KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN PANGGUNGJAWAB BELANJA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Raudlatul Athfal :
Nama Kepala Raudlatul Athfal :
Alamat Raudlatul Athfal :
Nama Bantuan : Bantuan Operasional Pendidikan RA Tahun 2017

Berdasakran Surat Keputusan Nomor ............... dan Perjanjian Kerjasama Nomor

:...... mendapat bantuan Operasional Pendidikan RA sebesar Rp............. (................)
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Sampai dengan bulan Nopember 2017 telah menerima pencaiaran Tahap I dengan
nilai nominal sebesar Rp............ (..................), dengan rincian penggunaan sebagai
berikut :
a. Jumlah total dana yang telah Rp. ................ Dengan huruf
diterima
b. Jumlah Total dana yang Rp. .................. Dengan huruf
dipergunakan
c. Jumlah total sisa dana Rp. ................. Dengan huruf
2. Persentase jumlah dana Bantuan Operasional Pendidikan RA yang telah
dipergunakan adalah sebesar....... %
3. Bertanggungjawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayarkan lunas kepada
yang berhak menerimanya;
4. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh tanda bukti pengeluaran belanja yang
telah dilaksanakan;
5. Bersedia untuk dilakukan pemeriksanaan terhadap bukti bukti pengeluaran oleh
arapat pengawas fungsional pemerintah;
6. Apabila dikemudian hari, pernyataan yang saya buat ini mengakibatkan kerugian
negera maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud, dengan
ketentuan perundang-undangan.
Demikianm surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
Majalengka,............................2017
Kepala Raudlatul Athfal

Materai 6000

......................................