Machine Translated by Google

Klub Jurnal ACP

Volume 123 Nov-Des 1995 hal A-12 Hak Cipta (C)
1995 American College of Physicians. Seluruh hak cipta.

Pertanyaan Klinis yang Dibangun dengan Baik: Kunci Keputusan Berbasis Bukti
Richardson, W.Scott MD; Wilson, Mark C.MD, MPH; Nishikawa, Jim MD; Hayward, Robert SA MD, MPH

Pertimbangkan situasi klinis berikut: Seorang wanita

berusia 19 tahun pulang dari kampus dengan sinusitis maksilaris akut. Anda baru saja mendengar tentang pengobatan penyakit
ini dengan pemberian antibiotik yang lebih singkat yaitu 3 hari dibandingkan pengobatan biasa yang diresepkan selama 10 hari.
Anda bertanya-tanya apakah Anda harus mencoba kursus singkat dengan pasien ini.
Seorang wanita berusia 44 tahun dengan diagnosis kanker ovarium baru-baru ini datang ke ruang gawat darurat dengan keluhan
sesak napas dan rasa tidak nyaman di dada saat inspirasi. Pemindaian ventilasi-perfusi terbaca sebagai 'tidak tentu'.
Dokter ruang gawat darurat meminta saran Anda 'sekarang emboli telah disingkirkan.'

Seorang pensiunan guru berusia 69 tahun kembali untuk pemeriksaan lanjutan gagal jantung kongestif yang pertama kali muncul 1
bulan sebelumnya. Setelah Anda meninjau kemajuannya, dia menanyakan prognosisnya.
Apa persamaan dari skenario-skenario ini? Hal ini antara lain merupakan peluang untuk menggunakan bukti terbaik yang
tersedia secara eksplisit dan sistematis ketika mengajar dan mempraktikkan kedokteran klinis. Dengan kata lain, ini adalah momen
peluang bagi pengobatan berbasis bukti (1, 2). Banyak pembaca ACP Journal Club yang sudah mengenali dan memanfaatkan momen-
momen ini dalam pekerjaan mereka sehari-hari. Dengan melakukan hal ini, para dokter ini menggunakan keterampilan pencarian
mereka untuk melacak bukti-bukti yang dipublikasikan; mereka menggunakan keterampilan penilaian kritis mereka untuk menilai
validitas ilmiah dan kegunaan klinis dari bukti tersebut; dan mereka menggunakan penilaian klinis mereka untuk memutuskan
bersama pasien mereka cara terbaik untuk menerapkan bukti tersebut ke dalam praktik. Agar langkah-langkah ini menjadi efisien
dan efektif, langkah-langkah tersebut harus dimulai dengan menggunakan keterampilan dasar tambahan untuk pengobatan
berbasis bukti: mengajukan pertanyaan klinis yang disusun dengan baik.

Apa yang membuat pertanyaan klinis tersusun dengan baik? Pertama, pertanyaan yang diajukan harus relevan dengan permasalahan
yang ada. Selanjutnya, pertanyaan harus diutarakan untuk memudahkan pencarian jawaban yang tepat. Untuk mencapai
tujuan ini, pertanyaan harus terfokus dan diartikulasikan dengan baik pada keempat bagian 'anatomi' (3): 1. pasien atau masalah
yang ditangani; 2.
intervensi atau paparan yang dipertimbangkan; 3.
perbandingan intervensi atau paparan, bila relevan; 4. hasil klinis
yang diinginkan.

Misalnya, untuk skenario klinis yang kami mulai, pertanyaan-pertanyaan berikut dapat diajukan: Pada orang dewasa dengan
sinusitis maksilaris akut, apakah pemberian trimethoprim-sulfamethoxazole selama 3 hari memberikan tingkat kesembuhan yang
sama dengan pemberian trimethoprim-sulfamethoxazole selama 10 hari, dengan efek samping yang lebih sedikit. efek dan biaya?-
pertanyaan tentang terapi (4).
Jika dibandingkan dengan angiografi paru, seberapa baik hasil pemindaian ventilasi-perfusi yang tidak dapat ditentukan dapat
menyingkirkan emboli paru pada pasien dengan kemungkinan pretest yang tinggi?-sebuah pertanyaan tentang diagnosis
(5).
Berapa rata-rata kelangsungan hidup setelah serangan pada pasien dengan gagal jantung kongestif, dan gambaran klinis
apa, jika ada, yang mengidentifikasi pasien yang cenderung bertahan lebih lama atau lebih pendek dari rata-rata? – sebuah
pertanyaan tentang prognosis (6).
Machine Translated by Google

Seberapa sering dokter menanyakan pertanyaan tentang pasiennya? Penyidik telah mengamati dan mewawancarai dokter
saat mereka praktik, menghitung pertanyaan. Tingkat pertanyaan yang diajukan dalam penelitian ini sangat bervariasi, mulai dari 1
pertanyaan setiap 15 pasien di praktik keluarga rawat jalan (7), hingga 1 pertanyaan setiap 1 atau 2 pasien di klinik spesialis
campuran (8, 9), dan hingga 5 pertanyaan. pertanyaan per pasien pada layanan pengajaran rawat inap (10).

Namun bisakah dokter mengajukan pertanyaan terfokus dan 4 komponen? Kami yakin demikian, namun, seperti halnya
keterampilan klinis lainnya, hal ini membutuhkan latihan. Melakukannya dengan baik mengharuskan Anda memiliki wawasan tentang
apa yang tidak Anda ketahui, ditambah dengan rasa ingin tahu dan kemauan untuk belajar. Selain itu, mengetahui bagaimana
pertanyaan muncul, dari mana asalnya, dan cara mengenali serta mengartikulasikannya dapat membantu Anda menyempurnakan
keterampilan Anda.

Bagaimana pertanyaan klinis muncul? Selama pertemuan dengan pasien, dokter mungkin merasa tidak nyaman dalam mengambil
keputusan sampai informasi lebih lanjut diketahui. Menemukan 'kesenjangan pengetahuan' ini dapat menyebabkan dokter bereaksi
dalam beberapa cara, beberapa bersifat afektif, seperti kecemasan atau rasa bersalah, dan beberapa bersifat kognitif, seperti
mengajukan pertanyaan dan mencari jawaban. Meskipun tidak selalu memungkinkan, kami menyarankan untuk menenangkan
emosi Anda sambil mengubah kesenjangan pengetahuan implisit menjadi pertanyaan eksplisit.
Dari mana pertanyaan-pertanyaan ini berasal? Penyakit ini dapat muncul dari titik mana saja dalam pekerjaan dokter dengan pasien.
Setelah bertahun-tahun ditanyai, serta menanyakan pertanyaan kami sendiri, kami menemukan bahwa sebagian besar
pertanyaan kami muncul dari 6 aspek pekerjaan klinis berikut: 1. Bukti klinis: bagaimana mengumpulkan temuan
klinis dengan benar dan menafsirkannya dengan tepat.
2. Diagnosis: cara memilih dan menginterpretasikan tes diagnostik.
3. Prognosis : cara mengantisipasi kemungkinan perjalanan penyakit pasien.
4. Terapi: bagaimana memilih pengobatan yang lebih bermanfaat daripada merugikan.
5. Pencegahan: cara menyaring dan mengurangi risiko penyakit.

6. Pendidikan: bagaimana mengajarkan diri sendiri, pasien, dan keluarga apa yang dibutuhkan.
Kami menyimpan daftar ini dan menggunakannya untuk 'memetakan' dari mana pertanyaan klinis berasal.
Bagaimana Anda dapat mengenali dan merumuskan pertanyaan klinis yang muncul? Berikut beberapa taktik yang menurut kami
berguna. Pertama, perhatikan baik-baik pertanyaan yang muncul secara spontan di benak Anda. Dengarkan juga 'pertanyaan di
balik pertanyaan'; jadi, 'haruskah saya meningkatkan dosis diuretik pasien ini melebihi dosis maksimum harian yang
direkomendasikan?' mungkin menjadi 'pada pasien dengan gagal jantung yang tidak terkontrol meskipun telah diberikan diuretik
dosis penuh dan penghambat enzim pengubah angiotensin, haruskah saya menambahkan digoksin untuk mengurangi kemacetan
dan meningkatkan toleransi olahraga?'
Selanjutnya, coba ucapkan pertanyaan Anda dengan lantang atau tuliskan dengan menyertakan keempat komponen. Jika Anda
mengalami kebuntuan, gunakan peta di atas untuk menemukan di mana Anda terjebak. Kemudian susun pertanyaan Anda dalam
2 langkah, dimulai dengan 'lokasi', seperti 'pertanyaan saya tentang terapi', lalu isi keempat komponen secara eksplisit, seperti
'apakah penderita diabetes tergantung insulin yang diobati dengan insulin intensif? Rejimen insulin memiliki komplikasi jangka panjang
yang lebih sedikit atau tingkat kematian yang lebih rendah dibandingkan dengan rejimen insulin tradisional?'

Bagaimana jika terlalu banyak pertanyaan yang muncul? Untuk pasien yang memiliki lebih dari 1 masalah aktif, dan dengan
kemungkinan pertanyaan mengenai diagnosis, prognosis, terapi untuk setiap masalah, pertanyaan Anda mungkin terlalu banyak
untuk ditanyakan, apalagi dijawab. Dalam keadaan sulit ini, kami tetap menyarankan untuk membuat pertanyaan yang bagus, lalu
memilih dari sekian banyak pertanyaan yang paling penting untuk segera dijawab. Jika Anda terjebak dalam pilihan ini,
cobalah rangkaian pertanyaan berikut: Apa masalah terpenting bagi pasien ini saat ini? Masalah apa yang harus saya atasi
terlebih dahulu? Pertanyaan mana, jika dijawab, yang paling membantu saya?
Machine Translated by Google

Setelah beberapa latihan, Anda akan mampu mengenali pertanyaan-pertanyaan klinis utama dengan mudah dan
menyusunnya dengan baik untuk membantu Anda menemukan jawabannya. Kami mengundang korespondensi dari
mereka yang ingin menjadi penanya yang lebih baik dalam perjalanan menjadi dokter yang lebih baik.

Referensi^
1. Kelompok Kerja Kedokteran Berbasis Bukti. Pengobatan berbasis bukti: pendekatan baru untuk mengajarkan praktik
kedokteran. JAMA. 1992;268:2420-5.
2. Rosenberg W, Donald A. Pengobatan berbasis bukti: pendekatan pemecahan masalah klinis. BMJ.
1995;310:1122-6.
3. Oxman AD, Sackett DL, Guyatt GH, untuk Kelompok Kerja Pengobatan Berbasis Bukti. Panduan pengguna literatur
medis: I. bagaimana memulainya. JAMA. 1993;270:2093-5. [Tautan Medline]
4. Williams JW, Holleman DR, Samsa GP, Simel DL. Uji coba terkontrol secara acak selama 3 vs. 10 hari
trimetoprim/sulfametoksazol untuk sinusitis maksilaris akut. JAMA. 1995;273:1015-21.
5. Penyidik PIOPED. Nilai pemindaian ventilasi/perfusi pada emboli paru akut: hasil Investigasi Prospektif Diagnosis Emboli
Paru (PIOPED). JAMA. 1990; 263: 2753-9.
6. Ho KK, Anderson KM, Kannel WB, Grossman W, Levy D. Kelangsungan hidup setelah timbulnya gagal jantung kongestif
pada subjek Studi Jantung Framingham. Sirkulasi. 1993;88:107-15.
7. Ely JW, Burch RJ, Vinson DC. Kebutuhan informasi dokter keluarga: pertanyaan klinis spesifik kasus. Praktek J Fam.
1992;35:265-9.
8. Covell DG, Uman GC, Manning PR. Kebutuhan informasi dalam praktik perkantoran: apakah terpenuhi? Ann Magang Med.
1985;103:96-9.
9. Gorman PN, Helfand M. Pencarian informasi dalam perawatan primer: bagaimana dokter memilih pertanyaan klinis mana
yang harus dikejar dan mana yang tidak terjawab. Pembuatan Med Decis. 1995;15:113-9.
10. Osheroff JA, Forsythe DE, Buchanan BG, Bankowitz RA, Blumenfeld BH, Miller RA. Kebutuhan informasi
dokter: analisis pertanyaan yang diajukan selama pengajaran klinis. Ann Magang Med. 1991;114:576-81.
Hak Cipta (c) 2000-2001 Ovid Technologies, Inc.