PELAYANAN

INFORMASI OBAT
BERBASIS EVIDENCE-
BASED MEDICINE
Prof. Dr. Zullies Ikawati, Apt
Magister Farmasi Klinik
Fakultas Farmasi UGM

Disampaikan Pada Pelatihan Dasar Farmasi Klinik,

Yogyakarta, Oktober 2019
 PENDAHULUAN (1)
Sebuah Pertanyaan
Dari pasien:
Saya mau bertanya. Saat ini saya sedang hamil 3 bulan, tetapi
mengalami flek-flek perdarahan. Ketika saya periksa ke dokter Obsgyn,
dokter memberi saya obat Bricasma. Benarkah obat saya, bu? Saya
tidak punya riwayat asma.

Dari sejawat apoteker:

Bu, saya mendapat resep berisi Captopril, dan dokter minta
captopril tadi digerus dan diberikan secara sublingual. Apakah
cara dispensing seperti itu benar?

2
 PENDAHULUAN (1)
Lanjutan

Asalamualaikum, bu, mau tnya. Istri saya tensi dkehamilan

ini 152/100 dan kmren kontrol ke dokter 141/100 dan agak
sesek sekarang. Kmren dresepin amlodipin 5 mg sama
asetosal. Cmn kn ibu hamil gk boleh minum amlo. Dan
akhirnya gk diminum. Tp sekarang tmbah sesek dan pusing
cmn blom d tensi untuk hr ini. Menurut ibu, istri saya minum
nifedipin aja atau jgn.

3
 PENDAHULUAN (2)

Dari dokter:

Apakah glucosamin/chondroitine memang bagus untuk pasien saya

yang osteoartritis?

4
 PENDAHULUAN (3)
Siapa yang (seharusnya) paling kompeten di
bidang obat-obatan?
Kepada siapa (semestinya) masyarakat bertanya
jika ada masalah tentang obat-obatan?
Kepada siapa dokter atau tenaga kesehatan lain
(bisa) bertanya terkait dengan obat-obatan?
Jawabannya ???

APOTEKER
5
6
Siapa lagi yang bertanya?

Dokter
Perawat
Pasien
Farmasis
Mahasiswa S1/S2
Dll.

7
 Contoh pertanyaan
Minuman Oplosan (Pertanyaan dari Wartawan Kompas)
1.  Bahan apa saja yang dicampurkan dalam minuman beralkohol yang sudah
ada sehingga menjadi minuman oplosan? Saya pernah membaca ada yang
dicampur minuman energi, minuman ringan, jus buah, autan (obat nyamuk
oles) hingga spiritus.
2.  Apa alasan penambahan bahan campuran itu?
3.  Apa dampak dari percampuran minuman beralkohol itu dengan bahan-
bahan campuran?
4.  Apa risiko percampuran berbagai bahan tersebut bagi tubuh? Mengapa ada
peminum yang meninggal dan ada yang tidak? Ada yang meninggal dalam
waktu singkat ada yang hingga beberapa hari.
5.  Kalau seseorang keracunan atau mabuk minuman oplosan, pertolongan
pertama apa yang bisa dilakukan?

8
9
 Tipe pertanyaan seperti apa lagi
yang bisa ditanyakan?
Dosis Farmakokinetik

Interaksi obat Identifikasi obat

Efek samping obat Teratogenisitas
Indikasi Sifat kimia
Obat alternatif Farmakologi
Kompatibilitas Stabilitas
Cara Pemberian obat Keracunan/overdosis
Kontraindikasi Cara penyimpanan
Keamanan obat utk kondisi
hamil/menyusui
Harga

10
DIS Annual report, Canada, 2005
11
12
Information most often desired at first medication dispensing was
adverse effects (58.2%), basic instructions (32.6%), and drug
interactions (31%). Less than 9% of patients stated no need for
pharmacist-provided information or that written information sufficed.
(J Am Pharm Assoc 2011;51(4):510-9)
Result: 65% of the queries were from consumers requesting information
for themselves; 55.2% of queries originated from women; 61% of
consumers were between 19 and 55 years of age. The 5 most listed
medical conditions were depression-related, hypertension, allergies, pain,
and infectious disease. More than 60% of the questions involved
prescription or over-the-counter (OTC) medications; another 10%
targeted herbal products or dietary supplements. Consumers were most
interested in drug efficacy, safety, and drug interactions.
(Ann Pharmacother May 1, 2002 vol. 36 no. 5 787-792 )

13
Bagaimana menghadapinya?
APOTEKER PERLU
MENYEDIAKAN PELAYANAN
INFORMASI OBAT (PIO)

14
 Pelayanan Informasi Obat (PIO)

 Tanggung-jawab profesi fundamental

dan tanggung-jawab moral sebagai
pribadi
 Membantu mencegah “medication
error”
 Mengoptimalkan terapi pasien
 Strategi penerapan pengggunaan obat
yang rasional
 Menunjukkan eksistensi di hadapan
tenaga kesehatan lain dan masyarakat

http://www.skpharmacists.ca/default.aspx?whatsnew=paw-2012-announcement
15
 Aspek fungsional PIO
Pelayanan Pendidikan Penelitian
• Menjawab • Pendidikan • DUE/DUR
pertanyaan berkelanjutan • Audit
• KFT • Konseling
• Formularium • Pelatihan formal
• Buletin

16
 Pengelola PIO
Perlu memiliki kemampuan:
melokasikan sumber informasi
klinis yang baik
menginterpretasi, menganalisa,
dan mengevaluasi informasi
secara objektif dan akurat
menyampaikan informasi secara
efektif

17
 Pharmacy provider
Dalam melayani permintaan informasi obat, ada 3 tiga tingkat
pharmacy provider
 The retriever: mendapatkan literatur dari pustaka, fotokopi
dan memberikannya berdasarkan permintaan
 The informant: me-retrieve informasi secara selektif,
evaluasi, interpretasi literatur dan memberikan jawaban
 The consultant: selain sebagai informer, juga meminta data
lengkap pasien, diskusi masalah dan jawaban alternatif,
memberikan kesimpulan, nasehat dan rekomendasi.
Anda berada di tingkat mana?

18
 Bagaimana menjawab pertanyaan
dg cepat dan tepat?

 Menjawab pertanyaan merupakan

suatu proses dengan praktek untuk
dapat melokasikan informasi yang
diperlukan dengan efisien dan akurat
 Pertanyaan yg sulit/kompleks
membutuhkan pencarian yg rinci 
perlu waktu
 Tetapi pertanyaan yg berhubungan dg
pasien, manfaatnya hilang/berkurang
bila dijawab terlalu lama  Negosiasi

19
 7 Tahap Pendekatan Sistematis dalam
Menjawab Permintaan Informasi Obat

1. Dapatkan data penanya 5. Lakukan evaluasi, analisa

dan sintesa
2. Dapatkan informasi latar
belakang 6. Formulasi dan berikan
jawaban
3. Tentukan dan golongkan
pertanyaan sebenarnya 7. Tindak lanjut dan
dokumentasi
4. Tentukan strategi dan
lakukan pencarian

J Pharm Pract 1998;11(3):148-162.

20
 Step 1: Dapatkan Data Penanya (1)

Dapatkan pertanyaan awal

Dapatkan informasi tentang “profesi” penanya
(mis.dokter, farmasis, perawat dll)  menggambarkan
pendidikan dan pengalaman penanya  menentukan
“canggihnya” jawaban

Contoh:
Pertanyaan mengenai cara kerja obat Novonorm
(repaglinide)
http://www.medicinenet.com/repaglinide/article.htm

21
Bila yg bertanya
-dokter:
“ Novonorm adalah obat oral hipoglikemik non-sulfonilurea
yg bekerja dengan meningkatkan pelepasan insulin untuk
DM tipe 2”

- pasien:
“ Novonorm bekerja dengan memperbaiki cara tubuh anda
memproses gula sehingga kadar gula anda turun”

22
Mekanisme aksi repaglinide

23
Step 2: Dapatkan Informasi Latar Belakang

 membantu memperjelas
pertanyaan dan merupakan
langkah yg penting dalam proses
PIO
 Kadang pertanyaan tidak
diungkapkan dg tepat atau
penanya tidak tahu bgmn
menanyakannya
 Tujuannya agar penanya dan
pemberi informasi memiliki
pengertian yang sama tentang
hal yg ditanyakan

24
 Contoh 1:Perhatikan dialog berikut

Dokter : Berapakah dosis dari gentamisin?

Apoteker : Buat seorang pasien?
Dokter : Betul
Apoteker : Berapa umur pasien?
Dokter : 50 tahun, laki-laki
Apoteker : Bgmn fungsi ginjalnya?
Dokter : Baik, tak ada masalah
Apoteker : Untuk menentukan dosis saya perlu tahu
apakah fungsi ginjalnya stabil, brp level serum
Cr dan BUN?

25
Dokter : Fungsi ginjal stabil sejak masuk RS 5 hari yg
lalu. Serum Cr = 1.2, BUN 1.5
Apoteker :Kira2 CrCl ± 68 ml/min. Apakah pasien obese
atau underweight?
Dokter : Tidak
Apoteker : Sudah dapat gentamicin sebelumnya atau baru
pertama kali?
Dokter : Belum. Saya ingin mulai sesegera mungkin
Apoteker : Oke, Dok. Dosis akan saya hitung dan dokter
akan saya telepon kembali

26
 Contoh 2 :Perhatikan dialog berikut
Dokter : Berapakah dosis dari gentamisin?
Apoteker : Buat seorang pasien?
Dokter : Betul. Pak Karyo, di Ruang Bougenvil
Apoteker : Infeksi-nya apa dok?
Dokter : Saya rasa pneumonia. Pasien datang dengan onset gejala
yang cepat
Apoteker : CAP atau hospital acquired?
Dokter : Pasien datang dari rumahnya. Saya duga kumannya
streptokokus. Di sputumnya banyak kokus positive
pasangan dan rantai

27
Apoteker : Kalau dokter curigai CAP, sebaiknya dokter berikan
penicillin. Seberapa parahkah infeksinya?
Dokter : moderate severe dan berlanjut. Pengobatan harus
segera dimulai
Apoteker : Kalau begitu mulai dengan parenteral penicilin.
Apakah pasien alergi dengan penicillin?
Dokter : Tidak. Sejauh ini tidak ada alergi.

28
 Step 3: Tentukan dan kategorikan
pertanyaan sebenarnya

Merupakan langkah penting dalam pendekatan sistematis

Membantu dalam mengembangkan strategi pencarian yang lebih
efektif  mengurangi kebutuhan waktu pencarian dan
meningkatkan akurasi respon
Contoh :
Pertanyaan tentang dosis Gentamycin bisa merupakan
pertanyaan ttg dosis obat pada kondisi pasien khusus (jenis
infeksi tertentu, kondisi fisiologis tertentu) atau mengarah pada
pemilihan antibiotika

29
 Step 4: Tentukan strategi dan
Lakukan Pencarian

Pilih dan buat prioritas sumber yang akan dituju

berdasarkan kemungkinan terbesar di mana terdapat
informasi yang diharapkan
Lakukan pencarian sistematis:
◦ Cari pada literatur tersier (teks book, review)
◦ Jika belum menemukan  cari pada literatur
sekunder (PubMed, IDIS, dll ) untuk mencari literatur
primer (hasil penelitian RCT, systematic review, dll.)
Dasarkan pada Evidence-based Medicine

30
 Contoh referensi primer
American Journal of Hospital Pharmacy
Australian Journal of Hospital Pharmacy
Annals of Internal medicine
Annals of Pharmacotherapy
British Medical Journal
Journal of Pharmaceutical Sciences
JAMA
New England Journal of Medicine
Lancet

31
 Step 5: Evaluasi, Analisis , dan Sintesis

 Evaluasi informasi secara menyeluruh dan objektif

 Konfirmasi informasi dengan literatur lain
 Penting: pencarian yg komprehensif utk meyakinkan
rekomendasi berdasarkan bukti terbaru yg tersedia
 Bila literatur tidak memberikan jawaban langsung,
gunakan “professional judgment” setelah informasi
dianalisa secara kritis

32
 Step 6: Formulasi dan Berikan Jawaban

Cantumkan lagi
- pertanyaan dan informasi latar
belakang
- informasi dan rekomendasi
- Sekilas mengenai strategi
pencarian dan literatur bila
pencarian komprehensif

33
 Step 7: Dokumentasi dan Tindak lanjut

DOKUMENTASI TINDAK LANJUT

Metoda : Metode:
tertulis (buku catatan, logbook) ◦ Komunikasi tertulis/ada form
database komputer khusus
Guna: ◦ Via telepon
Bukti pelayanan farmasi  pengakuan Guna:
oleh RS/institusi
◦ Memberikan tambahan
Referensi utk pertanyaan serupa di
masa datang informasi yang diperlukan oleh
penanya
Perlindungan terhadap masalah hukum
◦ Mendapatkan feed-back atas
pelayanan yang diberikan untuk
tujuan perbaikan

34
 Macam dokumentasi & evaluasi

 Tanggal dan waktu pertanyaan  Pertanyaan

diterima  Informasi tentang pasien
 Data lengkap penanya  Jawaban
 Petugas penerima pertanyaan  Pustaka

 Cara penyampaian pertanyaan  Tanggal dan waktu menjawab

 Klasifikasi pertanyaan  Petugas yang menjawab

 Waktu penyiapan dan komunikasi
 Bahan yang dikirim

35
 Evidence-based medicine (EBM)
 Evidence-Based Medicine (EBM) awalnya berasal dari
bidang kedokteran sebagai dasar untuk keputusan
terapi
 Di bidang kedokteran berkembang EBM terapi, EBM
diagnosis, EBM prognosis dan harm
 Bidang kefarmasian mengadopsi menjadi Evidence-
Based Pharmacy Practice
 Kata kunci : Evidences
 Prinsip : sama dengan EBM di bidang kedokteran

36
 Penerapan EBP/EBM dalam Praktek Farmasi

Pelayanan Obat : Memilihkan obat-obat OTC yg cocok utk pasien

Pelayanan Informasi Obat : Menjawab pertanyaan sejawat nakes
atau pasien
Konseling : sebagai dasar ilmiah pemberian konseling
Pemantauan terapi obat

37
Apa Keuntungan EBP/EBM untuk Farmasis?

Membantu dalam memberikan informasi obat yang valid

dan terpercaya kepada pasien, special attention pada obat-
obat yang digunakan secara “off-label”
Memperkuat rasa percaya diri (confident) dalam memberi
rekomendasi terkait farmakoterapi
Memiliki “frekuensi” yang sama dengan klinisi terkait
dengan keputusan farmakoterapi bagi pasien
Menjadi bekal ilmu dalam memberikan konseling kepada
pasien

38
 Contoh dalam
5 praktek

Dari dokter:
Seperti apa evidence terbaru dari penggunaan
glucosamin/chondroitine pada pasien osteoartritis?

Pasien (60 th) datang mencari obat untuk rematik

(osteoarthritis) yang sudah diidapnya setahun terakhir. Dia
mendengar katanya ada “suplemen sendi” yang bagus (dia
menyebut merk tertentu). Pasien menanyakan apakah benar
suplemen tersebut bermanfaat untuk mengobati rematik
(osteoarthritis)-nya?

39
Mengapa perlu EBM ?
 Faktanya di pasaran banyak dijual produk-produk
suplemen, salah satunya adalah “suplemen sendi”
dengan berbagai merk
 Iklan di media mengenai “suplemen sendi” sangat
gencar, banyak masyarakat yang bertanya
 Apoteker perlu mencari evidence mengenai “suplemen
sendi” untuk bisa memberikan jawaban yang tepat
 Untuk itu, perlu tahu prinsip EBM dan cara mencarinya

40
 SEJARAH EBM

1970-an di Inggris terapi obat berdasarkan

pengalaman pribadi atau pendapat ahli dan
intuisi (berabad-abad)
1972: Archie Cochrane, menulis buku:
“Efectiveness and Efficiency: Random
Professor Reflections on Health Services”  diperlukan
Archibald Leman Randomized Controlled Trial utk menilai
Cochrane, CBE
FRCP FFCM,
efikasi pengobatan
(1909 - 1988)
 SEJARAH EBM
 Istilah “EBM” – pertama kali diperkenalkan oleh Gordon Guyatt
(professor of clinical epidemiology and biostatistics at McMaster
University in Hamilton, Ontario) pada th 1992 dalam paper ttg rasional
dan prinsip dari filosofi baru ttg praktek medis
 Didirikan Cochrane centre (in Oxford, UK) in 1992 dan The Cochrane
Collaboration pada 1993.
 “Cochrane Center” menyiapkan systematic reviews dari Randomized
Controlled Trial
 Sampai th 2019 : 15 Cochrane Center melayani 196 negara di seluruh
dunia
http://ukcc.cochrane.org/home
http://summaries.cochrane.org/  menyediakan summaries dari
berbagai clinical evidence berbagai obat dalam terapi
 Evidence-based
Medicine ?

(Secara sadar, jelas, dan bijak

(… menggabungkan keahlian klinis
menggunakan bukti terbaik yang ada
individu dengan bukti klinis eksternal
dalam mengambil keputusan dalam
terbaik yg tersedia dari pencarian
pengobatan masing-masing pasien)
sistematis”)
 THE EBM CYCLE
CLINICAL
QUESTION

MEDICAL/PHARM SYSTEMATIC
SEARCH FOR
SERVICES “BEST EVIDENCE”

DATA CRITICAL
INTEGRATION APPRAISAL
 Dalam era EBM..
Diperlukan :
1. Kemampuan untuk mencari evidence yang relevan secara
efektif dan efisien (umumnya dilakukan secara online)
2. Kemampuan melakukan penilaian secara kritis untuk
secara cepat mengevaluasi dan memilih mana informasi
yang valid dan berguna, mana yang tidak, dan
mengaplikasikannya

TIDAK HARUS MENGETAHUI SEMUA HAL

TENTANG OBAT, TETAPI TAHU DI MANA
MENCARI INFORMASI OBAT YANG VALID,
DAN DAPAT MENYAMPAIKAN DENGAN TEPAT

45
Evidence-based Medicines
Finding the Evidence
 Finding
Finding thethe Evidence
Evidence
 Finding
Finding thethe Evidence
Evidence
 Finding
Finding thethe Evidence
Evidence
Pengaruh merokok
pada kanker paru
 Finding
Finding thethe Evidence
Evidence

Pengaruh merokok pada kanker

paru
 Finding
Finding thethe Evidence
Evidence
Type of
Type of Study/Methodology MEDLINE/pubmed Filters
Question
Therapy -Double-Blind Randomized Randomized Controlled Trial ,
Controlled Trial double and blind
-Systematic Review / Meta- Meta-analysis
analysis
Diagnosis Controlled Trial Sensitivity and Specificity
Diagnosis
Prognosis Cohort Studies, Exp. Cohort Studies,
Case Control, Prognosis
Case Series Survival Analysis
Morbidity
Mortality
Etiology Cohort Studies, Exp. Cohort Studies
Case Control, Risk
Case Series
Prevention Randomized Controlled Trial, Randomized Controlled Trial
Cohort Studies Cohort Studies
Prevention and Control
Quality Randomized Controlled Trials Randomized Controlled Trial
Improvement Practice Guideline
Consensus Development Conference
Lima langkah dalam EBM

54
 Contoh Mencari Evidence
Pertanyaan awal dari sejawat apoteker:
Kami sering mendapat permintaan dari dokter obsgyn
untuk menyediakan misoprostol yang akan digunakan
untuk menginduksi kelahiran, tapi kami ragu karena
misoprostol indikasi resminya adalah untuk terapi tukak
peptik, dan pengawasan terhadap misoprostol sangat
ketat. Bagaimana sebenarnya bukti ilmiahnya?

Tahap pertama : Menyusun pertanyaan yang bisa

dijawab dengan tepat
Apa pertanyaan background-nya ?

 Seperti apa proses induksi persalinan dan dan

apa indikasi dilakukannya induksi persalinan ?
 Apa obat/agen yang dipakai untuk induksi
persalinan?

56
 PERTANYAAN FOREGROUND ?

Formulasikan pertanyaan klinis yang berangkat dari

kasus pasien dengan formula PICO (Patient,
intervention, comparison, outcome)

P : ………………………..

I : ………………………….

C : …………………………

O : …………………………
 PERTANYAAN FOREGROUND ?

Formulasikan pertanyaan klinis yang berangkat dari

kasus pasien dengan formula PICO (Patient,
intervention, comparison, outcome)

P : Pasien dengan indikasi induksi persalinan

I : misoprostol (oral atau vaginal)

C : oksitosin intravena

O : sebanding dalam mempercepat proses persalinan

 PERTANYAAN
FOREGROUND
Maka pertanyaannya menjadi :

Pada pasien yang memerlukan induksi

persalinan(patient), apakah penggunaan misoprostol
oral atau vaginal (intervention) dibandingkan dengan
oksitosin (comparison) memberikan kecepatan
persalinan yang sebanding (outcome)?
Mencari evidence..
1. Cek dulu pada Clinical Practice Guideline
Guideline untuk Labor Induction ada dari beberapa
sumber, misal:
◦ WHO : WHO recommendation for induction of labour
◦ Clinical Practice Guideline for Induction of Labour dari Society
of Obstetricians and Gynaecologists of Canada, dll

Atau
2. Search systematic review – exp: Cochrane
3. Search RCT yang terkait dan lakukan critical appraisal
 Back ground information:
Induksi persalinan
 Induksi persalinan merupakan stimulasi kontraksi sebelum mulai
terjadinya persalinan spontan, yang diperlukan jika kontraksi
spontan dianggap tidak adekuat akibat kegagalan dilatasi servix dan
penurunan janin (Cunningham, 2013)
 Indikasi induksi persalinan adalah jika terjadi antara lain: ketuban
pecah dini, persalinan lewat waktu, oligohydramnion, preeklampsia
berat, dll.
 Agen farmakologis yang dapat digunakan :
 Oxytocin intravena (paling banyak digunakan)
 Misoprostol oral atau vaginal (penggunaan off-label)
 Prostaglandin E2 (dinoproston)

61
Searching
literatur:
- Googling
- PubMed
- Cochrane

Mbah
Google
Contoh Guideline

Untuk oxytocin

Untuk misoprostol

63
Pencarian systematic review melalui Cochrane library

64
Part of Abstract

Nine trials compared oral misoprostol with intravenous oxytocin (1282 women). There
were no obvious differences in the frequency of: vaginal birth within 24 hours (RR 0.79,
95% CI 0.59 to 1.05; 6 trials; 789 women), or uterine hyperstimulation with fetal heart
rate changes (RR 1.30, 95% CI 0.43 to 3.91; 7 trials; 947 women). There were, however,
fewer caesarean births with oral misoprostol (RR 0.77, 95% CI 0.60 to 0.98; 9 trials; 1282
women).
Thirty-seven trials compared oral misoprostol with vaginal misoprostol (6417 women).
There was little difference in the frequency of: vaginal birth within 24 hours (RR 1.08,
95% CI 0.86 to 1.36; 14 trials; 2,448 women), uterine hyperstimulation with fetal heart
rate
changes (RR 0.71, 95% CI 0.47 to 1.08; 29 trials; 5,503 women), and caesarean birth (RR
0.93, 95% CI 0.81 to 1.07; 35 trials; 6,326 women).
The incidence of serious neonatal or maternal morbidity or death was rare and no
meaningful results were available for any of the comparisons.
65
Authors’ conclusions
Oral misoprostol as an induction agent is effective at achieving
vaginal birth. It is more effective than placebo, as effective as
vaginal misoprostol and vaginal dinoprostone, and results in fewer
caesarean sections than oxytocin alone.
Where misoprostol remains unlicensed for the induction of labour,
many practitioners will prefer to use a licensed product like
dinoprostone. If using oral misoprostol, the evidence suggests that
the dose should be 20 to 25 mcg in solution.
Given that safety is the primary concern, the evidence supports the
use of oral regimens over vaginal regimens. This is especially
important in situations where the risk of ascending infection is
high and the lack of staff means that women cannot be intensely
monitored

66
Pencarian RCT melalui PubMed

67
Contoh salah satu RCT terkait misoprostol vs
oxyctocin

68
 Contoh 2 mencari
5 evidences

Dari dokter:
Seperti apa evidence terbaru dari penggunaan
glucosamin/chondroitine pada pasien osteoartritis?

Pasien (60 th) datang mencari obat untuk rematik

(osteoarthritis) yang sudah diidapnya setahun terakhir. Dia
mendengar katanya ada “suplemen sendi” yang bagus (dia
menyebut merk tertentu). Pasien menanyakan apakah benar
suplemen tersebut bermanfaat untuk mengobati rematik
(osteoarthritis)-nya?

69
 PERTANYAAN FOREGROUND ?

Formulasikan pertanyaan klinis yang berangkat dari

kasus pasien dengan formula PICO (Patient,
intervention, comparison, outcome)

P : ………………………..

I : ………………………….

C : …………………………

O : …………………………
 PERTANYAAN FOREGROUND ?

Formulasikan pertanyaan klinis yang berangkat dari

kasus pasien dengan formula PICO (Patient,
intervention, comparison, outcome)

P : Pasien dengan osteoarthritis

I : glucosamine dan chondroitin

C : placebo

O : mengurangi nyeri pada osteoarthritis

 PERTANYAAN
FOREGROUND

Maka pertanyaannya menjadi :

Pada pasien yang menderita osteoarthritis (patient),

apakah penggunaan glucosamine-chondoritine
(intervention) dibandingkan dengan placebo (comparison)
dapat mengurangi nyeri osteoarthritis (outcome)?
Mencari evidence..
Sesuai hirarki evidences:
1. Cek dulu pada Clinical Practice Guideline
◦ Guideline untuk Osteoathritis

Atau
2. Search systematic review – exp: Cochrane, atau yg lain
3. Search RCT yang terkait dan lakukan critical appraisal
4. Formulasikan hasil critical appraisal untuk
memberikan evidence bagi pertanyaan tadi
Searching
Literatur utk
guideline lewat
Google dulu

Mbah
Google
Clinical Practice Guidelines
National Guidelines Clearinghouse
◦ www.guideline.gov
New Zealand Guidelines Group
◦ www.nzgg.org.nz/
National Institute for Health and Clinical Excellence
(NICE)
◦ www.nice.org.uk/
Veterans Health Administration
◦ www.oqp.med.va.gov/cpg/cpg.htm
◦ www.pbm.va.gov (monographs, drug use criteria)
 Recommendation from AAOS clinical practice guideline

We cannot recommend using glucosamine and chondroitin for patients with

symptomatic osteoarthritis of the knee. https://www.aaos.org/research/guidelines/
OAKSummaryofRecommendations.pdf
Strength of Recommendation: Strong

Rationale :
◦ When meta-analyses were run for WOMAC pain, function, stiffness and total subscale
scores, all meta-analyses showed that the overall effect of glucosamine compared to
placebo was not statistically significant
◦ Meta-analysis results comparing chondroitin sulfate to placebo in pain scores on the VAS
found that the scores were 11.89 points lower in the chondroitin group than in the
placebo group, however, the difference was not clinically important.
◦ Both glucosamine and chondroitin sulfate have been extensively studied. Despite the
availability of the literature, there is essentially no evidence that minimum clinically
important outcomes have been achieved compared to placebo, whether evaluated alone
or in combination.
◦ The strength of the recommendation is based on lack of efficacy, not on potential harm.
77
 Pencarian systematic review via
PubMed

Xiaoyue, et al, 2018

https://josr-online.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13018-018-0871-5
79
 Evidence of chondroitin for osteoarthritis
Eighteen articles written between 2003 and 2016 were analyzed. Many used
visual analogue scale (VAS) pain scores and the Western Ontario and McMaster
Universities Osteoarthritis Index (WOMAC), which were assessed in our meta-
analysis.
We found a marginally favorable effect of glucosamine on VAS pain scores. The
effect on knee function, as measured by the WOMAC, was small and not
significant. A newly established knee OA scale, the Japanese Knee
Osteoarthritis Measure (JKOM), is commonly used in Japan. Although the
number of subjects was small, the JKOM meta-analysis indicated that
glucosamine is superior to a placebo in alleviating knee OA symptoms.
Given this, we concluded that glucosamine has the potential to alleviate knee
OA pain.
Further studies are needed to evaluate the effect of glucosamine on knee
function and joint preservation, as well as to evaluate the combined effect with
other components, such as chondroitin
Ogata, et al, Clinical Rheumatology(2018) 37:2479–2487
High Quality Systematic Reviews

Drug Effectiveness Review Project (DERP)

◦ Contains systematic reviews of various drug classes
◦ Developed by the OHSU Evidence-based Practice Center
◦ http://www.ohsu.edu/ohsuedu/research/policycenter/
DERP/about/final-products.cfm
◦ http://www.oregonrx.gov
Canadian Agency for Drugs & Technologies in Health
◦ www.cadth.ca/
Therapeutics Initiative
◦ www.ti.ubc.ca
High Quality Systematic Reviews

Agency for Health Care Research and Quality Effective

Healthcare Program
◦ http://effectivehealthcare.ahrq.gov
Cochrane Collaboration (subscription)
◦ Can include unpublished data
◦ http://www.cochrane.org
Center for Reviews and Dissemination (CRD)
◦ http://www.crd.york.ac.uk/crdweb
◦ Database of abstracts of reviews of effects (DARE)
Pencarian RCT melalui PubMed

83
84
 Evaluate Evidence
Three broad issues need to be considered when appraising a
study/trial/review :
 Are the results of the study valid?
 What are the results?
 Will the results help locally?
Bisa menggunakan Check List untuk Critical Appraisal untuk
membantu mengevaluasi suatu literature ilmiah
86
What were the results?

87
 Will the results help locally ?
(help me in caring for my patient?
(External Validity/Applicability)
Is my patient so different to those in the study that the
results cannot apply?
Is the treatment feasible in my setting?
Will the potential benefits of treatment outweigh the
potential harms of treatment for my patient?

88
 THE EBM CYCLE
CLINICAL
QUESTION

MEDICAL/PHARM SYSTEMATIC
SEARCH FOR
SERVICES “BEST EVIDENCE”

DATA CRITICAL
INTEGRATION APPRAISAL
 Keterbatasan EBM
Tidak selalu cukup data utk menjawab pertanyaan klinis
tertentu
Tidak selalu mudah mengaplikasikan hasil penelitian ke
populasi umum
◦ ada batasan kriteria inklusi subyek yg tidak sama
dengan kondisi pasien (usia, komorbiditas, ras, dll)
◦ faktor genetik, dll.

Diperlukan akses yg cepat ke literatur (resources)

Keterbatasan waktu dalam praktek klinis
 PENUTUP
 Di era EBM, apoteker sebagai “drug expert” harus
punya kemampuan mencari evidences dan
melakukan penilaian secara kritis terhadap literatur
 Selalu melatih diri untuk mencari sumber evidences
yang terbaik dan dapat memberikan informasi yang
diperlukan oleh sejawat tenaga kesehatan dan
pasien
 Belajar seumur hidup, seperti berdiri di tepi sungai,
air yang mengalir akan selalu berganti.. 
TERIMAKASI
H

92