SUMPAH/JANJI KARYAWAN

UNTUK MENJAGA RAHASIA MEDIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Ayu Fajriyah

Tempat/tanggal lahir :Mojokerto, 17 Mei 1990
Alamat : Dsn. Lengkong RT 34/07 Sidoharjo Gedeg
Jabatan : Staff Rekam Medis

Adalah karyawan RS Mutiara Hati, Menyatakan berjanji dengan mengangkat

sumpah akan merahasiakan segala hal tentang informasi medis/ kesehatan RS Mutiara Hati
yang tertulis didalam berkas rekam medis pasien yang saya kelola.
Janji kerahasiaan ini tetap akan saya pegang baik selama saya masih bekerja di RS
Mutiara Hati maupun setelah saya keluar atau berhenti bekerja.

Mojokerto, 05 Mei 2015

Saya yang berjanji

(Ayu Fajriyah)

Saksi :
Ttd Ttd

(Ni Putu Diah Listyawati Amd. RMIK) (Andhini Yunita Putri Amd. RMIK)
Lafal Sumpah Jabatan Pengelola Rekam Medis

Demi allah saya bersumpah, bahwa saya akan merahasiakan segala sesuatu hal tentang informasi
medis/kesehatan pasien yang tertulis dalam berkas rekam medis pasien yang saya kelola.
Saya akan menjaga rahasia medis pasien baik selama saya bekerja di RS Mutiara Hati Maupun
setelah saya berhenti atau keluar dari RS Mutiara Hati.

Berita Acara Pengambilan Sumpah Jabatan Pengelola Rekam Medis

Pada Tanggal 05 Mei Tahun 2015, Saya selaku Direktur Rumah Sakit Mutiara Hati Mojokerto,
telah mengambil sumpah jabatan para pengelola berkas rekam medis RS Mutiara Hati untuk
menjaga kerahasiaan dari semua informasi medis/kesehatan yang tertulis dalam berkas rekam
medis pasien.
Pengambilan sumpah dilakukan secara islam dan dihadiri oleh beberapa orang saksi.

Mojokerto, 05 Mei 2015

Direktur RS Mutiara Hati
ttd

dr. Sakinah M Z
NIK. 2015.01.18
Saksi saksi :

Ttd Ttd

(Ni Putu Diah Listyawati Amd. RMIK) (Andhini Yunita Putri Amd. RMIK)