KEBIJAKAN LOKASI PEMBEDAHAN YANG BENAR, PROSEDUR YANG BENAR,

PEMBEDAHAN PADA PASIEN YANG BENAR

RUMAH SAKIT BERSALIN PERMATA SARANA HUSADA

Menimbang :
a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan RSB Permata Sarana Husada, maka
diperlukan pengelolaan identifikasi pasien rumah sakit yang bermutu tinggi;
b. Bahwa agar pengelolaan identifikasi pasien di RSB Permata Sarana Husada dapat terlaksana
dengan baik, perlu adanya panduan Direktur RSB Permata Sarana Husada sebagai landasan bagi
penyelenggara identifikasi pasien di RSB Permata Sarana Husada;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan b, perlu ditetapkan dengan
keputusan Direktur RSB Permata Sarana Husada
Mengingat :
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah sakit.
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tentang Kesehatan.
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691/Menkes/Per/VIII/2011tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit.

Menetapkan
Kesatu :PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT BERSALIN PERMATA SARANA
HUSADA TENTANG
PEMBERLAKUAN KEBIJAKAN IDENTIFIKASI PASIEN RUMAH SAKIT
PERMATA SARANA HUSADA
Kedua :Memberlakukan kebijakan identifikasi pasien RSB Permata Sarana Husada
sebagaimana tercantum
dalam lampiran keputusan ini.
Ketiga :Dengan dikeluarkannya peraturan Direktur RSB Permata Sarana Husada ini, maka
apabila terdapat
peraturan yang bertentangan dengan peraturan Direktur ini maka peraturan-peraturan
yang terdahulu dinyatakan tidak berlaku.
Keempat :Apabila dikemudian hari terdapat kekurangan dan / atau kekeliruan dalam peraturan
Direktur RSB Permata Sarana Husada ini maka akan diadakan perubahan dan
perbaikan sebagaimana
Mestinya.

Di tetapkan : Di Tangerang Selatan

Pada tanggal : 1oktober 2015
RUMAH SAKIT BERSALIN PERMATA SARANA HUSADA

dr.Novi Gracia, SpOG

Direktur RSB PERMATA SARANA HUSADA
LAMPIRAN
PERATURAN DIEKTUR RSB PERMATA SARANA HUSADA
NOMO : NO : 01/SK-DIR/SKP/RSB-PSH/X/15
TANGGAL : 1 OKTOBER 2015
TENTANG : KEBIJAKAN LOKASI PEMBEDAHAN YANG BENAR, PROSEDUR
YANG BENAR, PEMBEDAHAN PADA PASIEN YANG BENAR

1. PENDAHULUAN
A. Salah pasien, prosedur yang tidak tepat dan lokasi operasi yang tidak
sesuai serta kekeliruan dalam penggunaan implan / protese maupun
peralatan adalah kejadian yang jarang terjadi, akan tetapi akan menjadi
masalah yang serius didalam pelayanan kesehatan. Apabila hal ini
terjadi dapat sangat merugikan tidak hanya untuk pasien dan
keluarganya tapi juga untuk seluruh staf yang terlibat
B. Kejadian salah pasien, salah prosedur, dan lokasi yang keliru adalah
kejadian yang dapat dicegah dan umumnya sebagian besar hal ini terjadi
diakibatkan oleh karena kurangnya komunikasi dan tidak tersedianya
atau tidak benarnya informasi yang diberikan kepada pasien. Faktor
utama yang berperan adalah kurangnya proses pemeriksaan yang telah
menjadi standar pelayanan dan staf medis maupun klinis tidak
melakukan prosedur ini sesuai standar.

2. TUJUAN
Tujuan dari kebijakan ini adalah untuk menjaga keselamatan pasien dengan
mencegah terjadinya kejadian salah pasien, salah satu prosedur serta lokasi
operasi yang tidak sesuai di RSB Permata Sarana Husada. Kebijakan ini akan
menjelaskan langkah-langkah yang diperlukan untuk mencegah terjadinya
kesalahan seperti ini. Langkah-langkah tersebut mencakup :
A. Langkah 1 : melakukan informed consent yang sah telah dipilih
B. Langkah 2 : melakukan konfirmasi identitas pasien
C. Langkah 3 : menandai lokasi operasi atau prosedur invasive
D. Langkah 4 : melakukan suatu tim time out sebelum prosedur operasi
dilaksanakan
E. Langkah 5 : memastikan tersedianya semua dokumen dan gambar
diagnostik yang benar dan sesuai

3. RUANG LINGKUP
A. Kebijakan ini berlaku untuk semua staf medis dan klinis yang terlibat
dalam melaksanakan operasi dan prosedur invasif lainnya yang
memerlukan persetujuan pasien serta pemberian informasi mengenai
segala resiko dimulai dari yang paling minimal sampai yang paling
berat. Prosedur ini meliputi segala tindakan yang dilakukan diruang
operasi dan ruang lainnya seperti ICU, ruang intervensi radiologi, ruang
emergensi, klinik dan bagian rawat jalan.
B. Kebijakan ini tidak berlaku untuk prosedur non invasif dan prosedur
rutin minor seperti pengambilan darah vena, pemasangan infus,
pemasangan NGT atau pemasangan kateter urin.

4. TANGGUNG JAWAB ORGANISASI

 A. Direktur bertanggung jawab untuk memastikan bahwa mekanisme
implementasi, monitoring dan perbaikan secara keseluruhan mengenai
kebijakan ini telah berjalan dengan baik sesuai dengan hak pasien, serta
dapat dimengerti dan dijalankan oleh seluruh staf terkait. Direktur
mendelegasikan seluruh tanggung jawab pelaksanaan, pengawasan dan
kepatuhan kepada direktur medis.
B. Direktur medis bertanggung jawab untuk memastikan bahwa manajer
pelayanan medis, perawatan dan penunjang klinis :
1) Mensosialisasikan kebijakan ini di bagian yang menjadi tanggung
jawab mereka.
2) Melakukan implementasi dari kebijakan ini di bagian yang menjadi
tanggung jawab mereka.
3) Mengidentifikasi atau mengalokasikan sumber daya yang sesuai
agar terpenuhinya kebijakan ini.
4) Memastikan kebijakan ini diinformasikan kepada semua staf.
C. Kepala unit yang terlibat dalam ruang lingkup kebijakan ini bertanggung
jawab untuk mengimplementasikan kebijakan ini dalam ruang lingkup
pengelolaan mereka dan harus memastikan bahwa :
1) Semua staf baru dan lama telah mendapat informasi mengenai
kebijakan ini dan kebijakan lainnya yang terkait, sop-sop dan
formulir-formulir yang berhubungan dengan kebijakan ini serta
dapat mengimplementasikan kebijakan tersebut.
2) Semua sop-sop tertulis yang mendukung dan memenuhi kebijakan
ini wajib diisi oleh seluruh staf medis atau klinis terkait.
3) Tersedianya semua formulir yang berkaitan dengan kebijakan ini
di bagian yang mereka kelola
D. Semua staf yang terlibat dalam ruang lingkup kebijakan ini bertanggung
jawab untuk mengimplementasikan kebijakan ini dan harus memastikan
1) Mereka memahami dan mematuhi peraturan ini.
2) Tidak mematuhi kebijakan ini dapat mengakibatkan indisipliner
3) Setiap anggota staf dapat mengisi laporan kejadian bila ditemukan
adanya ketidak patuhan

5. PROSES LOKASI PEMBEDAHAN YANG BENAR, PROSEDUR YANG

BENAR, PEMBEDAHAN PADA PASIEN YANG BENAR
A. Langkah 1:Memastikan bahwa informed consent yang sah telah
diperoleh ( Lihat kebijakan informed consent )
1) Lihat kebijakan informed consent. Kebijakan ini wajib dipatuhi
2) Tidak ada prosedur tindakan operasi, medis, anastesi, radiologi
dapat dilaksanakan tanpa persetujuan pasien dan atau yang
merawatnya

B. Langkah 2: Menginformasikan identitas pasien ( Lihat kebijakan

identitas pasien )
1) Konfirmasi identitas pasien akan melewati beberapa tahapan yang
berbeda jika pasien pindah dari satu bagian ke bagian lain
 2) Konfirmasi identitas pasien harus melalui suatu proses yang
interaktif dengan pasien:
a. Pasien diminta untuk menyebutkan nama lengkap, tempat dan
tanggal lahir serta tempat dimana prosedur akan dilaksanakan.
Jika hal ini tidak memungkinkan, prosedur ini dapat dilakukan
oleh pihak yang bertanggung jawab atas pasien tersebut.
b. Staf yang melakukan prosedur ini tidak boleh menyebutkan
nama pasien, tanggal lahir, lokasi serta sisi dimana prosedur
akan dilaksankan dan menanyakan kepada pasien / orang yang
bertanggung jawab apakah informasi ini benar
c. Staf harus memeriksa nama pasien, tanggal lahir dan nomor
rekam medik kemudian dicocokkan dengan gelang identifikasi,
formulir pendaftaran/persetujuan dan atau permintaan atau
rencana pengobatan.
3) Jika pasien tidak mampu mengikuti proses verifikasi karena dalam
keadaan koma, masalah kompetensi / bahasa, atau pasien
merupakan anak-anak, maka orang yang bertanggung jawab
terhadap pasien ini yang harus melakukan verifikasi rincian
tersebut. Untuk pasien yang termasuk dalam golongan tersebut dan
tidak mempunyai orang yang bertanggung jawab maka anggota
staf dari ruangan yang mengirim pasien ( misalnya ruangan rawat
atau UGD ) yang harus bertindak sebagai perwakilan dari pasien
untuk memverifikasi identitas pasien ( lihat kebijakan ID pasien )
4) Pasien harus memakai gelang identifikasi pasien untuk verifikasi
identitas mereka
5) Jika gelang identifikasi pasien hilang maka prosedur tidak dapat
dimulai sampai rincian verifikasi dikonfirmasi oleh petugas yang
tepat

C. Langkah 3 : Penandaan lokasi operasi atau prosedur invasive

1) Penandaan lokasi operasi dilakukan oleh orang yang akan melakukan
operasi atau prosedur intervensi, bila staff tersebut berhalangan dapat
didelegasikan kepada dokter lain yang akan menjadi asisten dalam
prosedur atau intervensi trsebut dan akan hadir pada saat proses
“time out”
2) Penandaan lokasi adalah wajib dalam semua kasus dimana dapat
terjadi potensial kesalahan yang melibatkan perbedaan kiri/kanan,
struktur yang multipel (jari tangan, jari kaki atau lesi) atau level
(tulang belakang)
3) Penandaan lokasi sebelum pasien dipindahkan ke tempat dimana
prosedur akan dilaksanakan dan berlangsung pada saat pasien
tersebut bangun dan sadar ( jika memungkinkan)
4) Metode penandaan lokasi dan jenis tanda harus jelas (tidak ambigu)
dan digunakan secara konsistensi di seluruh rumah sakit
5) Tanda menunjukkan hal berikut ini:
 a. dekat tempat prosedur atau tempat insisi
b. Tanda harus dibuat dengan menggunakan marker pen sekali pakai
(untuk mengurangi kejadian infeksi nosokomial yaitu infeksi
yang didapat dirumah sakit ) yang cukup permanen dan tetap
terlihat setelah persiapan kulit selesai dan penutup steril
dikenakan penandaan lokasi menggunakan bahan adhesive tidak
dapat digunakan sebagai satu-satunya untuk alat untuk menandai
lokasi.
c. Tanda harus tetap terlihat setelah tindakan asepsis dan antiseptis
6) Pengecualian untuk penandaan lokasi termasuk:
a. Prosedur dilakukan melalui atau sangat dekat dengan lubang
tubuh yang alami.
b. Prosedur yang tidak membutuhkan perbedaan kanan/kiri seperti
midline sterotomies, laparatomy, laparoscopy, atau bila lokasi
tidak dapat ditentukan.
c. Pada kasus organ tunggal (sectio caesaria), pada kasus intervensi
dimana tempat pemasangan kateter / alat tidak ditentukan
sebelumnya
d. Pada kasus gigi,tapi nama gigi yang dioperasi harus tetap
didokumentasikan dan diberi tanda pada gigi yang dioperasi.
Pemberian tanda dilakukan pada foto rontgen gigi atau diagram
gigi
e. Pada bayi prematur dimana tanda dapat menyebabkan tatto yang
pemanen
f. Jika tempatnya jelas (misal luka trauma terbuka, tumor yang
besar)tetapi harus diingat jika ada beberapa luka, lesi maupun
target tidak jelas maka penandaan lokasi harus dilakukan.
g. Pada emergency dimana nyawa pasien dalam bahaya pasien
langsung masuk ke ruang prosedur ini harus didokumentasikan
dalam rekam medik pasien
h. Pada pasien yang menolak penandaan ini harus didokumentasikan
dalam rekam medik pasien gunakan diagram anatomi untuk
menandai lokasi yang dimaksud.

D. Langkah 4: Lakukan suatu final tim time out dalam ruang operasi, area
pengobatan atau pemeriksaan.
1) Final ‘tim time-out’ harus dilakukan didalam ruangan dimana
prosedur akan dilaksanakan. Ini dilakukan dengan cara fail-safe
(yaitu prosedur tidak akan dimulai sampai semua pertanyaan atau
kekhawatiran terselesaikan).
2) Semua anggota tim yang melakukan prosedur harus berpartisipasi
dalam final ’tim time out‘ dan secara terpisah melakukan verifikasi
rincian berikut ini.
a. Identitas pasien yang benar
b. Konfirmasi bahwa lokasi dan sisi yang benar ditandai
c. Prosedur formulir persetujuan akurat
 d. Kesepakatan untuk prosedur yang akan dilaksanakan
e. Posisi pasien yang benar
f. Imaging yang relevan (X-rays, scans dsb ) dengan hasil yang
diberi label yang benar dan ditampilkan dengan tepat
g. Keperluan pemberian antibiotik atau cairan untuk tujuan irigasi
h. Tersedianya prothese/implant yang benar, termasuk jenis,
ukuran dan/atau peralatan khusus atau persyaratan (bila
diperlukan)
3) Keberhasilan bergantung kepada komunikasi aktif sesama seluruh
anggota tim yang melaksankan prosedur. ‘Time-Out’ harus
diprakarsai dan diselesaikan oleh ketua tim yang ditunjuk. Ketua
Tim adalah Scout / perawat keliling. Ketua Tim bertanggung jawab
untuk memastikan bahwa Time out diselesaikan. Prosedur harus
tidak dimulai sampai semua anggota tim puas bahwa proses
verifikasi pasien telah selesai dan bahwa verifikasi pasien adalah
benar.
4) Seluruh anggota tim yang melaksanakan prosedur berbagi
tanggung jawab untuk memastikan bahwa ‘Time-Out’ dijalankan.
Ini berarti jika ketua tim gagal memprakarsa ‘Time-Out’ dengan
alasan, semua anggota tim bertanggung jawab untuk mengingatkan
ketua Tim bahwa itu harus terjadi
5) Bila ditemukan ketidak cocokan atau ketidak sepakatan didalam
verifikasi saat ‘Time-out’ atau pada setiap titik perjalanan pasien
maka prosedur harus ditunda sampai masalah terselesaikan. Hanya
untuk alasan urgensi klinis prosedur dapat dimulai. Pembenaran
untuk melakukan prosedur dengan adanya inkonsistensi harus
didokumentasikan oleh dokter/procedularist ke dalam rekam
medik pasien segera sesudah prosedur selesai dilaksanakan dan
formulir laporan kejadian juga harus dilengkapi.
6) Bila langkah verifikasi sebelumnya memuaskan tetapi pada saat
‘Time-Out’ ditemukan inkonsistensi dalam informasi atau
ketidaksepakatan dalam verifikasi maka laporan kejadian harus
dilengkapi meskipun masalah terselesaikan dengan memuaskan.
7) Jika terjadi ketidaksepakatan dalam situasi emergensi yang
ekstrim, ahli bedah/procedularist bertanggung jawab untuk
perawatan pasien dan harus menentukan tindakan yang paling
sesuai.
8) Proses-proses tersebut harus tidak menghalangi penggunaan
kebijaksanaan dokter yang mengobati untuk merubah prosedur
dengan alasan penilaian klinis. Akan tetapi, perubahan yang
signifikan harus tetap didokumentasikan dan harus
dikomunikasikan dengan seluruh anggota tim yang melaksanakan
prosedur serta dicatat dalam rekam medik pasien.

E. Langkah 5 : Memastikan tersedianya dokumen dan diagnostik imaging

yang benar dan tepat. Jika data imaging digunakan untuk konfirmasi
lokasi atau prosedur, maka orang yang melaksanakan prosedur dan
dokter anastesi harus melihat bahwa :
1) Imaging adalah benar dan diberi label benar
2) Identitas pasien, tempat prosedur dan tanggal imaging yang
berhubungan dengan prosedur semuanya sesuai
3) Imaging untuk sisi tubuh yang akan dilakukan tindakan adalah
benar, diarahkan dengan benar dan diberi label dengan nama
pasien serta tanggal lahirnya.