CURRICULUM VITAE (CV)

A. BIODATA
Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Agama :
No. HP :
E-mail :

B. RIWAYAT PENDIDIKAN
Taman Kanak-Kanak :
Sekolah Dasar :
Sekolah Menengah Pertama :
Sekolah Menengah Atas :
Perguruan Tinggi :

C. RIWAYAT PEKERJAAN
1.
2.
3.

D. PENGALAMAN ORGANISASI
 DAFTAR TIM PENELITI

NO NAMA KEDUDUKAN KEAHLIAN

DALAM
PENELITIAN
1. Pembimbing I Apoteker dan Dosen
2. Pembimbing II
3. Peneliti Utama Mahasiswa Farmasi
UNSRAT
 LEMBAR PERSETUJUAN PENELITIAN
(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan:

Nama :
Usia :
Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan
Alamat :
Pekerjaan :
Nomor Kartu Identitas :

Dengan ini menyatakan secara sungguh-sungguh bahwa saya telah mengerti semua
yang dijelaskan kepada saya dan bersedia mengikuti penelitian.
Saya setuju bahwa data tentang penyakit saya yang diperoleh dari penelitian ini
akan saya serahkan kepada pihak-pihak terkait dalam penelitian ini. Selian itu, saya berhak
mengundurkan diri sewaktu-waktu dan hal ini tidak akan mempengaruhi program
pengobatan terhadap diri saya.

Manado, Oktober 2017

Mahasiswa Saksi Yang memberi persetujuan

(Wanti Tandi Payung) ( ) ( )

 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT PROF. Dr. R. D. KANDOU MANADO
KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
Jalan Raya Tanawangko No. 56 Manado 95163
Telepon: (0431) 838203 – 838305: Fax: (0431) 838204

(Diisi Oleh Peneliti)

LEMBAR INFORMASI BAGI SUBJEK PENELITIAN

Hari, Tanggal :
Peneliti :
Judul Penelitian :
No. MATERI KAJIAN
A. TENTANG PENELITIAN:

B. APA YANG HARUS BAPAK/IBU LAKUKAN?

C. APA YANG AKAN DILAKUKAN PENELITI/TIM PENELITI?
1. Kunjungan ke-1 (awal penelitian):

2. Kunjungan ke-2:

3. Kunjungan ke-3:

D. APA YANG AKAN TERJADI SEKARANG JIKA BAPAK/IBU

MEMUTUSKAN UNTUK IKUT DALAM PENELITIAN?
Bapak/Ibu akan diminta untuk menandatangani formulir surat persetujuan yang
menyatakan bahwa bapak/ibu telah mendapat penjelasan tentang penelitian ini dan
secara sukarela bersedia untuk ikut dalam penelitian.
E. APAKAH YANG BAPAK/IBU PERLU KETAHUI TENTANG TERAPI
(JIKA ADA, SEBUTKAN & JELASKAN)

F. APAKAH ADA MANFAATNYA?

G. APAKAH ADA HAL YANG TIDAK DIHARAPKAN MUNGKIN
TERJADI?

H. APAKAH ADA PENANGANAN UNTUK MENGATASI EFEK SAMPING

YANG MUNGKIN TIMBUL?

I. BAGAIMANA JIKA BAPAK/IBU TIDAK INGIN BERPARTISIPASI, DAN

AKAPAN BAPAK/IBU BISA BERHENTI DARI PENELITIAN?
Partisipasi bapak/ibu bersifat sukarela. Bapak/Ibu dapat berhenti dari penelitian
kapan saja bapak/ibu mau. Namun sangat diharapkan untuk memberikan informasi
mengenai alasan bapak/ibu berhenti dari penelitian. Keputusan bapak/ibu untuk
berhenti dari penelitian tidak akan mempengaruhi perawatan yang diberikan oleh
dokter maupun hubungan bapak/ibu dengan dokter. Namun, apabila bapak/ibu
tidak mengikuti aturan yang telah ditetapkan, dokter mungkin akan mumutuskan
untuk mengeluarkan bapak/ibu dari penelitian. Dokter dapat juga meminta
bapak/ibu menghentikan penelitian, jika:
 1) Bapak/Ibu tidak mengikuti program penelitian sesuai jadwal;
2) Bapak/Ibu merasa lebih nyeri, alergi atau menalami efek samping yang
buruk;
3) Bapak/Ibu memutuskan untuk tidak melanjutkan partisipasinya dalam
penelitian ini.
J. BERAPA BIAYA DARI PENELITIAN INI?

K. APAKAH INFORMASI DAN IDENTITAS DIRI BAPAK/IBU

DIRAHASIAKAN?
Hanya dokter dan peneliti serta perawat tempat lokasi penenlitian yang
mengetahui nama bapak/ibu.
L. BAGAIMANA JIKA BAPAK/IBU MASIH ADA PERTANYAAN ATAU
ADA SESUATU YANG BELUM JELAS?
Peneliti akan menjawab semua pertanyaan yang diajukan oleh bapak/ibu tentang
penelitian ini. Jika ada yang ingin bapak/ibu tanyakan tentang maslaah kesehatan
yang bapak/ibu miliki saat ini atau ketika penelitian berlangsung, hubungi:

Nama :
No. HP :
KSM/Bagian :
 LEMBAR PENGUMPULAN DATA PENELITIAN

Nomor :
1) Identitas Pasien
Nama :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan :

2) Anamnesis
Riwayat penyakit sekarang :

Riwayat penyakit lain :

3) Pemeriksaan Fisik
Berat badan : kg Tinggi badan : cm
IMT : kg/m2
Tekanan darah : Nadi : Respirasi :
Kepala :
Leher :
Thorax :

Abdomen :

Ekstremitas :

Lain-lain :
4) Pemeriksaan Laboratorium

5) Diagnosis