KONSELING

HARLINA KISDARJONO
OKTOBER 2016
 TUJUAN KONSELING
improving therapeutic
outcomes by maximizing
proper use of
medication and
minimalized medication
error
 SASARAN
 Peserta dapat memecahkan
 DRP dan masalah lain
 masalah NONADHERENCE

 Peserta dapat & berani melakukan

KONSELING
 Bagaimana Farmasis memberikan
konseling?

 Tidak melakukan konseling

 Tidak cukup melakukan konseling
 Salah dalam memberikan konseling
 TUJUAN KONSELING

 Patient compliance harus meningkat

 Pasien harus memahami kegunaan obat
nya
 Pasien harus jakin /percaya pada
pengetahuan dan keandalan apoteker. Bila
ada suatu kebutuhan, pasien dapat
kemballi ke apoteker
 TUJUAN KONSELING

 Pasien harus memahami strategi untuk

mengatasi efek samping
 Pasien menjadi partisipan yang aktif dan
taat dalam pengobatan
 Apoteker harus dapat menunjukkan
keprofesionalismenya.
 Harus melakukan pencegahan Adverse
drug reactions dan interaksi obat
 Medical Definition of Counseling
 1. The giving of advice and assistance to
individuals with educational or personal
problems
 Counseling
hanya merupakan
salah satu komponen
dalam
Pharmaceutical Care
 Apa Metodanya?

 Three Prime Questions

 Final Verification
 Show and Tell

 “Open Ended Questions”

 Three Prime Questions
 Bagaimana penjelasan Dokter tentang
obat Anda?

 Bagaimana penjelasan Dokter tentang

cara pakai obat Anda?

 Bagaimana penjelasan Dokter tentang

apa yang akan terjadi setelah minum
/memakai obat Anda?
 Open Ended Question

 Pertanyaan yang tidak dapat dijawab

dengan ya atau tidak
 Tujuan pemakaian open ended question:
 Agar diskusi berlanjut
 Agar dapat digali informasi lebih dalam
 OPEN-ENDED QUESTIONS:
 who, what, how, why, where.

 CLOSE-ENDED QUESTIONS
 will, can, do, did,
 Bagaimana penjelasan Dokter
tentang obat Anda?
Contoh:
 Prednison
 Aspirin
 Cholestyramin
 Phenytoin
 Codein
 Bagaimana penjelasan Dokter
tentang cara pakai/minum
obat Anda?

Contoh:
 Allopurinol
 Prednison
 Bagaimana penjelasan Dokter
tentang cara pakai obat Anda?
 Berapa kali minum obat kata dokter ?
 Berapa banyak minum obat kata dokter?
 Berapa lama harus diminum?
 Apa kata dokter bila lupa satu dosis?
 Bagaimana menyimpan obat?
 Apa arti 3 x ?
 Dosis dan cara pakai
 Instruksi khusus
 Bila lupa minum
 Diet khusus
 Bagaimana penjelasan Dokter
tentang apa yang akan terjadi
/expektasi setelah minum
/memakai obat Anda?
Contoh
 Obat anti TBC
 Allopurinol
 Furosemide
 Final Verification

 Meminta pasien untuk mengulang

instruksi
 Untuk meyakinkan bahwa pesan tidak
ada yang terlewat
 Koreksi bila ada misinformasi
 Show and Tell

 Untuk obat yang pernah dipakai

 Untuk memastikan pemahaman pasien
 Kenyataan:

 Dengan hanya menganjurkan agar pasien

minum obatnya, atau hanya memberikan
informasi tentang obatnya,

 Tidak selalu menjamin pasien

akan mengikuti aturan
 PERAN FARMASIS !!!!

 Potensial Error yang mana yang dapat

dideteksi pada saat konseling?
 Potensial Error yang mana yang
membutuhkan perhatian terbesar,
karena akan menyebabkan cedera paling
berbahaya bila tidak dideteksi ?
 Konseling sedalam apa yang dibutuhkan
untuk menangkap error tertentu?
 STRATEGI MENINGKATKAN
KOMUNIKASI
1. Jelaskan segalanya secara jelas dengan
bahasa yang sederhana
2. Fokus pada pesan kunci dan ulangi
3. Pakai teknik “teach back” atau “show me”
untuk mengecek pemahaman
4. Pertanyaan yang efektif dan peduli
5. Pakai materi edukasi yang patient-friendly
untuk meningkatkan interaksi

Weiss 2003. Kripalani and Weiss 2006.

1. Jelaskan dengan bahasa yang
jelas dan sederhana
 Berbicara jangan terlalu cepat
 Pakailah bahasa awam ( non-medical
language )
 “Blood pressure pill” instead of “antihypertensive”
 Perhatikan istilah yang dipakai pasien dan dipakai
dalam percakapan
 Hindarkan istilah yang tidak jelas
 “Minum 1 jam sebelum sarapan, ( vs :makan saat
perut kosong)
Memakai bahasa yang sederhana…

 Adverse reaction Efek samping

 Hypoglycemia Rendah gula
 PRN Bila dibutuhkan
 Suppository
 Pill that goes in your
bottom/behind
 Topical On skin
2. Fokus pada pesan Kunci dan
ulangi
 Batasi informasi
 Fokus pada 1-3 informasi kunci
 Kembangkan penjelasan singkat untuk
kondisi umum dan efek samping
 Diskusikan perilaku khusus jangan
umum
 Apa yang harus dilakukan oleh pasien
 Review setiap butir pada akhir diskusi
 3. Proses “Teach Back “
 Saya ingin memastikan bahwa saya telah
sampaikan semuanya secara jelas.
 Mari kita bahas lagi efek samping dari obat baru
anda. hal2 apa yang saya minta anda
perhatikan?
 Peragakan bagaimana anda memakai inhaler
 4. Dorong pasien bertanya

 Jangan mengatakan:
 Apakah anda mempunyai pertanyaam
 Ada pertanyaan?
 Sebaiknya:
 Pertanyaan apa yang akan disampaikan?
5. Patient-Friendly Materials

 Isi yang sesuai kebutuhan

 Bahasa sederhana
 Layout
 Ilustrasi
SIAPA PERLU KIE ?
Kriteria Pemilihan Pasien
 Pasien baru
 Resep baru untuk pasien lama.
 Perubahan
 Dosis obat,
 Konsentrasi obat,
 rute atau cara pakai obat bagi
pasien lama
Kriteria Pemilihan Pasien
 Memiliki 3 atau lebih masalah
 Memiliki 5 atau lebih obat
 Obat dengan index terapi sempit
 Teofilin, digoxin, fenitoin dll
 Obat dengan perhatian khusus
 Warfarin, steroid, obat antikanker
 Obat dengan cara pakai khusus
 Inhaler,Rotahaler dsb
 Kelompok pasien tertentu: geriatri,
pediatri
 Isyu
Compliance, Adherence,
Concordance
 Pasien 1
 Seorang pasien menyerahkan resep baru untuk
inhaler kortikosteroid dan inhaler beta agonist.
 Setelah seminggu pasien menghentikan inhaler
kortikosteroid, karena tidak terlalu merasakan
efeknya. Sedangkan inhaler beta agonist terasa
nyata melegakan bila serangan terjadi.
 Seminggu kemudian pasien masuk emergensi
dengan serangan asma.
 Pasien 2

 Seorang pasien dengan HIV memutuskan

untuk skip beberapa dosis dari obat
antiviralnya karena tidak bisa costsharing.
Dalam beberapa bulan kemudian dia tidak
sadar bahwa dia menjadi resisten
terhadap semua kelas antiviral
 Pasien 3

 Seorang pasien hipertensi tidak minum

obatnya sesuai etiket sebab dia tidak suka
efek sampingnya, tetapi tidak
menceritakan ha ini kepada dokternya
saat periksa. Hipertensi yang tdk turun
menyebabkan dokternya meningkatkan
dosis antihipertensinya, akibatnya efek
samping makin meningkat
 Medication adherence
 Medication adherence :
 tingkat di mana perilaku pasien sesuai
dengan rekomendasi yang telah disepakati
bersama dengan staf kesehatan (World
Health Organization )
 Kapan risiko menjadi
Non Adherence tinggi?
 Penyakit kronis
 Penyakit asimtomatik
 Penyakit yg progresif
 Regimen kompleks
 Biaya
 Efek samping
 Pengetahuan pasien kurang
 CONCORDANCE

Agreement between the patient and the

health care professional, reached after
negotiation, that respects the beliefs and
wishes of the patient in determining
whether , when and how their medicine is
taken…and the primacy of the patient ‘s
decision.
 CONCORDANCE

 Kesepakatan antara pasien dengan staf

kesehatan,
 yang didapat setelah negosiasi dengan
menghormati
 keyakinan dan
 harapan pasien dalam menentukan,
 kapan,
 bagaimana obatnya akan dimakan
 INTERAKSI FARMASIS-
PASIEN
 COMPLIANCE:
 Pasien mengikuti anjuran staf kesehatan
 Dasarnya: pendekatan dasar kepatuhan
 Bila ada ketidak patuhan kesalahan ada pada pasien

 ADHERENCE
 Sasaran pengobatan dinegosiasikan antara pasien dan staf
kesehatan
 Kegagalan kegagalan bersama.
 Otonomi pasien dihormati
 Dokter ahli dalam diagnosa, pengobatan, pasien ahli dalam
aktivitas sehari-hari, perilaku untuk kesembuhan, dapat
merupakan dukungan , juga hambatan.l
 YANG HARUS DISAMPAIKAN
 Nama dan kelas obat
 Cara makan /pakai obat
 Bagaimana bila lupa minum obat
 Lama terapi
 Alasan memakai obat, respons yang diharapkan, kapan
respons dirasakan
 Efek samping yang umum atau penting dan kapan dapat
terjadi
 Apa yang harus dimonitor pasien
 Tindakan yang harus dilakukan pasien bila respons
tidak terasa atau adanya efek samping
 Interaksi obat-obat, obat –makanan
 Penyimpanan
 Kapan harus diulang
 Pasien tidak taat
 Probing questions
 Made sure not to judge
 Resolve the noncompliance
 Discuss it with physician
 Monitor the success of the resolution
of noncompliance
 Documented the intervention
 Compliance dipengaruhi
KOMUNIKASI
 Komunikasi antar pasien-staf kesehatan
 Pendidikan, budaya dll
 Informasi
 Emosi
KEYAKINAN akan PENGOBATAN
 Pengalaman tentang pemakaian obat
 Efek samping
 Jumlah jenis obat
 Frekuensi pemakaian
 Lama terapi
 Simtom tidak ada/tidak terasa
 Kerumitan cara, aturan pakai
 Harga obat
 Pasien tidak taat
(non compliance)
 Kegagalan terapi
 Relaps
 Toksisitas
 Biaya yang tinggi
 Direct Medical Cost
 Direct non Medical Cost
 Indirect non Medical Cost
 Intangible Cost
 Opportunity Cost
Biaya akibat non compliance
Direct Medical Cost
 Obat-obatan Fee dokter
 Alat kesehatan Biaya rawat inap
 Test laboratorium dll

Direct non Medical Cost

 Transportasi, makan, mengurus keluarga

Indirect non Medical Cost

 Upah yang hilang akibat sakit, mengurus yang
sakit
Biaya akibat non compliance
Intangible Cost
 Rasa kesakitan

 Rasa ketegangan, kecemasan, kesedihan

seluruh keluarga

Opportunity cost
 Hilangnya kesempatan misalnya tidak
menduduki posisi tertentu karena stroke dll
PRIORITAS ???

PASIEN ?
 PENYAKIT?
 OBAT ?
PASIEN ???
 LANSIA

 12 % POPULASI, MENGKONSUMSI 30-

40% BIAYA OBAT (US)

 ISU POLIFARMASI
 CASCADE PRESCRIBING
 PERUBAHAN METABOLISME
 BEER’S LIST

 Daftar obat-obat yang kurang tepat

untuk lansia, sebaiknya dihindari

 Lihat Medication alternatives for

Elderly
 Define outcomes for therapy
 Apa yang akan
diperbaiki?
 Patient oriented?
 Delete obat yang
tidak memberi
keuntungan.
Cobalah pendekatan non obat:

 Jalan kaki
 Exercise
 Tidur cukup
 Berhenti merokok
 Makan yang menyehatkan
 Jaga berat badan yang ideal
 NON obat
 Alternativ penggunaan obat hipnotik
 Cukup tidur. Mulai tidur dan bangun dengan waktu
yang tetap (teratur)
 Jangan minum kopi setelah jam 1 siang
 Exercise dan hindarkan tidur siang
 Alternativ penggunaan laksatif
 Makan tinggi serat
 Minum banyak air
 Exercise teratur.
 Alternativ penggunaan obat Urinary
Incontinence
 Identifikasi obat penyebab konstipasi
 Latihan urinasi, exercise pinggul.
 Jadwalkan ke kamar mandi setiap 2 jam saat bangun.
 Sembuhkan UTI dengan antibiotika.
 Identifikasi obat penyebab incontinence
 OBAT UNTUK ANAK

 Banyak obat yang tidak sesuai/tidak

boleh untuk anak
 Beberapa antibiotika
 Aspirin
 Cough & Cold medicines (Obat batuk dan
selesma?)
 dll
 Antihistamin

 Tidak boleh dipakai untuk anak yang

menderita asma, penyakit hati, kejang,
glaukoma
 Topical Corticosteroid Preparations
Untuk
 Atopic dermatitis, psoriasis, eczema, seborrheic dermatitis, contact
dermatitis, some types of burns.
 Potency:
 Degree of tissue penetration of a product (bioavailability) and the
resulting vasoconstriction (skin blanching) that is produced
 Dilakukan pengukuran di pabrik
 Produk generik dengan isi yang sama, mungkin saja tidak sama
potensinya
 None of the very high potency agents carry an FDA approved
indication for use in children
 Anak-anak cukup dengan mild or moderately –potent agents.
Seseorang dengan refractory (resisten terhadap pengobatan)
dermatologic conditions membutuhkan pemakaian jangka pajang:
high atau moderate high untuk pemakaian awal lower potency
 Questions in the minds of the public about
the safety of pediatric cough syrup and cold
medicine stem from just such a balancing act.
 These medicines are intended to treat
children's cold symptoms and make them feel
more comfortable.
 They do not treat the cause of the symptoms
or shorten the length of a cold.
 According to the CDC, each year about 7,000
children under the age of 11 go to hospital
emergency rooms after taking cold and cough
medicines.
 The CDC also reports that there have been a
number of deaths in very young children as a
result of them being given too much of these
medicines.
 Jangan berikan OTC obat batuk dan
selesma pada anak di bawah 4 thn,
kecuali saran dokter.
 Jangan berikan aspirin kepada anak di
bawah 18 thn. Aspirin dapat
menyebabkan Reye’s syndrome bila
diberikan kepada anak
 Reye’s syndrom : Muntah, kerusakan
sistem saraf pusat yang progresif,
tanda-tanda kerusakan hati,
hypoglycemia, ….
 Mortality rate 50%
OBAT YANG TIDAK BOLEH UTK
KEHAMILAN
 ACE inhibitor
 ARB (Angiotensin Receptor Blocker)
 Gol Isotretinoic acid
 Obat Anti Diabetes (OAD) oral
 Golongan statin dll
OBAT ???
 Obat dengan index terapi sempit
 i.e., warfarin or other Common Narrow Therapeutic
Index Drugs).
 Obat dalam daftar obat berbahaya (lihat the
Pharmacists Mutual Insurance Company lists di
www.phmic.com
 the ISMP list of higher-risk drugs at
www.ismp.org).
 Obat-obat untuk kondisi khusus(, high blood
pressure, diabetes, dll.)
 Pasien >65 thn, minum obat > 5 jenis obat
HIGH-ALERT MEDICATIONS
Obat yang mengalami peningkatan risiko
mencederai pasien bila terjadi medication
error:
Amiodaron, Colchicine, Chemoterapy agents,
Heparin, Obat DM, Insulin
Inj Lidocaine, MgSO4, Nitropruside, Potassium,
Hypertonic saline
Methotrexate oral (non oncologic)
Obat dengan index terapi sempit:
anticonvulsant, digoxin, lithium, teofilin,
warfarin
Opioid dll
 Obat perlu perhatian khusus
 Waktu memakai obat (cth)
 Sebelum/sesudah makan
 Pagi, malam
 Sebelum jam 9 pagi
 Periode: 5 hari, 6 bulan, seumur hidup
 Frekuensi: tiap hari, seminggu 2 x, 3 bulan sekali dll
 Syarat: segera setelah ada simtom, setelah tidak
terasa sakit dll

 Cara memakai obat

 Obat perlu perhatian khusus
 Cara memakai obat (cth)
 Oral
 Harus /tidak boleh dikunyah
 Dengan cairan yang banyak

 Dalam keadaan duduk

 Tidak boleh terlentang selama 30 menit dll

 Topikal
 Parentral dll
 Dosis obat dll
 Obat perlu perhatian khusus
 Dosis obat
 Tapered
 Berbeda untuk penyakit yang berbeda
 dll

 Dihindari untuk kelompok populasi

 Lansia
 Wanita hamil/menyusui
 Anak-anak
 Penyakit tertentu
 Cara Minum Obat
Sebelum makan Captopril Prt isi - 25%
Ciprofloksasin Peak conc 2jam
1 jam setelah Antasida Kerja 3 jam
makan Prt ksg kerja 1jam
30’ sblm makan Glipizide Antidiabetes
(sulfonilurea)
Suapan pertama Glibenklamid Antidiabetes
(sulfonilurea)
Pagi hari Furosemid Diuretik
Prednison Adrenalcortex act.
Malam hari Gol statin Pembentukan
cholesterol
 OBAT BEBAS (OTC)
 Fenomena puncak gunung es
 Obat bebas mencakup 60 % dari semua obat
yang dipakai di US. (di Indonesia?)
 Obat bebas bukan berarti tidak berbahaya
 Apoteker harus tahu kapan dapat dibantu dan
kapan harus dirujuk ke dokter
 Ada beberapa obat bebas yang sebaiknya
tidak diminum untuk keadaan khusus: Vit C
dosis tinggi, Aspirin, dll
Fenomena Gunung Es
 DIAGRAM LANGKAH KONSELING

PASIEN YANG DIPILIH

PERKENALAN & PENJELASAN

TUJUAN KONSELING

Obat Bebas RESEP RAWAT JALAN RESEP RAWAT INAP

DITANGANI OLEH DISARANKAN KE RESEP

APOTEKER DOKTER BARU ULANG AWAL PULANG

Membongkar
PRIME QUESTIONS SHOW & TELL
‘fenomena gunung es’ TECHNIQUES TECHNIQUES

EXPLORE & IDENTIFIKASI

OBAT NON OBAT MASALAH MINUM OBAT

KOMUNIKASI DENGAN EMPATI & RESPONS

(ACTIVE LISTENING)

VERIFIKASI AKHIR

KEMBANGKAN & FOLLOW UP

 PERAN FARMASIS dalam
pelayanan Obat Bebas

 Membantu pasien memahami cara-cara

mengobati diri sendiri
 DISKUSI
PASIEN dan FARMASIS
ttg OTC
 Harga
 Cara pakai

 Efek samping

 Interaksi dengan obat yang

diresepkan
 Memilihkan produk yang tepat
 WWHAM acronym
 The WWHAM acronym, devised by the National
Pharmaceutical Association, reminds pharmacy
staff of five key points that should always be
covered when dispensing over the counter
medicines *
 What are the symptoms? *
 Who is it for? *
 How long have they had them? *
 Action already taken? *
 Medicines being taken for other problems?
 TIPS untuk OTC
 Dosis harus sesuai aturan.
 Pemakaian untuk waktu terbatas kecuali atas
anjuran dokter
 Obat jangan digerus, belah atau dikunyah
kecuali sesuai aturan pakai di kemasan.
Beberapa obat tidak bekerja dengan baik
kecuali ditelan
 Hindarkan memakai 2 macam obat OTC
bersamaan atau OTC dengan obat yang
diresepkan kecuali telah direview dokter
ataupun apoteker.
 See “OTC Drugs: Reducing Your Risk of Adverse
Effects” for more information.
 KNOWLEDGE
 Komunikasi
 Psikologi
 Strategi
 Marketing
 Counseling
 Anak, dewasa, manula
 Penyakit akut, kronis
 Three Prime questions dll
 Komunikasi dengan dokter
 Knowledge
 Farmakoterapi
 Product knowledge
 Pelayanan Informasi Obat
 Etika
 Peraturan/undang2
 Psikologi
 Informasi obat
 COUNSELING PASIEN:
 Ada metodanya
 Ada teknik –teknik yang berbeda
 OTC (obat bebas)
 analisa
 memilihkan
 Resep dokter
 Pasien lansia, anak dll
 Penyakit akut
 Penyakit kronis
 Pasien rawat jalan
 Pasien pulang rawat inap
 Menjawab keluhan dll
 Harus dibangun tools untuk praktek sehari-hari
Sejarah
 PIO

Science
Pharma-
Technology MBDT ADE Farmasi ceutical
Care
Klinik
Penemuan Obat MRTLT ADR Patient
Outcome

Product
Focus

MUE

PFT Formularium

Pharmacist
 PUSTAKA
 Johanna Duncan-Poitier, Important information regarding medication
error prevention and patient counseling, Current Issues in Pharmacy,
November 30, 2004
 ASHP, Medication Teaching Manual: The Guide to Patient Drug
Information, ASHP Inc. Bethesda, 1994
 Rantucci MJ, Pharmacist Talking with Patients: A Guide to Patient
Counseling, 1997
 Ministry of Health Singapore:Training for Trainers on Communication
Skills for Pharmacists and Pharmacy Staff , 1996
 Pharmacist-Patient Consultation Program, PPCP-Unit 1, An interactive
to verify Patient Understanding, National Healthcare Operations