami telah memberikan rekomendasi
yang kuat karena risiko kegagalan pengobatan
yang signifikan dalam menunda terapi antibakteri
yang tepat pada pasien dengan CAP. Namun pada
pasien dengan CAP, tes influenza positif, tidak ada
bukti bakteri patogen
(termasuk tingkat prokalsitonin yang rendah), dan
stabilitas klinis awal, pertimbangan dapat diberikan
untuk penghentian pengobatan antibiotik lebih awal
pada 48 hingga 72 jam.
Penelitian diperlukan di bidang ini.Studi
terkontrol secara acak diperlukan untuk
menetapkan apakah terapi antibakteri dapat
dihentikan pada 48 jam untuk pasien dengan CAP
yang dites positif untuk influenza dan tidak
memiliki biomarker (misalnya, prokalsitonin) atau
bukti mikrobiologis dari infeksi bakteri
bersamaan.
Pertanyaan 15: Pada Orang Dewasa
Rawat Jalan dan Rawat Inap dengan
CAP yang Membaik, Berapa Lama
Pengobatan Antibiotik yang Tepat?
Rekomendasi.Kami merekomendasikan
bahwa durasi terapi antibiotik harus
dipandu oleh ukuran stabilitas klinis yang
divalidasi (resolusi tanda vital).
kelainan [denyut jantung, laju pernapasan,
tekanan darah, saturasi oksigen, dan suhu],
kemampuan makan, dan mentalitas
normal), dan terapi antibiotik harus
dilanjutkan sampai pasien mencapai
stabilitas dan tidak kurang dari total 5 hari
(kuat rekomendasi, kualitas bukti moderat).
Ringkasan bukti.Sejumlah kecil
percobaan acak membahas durasi yang
tepat dari terapi antibiotik di CAP, dan uji
coba terkontrol plasebo acak berkualitas
tinggi sebagian besar terbatas pada
pengaturan rawat inap. Dalam uji coba ini,
tidak ada perbedaan yang diamati antara 5
hari tambahan amoksisilin oral
dibandingkan dengan plasebo pada pasien yang secara
klinis membaik pada 3 hari pemberian intravena
amoksisilin (194), atau antara 2 hari cefuroxime
intravena diikuti oleh 5 hari versus 8 hari
cefuroxime oral (195). Hasil serupa diperoleh
dengan 5 hari levofloxacin 750 mg setiap hari
dibandingkan dengan 10 hari levofloxacin 500
mg setiap hari (196) dan 5 hari ceftriaxone
intravena dibandingkan dengan 10 hari (197).
Beberapa metaanalisis baru-baru ini juga
menunjukkan kemanjuran terapi antibiotik
jangka pendek dari 5 sampai 7 hari (198-200).
Beberapa penelitian telah menunjukkan
bahwa durasi terapi antibiotik dapat dikurangi
pada pasien dengan CAP dengan
menggunakan jalur yang dipandu
prokalsitonin dan pengukuran prokalsitonin
serial dibandingkan dengan perawatan
konvensional, tetapi dalam kebanyakan kasus
rata-rata lama pengobatan jauh melebihi saat
ini. Standar praktik AS serta rekomendasi dari
pedoman saat ini. Kekhawatiran juga telah
dikemukakan bahwa kadar prokalsitonin
mungkin tidak meningkat ketika ada infeksi
virus dan bakteri bersamaan (201, 202) atau
dengan patogen penting sepertiLegionelladan
mikoplasmaspp (37, 201, 203). Oleh karena itu,
pengukuran prokalsitonin serial mungkin
berguna terutama dalam pengaturan di mana
rata-rata lama rawat inap untuk pasien dengan
CAP melebihi praktik normal (misalnya, 5-7
hari).
Diakui bahwa beberapa pasien tidak
menanggapi durasi terapi standar. Berbagai
kriteria untuk menentukan perbaikan klinis
telah dikembangkan untuk pasien dengan CAP
dan divalidasi dalam uji klinis, termasuk
resolusi kelainan tanda vital (denyut jantung,
laju pernapasan, tekanan darah, saturasi
oksigen, dan suhu), kemampuan makan, dan
normal. perhatian (204). Kegagalan untuk
mencapai stabilitas klinis dalam 5 hari
dikaitkan dengan kematian yang lebih tinggi
dan hasil klinis yang lebih buruk (205-207).
Kegagalan tersebut harus segera dinilai untuk
patogen yang resisten terhadap terapi saat ini
dan/atau komplikasi pneumonia (misalnya,
empiema atau abses paru) atau untuk sumber
alternatif infeksi dan/atau respons inflamasi
(208, 209). Ketika penilaian stabilitas klinis telah
diperkenalkan ke dalam praktek klinis, pasien
memiliki durasi terapi antibiotik yang lebih
pendek tanpa dampak buruk pada hasil (210).
Oleh karena itu, semua dokter harus
menggunakan penilaian stabilitas klinis
sebagai bagian dari perawatan rutin pasien
dengan CAP.
Kursus terapi antibiotik yang lebih lama
direkomendasikan untuk1)radang paru-paru
e59

diperumit oleh meningitis, endokarditis, dan
infeksi mendalam lainnya; atau2) infeksi
dengan patogen lain yang kurang umum yang
tidak tercakup dalam pedoman ini (misalnya,
Burkholderia pseudomallei, Mycobacterium
tuberculosisatau jamur endemik).
Alasan untuk rekomendasi. Karena data
terbaru yang mendukung pemberian antibiotik
selama ,5 hari masih sedikit, berdasarkan risiko-
manfaat kami merekomendasikan perawatan
minimal 5 hari, bahkan jika pasien telah mencapai
stabilitas klinis sebelum 5 hari. Karena sebagian
besar pasien akan mencapai stabilitas klinis dalam
48 hingga 72 jam pertama, total durasi terapi 5
hari akan sesuai untuk sebagian besar pasien.
Dalam peralihan dari antibiotik parenteral ke oral,
baik agen yang sama atau kelas obat yang sama
harus digunakan.
Kami mengakui bahwa sebagian besar
penelitian yang mendukung terapi
antibiotik selama 5 hari termasuk pasien
tanpa CAP parah, tetapi kami yakin hasil ini
berlaku untuk pasien dengan CAP parah
dan tanpa komplikasi infeksi. Kami percaya
bahwa durasi terapi untuk CAP karena
MRSA yang dicurigai atau terbukti atauP.
aeruginosaharus 7 hari, sesuai dengan
pedoman pneumonia dan pneumonia
terkait ventilator baru-baru ini (166).
Penelitian diperlukan di bidang ini.Studi
terkontrol diperlukan untuk menetapkan durasi
terapi antibiotik untuk orang dewasa dengan
komplikasi CAP, termasuk empiema, dan orang
dewasa dengan waktu yang lama untuk mencapai
stabilitas klinis.
Pertanyaan 16: Pada Orang Dewasa dengan
CAP yang Membaik, Haruskah Pencitraan
Dada Tindak Lanjut Dilakukan?
Rekomendasi.Pada orang dewasa dengan CAP yang
gejalanya telah sembuh dalam 5 sampai 7 hari, kami
menyarankan untuk tidak melakukan pemeriksaan
pencitraan dada secara rutin (rekomendasi
kondisional, kualitas bukti rendah).
Ringkasan bukti.Ada data terbatas tentang
kegunaan klinis pencitraan ulang pasien dengan
pneumonia. Sebagian besar data yang tersedia
telah mengevaluasi apakah pencitraan ulang
pasien mendeteksi keganasan paru-paru yang
tidak dikenali pada saat pengobatan untuk
pneumonia. Tingkat keganasan yang dilaporkan
pada pasien yang pulih dari CAP berkisar dari 1,3%
hingga 4% (211-214). Saat tak terduga
e60 American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Volume 200 Nomor 7|1 Oktober 2019
DOKUMEN MASYARAKAT THORACIC AMERIKA
patologi nonmalignant disertakan, tingkat
temuan abnormal dapat mencapai 5%.
Hampir semua pasien dengan keganasan
dalam seri yang dilaporkan adalah perokok atau
mantan perokok. Satu studi jangka panjang
menemukan 9,2% dari penderita CAP dalam
sistem Urusan Veteran (dengan populasi yang
didominasi laki-laki dan prevalensi merokok yang
tinggi) memiliki diagnosis kanker baru, dengan
waktu rata-rata untuk diagnosis 297 hari. Namun,
hanya 27% yang didiagnosis dalam 90 hari setelah
keluar dari rumah sakit, menunjukkan hasil tindak
lanjut rutin pasca pulang akan rendah (215).
Alasan untuk rekomendasi. Data yang tersedia
menunjukkan hasil positif dari pencitraan
berulang berkisar dari 0,2% hingga 5,0%; namun
banyak pasien dengan kelainan baru dalam studi
ini memenuhi kriteria untuk skrining kanker paru-
paru di antara perokok saat ini atau sebelumnya
(216).
Penelitian diperlukan di bidang ini.Penelitian lebih
lanjut dapat mengklarifikasi subkelompok pasien
yang mungkin mendapat manfaat dari penilaian
radiologis lebih lanjut setelah terapi awal untuk
pneumonia.
Kesimpulan
Rekomendasi untuk membantu dokter
mengoptimalkan terapi untuk pasien mereka
dengan CAP telah direvisi berdasarkan data baru.
Metode peningkatan kualitas sangat penting
untuk penerapan rekomendasi pedoman. Tetap
mengecewakan betapa sedikit pertanyaan klinis
utama yang telah dipelajari dengan cukup
memadai untuk memungkinkan rekomendasi
yang kuat mengenai standar perawatan. Kami
berharap bahwa prioritas penelitian yang
diuraikan dalam dokumen ini akan mendorong
penyelidikan baru untuk mengatasi kesenjangan
pengetahuan utama.
Meskipun kekhawatiran substansial atas
munculnya patogen resisten antibiotik, sebagian
besar pasien dengan CAP dapat diobati secara
memadai dengan rejimen yang telah digunakan
selama beberapa dekade. Juga benar bahwa
subset pasien dengan CAP yang memiliki
komorbiditas signifikan dan sering kontak dengan
layanan kesehatan
pengaturan dan antibiotik meningkat, dan,
dalam beberapa pengaturan, tingkat infeksi
MRSA atauP. aeruginosa cukup tinggi untuk
menjamin pengobatan empiris.
Sayangnya, pengujian mikrobiologis belum
memberikan pengujian yang cepat, akurat, dan
terjangkau yang menghasilkan manfaat yang
terbukti bagi pasien dengan CAP dalam hal
pemberian terapi yang ditargetkan secara lebih
cepat atau pengurangan yang aman dari terapi
yang tidak perlu. Pengecualian termasuk
pengujian cepat untuk MRSA dan influenza.
Sampai kami memiliki tes yang tersedia secara
luas (dan terjangkau), terapi untuk banyak atau
sebagian besar pasien dengan CAP akan tetap
empiris. Oleh karena itu, dokter perlu menyadari
spektrum patogen lokal, terutama jika mereka
merawat pasien di pusat di mana infeksi patogen
resisten antibiotik seperti MRSA danP. aeruginosa
lebih umum.
Perbedaan antara pedoman ini dan
pedoman sebelumnya adalah bahwa
kami telah meningkatkan secara
signifikan proporsi pasien yang kami
rekomendasikan untuk mendapatkan
sampel saluran pernapasan secara rutin
untuk studi mikrobiologis. Keputusan ini
sebagian besar didasarkan pada
keinginan untuk mengoreksi
penggunaan anti-MRSA dan terapi
antipseudomonal yang berlebihan yang
telah terjadi sejak pengenalan klasifikasi
HCAP (yang kami sarankan untuk
ditinggalkan) daripada bukti berkualitas
tinggi. Kami berharap perubahan ini akan
menghasilkan penelitian yang signifikan
untuk membuktikan atau menyangkal
nilai dari pendekatan ini. Karena tidak
mungkin untuk membuat skema "satu
ukuran untuk semua" untuk terapi
empiris untuk CAP, dokter harus
memvalidasi pendekatan apa pun
dengan mempertimbangkan spektrum
lokal dan frekuensi patogen resisten
mereka, yang merupakan pendorong lain
untuk merekomendasikan peningkatan
pengujian.
Kami berharap bahwa dokter dan peneliti akan
menemukan pedoman ini berguna, tetapi
rekomendasi yang disertakan di sini tidak meniadakan
kebutuhan untuk penilaian klinis dan pengetahuan
untuk memastikan setiap pasien menerima perawatan
yang tepat dan tepat waktu. Namun, pedoman ini
menggambarkan
standar klinis minimum yang dapat dicapai
dan akan membantu mendorong hasil pasien
terbaik berdasarkan data yang tersedia saat
ini.n
DOKUMEN MASYARAKAT THORACIC AMERIKA

Pedoman praktik klinis ini disiapkan oleh ATS/IDSAAD hockomite tentang pneumonia yang didapat masyarakat pada orang dewasa.

Anggota panitia adalah sebagai dan Universitas Australia Barat, Perth, Australia;4
berikut: Sistem Kesehatan Veteran Texas Selatan, San
Antonio, Texas;5Universitas Kesehatan Texas San
JOSHUAPMETLAY, MD, PH.D. Antonio, San Antonio, Texas;6Universitas
(Ketua Bersama)1,2 McMaster, Hamilton, Ontario, Kanada;7VA Puget
GMENGOCEHW. WATERER, MBBS, PH.D. Sound Sistem Perawatan Kesehatan, Seattle,
(Ketua Bersama)3
Washington;8Universitas Washington, Seattle,
Washington;
SEBUAHNTONIOSEBUAHNZUETO, MD4,5
9Cabang Penyakit Pernapasan, Pusat
JSEBUAHBROZEK, MD, PH.D.6* Pengendalian dan Pencegahan Penyakit,
KRISTINACROTHERS, MD7,8 Atlanta, Georgia;10Pusat Medis Intermountain,
LauraA. COOLEY, MD9 Salt Lake City, Utah;11Universitas Utah, Salt
NATHANC. DEAN, MD10,11 Lake City, Utah;12Pusat Medis VA Pittsburgh,
Pittsburgh, Pennsylvania;13University of
MICHAELJ.FINE, MD, MSC.12,13 Pittsburgh, Pittsburgh, Pennsylvania;
SCOTTA.FLANDER, MD14 14Universitas Michigan, Ann Arbor, Michigan;
MARIER. GRIFFIN, MD, MPH15 15Universitas Vanderbilt, Nashville, Tennessee;
16Fakultas
Kedokteran Universitas Connecticut,
SEBUAHNNC. LONG, MD, MS8*
Farmington, Connecticut;17Pusat Medis Michael
MTABUTL. METERSKY, MD16
E. DeBakey VA, Houston, Texas; dan18Fakultas
DANIEM. MMENGANTAR, MD17,18 Kedokteran Baylor, Houston, Texas
MARCOI. RESTREPO, MD, MSC., PH.D.4,5
CYNTHIAG.WHITNEY, MD, MPH9
* Ahli Metodologi. Pengungkapan Penulis:AA menjabat sebagai
1Rumah Sakit Umum Massachusetts, Boston, konsultan untuk AstraZeneca, Bayer, Boehringer
Massachusetts;2Sekolah Kedokteran Harvard, Ingelheim, GlaxoSmithKline, Novartis, Pfizer, dan
Boston, Massachusetts;3Rumah Sakit Royal Perth Sunovion; disajikan pada
komite penasihat untuk AstraZeneca, Forest, dan
Novartis; bertugas di papan keamanan dan
pemantauan data untuk Bayer; dan menerima
dukungan penelitian dari GlaxoSmithKline. NCD
menjabat sebagai konsultan untuk Cerexa; bertugas
di papan keamanan dan pemantauan data untuk
Contrafect and Theravance; dan menjabat sebagai
komite penasihat untuk Cempra dan Paratek. SAF
menerima dukungan penelitian dari Blue Cross Blue
Shield of Michigan; menerima biaya pribadi untuk
keterangan ahli terkait praktik kedokteran rumah
sakit; dan menerima royalti dari Wiley Publishing.
ACL memiliki kepemilikan atau kepentingan
investasi dengan Aurora Cannabis, Canopy Growth,
dan Cronos Group. MLM mendapat dukungan
penelitian dari Gilead, Insmed, Multiclonal
Therapeutics, dan Pharmaxis; menjabat sebagai
konsultan untuk Aradigm, Arsanis, Bayer, Insmed,
International Biophysics, Savara, Shionogi, dan
berbagai firma hukum; menjabat sebagai konsultan
untuk EBSCO sebagai peninjau untuk DynaMed, alat
pendukung keputusan; dan bertugas di komite
penasihat dan sebagai konsultan untuk Grifols. JPM,
GW, JB, KC, LAC, MJF, MRG, DMM, MIR, dan CGW
melaporkan tidak ada hubungan komersial yang
relevan.

Referensi
1. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, Bartlett JG, Campbell GD, Dean NC,dkk.;
Masyarakat Penyakit Menular Amerika; Masyarakat Toraks Amerika. Pedoman
konsensus Infectious Diseases Society of America / American Thoracic Society
tentang pengelolaan pneumonia komunitas pada orang dewasa.Clin
Menginfeksi Dis2007;44:S27–S72.
2. Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, Atkins D, Brozek J, Vist G,dkk.Pedoman
GRADE: 2. Membingkai pertanyaan dan memutuskan hasil penting.J Clin
Epidemiol2011;64:395–400.
3. Metlay JP, Kapoor WN, Fine MJ. Apakah pasien ini menderita pneumonia
komunitas? Diagnosis pneumonia berdasarkan anamnesis dan
pemeriksaan fisik.JAMA1997;278:1440–1445.
4. Sato T, Aoshima M, Ohmagari N, Tada H, Chohnabayashi N. Kegunaan
pewarnaan Gram dahak pada pneumonia yang didapat masyarakat [dalam
bahasa Jepang].Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi2002;40:558–563.
5. Syariahtzadeh MR, Marrie TJ. Apakah kultur sputum mempengaruhi
manajemen dan/atau hasil dari community-acquired pneumonia?
Kesehatan Mediterr Timur J2009;15:792–799.
6. Signori LG, Ferreira MW, Vieira LC, Muller KR, Mattos WL. Pemeriksaan dahak
dalam manajemen klinis pneumonia yang didapat masyarakat [dalam
bahasa Portugis].J Bras Pneumol2008;34:152–158.
7. Uematsu H, Hashimoto H, Iwamoto T, Horiguchi H, Yasunaga H. Dampak
pengujian mikrobiologi yang sesuai pedoman pada hasil pneumonia.
Perawatan Kesehatan Berkualitas Int J2014;26:100–107.
8. Lidman C, Burman LG, Lagergren A, Ortqvist A. Nilai diagnostik mikrobiologis rutin yang
terbatas pada pasien yang dirawat di rumah sakit karena pneumonia yang didapat
dari komunitas.Scand J Menginfeksi Dis2002;34:873–879.
9. Sanyal S, Smith PR, Saha AC, Gupta S, Berkowitz L, Homel P. Studi mikrobiologis awal
tidak mempengaruhi hasil pada orang dewasa yang dirawat di rumah sakit
dengan pneumonia yang didapat dari komunitas.Am J Respir Crit Care Med
1999;160:346–348.
10. van der Eerden MM, Vlaspolder F, de Graaff CS, Groot T, Bronsveld W,
Jansen HM,dkk.Perbandingan antara pengobatan antibiotik yang
diarahkan patogen dan pengobatan antibiotik spektrum luas empiris
pada pasien dengan pneumonia yang didapat masyarakat: studi
prospektif acak.dada2005;60:672–678.
11. Ewig S, Torres A, Angeles Marcos M, Angrill J, Rañó A, de Roux A,dkk. Faktor
yang terkait dengan etiologi yang tidak diketahui pada pasien dengan
pneumonia yang didapat dari komunitas.Eur Respir J2002;20: 1254-1262.
12. Ewig S, Schlochtermeier M, Göke N, Niederman MS. Menerapkan dahak sebagai
alat diagnostik pada pneumonia: hasil terbatas, dampak minimal pada
keputusan pengobatan.Dada2002;121:1486-1492.
13. Garcı́a-Vázquez E, Marcos MA, Mensa J, de Roux A, Puig J, Font C, dkk.
Penilaian kegunaan kultur sputum untuk diagnosis pneumonia yang
didapat dari komunitas menggunakan sistem penilaian prediktif PORT.
Arch Intern Med2004;164:1807–1811.
14. Lévy M, Dromer F, Brion N, Leturdu F, Karbon C. Pneumonia yang didapat
masyarakat: pentingnya investigasi bakteriologis dan radiografi
noninvasif awal.Dada1988;93:43–48.
15. Miyashita N, Shimizu H, Ouchi K, Kawasaki K, Kawai Y, Obase Y,dkk.
Penilaian kegunaan pewarnaan Gram dan kultur sputum untuk
diagnosis pneumonia yang didapat dari komunitas yang memerlukan
rawat inap.Med Sci Monit2008;14:CR171–CR176.
16. Rosón B, Carratalà J, Verdaguer R, Dorca J, Manresa F, Gudiol F. Studi
prospektif tentang kegunaan pewarnaan Gram dahak dalam pendekatan
awal untuk pneumonia yang didapat dari komunitas yang memerlukan
rawat inap.Clin Menginfeksi Dis2000;31:869–874.
17. van der Eerden MM, Vlaspolder F, de Graaff CS, Groot T, Jansen HM, Boersma
WG. Nilai penyelidikan mikrobiologi diagnostik intensif pada pasien berisiko
rendah dan tinggi dengan pneumonia yang didapat masyarakat.Mikrobiol
Eur J Clin Menginfeksi Dis2005;24:241–249.
18. Musher DM, Montoya R, Wanahita A. Nilai diagnostik pemeriksaan mikroskopis
sputum pewarnaan Gram dan kultur sputum pada pasien dengan
pneumonia pneumokokus bakteremia.Clin Menginfeksi Dis2004;39:165–169.
19. McCauley LM, Webb BJ, Sorensen J, Dekan NC. Penggunaan kultur
aspirasi trakea pada pasien yang baru diintubasi dengan pneumonia
komunitas.Ann Am Thorac Soc2016;13:376–381.
20. Meehan TP, Fine MJ, Krumholz HM, Scinto JD, Galusha DH, Mockalis JT,dkk.
Kualitas perawatan, proses, dan hasil pada pasien usia lanjut dengan
pneumonia.JAMA1997;278:2080–2084.
21. Benenson RS, Kepner AM, Pyle DN II, Cavanaugh S. Selektif penggunaan
kultur darah pada pasien pneumonia gawat darurat.J Emerg Med
2007;33:1–8.

Dokumen American Thoracic Society e61

 DOKUMEN MASYARAKAT THORACIC AMERIKA
22. Dedier J, Penyanyi DE, Chang Y, Moore M, Atlas SJ. Proses perawatan,
keparahan penyakit, dan hasil dalam pengelolaan pneumonia
komunitas di rumah sakit akademik.Arch Intern Med2001; 161:2099–
2104.
23. Campbell SG, Marrie TJ, Anstey R, Dickinson G, Ackroyd-Stolarz S.
Kontribusi kultur darah untuk manajemen klinis pasien dewasa yang
dirawat di rumah sakit dengan pneumonia yang didapat masyarakat:
studi observasional prospektif.Dada2003;123:1142–1150.
24. Waterer GW, Wunderink RG. Pengaruh keparahan pneumonia yang
didapat masyarakat pada kegunaan kultur darah. Respir Med
2001;95:78–82.
25. Waterer GW, Jennings SG, Wunderink RG. Dampak kultur darah pada
terapi antibiotik pada pneumonia pneumokokus.Dada
1999;116:1278–1281.
26. Metersky ML, Ma A, Bratzler DW, Houck PM. Memprediksi bakteremia pada
pasien dengan pneumonia yang didapat masyarakat.Am J Respir Crit Care
Med2004;169:342–347.
27. Costantini E, Allara E, Patrucco F, Faggiano F, Hamid F, Balbo PE. Kepatuhan
terhadap pedoman untuk pneumonia yang didapat di rumah sakit dari
waktu ke waktu dan dampaknya terhadap hasil kesehatan dan kematian.
Magang Emerg Med2016;11:929–940.
28. Falguera M, Ruiz-González A, Schoenenberger JA, Touzón C, Gázquez
Saya, Galindo C,dkk.Studi prospektif acak untuk membandingkan
pengobatan empiris versus pengobatan yang ditargetkan berdasarkan
hasil antigen urin pada pasien rawat inap dengan pneumonia yang
didapat dari komunitas.dada2010;65:101–106.
29. Piso RJ, Iven-Koller D, Koller MT, Bassetti S. Penggunaan rutin tes antigen
pneumokokus urin pada pasien rawat inap dengan pneumonia
komunitas memiliki dampak terbatas untuk penyesuaian pengobatan
antibiotik.Swiss Med Wkly2012;142:w13679.
30. Garrison LE, Kunz JM, Cooley LA, Moore MR, Lucas C, Schrag S,dkk. Tanda-tanda
vital: defisiensi dalam pengendalian lingkungan yang teridentifikasi pada
wabah penyakit legiuner. Amerika Utara, 2000-2014. MMWR Morb Mortal
Wkly Rep2016;65:576–584.
31. Dooling KL, Toews KA, Hicks LA, Garrison LE, Bachaus B, Zansky S, dkk.
Pengawasan inti bakteri aktif untuk legionellosis: Amerika Serikat,
2011-2013.MMWR Morb Mortal Wkly Rep2015;64:1190-1193.
32. Uyeki TM. Mencegah dan mengendalikan influenza dengan intervensi
yang tersedia.N Engl J Med2014;370:789–791.
33. Uyeki TM, Bernstein HH, Bradley JS, Englund JA, File TM Jr, Fry AM, dkk.
Pedoman praktik klinis oleh Infectious Diseases Society of America:
Pembaruan 2018 tentang diagnosis, pengobatan, kemoprofilaksis, dan
manajemen wabah institusional influenzaa musiman.Clin Menginfeksi
Dis2018;68:e1–e47.
34. Musher DM, Thorner AR. Pneumonia yang didapat dari komunitas.N Engl J
Med2014;371:1619–1628.
35. Christ-Crain M, Stolz D, Bingisser R, Müller C, Miedinger D, Huber PR, dkk.
Bimbingan prokalsitonin terapi antibiotik pada pneumonia komunitas:
uji coba secara acak.Am J Respir Crit Care Med 2006;174:84–93.
36. Schuetz P, Müller B, Christ-Crain M, Stolz D, Tamm M, Bouadma L, dkk.
Prokalsitonin untuk memulai atau menghentikan antibiotik pada infeksi
saluran pernapasan akut.Pembaruan Sistem Basis Data Cochrane2012;(9):
CD007498.
37. Self WH, Balk RA, Grijalva CG, Williams DJ, Zhu Y, Anderson EJ, dkk.Prokalsitonin sebagai
penanda etiologi pada orang dewasa yang dirawat di rumah sakit dengan pneumonia
yang didapat dari komunitas.Clin Menginfeksi Dis2017;65:183–190.
38. Kamat IS, Ramachandran V, Eswaran H, Abers MS, Musher DM.
Prokalsitonin rendah, pneumonia komunitas, dan terapi antibiotik.
Lancet Menginfeksi Dis2018;18:496–497.
39. Baik MJ, Auble TE, Yealy DM, Hanusa BH, Weissfeld LA, Penyanyi DE, dkk.Aturan
prediksi untuk mengidentifikasi pasien berisiko rendah dengan pneumonia
yang didapat masyarakat.N Engl J Med1997;336:243–250.
40. Lim WS, van der Eerden MM, Laing R, Boersma WG, Karalus N, Town GI,
dkk.Mendefinisikan keparahan pneumonia yang didapat masyarakat
pada presentasi ke rumah sakit: studi derivasi dan validasi
internasional.dada2003;58:377–382.
41. Aujesky D, Auble TE, Yealy DM, Stone RA, Obrosky DS, Meehan TP, dkk.
Perbandingan prospektif dari tiga aturan prediksi yang divalidasi untuk
prognosis pada pneumonia yang didapat masyarakat.Am J Med2005;118:
384–392.
e62 American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Volume 200 Nomor 7|1 Oktober 2019
42. Marrie TJ, Lau CY, Wheeler SL, Wong CJ, Vandervoort MK, Feagan BG;
Penyelidik Studi MODAL. Uji coba terkontrol dari jalur kritis untuk
pengobatan pneumonia yang didapat dari komunitas.JAMA
2000;283:749–755.
43. Yealy DM, Auble TE, Stone RA, Lave JR, Meehan TP, Graff LG,dkk. Pengaruh
peningkatan intensitas penerapan pedoman pneumonia: uji coba
terkontrol secara acak.Ann Intern Med2005;143:881–894.
44. Carratalà J, Fernández-Sabé N, Ortega L, Castellsagué X, Rosón B, Dorca J,dkk.
Perawatan rawat jalan dibandingkan dengan rawat inap untuk pneumonia
yang didapat masyarakat: uji coba secara acak pada pasien berisiko
rendah.Ann Intern Med2005;142:165-172.
45. Atlas SJ, Benzer TI, Borowsky LH, Chang Y, Burnham DC, Metlay JP, dkk.
Meningkatkan proporsi pasien dengan pneumonia komunitas yang
dirawat sebagai pasien rawat jalan: percobaan intervensi. Arch Intern
Med1998;158:1350–1356.
46. Jo S, Kim K, Jung K, Rhee JE, Cho IS, Lee CC,dkk.Efek memasukkan indeks
keparahan pneumonia ke dalam protokol masuk untuk pneumonia
yang didapat masyarakat.J Emerg Med2012;42:133–138.
47. Julián-Jiménez A, Palomo de los Reyes MJ, Parejo Miguez R, Laı́n-Terés N,
Cuena-Boy R, Lozano-Ancn A. Peningkatan pengelolaan pneumonia
yang didapat masyarakat di departemen darurat.Arch Bronconeumol
2013;49:230–240.
48. Renaud B, Coma E, Labarere J, Hayon J, Roy PM, Boureaux H,dkk.;
Penyelidik Studi Pneumocom. Penggunaan rutin Indeks Keparahan
Pneumonia untuk memandu keputusan tempat perawatan pasien
dengan pneumonia di unit gawat darurat: studi kohort multisenter,
prospektif, observasional, terkontrol.Clin Menginfeksi Dis 2007;44:41–
49.
49. Labarere J, Stone RA, Scott Obrosky D, Yealy DM, Meehan TP, Auble TE,dkk.
Faktor-faktor yang terkait dengan rawat inap pasien berisiko rendah dengan
pneumonia yang didapat dari komunitas dalam uji coba klaster secara acak.J
Gen Intern Med2006;2:745–752.
50. Menikah TJ, Huang JQ. Pasien berisiko rendah dirawat dengan pneumonia
yang didapat dari komunitas.Am J Med2005;118:1357–1363.
51. Dekan NC, Jones BE, Jones JP, Ferraro JP, Posting HB, Aronsky D,dkk.
Dampak alat pendukung keputusan klinis elektronik untuk pasien
gawat darurat dengan pneumonia.Ann Emerg Med2015;66: 511–520.
52. Richards DA, Toop LJ, Epton MJ, McGeoch GR, Town GI, Wynn-Thomas SM,
dkk.Manajemen rumah dari pneumonia yang didapat dari komunitas
ringan hingga sedang: uji coba terkontrol secara acak. Med J Aust
2005;183:235–238.
53. Colice GL, Morley MA, Asche C, Birnbaum HG. Biaya pengobatan
pneumonia yang didapat masyarakat pada populasi yang bekerja.
Dada 2004;125:2140–2145.
54. Yu H, Rubin J, Dunning S, Li S, Sato R. Beban klinis dan ekonomi dari
pneumonia yang didapat masyarakat pada populasi biaya-untuk-
layanan Medicare.J Am Geriatr Soc2012;60:2137–2143.
55. MDCalc. Skor PSI/PORT: indeks keparahan pneumonia untuk CAP [diakses 8
September 2019]. Tersedia dari: https://www.mdcalc.com/ psi-port-score-
pneumonia-severity-index-cap.
56. Jones BE, Jones J, Bewick T, Lim WS, Aronsky D, Brown SM,dkk. Penilaian
keparahan pneumonia CURB-65 diadaptasi untuk pendukung
keputusan elektronik.Dada2011;140:156–163.
57. Liapikou A, Ferrer M, Polverino E, Balasso V, Esperatti M, Piñer R,dkk.
Pneumonia yang didapat dari komunitas yang parah: validasi pedoman
Infectious Diseases Society of America / American Thoracic Society untuk
memprediksi penerimaan unit perawatan intensif.Clin Menginfeksi Dis
2009;48: 377–385.
58. Phua J, Lihat KC, Chan YH, Widjaja LS, Aung NW, Ngerng WJ,dkk. Validasi
dan implikasi klinis dari kriteria minor IDSA/ATS untuk pneumonia
berat yang didapat dari komunitas.dada2009;64:598–603.
59. Chalmers JD, Taylor JK, Mandal P, Choudhury G, Singanayagam A, Akram AR,
dkk.Validasi kriteria minor dari Infectious Diseases Society of America/
American Thoracic Society untuk masuk ke unit perawatan intensif pada
pasien pneumonia yang didapat dari komunitas tanpa kriteria mayor atau
kontraindikasi untuk perawatan unit perawatan intensif.Clin Menginfeksi Dis
2011;53:503–511.
60. Charles PG, Wolfe R, Whitby M, MJ Baik, AJ Lebih Lengkap, Stirling R,dkk.;
Kolaborasi Studi Pneumonia yang Diperoleh Komunitas Australia.
SMART-COP: alat untuk memprediksi kebutuhan pernapasan intensif
DOKUMEN MASYARAKAT THORACIC AMERIKA
atau dukungan vasopresor pada pneumonia yang didapat dari komunitas.Clin
Menginfeksi Dis2008;47:375–384.
61. Brown SM, Jones BE, Jephson AR, Dekan NC; Infectious Disease Society of
America/American Thoracic Society 2007. Validasi pedoman Infectious
Disease Society of America/American Thoracic Society 2007 untuk
pneumonia parah yang didapat dari komunitas. Crit Care Med
2009;37:3010–3016.
62. Marti C, Garin N, Grosgurin O, Poncet A, Combescure C, Carballo S, dkk.
Prediksi pneumonia yang didapat masyarakat yang parah: tinjauan
sistematis dan meta-analisis.Perawatan Kritik2012;16:Rp141.
63. Chalmers JD, Mandal P, Singanayagam A, Akram AR, Choudhury G, PM Pendek,
dkk.Alat penilaian keparahan untuk memandu masuk ICU pada pneumonia
yang didapat masyarakat: tinjauan sistematis dan meta-analisis. Med
Perawatan Intensif2011;37:1409–1420.
64. Brown SM, Jones JP, Aronsky D, Jones BE, Lanspa MJ, Dekan NC. Hubungan antara
triase rumah sakit awal, perkembangan penyakit dan kematian pada pneumonia
yang didapat masyarakat.Respirologi2012;17:1207–1213.
65. Phua J, Ngerng WJ, Lim TK. Dampak keterlambatan masuk unit perawatan
intensif untuk pneumonia yang didapat masyarakat.Eur Respir J2010;
36:826–833.
66. Renaud B, Brun-Buisson C, Santin A, Koma E, Noyez C, Baik MJ,dkk. Hasil awal,
terlambat, dan tidak masuk ke unit perawatan intensif untuk pasien yang
dirawat di rumah sakit dengan pneumonia yang didapat dari komunitas.
Acad Emerg Med2012;19:294–303.
67. Restrepo MI, Mortensen EM, Rello J, Brody J, Anzueto A. Masuk terlambat ke ICU pada
pasien dengan pneumonia yang didapat dari komunitas adalah
terkait dengan kematian yang lebih tinggi.Dada2010;137:552–557.
68. Pakhale S, Mulpuru S, Verheij T, Kochen M, Rohde G, Bjerre L. Antibiotik untuk
pneumonia yang didapat masyarakat pada pasien rawat jalan remaja dan
dewasa. 2014 [diakses 19 November 2017]. Tersedia dari: http://
www.cochrane.org/CD002109/ARI_antibiotics-forcommunity-acquired-
pneumonia-in-adolescent-and-adultoutpatients.
69. ML Inggris, Fredericks CE, Milanesio NA, Rohowsky N, Xu ZQ, Jenta TR,dkk.
Cethromycin versus klaritromisin untuk pneumonia yang didapat
masyarakat: efikasi komparatif dan hasil keamanan dari dua studi
noninferioritas tersamar ganda, acak, kelompok paralel, multisenter,
multinasional.Kemoterapi Agen Antimikroba 2012;56:2037–2047.
70. Fogarty C, Grossman C, Williams J, Haverstock M, Gereja D. Khasiat dan
keamanan moksifloksasin vs klaritromisin untuk pneumonia yang didapat
masyarakat.Menginfeksi Med1999; 16:748–763.
71. Fogarty CM, Cyganowski M, Palo WA, Hom RC, Craig WA. Perbandingan
cefditoren pivoxil dan amoksisilin/klavulanat dalam pengobatan
pneumonia yang didapat dari komunitas: studi kelompok paralel
multisenter, prospektif, acak, buta-penyidik. klinik disana2002;24:1854–
1870.
72. Gotfried MH, Dattani D, Riffer E, Devcich KJ, Busman TA, Notario GF,dkk. Sebuah
studi terkontrol, double-blind, multicenter membandingkan tablet
klaritromisin extended-release dan tablet levofloxacin dalam pengobatan
pneumonia yang didapat masyarakat.klinik disana2002; 24:736–751.
73. Higuera F, Hidalgo H, Feris J, Giguere G, Collins JJ. Perbandingan cefuroxime
axetil oral dan amoksisilin/klavulanat oral dalam pengobatan pneumonia
yang didapat dari komunitas.Kemoterapi Antimikroba J1996;37: 555–564.
74. Kohno S, Watanabe A, Aoki N, Niki Y. Evaluasi klinis telithromycin untuk
studi komparatif doubleblind fase III pneumonia yang didapat
masyarakat dari telithromycin versus levofloxacin. Jurnal Kemoterapi
Jepang2003;51:255–278.
75. Liu Y, Zhang Y, Wu J, Zhu D, Sun S, Zhao L,dkk.Sebuah studi acak, double-blind,
multicenter fase II membandingkan kemanjuran dan keamanan
nemonoxacin oral dengan levofloxacin oral dalam pengobatan pneumonia
komunitas.J Microbiol Immunol Infect2017;50:811–820.
76. Bonvehi P, Weber K, Busman T, Shortridge D, Notario G. Perbandingan
klaritromisin dan amoksisilin/asam klavulanat untuk pneumonia yang
didapat masyarakat di era resistensi obatStreptokokus pneumonia.
Investigasi Obat Klinik2003;23:491–501.
77. D'Ignazio J, Camere MA, Lewis DE, Jorgensen D, Breen JD. Formulasi mikrosfer
dosis tunggal yang baru dari azitromisin versus terapi levofloxacin 7 hari
untuk pengobatan pneumonia yang didapat komunitas ringan hingga
sedang pada orang dewasa.Kemoterapi Agen Antimikroba2005; 49:4035–
4041.
Dokumen American Thoracic Society
78. Salvarezza CR, Mingrone H, Fachinelli H, Kijanczuk S. Perbandingan
roxithromycin dengan cefixime dalam pengobatan orang dewasa dengan
pneumonia yang didapat dari komunitas.Kemoterapi Antimikroba J1998;41:
75–80.
79. Tellier G, Niederman MS, Nusrat R, Patel M, Lavin B. Kemanjuran dan keamanan
klinis dan bakteriologis dari rejimen telithromycin 5 dan 7 hari sekali sehari
dibandingkan dengan rejimen klaritromisin 10 hari dua kali sehari pada
pasien dengan komunitas ringan hingga sedang -pneumonia didapat.
Kemoterapi Antimikroba J2004;54: 515–523.
80. van Rensburg DJ, Perng RP, Mitha IH, Bester AJ, Kasumba J, Wu RG, dkk.
Khasiat dan keamanan nemonoxacin versus levofloxacin untuk
pneumonia yang didapat masyarakat.Kemoterapi Agen Antimikroba
2010;54:4098–4106.
81. Wiesner B, Wilen-Rosenqvist G, Lehtonen L. Dosis eritromisin asistrat
dua kali sehari dalam pengobatan bronkitis akut dan pneumonia.
Arzneimittelforschung1993;43:1014–1017.
82. Mathers Dunbar L, Hassman J, Tellier G. Khasiat dan tolerabilitas telithromycin
oral sekali sehari dibandingkan dengan klaritromisin untuk pengobatan
pneumonia yang didapat masyarakat pada orang dewasa.klinik disana
2004;26:48–62.
83. Oldach D, Clark K, Schranz J, Das A, Craft JC, Scott D,dkk. Studi acak, double-
blind, multicenter fase 2 membandingkan kemanjuran dan keamanan
solithromycin oral (CEM-101) dengan levofloxacin oral dalam pengobatan
pasien dengan pneumonia bakteri yang didapat dari komunitas.Kemoterapi
Agen Antimikroba2013;57:2526–2534.
84. Rovira E, Martinez-Moragon E, Belda A, Gonzalvo F, Ripolles F,
Pascual JM. Pengobatan pneumonia yang didapat dari komunitas
pada pasien rawat jalan: studi acak klaritromisin saja versus
klaritromisin dan cefuroxime.Pernafasan1999;66: 413–418.
85. Maimon N, Nopmaneejumruslers C, Marras TK. Kelas antibakteri tidak
jelas penting dalam pneumonia rawat jalan: meta-analisis.
Eur Respir J2008;31:1068–1076.
86. Petitpretz P, Arvis P, Marel M, Moita J, Urueta J; Kelompok Studi CAP5
Moksifloksasin. Moksifloksasin oral vs amoksisilin dosis tinggi dalam
pengobatan ringan hingga sedang, didapat dari komunitas, diduga
pneumonia pneumokokus pada orang dewasa.Dada2001;119:185–195.
87. Aubier M, Verster R, Regamey C, Geslin P, Vercken JB; Kelompok Studi Eropa
Sparfloxacin. Sparfloxacin sekali sehari versus amoksisilin dosis tinggi dalam
pengobatan pneumonia pneumokokus yang didapat dari komunitas pada
orang dewasa.Clin Menginfeksi Dis1998;26: 1312-1320.
88. Hagberg L, Torres A, van Rensburg D, Leroy B, Rangaraju M, Ruuth E. Khasiat
dan tolerabilitas telithromycin sekali sehari dibandingkan dengan
amoksisilin dosis tinggi untuk pengobatan yang didapat dari komunitas
radang paru-paru.Infeksi2002;30:378–386.
89. Siquier B, Sánchez-Alvarez J, Garcı́a-Mendez E, Sabriá M, Santos J, Pallarés R,dkk.;620
Kelompok Studi Klinis. Khasiat dan keamanan amoksisilin/klavulanat yang
ditingkatkan secara farmakokinetik dua kali sehari (2000/125 mg) dalam
pengobatan orang dewasa dengan pneumonia yang didapat dari komunitas di
negara dengan prevalensi resistensi penisilin yang tinggiStreptokokus pneumonia.
Kemoterapi Antimikroba J2006;57:536–545.
90. Paris R, Confalonieri M, Dal Negro R, Ligia GP, Mos L, Todisco T,dkk.
Khasiat dan keamanan azitromisin 1 g sekali sehari selama 3 hari
dalam pengobatan pneumonia yang didapat dari komunitas:
perbandingan acak label terbuka dengan amoksisilin-klavulanat
875/125 mg dua kali sehari selama 7 hari.J Kemo2008;20:77–86.
91. Mokabberi R, Haftbaradaran A, Ravakhah K. Doxycycline vs. levofloxacin
dalam pengobatan pneumonia yang didapat dari komunitas.J Clin
Pharm Ada2010;35:195–200.
92. Ailani RK, Agastya G, Ailani RK, Mukunda BN, Shekar R. Doxycycline adalah
terapi hemat biaya untuk pasien rawat inap dengan
communityacquired pneumonia.Arch Intern Med1999;159:266–270.
93. Lonks JR, Garau J, Gomez L, Xercavins M, Ochoa de Echagüen A, Gareen IF,
dkk.Kegagalan pengobatan antibiotik makrolida pada pasien dengan
bakteremia karena resisten eritromisinStreptokokus pneumonia. Clin
Menginfeksi Dis2002;35:556–564.
94. Daneman N, McGeer A, Green K, DE Rendah; Jaringan Penyakit Bakteri
Invasif Toronto. Resistensi makrolida pada bakteremia
penyakit pneumokokus: implikasi untuk manajemen pasien.Clin
Menginfeksi Dis2006;43:432–438.
e63
 DOKUMEN MASYARAKAT THORACIC AMERIKA
95. Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit. Laporan pengawasan Inti
Bakteri Aktif (ABC), Jaringan Program Infeksi yang Muncul, Streptokokus
pneumonia,2016 [diakses 8 September 2019]. Tersedia dari: https://
www.cdc.gov/abcs/reports-findings/survreports/spneu16.pdf.
96. Badan Pengawas Obat dan Makanan AS. Informasi obat antimikroba
fluoroquinolone. 2019 [diakses 8 Maret 2019]. Tersedia dari:
https://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/InformationbyDrugClass/
ucm346750.htm.
97. Fogarty C, Siami G, Kohler R, File TM, Tennenberg AM, Olson WH, dkk.
Multicenter, open-label, studi acak untuk membandingkan keamanan dan
kemanjuran levofloxacin versus ceftriaxone sodium dan eritromisin diikuti
oleh klaritromisin dan amoksisilin-klavulanat dalam pengobatan pneumonia
yang didapat masyarakat yang serius pada orang dewasa. Clin Menginfeksi
Dis2004;38:S16–S23.
98. Frank E, Liu J, Kinasewitz G, Moran GJ, Oross MP, Olson WH,dkk.Sebuah
multicenter, label terbuka, perbandingan acak dari levofloxacin
dan azitromisin plus ceftriaxone pada orang dewasa yang dirawat di rumah sakit dengan
pneumonia yang didapat dari komunitas hingga parah.klinik disana2002; 24:1292–1308.
99. Lee JH, Kim SW, Kim JH, Ryu YJ, Chang JH. Levofloxacin dosis tinggi pada
pneumonia yang didapat masyarakat: studi label terbuka secara acak.
Investigasi Obat Klinik2012;32:569–576.
100. Lin TY, Lin SM, Chen HC, Wang CJ, Wang YM, Chang ML,dkk. Sebuah label
terbuka, perbandingan acak levofloxacin dan amoksisilin/klavulanat
ditambah klaritromisin untuk pengobatan pasien rawat inap dengan
pneumonia yang didapat dari komunitas.Chang Gung Med J
2007;30:321–332.
101. Portier H, Brambilla C, Garre M, Paganin F, Poubeau P, Zuck P. Monoterapi
moksifloksasin dibandingkan dengan amoksisilin-klavulanat plus roxithromycin
untuk pneumonia yang didapat komunitas yang tidak parah pada orang dewasa
dengan faktor risiko.Mikrobiol Eur J Clin Menginfeksi Dis2005;24: 367–376.
102. Postma DF, van Werkhoven CH, van Elden LJ, Thijsen SF, Hoepelman AI,
Kluytmans JA,dkk.;Kelompok Studi CAP-START. Strategi pengobatan
antibiotik untuk pneumonia yang didapat masyarakat pada orang dewasa.
N Engl J Med2015;372:1312–1323.
103. Xu S, Xiong S, Xu Y, Liu J, Liu H, Zhao J,dkk.Khasiat dan keamanan
moksifloksasin intravena versus cefoperazone dengan azitromisin
dalam pengobatan pneumonia yang didapat masyarakat.J Huazhong
Univ Sci Technolog Med Sci2006;26:421–424.
104. Raz-Pasteur A, Shasha D, Paul M. Fluoroquinolones atau makrolida sendiri
versus dikombinasikan denganb-laktam untuk orang dewasa dengan
pneumonia komunitas: tinjauan sistematis dan meta-analisis.Agen
Antimikroba Int J2015;46:242–248.
105. Lee JS, Giesler DL, Gellad WF, Baik MJ. Terapi antibiotik untuk orang dewasa yang
dirawat di rumah sakit dengan pneumonia yang didapat masyarakat: tinjauan
sistematis.JAMA2016;315:593–602.
106. Stets R, Popescu M, Gonong JR, Mitha I, Nseir W, Madej A,dkk.
Omadacycline untuk pneumonia bakteri yang didapat masyarakat.
N Engl J Med2019;380:517–527.
107. Garin N, Genné D, Carballo S, Chuard C, Eich G, Hugli O,dkk.b-
Monoterapi laktam vsb-pengobatan kombinasi laktam-makrolida
pada pneumonia yang didapat masyarakat cukup parah: uji coba
noninferioritas acak.JAMA Intern Med2014;174:1894–1901.
108. Nie W, Li B, Xiu Q.b-Terapi ganda laktam/makrolida versusb-monoterapi
laktam untuk pengobatan pneumonia yang didapat masyarakat pada
orang dewasa: tinjauan sistematis dan meta-analisis.Kemoterapi
Antimikroba J2014;69:1441–1446.
109. Horita N, Otsuka T, Haranaga S, Namkoong H, Miki M, Miyashita N, dkk.
Beta-laktam ditambah makrolida atau beta-laktam saja untuk
pneumonia yang didapat masyarakat: tinjauan sistematis dan
metaanalisis.Respirologi2016;21:1193–1200.
110. File TM Jr, Goldberg L, Das A, Sweeney C, Saviski J, Gelone SP,dkk. Khasiat dan
keamanan lefamulin iv-ke-oral, antibiotik pleuromutilin, untuk pengobatan
pneumonia bakteri yang didapat dari komunitas: uji coba fase 3 LEAP 1.Clin
Menginfeksi Dis [online sebelum dicetak] 4 Feb 2019; DOI: 10.1093/cid/
ciz090.
111. Sligl WI, Asadi L, Eurich DT, Tjosvold L, Marrie TJ, Majumdar SR.
Makrolida dan kematian pada pasien sakit kritis dengan pneumonia
komunitas: tinjauan sistematis dan meta-analisis.Crit Care Med
2014;42:420–432.
e64 American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Volume 200 Nomor 7|1 Oktober 2019
112. Vardakas KZ, Trigkidis KK, Falagas ME. Fluoroquinolones atau makrolida
dalam kombinasi denganb-laktam pada pasien dewasa yang dirawat di
rumah sakit dengan pneumonia yang didapat masyarakat:
tinjauan sistematis dan meta-analisis.Infeksi Mikrobiol Klin
2017;23:234–241.
113. Gleeson K, Eggli DF, Maxwell SL. Aspirasi kuantitatif selama tidur pada
subjek normal.Dada1997;111:1266–1272.
114. Marik PE. Pneumonia aspirasi dan pneumonia aspirasi.N Engl J Med
2001;344:665–671.
115. Marrie TJ, Durant H, Kwan C. Pneumonia yang didapat di rumah: studi
kasus-kontrol.J Am Geriatr Soc1986;34:697–702.
116. Jaoude P, Badlam J, Anandam A, El-Solh AA. Perbandingan antara waktu
dengan stabilitas klinis dalam aspirasi yang didapat masyarakat
pneumonia dan community-acquired pneumonia.Magang Emerg
Med2014;9:143–150.
117. Bartlett JG, Gorbach SL. Pengobatan pneumonia aspirasi dan abses
paru primer: penisilin G vs klindamisin.JAMA1975;234: 935–937.
118. Cesar L, Gonzalez C, Calia FM. Flora bakteriologis infeksi paru yang
diinduksi aspirasi.Arch Intern Med1975;135: 711–714.
119. El-Solh AA, Pietrantoni C, Bhat A, Aquilina AT, Okada M, Grover V, dkk.
Mikrobiologi pneumonia aspirasi parah pada lansia yang
dilembagakan.Am J Respir Crit Care Med2003;167:1650–1654.
120. Marik PE, Careau P. Peran anaerob pada pasien dengan pneumonia
terkait ventilator dan pneumonia aspirasi: studi prospektif.Dada
1999;115:178–183.
121. Mier L, Dreyfuss D, Darchy B, Lanore JJ, Djedaı̈ni K, Weber P,dkk.Apakah penisilin G
merupakan pengobatan awal yang memadai untuk pneumonia aspirasi?
Evaluasi prospektif menggunakan sikat spesimen yang dilindungi dan
kultur kuantitatif.Med Perawatan Intensif1993;19:279–284.
122. Masyarakat Thoracic Amerika; Masyarakat Penyakit Menular Amerika.
Pedoman pengelolaan orang dewasa dengan pneumonia yang didapat di
rumah sakit, terkait ventilator, dan terkait perawatan kesehatan.Am J
Respir Crit Care Med2005;171:388–416.
123. Kollef MH, Shorr A, Tabak YP, Gupta V, Liu LZ, Johannes RS. Epidemiologi
dan hasil pneumonia terkait perawatan kesehatan: hasil dari
database besar AS tentang pneumonia kultur positif. Dada2005;
128:3854–3862.
124. Attridge RT, Frei CR, Pugh MJ, Lawson KA, Ryan L, Anzueto A,dkk.
Pneumonia terkait perawatan kesehatan di unit perawatan intensif:
antibiotik dan hasil yang sesuai pedoman.J Crit Care2016; 36:265–271.
125. Attridge RT, Frei CR, Restrepo MI, Lawson KA, Ryan L, Pugh MJ,dkk.
Terapi sesuai pedoman dan hasil dalam pneumonia terkait perawatan
kesehatan.Eur Respir J2011;38:878–887.
126. Chalmers JD, Rother C, Salih W, Ewig S. Pneumonia terkait perawatan
kesehatan tidak secara akurat mengidentifikasi patogen yang berpotensi
resisten: tinjauan sistematis dan meta-analisis.Clin Menginfeksi Dis
2014;58:330–339.
127. Chen JI, Slater LN, Kurdgelashvili G, Husain KO, Gentry CA. Hasil dari
pneumonia terkait perawatan kesehatan yang secara empiris diobati
dengan rejimen yang sesuai dengan pedoman versus rejimen yang sesuai
dengan pedoman yang didapat dari komunitas untuk pasien yang dirawat
di bangsal perawatan akut dari rumah.Ann Pharmacother2013;47:9–19.
128. Dobler CC, Waterer G. Pneumonia terkait perawatan kesehatan: penyakit AS
atau relevan dengan Asia Pasifik juga?Respirologi2013;18: 923–932.
129. Ewig S, Welte T. Menambahkan bahan bakar ke api? Saatnya meninggalkan
HCAP. Respir Med2012;106:1309-1310.
130. Grenier C, Pépin J, Nault V, Howson J, Fournier X, Poirier MS,dkk. Dampak
terapi pedoman-konsisten pada hasil pasien dengan pneumonia
terkait perawatan kesehatan dan komunitas.Kemoterapi Antimikroba
J2011;66:1617–1624.
131. Jones BE, Jones MM, Huttner B, Stoddard G, Brown KA, Stevens VW, dkk.Tren
penggunaan antibiotik dan patogen nosokomial pada veteran rawat inap
dengan pneumonia di 128 pusat kesehatan, 2006-2010.Clin Menginfeksi
Dis2015;61:1403–1410.
132. Kamata K, Suzuki H, Kanemoto K, Tokuda Y, Shiotani S, Hirose Y, dkk.Evaluasi
klinis kebutuhan carbapenem untuk mengobati pneumonia yang didapat
masyarakat dan terkait perawatan kesehatan.J Menginfeksi Kemoterapi
2015;21:596–603.
DOKUMEN MASYARAKAT THORACIC AMERIKA
133. Rothberg MB, Zilberberg MD, Pekow PS, Priya A, Haessler S, Belforti
R,dkk.Asosiasi terapi antimikroba berbasis pedoman dan hasil dalam
pneumonia terkait perawatan kesehatan.Kemoterapi Antimikroba J
2015;70:1573–1579.
134. Webb BJ, Dascomb K, Stenehjem E, Dean N. Memprediksi risiko organisme
yang resistan terhadap obat pada pneumonia: bergerak di luar model
HCAP.Respir Med2015;109:1–10.
135. Webb BJ, Dascomb K, Stenehjem E, Vikram HR, Agrwal N, Sakata K, dkk.
Derivasi dan validasi multicenter dari resistensi obat dalam skor
prediksi klinis pneumonia.Kemoterapi Agen Antimikroba
2016;60:2652–2663.
136. Arancibia F, Bauer TT, Ewig S, Mensa J, Gonzalez J, Niederman MS, dkk.
Pneumonia yang didapat masyarakat karena bakteri gram negatif
dan pseudomonas aeruginosa: kejadian, risiko, dan prognosis.Arch
Intern Med2002;162:1849–1858.
137. Cillóniz C, Gabarrús A, Ferrer M, Puig de la Bellacasa J, Rinaudo M, Mensa
J,dkk.Pneumonia yang didapat masyarakat karena multidrugand non-
multidrug-resistantPseudomonas aeruginosa. Dada 2016;150:415–
425.
138. Falcone M, Russo A, Giannella M, Cangemi R, Scarpellini MG,
Bertazzoni G,dkk.Risiko individual dari patogen yang resistan
terhadap banyak obat pada pneumonia komunitas.PLoS Satu
2015;10: e0119528.
139. AE Kotor, Van Schooneveld TC, Olsen KM, Rupp ME, Bui TH, Forsung E,dkk.
Epidemiologi dan prediktor pneumonia yang didapat dari komunitas dan
perawatan kesehatan yang resisten terhadap berbagai obat. Kemoterapi
Agen Antimikroba2014;58:5262–5268.
140. Jung JY, Park MS, Kim YS, Park BH, Kim SK, Chang J,dkk. Pneumonia
terkait perawatan kesehatan di antara pasien rawat inap di rumah
sakit tersier Korea.Infeksi BMC Dis2011;11:61.
141. Jung WJ, Kang YA, Park MS, Park SC, Leem AY, Kim EY,dkk. Prediksi
resistensi methicillinStafilokokus aureuspada pasien dengan
pneumonia non-nosokomial.Infeksi BMC Dis2013;13:370.
142. Metersky ML, Frei CR, Mortensen EM. Prediktor daripseudomonas dan resisten
methicillinStafilokokus aureuspada pasien rawat inap dengan pneumonia
terkait perawatan kesehatan.Respirologi2016;21:157–163.
143. Minejima E, Lou M, Nieberg P, Wong-Beringer A. Pasien yang datang ke
rumah sakit dengan pneumonia MRSA: membedakan
karakteristik dan hasil dengan pengobatan empiris.Infeksi BMC Dis
2014;14:252.
144. Pifarre R, Falguera M, Vicente-de-Vera C, Nogues A. Karakteristik
pneumonia yang didapat dari komunitas pada pasien dengan
penyakit paru obstruktif kronik.Respir Med2007;101:2139–2144.
145. Polverino E, Cilloniz C, Menendez R, Gabarrus A, Rosales-Walikota E,
Alcaraz V,dkk.Mikrobiologi dan hasil pneumonia yang didapat
masyarakat pada pasien bronkiektasis non cystic-fibrosis.J
Menginfeksi 2015;71:28–36.
146. Prina E, Ranzani OT, Polverino E, Cillóniz C, Ferrer M, Fernandez L, dkk.Faktor
risiko yang terkait dengan patogen yang berpotensi resisten antibiotik
pada pneumonia yang didapat dari komunitas.Ann Am Thorac Soc
2015;12:153–160.
147. Rodrigo-Troyano A, Sibila O. Ancaman pernapasan yang ditimbulkan oleh bakteri
Gram-negatif yang resistan terhadap banyak obat.Respirologi2017;22: 1288–
1299.
148. Shindo Y, Ito R, Kobayashi D, Ando M, Ichikawa M, Shiraki A,dkk. Faktor risiko
patogen yang resistan terhadap obat pada pneumonia yang didapat
masyarakat dan terkait perawatan kesehatan.Am J Respir Crit Care Med
2013;188:985–995.
149. Shorr AF, Myers DE, Huang DB, Nathanson BH, Emons MF, Kollef MH. Skor
risiko untuk mengidentifikasi resisten methicillinStafilokokus aureuspada
pasien yang datang ke rumah sakit dengan pneumonia.Infeksi BMC Dis
2013;13:268.
150. Torre-Cisneros J, Natera C, Mesa F, Trikic M, Rodriguez-Bano J. Prediktor klinis
Staphylococcus aureus yang resisten methicillin pada pneumonia
nosokomial dan terkait perawatan kesehatan: studi kasus-kontrol
multisenter yang cocok.Mikrobiol Eur J Clin Menginfeksi Dis2018; 37:51–56.
151. von Baum H, Welte T, Marre R, Suttorp N, Ewig S; kelompok belajar
CAPNETZ. Pneumonia yang didapat masyarakat melalui
Enterobacteriaceae danPseudomonas aeruginosa:diagnosis,
insiden dan prediktor.Eur Respir J2010;35:598–605.
Dokumen American Thoracic Society
152. Wang PH, Wang HC, Cheng SL, Chang HT, Laio CH. Pemilihan antibiotik
empiris untuk pneumonia terkait perawatan kesehatan melalui integrasi
indeks keparahan pneumonia dan faktor risiko patogen yang resistan
terhadap obat.J Formos Med Assoc2016;115:356–363.
153. Wooten DA, Winston LG. Faktor risiko untuk resisten methicillin
Stafilokokus aureuspada pasien dengan komunitas-onset dan
rumah sakit-onset pneumonia.Respir Med2013;107:1266-1270.
154. Wu HP, Chu CM, Lin CY, Yu CC, Hua CC, Yu TJ,dkk.Sirosis hati dan diabetes
mellitus merupakan faktor risiko untukStafilokokus aureus infeksi pada
pasien dengan pneumonia terkait perawatan kesehatan atau yang didapat
di rumah sakit.Pulm Med2016;2016:4706150.
155. Aliberti S, Reyes LF, Faverio P, Sotgiu G, Dore S, Rodriguez AH,dkk.;
Investigator GLIMP. Inisiatif global untuk resistensi methicillin
Stafilokokus aureuspneumonia (GLIMP): studi kohort observasional
internasional.Lancet Menginfeksi Dis2016;16:1364–1376.
156. Restrepo MI, Babu BL, Reyes LF, Chalmers JD, Soni NJ, Sibila O, dkk.;LIMP.
Beban dan faktor risiko untukPseudomonas aeruginosa pneumonia
yang didapat masyarakat: studi prevalensi titik multinasional pasien
rawat inap.Eur Respir J2018;52:1701190.
157. Carugati M, Franzetti F, Wiemken T, Kelley RR, Peyrani P, Blasi F, dkk.
Terapi de-eskalasi di antara pasien bakteremia dengan pneumonia
yang didapat masyarakat.Infeksi Mikrobiol Klin2015;21:936, e11-8.
158. Viasus D, Simonetti AF, Garcia-Vidal C, Niubo J, Dorca J, Carratala J.
Dampak de-eskalasi antibiotik pada hasil klinis di
pneumonia pneumokokus yang didapat dari komunitas.Kemoterapi
Antimikroba J2017;72:547–553.
159. Cremers AJ, Sprong T, Schouten JA, Walraven G, Hermans PW, Meis JF,
dkk.Pengaruh perampingan antibiotik pada hasil pasien di
bakteremia pneumokokus.Kemoterapi Antimikroba J2014;69: 2258–
2264.
160. Yamana H, Matsui H, Tagami T, Hirashima J, Fushimi K, Yasunaga H. De-
eskalasi versus kelanjutan terapi antimikroba empiris pada pneumonia
yang didapat masyarakat.J Menginfeksi2016;73:314–325.
161. Buckel WR, Stenehjem E, Sorensen J, Dean N, Webb B. Broadversus
spektrum sempit transisi antibiotik oral dan hasil dalam perawatan
kesehatan terkait pneumonia.Ann Am Thorac Soc2017;14: 200–205.
162. Morel J, Casoetto J, Jospé R, Aubert G, Terrana R, Dumont A,dkk. De-
eskalasi sebagai bagian dari strategi global manajemen antibioterapi
empiris: studi retrospektif di unit perawatan intensif medico-bedah.
Perawatan Kritik2010;14:R225.
163. Leone M, Bechis C, Baumstarck K, Lefrant JY, Albanse J, Jaber S, dkk.;
Investigator Jaringan AZUREA. De-eskalasi versus kelanjutan
pengobatan antimikroba empiris pada sepsis berat: uji coba
noninferioritas acak multisenter non-buta.Med Perawatan Intensif
2014;40:1399–1408.
164. Gutiérrez-Pizarraya A, Leone M, Garnacho-Montero J, Martin C, Martin-
Loeches I. Pendekatan kolaboratif data peserta individu studi
prospektif de-eskalasi pada pasien sakit kritis non-imunosupresi
dengan sepsis.Pakar Rev Clin Pharmacol2017;10: 457–465.
165. Jones BE, Brown KA, Jones MM, Huttner BD, Greene T, Sauer BC, dkk.
Variasi dalam cakupan empiris versus deteksi resisten methicillin
Stafilokokus aureusdanPseudomonas aeruginosadalam rawat inap
untuk pneumonia komunitas di 128 Pusat Medis Urusan Veteran AS.
Infeksi Rumah Sakit Kontrol Epidemiol 2017;38:937–944.
166. Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, Muscedere J, Sweeney DA, Palmer LB,
dkk.Manajemen orang dewasa dengan pneumonia yang didapat di
rumah sakit dan terkait ventilator: Pedoman praktik klinis 2016 oleh
Infectious Diseases Society of America dan American Thoracic Society.
Clin Menginfeksi Dis2016;63:e61–e111.
167. Dangerfield B, Chung A, Webb B, Seville MT. Nilai prediksi resisten
methicillinStafilokokus aureus (MRSA) usap hidung PCR assay untuk
MRSA pneumonia.Kemoterapi Agen Antimikroba 2014;58:859–864.
168. Parente DM, Cunha CB, Mylonakis E, Timbrook TT. Utilitas klinis resisten
methicillinStafilokokus aureus (MRSA) skrining hidung untuk
menyingkirkan pneumonia MRSA: meta-analisis diagnostik dengan
implikasi penatagunaan antimikroba.Clin Menginfeksi Dis2018;67:1–7.
e65
 DOKUMEN MASYARAKAT THORACIC AMERIKA
169. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, Levy MM, Antonelli M, Ferrer R, dkk.
Kampanye bertahan sepsis: pedoman internasional untuk
pengelolaan sepsis dan syok septik: 2016.Med Perawatan Intensif
2017;43:304–377.
170. Confalonieri M, Urbino R, Potena A, Piattella M, Parigi P, Puccio G, dkk.
Infus hidrokortison untuk pneumonia yang didapat masyarakat yang
parah: studi acak awal.Am J Respir Crit Care Med2005;171:242–248.
171. Nafae RM, Ragab MI, Amany FM, Rashed SB. Peran tambahan
kortikosteroid dalam pengobatan pneumonia yang didapat
masyarakat. Egypt J Chest Dis Tuberc2013;62:439–445.
172. Blum CA, Nigro N, Briel M, Schuetz P, Ullmer E, Suter-Widmer I,dkk.
Terapi prednison tambahan untuk pasien dengan pneumonia yang
didapat dari komunitas: uji coba multisenter, double-blind, acak,
terkontrol plasebo.Lanset2015;385:1511–1518.
173. Torres A, Sibila O, Ferrer M, Polverino E, Menendez R, Mensa J,dkk. Pengaruh
kortikosteroid pada kegagalan pengobatan di antara pasien rawat inap
dengan pneumonia yang didapat dari komunitas yang parah dan respons
inflamasi yang tinggi: uji klinis acak.JAMA2015;313: 677–686.
174. Horita N, Otsuka T, Haranaga S, Namkoong H, Miki M, Miyashita N, dkk.
Kortikosteroid sistemik tambahan untuk pneumonia yang didapat dari
komunitas yang dirawat di rumah sakit: tinjauan sistematis dan
pembaruan metaanalisis 2015.Rep Sci2015;5:14061.
175. Siemieniuk RA, Meade MO, Alonso-Coello P, Briel M, Evaniew N, Prasad M,
dkk.Terapi kortikosteroid untuk pasien yang dirawat di rumah sakit
dengan pneumonia yang didapat masyarakat: tinjauan sistematis dan
meta-analisis.Ann Intern Med2015;163:519–528.
176. Briel M, Spoorenberg SMC, Snijders D, Torres A, Fernandez-Serrano
S, Meduri GU,dkk.;Kelompok Studi Ovidius; Kelompok Studi Capisce; LANGKAH
Kelompok Studi. Kortikosteroid pada pasien yang dirawat di rumah sakit dengan
pneumonia yang didapat masyarakat: tinjauan sistematis dan metaanalisis data
pasien individu.Clin Menginfeksi Dis2018;66: 346–354.
177. Chen LP, Chen JH, Chen Y, Wu C, Yang XH. Khasiat dan keamanan
glukokortikoid dalam pengobatan community-acquired
pneumonia: meta-analisis dari uji coba terkontrol secara acak.Dunia J
Emerg Med2015; 6:172–178.
178. Keh D, Trips E, Marx G, Wirtz SP, Abduljawwad E, Bercker S,dkk.; SepNet–
Kelompok Percobaan Perawatan Kritis. Pengaruh hidrokortison pada
perkembangan syok di antara pasien dengan sepsis berat: uji klinis
acak HYPRESS.JAMA2016;316:1775–1785.
179. Waljee AK, Rogers MA, Lin P, Singal AG, Stein JD, Marks RM,dkk. Penggunaan
jangka pendek kortikosteroid oral dan bahaya terkait di antara orang
dewasa di Amerika Serikat: studi kohort berbasis populasi.BMJ
2017;357:j1415.
180. Rodrigo C, Leonardi-Bee J, Nguyen-Van-Tam J, Lim WS. Kortikosteroid sebagai
terapi tambahan dalam pengobatan influenza. Pembaruan Sistem Basis
Data Cochrane2016;3:CD010406.
181. Lee N, Choi KW, Chan PK, Hui DS, Lui GC, Wong BC,dkk.Hasil orang dewasa
dirawat di rumah sakit dengan influenza parah.dada2010;65:510–515.
182. McGeer A, Green KA, Plevneshi A, Shigayeva A, Siddiqi N, Raboud J, dkk.;
Jaringan Penyakit Bakteri Invasif Toronto. Terapi antivirus dan hasil
influenza yang membutuhkan rawat inap di Ontario, Kanada.Clin
Menginfeksi Dis2007;45:1568–1575.
183. Lee EH, Wu C, Lee EU, Stoute A, Hanson H, Cook HA,dkk.Kematian terkait
dengan virus influenza A H1N1 2009 di kota New York.
Clin Menginfeksi Dis2010;50:1498–1504.
184. Siston AM, Rasmussen SA, Honein MA, Fry AM, Seib K, Callaghan WM,
dkk.;Pandemi Influenza H1N1 pada Kelompok Kerja Kehamilan.
Pandemi penyakit virus influenza A (H1N1) 2009 di antara wanita
hamil di Amerika Serikat.JAMA2010;303:1517–1525.
185. Louie JK, Yang S, Acosta M, Yen C, Samuel MC, Schechter R,dkk. Pengobatan
dengan inhibitor neuraminidase untuk pasien sakit kritis dengan influenza
A (H1N1) pdm09.Clin Menginfeksi Dis2012;55:1198–1204.
186. Dobson J, Whitley RJ, Pocock S, Monto AS. Pengobatan oseltamivir untuk
influenza pada orang dewasa: meta-analisis dari uji coba terkontrol secara
acak. Lanset2015;385:1729–1737.
187. Venkatesan S, Myles PR, Leonardi-Bee J, Muthuri SG, Al Masri M, Andrews N,
dkk.Dampak pengobatan neuraminidase inhibitor rawat jalan pada pasien
yang terinfeksi influenza A(H1N1)pdm09 pada tingkat tinggi
e66 American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Volume 200 Nomor 7|1 Oktober 2019
risiko rawat inap: metaanalisis data peserta individu. Clin
Menginfeksi Dis2017;64:1328–1334.
188. Metersky ML, Masterton RG, Lode H, File TM, Jr., Babinchak T. Epidemiologi,
mikrobiologi, dan pertimbangan pengobatan untuk pneumonia bakteri
yang memperumit influenza.Int J Menginfeksi Dis2012; 16:e321–e331.
189. Shieh WJ, Blau DM, Denison AM, Deleon-Carnes M, Adem P, Bhatnagar
J,dkk.2009 pandemi influenza A (H1N1): patologi dan patogenesis
100 kasus fatal di Amerika Serikat.Am J Pathol2010;177:166–175.
190. Hageman JC, Uyeki TM, Francis JS, Jernigan DB, Wheeler JG, Bridges CB,
dkk.Pneumonia yang didapat masyarakat parah karena stafilokokus
aureus,Musim influenza 2003-04.Emerg Infect Dis2006;12:894–899.
191. Jean C, Louie JK, Glaser CA, Harriman K, Hacker JK, Aranki F,dkk. Infeksi
streptokokus grup A invasif bersamaan dengan influenza H1N1 2009.
Clin Menginfeksi Dis2010;50:e59–e62.
192. Paddock CD, Liu L, Denison AM, Bartlett JH, Holman RC, Deleon-Carnes
M,dkk.Cedera miokard dan pneumonia bakteri berkontribusi pada
patogenesis infeksi virus influenza B yang fatal.J Menginfeksi Dis
2012;205:895–905.
193. Rodrı́guez AH, Avilés-Jurado FX, Dı́az E, Schuetz P, Trefler SI, Solé- Violán J,dkk.;
Kelompok Kerja SEMICYUC/GETGAG. Tingkat prokalsitonin (PCT) untuk
mengesampingkan koinfeksi bakteri pada pasien ICU dengan influenza:
analisis pohon keputusan CHAID.J Menginfeksi2016;72:143-151.
194. el Moussaoui R, de Borgie CA, van den Broek P, Hustinx WN, Bresser
P, van den Berk GE,dkk.Efektivitas penghentian pengobatan antibiotik
setelah tiga hari versus delapan hari pada pneumonia ringan sampai
sedang yang didapat komunitas: studi buta ganda secara acak.BMJ
2006;332:1355.
195. Siegel RE, Alicea M, Lee A, Blaiklock R. Perbandingan 7 versus 10 hari
terapi antibiotik untuk pasien rawat inap dengan pneumonia
komunitas yang didapat tanpa komplikasi: studi prospektif, acak,
double-blind.Apakah J Ada1999; 6:217–222.
196. Dunbar LM, Wunderink RG, Habib MP, Smith LG, Tennenberg AM, Khashab
MM,dkk.Levofloxacin dosis tinggi jangka pendek untuk pneumonia yang
didapat masyarakat: paradigma pengobatan baru.Clin Menginfeksi Dis
2003;37:752–760.
197. Leophonte P, Choutet P, Gaillat J, Petitpretz P, Portier H, Montestruc
F,dkk.Efficacité comparée de la ceftriaxone dans un traitement de dix jours
versus un traitement raccourci de cinq jours des pneumonies aigues
communautaires de l'adulte hospitalisé avec facteur de risque [dalam
bahasa Prancis].Infeksi Med Mal2992;32:360–381.
198. Dimopoulos G, Matthaiou DK, Karageorgopoulos DE, Grammatikos AP,
Athanassa Z, Falagas ME. Kursus singkat versus kursus panjang
terapi antibakteri untuk pneumonia yang didapat
masyarakat: meta-analisis.Narkoba2008;68:1841–1854.
199. Li JZ, Winston LG, Moore DH, Bent S. Khasiat rejimen antibiotik jangka
pendek untuk pneumonia yang didapat masyarakat: metaanalisis.
Am J Med2007;120:783–790.
200. Tansarli GS, Mylonakis E. Tinjauan sistematis dan meta-analisis kemanjuran
pengobatan antibiotik jangka pendek untuk pneumonia yang didapat
masyarakat pada orang dewasa.Kemoterapi Agen Antimikroba2018;
62:e00635-18.
201. Kruger S, Ewig S, Papassotiriou J, Kunde J, Marre R, von Baum H, dkk.;
Kelompok Studi CAPNETZ. Parameter inflamasi memprediksi pola
etiologi tetapi tidak memungkinkan prediksi individu etiologi pada
pasien dengan CAP: hasil dari jaringan kompetensi Jerman CAPNETZ.
Respirasi Pernapasan2009;10:65.
202. Pfister R, Kochanek M, Leygeber T, Brun-Buisson C, Cuquemelle E,
Machado MB,dkk.Prokalsitonin untuk diagnosis pneumonia bakteri
pada pasien sakit kritis selama pandemi influenza H1N1 2009: studi
kohort prospektif, tinjauan sistematis dan meta-analisis data pasien
individu.Perawatan Kritik2014; 18:R44.
203. Musher DM, Bebko SP, Roig IL. Kadar prokalsitonin serum, analisis reaksi
berantai polimerase virus, dan infeksi saluran pernapasan bawah.J
Menginfeksi Dis2014;209:631–633.
204. Halm EA, Fine MJ, Marrie TJ, Coley CM, Kapoor WN, Obrosky DS, dkk.Waktu
untuk stabilitas klinis pada pasien yang dirawat di rumah sakit dengan
pneumonia yang didapat dari komunitas: implikasi untuk pedoman
praktik.JAMA1998;279:1452–1457.
DOKUMEN MASYARAKAT THORACIC AMERIKA
205. Zasowski E, Butterfield JM, McNutt LA, Cohen J, Cosler L, Pai MP, dkk.
Hubungan waktu dengan respon klinis dan outcome antara
Pneumonia Outcomes Research Team (PORT) risiko kelas III dan IV
pasien rawat inap dengan community-acquired pneumonia yang
mendapat ceftriaxone dan azithromycin.Kemoterapi Agen
Antimikroba2014;58:3804–3813.
206. Garin N, Felix G, Chuard C, Genne D, Carballo S, Hugli O,dkk. Prediktor dan
implikasi stabilitas klinis awal pada pasien yang dirawat di rumah sakit
untuk pneumonia yang didapat dari komunitas yang cukup parah.
PLoS Satu2016;11:e0157350.
207. Menéndez R, Torres A, Zalacaı́n R, Aspa J, Martı́n Villasclaras JJ, Borderı́as
L,dkk.;Grup Neumofail. Faktor risiko kegagalan pengobatan pada
pneumonia yang didapat masyarakat: implikasi untuk hasil penyakit.
dada2004;59:960–965.
208. Menendez R, Torres A, Rodrı́guez de Castro F, Zalacaı́n R, Aspa J, Martı́n
Villasclaras JJ,dkk.;Grup Neumofail. Mencapai stabilitas pada
pneumonia yang didapat masyarakat: efek dari keparahan penyakit,
pengobatan, dan karakteristik pasien.Clin Menginfeksi Dis
2004;39:1783–1790.
209. Arancibia F, Ewig S, Martinez JA, Ruiz M, Bauer T, Marcos MA,dkk.
Kegagalan pengobatan antimikroba pada pasien dengan pneumonia
komunitas: penyebab dan implikasi prognostik.Am J Respir Crit Care
Med2000;162:154–160.
Dokumen American Thoracic Society
210. Uranga A, Espaa PP, Bilbao A, Quintana JM, Arriaga I, Intxausti M, dkk.
Durasi pengobatan antibiotik pada pneumonia yang didapat
masyarakat: uji klinis acak multisenter.JAMA Intern Med
2016;176:1257–1265.
211. Macdonald C, Jayathissa S, Leadbetter M. Apakah rontgen dada pasca-
pneumonia untuk keganasan paru berguna? Hasil audit praktik saat
ini.Dokter magang J2015;45:329–334.
212. Holmberg H, Kragsbjerg P. Asosiasi pneumonia dan kanker paru-paru:
nilai radiografi dada pemulihan dan tindak lanjut. Scand J Menginfeksi
Dis1993;25:93–100.
213. Little BP, Gilman MD, Humphrey KL, Alkasab TK, Gibbons FK, Shepard JA,
dkk.Hasil rekomendasi untuk radiografi tindak lanjut pneumonia pada
radiografi dada rawat jalan.AJR Am J Roentgenol2014;202:54–59.
214. Tang KL, Eurich DT, Minhas-Sandhu JK, Marrie TJ, Majumdar SR. Insiden,
korelasi, dan hasil radiografi dada diagnosis kanker paru-paru baru pada
3398 pasien dengan pneumonia.Arch Intern Med2011;171:1193–1198.
215. Mortensen EM, Copeland LA, Pugh MJ, Fine MJ, Nakashima B,
Restrepo MI,dkk.Diagnosis keganasan paru setelah rawat inap
karena pneumonia.Am J Med2010;123:66–71.
216. Moyer VA; Gugus Tugas Layanan Pencegahan AS. Skrining untuk
kanker paru-paru: Pernyataan rekomendasi Gugus Tugas Layanan
Pencegahan AS.Ann Intern Med2014;160:330–338.
e67