ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

S DENGAN STROKE NON HEMORAGIK DI

R. GERIATRI RSDK SEMARANG

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S

DENGAN STROKE NON HEMORAGIK
DI R. GERIATRI RSDK SEMARANG

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S
Alamat : Bhayangkara Purwodadi RT 04 RW 09
Umur : 70 Tahun
Jenis Kelamin/status : Wanita/janda
Pekerjaan : Pensiunan PNS
Jumlah anak : 5 orang; 3 orang laki-laki, 2 orang perempuan
Jumlah cucu : 10 orang
Masuk RS : 13 Juli 2005

B. RIWAYAT MEDIS EVALUASI FISIK

I. Riwayat Medis

1. Keluhan utama pasien

Keluarga/penunggu mengatakan “makan minum masih susah, ngobrok, alih baring harus
dibantu”

2. Riwayat pembedahan/operasi

Belum pernah

3. Riwayat opname di Rumah Sakit

Sudah pernah mondok di RS Yakum Purwodadi, karena hipertensi dan asma

4. Riwayat kesehatan lain

1
 Sudah kurang lebih 5 tahunan menderita DM, HT

5. Riwayat alergi

Tidak ada

6. Kebiasaan

Keluarga mengatakan klien tidak pernah merokok, minum alkohol, olah raga
ikut senam lansia di posyandu lansia, makan 3 kali sehari, tidak suka minum
kopi

7. Obat-obatan saat ini

Dengan resep dokter

Ceftriaxon 1 x 2 gr
Metronidazol 3 x 500 mg
Diflucan 1 x 300 mg (PO)
Euterax 1 x 25 mg (pagi perut kosong)
Actrapid 4–4–4
Na Cl 3 x 100 mg
Plet oral 1 x 100 mg
Asetosal 1 x 100 mg

Tanpa resep dokter

Ø Perawatan kateter
Ø Perawatan daerah genital dan perineum
Ø Oral higiene
Ø Perawatan infus

8. Ringkasan gejala

a. Penilaian penderita atas kesehatannya sendiri

Belum dapat dikaji secara subyektif
b. Ringkasan gejala khas

2
 Terdapat kelemahan, disfagia

9. Penapisan depresi

Belum dapat dikaji

10. Status fungsional

a. ADL dasar dan instrumental

Mandi, ambulasi, berpakaian, berdandan, BAK/BAB, makan minum, mengatur obat-obatan
harus “tergantung orang lain sepenuhnya”
Penderita ngobrok, BAK dengan alat Douwer Cateter
b. Keterbatasan fungsional
Sebelum sakit, klien masih dapat beraktifitas ringan seperti jalan ke kamar mandi, ADL dan
lain-lain. Tapi sejak sakit sampai tidak sadar, klien hanya tiduran di tempat tidur.

3
 II. Pemeriksaan Fisik
1. Tanda vital
Tanggal : 25/7/05 jam 12.00 WIB
Tekanan darah : 190/110 mmHg, Nadi : 80 x/mnt,
RR : 20 x/mnt
Suhu : 36,80C
BB : 70 Kg, sebelumnya :
TB : 160 cm
2. Kulit
Tampak keriput, lembab, ada hematom bekas infus di kaki kanan, bersih
Dekubitus tidak ada.
3. Pendengaran
Paien dapat mendengar suara dengan intonasi agak keras, tidak memakai alat bantu.
4. Penglihatan
Pasien dapat melihat dengan jelas, bila membaca menggunakan alat bantu berupa kacamata.
5. Mulut
Mulut bersih, gigi sudah tanggal, tinggal gigi bawah jumlah 5, tidak memakai gigi palsu,
tidak terdapat lesi/lecet pada gusi dan mukosa mulut.
6. Leher
Tidak terdapat pembesaran limfe
7. Dada
Tidak terdapat kelainan fisik, tidak terdapat massa, ekspansi dada normal, irama nafas teratur
(20 x/mnt), tidak tampak penggunaan otot-otot bantu nafas.
8. Paru-paru
Inspeksi : Simetris, Statis, Dinamis
Palpasi : Steam Fremitus kanan = kiri
Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi : vesikuler pada seluruh area paru
9. Kardiovaskuler
Inspeksi : IC tak tampak
Palpasi : IC teraba di SIC V 2 cm LMCS
Perkusi : Konfigurasi jantung dalam batas normal
Auskultasi : Bunyi jantung I – II murni, gallop (-), murmur (-)
4
 10. Abdomen
Inspeksi : Datar, venektasi (-)
Auskultasi : Bising Usus (+) Normal
Perkusi : Tympani
Palpasi : Supel, hepar/limpe tidak teraba
11. Rektum/anus
Tak ada gangguan
12. Genital
Tampak normal, terpasang Douwer Cateter No 16
13. Muskuloskeletal
Tidak terjadi deformitas dan peradangan/benjolan, adanya keterbatasan gerak pada
ekstremitas bawah dan atas
14. Neurologik/psikologis
a. Status mental
Terjadi disorientasi tempat (kadang-kadang), waktu, penurunan daya ingat
b. Perasaan hati/afeksi
Belum dapat dikaji secara subyektif
c. Umum
Gerakan motorik : kekuatan minimal, ada tahanan bila siku disudutkan
15. Ekstremitas
a. Atas
Edema tidak ada, terpasang infus di tangan kiri
b. Bawah
Edema tidak ada, ada bekas tusukan jarum infus di kaki kanan (hematom)
16. Punggung
Tidak ada luka dekubitus
C. DATA LABORATORIUM
Laboratorium darah tanggal 22 Juli 2005
Pemeriksaan Hasil Satuan Harga
Normal
Hb 12,10 gr% 13 – 16
Ht 35,8 % 35 - 47
Eritrosit 4,05 Juta/ mmk 3,9 – 5,6
MCH 29,9 Pg 27 – 32
MCV 88,4 Fl 76 – 96

5
 MCHC 33,9 g/ dl 29 - 36
Lekosit 9,3 Ribu / mmk 4 - 11
Eosinofil 0 % 1–3
Basofil 0 % 0–2
Batang 0 % 2–5
Segmen 89 % 47 – 80
Limfosit 5 % 20 – 45
Monosit 6 % 2 – 10
Trombosit 305 Ribu / mmk 150 – 400
Gula darah dan reduksi
Glukosa puasa 134 mg/dl
Pengelolaan DM : 80 – 109 : baik
110 – 125 : sedang
>126 : buruk
Gula darah puasa terganggu bila 110 < GDP < 126 & GTT 2 jam < 140
Reduksi I
Gula 2 PP + reduksi
Gula PP 2 jam 156.0 mg/dl
Pengelolaan DM : 80 – 140 : baik
145 – 179 : sedang
>180 : buruk
Reduksi II
Laboratorium darah tanggal 22 Juli 2005
Pemeriksaan Hasil Satuan Harga
Normal
Urea 45 Mg / dl 15 - 39
Creatinin 0,92 Mg / dl 0,60 – 1,30
Natrium 131 Mmol/L 136 – 145
Kalium 5,3 Mmol/L 3,5 – 5,1
Chlorida 97 Mmol/L 98 – 107

Laboratorium darah tanggal 26 Juli 2005

Pemeriksaan Hasil Satuan Harga
Normal
Natrium 131 Mmol/L 136 – 145
Kalium 4,1 Mmol/L 3,5 – 5,1
Chlorida 94 Mmol/L 98 – 107

Urinalisa tanggal 21 Juli 2005

6
 Hasil : kuning, jernih, PH 5,0, BJ 1,015, protein 75 mg/dl, sedimen : epitel 2/3, eritrosit ,
lekosit 8/10, LL dbn, kultur urine kandida > 100.000
Kultur urin (23 Juli 2005)
Kuning, jernih, PH 6, prot. 25 mg/dl, sed (-), sed. Epitel 1/3, leko 3/5, erit 7/10
Kultur darah : steril
Gambaran darah tepi tanggal 18 Juli 2005
Hit. Jenis : E0, B0, Bt0, sg 91, L n, M0
E : anisositosis, poikelositosis ringan
Tr : jml normal, bt besar (+), leko : jumlah tampak normal
D. HASIL PEMERIKSAAN TAMBAHAN LAIN

Pemeriksaan CT Scan kepala tanpa kontras tanggal 19 Juli 2005

 Sulkus dan fisura melebar

 Sist. Ventrikular dan sisterna sebagian melebar

 Tampak lesi hipodens batas tak tegas pada nukleus kaudatus kiri, thalamus kiri dan
korona radiata kanan

 Tak tampak mid line shiffing

 Serebelum dan batang otak baik

 Kesan : infark nukleus kaudatus kiri, thalamus kiri dan korona radius kanan

· Radiologi :
· Hasil : kesan cardiomegali, elangatio aorta, foto kurang bagus
EKG :
Hasil : irama sinus reg.
Frek. 66 x/mnt
Axis : N. axis
Posisi : intermed
Gel. P : 0,06 dt
PR : 0,16 dt
QRS : 0,08 dt
Kesan : NSR, ischemic, ami anterior

7
E. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Imobilitas fisik

2. Perubahan pola nutrisi

3. Defisit perawatan diri

4. Perubahan pola eliminasi

5. Resti infeksi

F. LAPORAN LANJUTAN

1. Pem. Gizi : diet sonde, 1900 kkal, 40 gr protein

2. Rehabilitasi : alih baring/2 jam

G. PSIKOSOSIAL

Belum dapat dikaji secara subyektif

Status fungsional
Indeks KATZ dari AKS : G
Skor Norton : 11
Skor depresi :-
Tingkat kesadaran : compos mentis

Masalah Sosial Ekonomi

Pasien seorang janda, pensiunan PNS/guru, almarhum suami pensiunan PNS/kepala sekolah,
pensiun setiap bulan kurang lebih 1,5 juta. Klien tinggal dirumah sendiri, ditemani keponakan
1 orang perempuan (bekerja), rumah ukuran 15 x 20 m 2, kamar mandi 2, WC duduk, kamar
tidur 5, rumah dinding tembok, lantai keramik, tidak licin, jarak kamar ke kamar mandi 10
meter.
Anak 5 orang sudah mandiri
Anak I : laki-laki, guru SMP, istri guru SD, anak 3 orang, penghasilan kurang lebih 2 juta

8
Anak II : laki-laki, Bapenas, istri tidak bekerja, anak 3 orang, penghasilan kurang lebih 2
juta
Anak III : perempuan, peg RSDK (Laborat) suami sales obat, anak 2 orang, penghasilan
kurang lebih 3 juta
Anak IV : permpuan, ibu rumah tangga, suami sales obat, anak 2 orang, penghasilan kurang
lebih 1 juta
Anak V : laki-laki, swasta, belum menikah, penghasilan kurang lebih 1 juta
Hubungan dengan keluarga baik, kesan ekonomi cukup.
Genogram

Keterangan :

: laki-laki :
pasien
:
perempuan : tinggal
serumah
:

9
meninggal

:
meninggal

Riwayat penyakit sekarang

Lima (5) hari klien mulai sering ngantukan dan lemah, banyak tidur, bila dibangunkan masih
bisa tapi tidur lagi, batuk kadang-kadang tapi sekarang sudah tidak ada, klien tidak panas
2 minggu sebelum masuk RSDK klien mondok di RS Yakkum Purwodadi, karena hipertensi
dan asma, sudah baik pulang, 2 hari di rumah merasa dingin dan dibawa ke RS lagi.
Karena tidak ada perubahan ataupun perbaikan maka keluarga minta rujuk ke RSDK.

Riwayat Penyakit Dahulu

Keluarga mengatakan bahwa pasien sudah lama (5 th) mengidap hipertensi dan DM
tapi terkontrol.

ANALISA DATA

NO DATA MASALAH
1 DS : - Gangguan mobilitas fisik
DO : berhubungan dengan kelemahan
Klien tampak lemah
Klien bedrest total
Indeks KATZ : G
Tirah baring tiap 2 jam
Klien tidak bisa jalan
Semua AKS dibantu

2 DS : - Defisit perawatan diri berhubungan

DO : kelemahan, kehilangan
Klien bed rest total koordinasi/kontrol otot

10
 Klien lemah
Semua ADL dibantu total
3 DS : - Perubahan pola nutrisi berhubungan
DO : kelemahan reflek menelan
Terpasang NGT
Diet cair 1900 kkal, 40 gr protein
Pasien lemah
Reflek menelan lemah
4 DS : - Resti infeksi berhubungan dengan
DO : tindakan invasif
Terpasang DC
Terpasang NGT
Terpasang Infus
Kondisi pasien lemah
5 DS : - Perubahan pola eliminasi
DO : berhubungan dengan pemasangan
Terpasang DC no 16 kateter
Pasien bedrest total

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Perubahan pola nutrisi berhubungan dengan kelemahan reflek menelan
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan
3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan, kehilangan koordinasi/kontrol otot
4. Perubahan pola eliminasi berhubungan dengan pemasangan kateter
5. Resti infeksi berhubungan dengan tindakan invasif

RENCANA KEPERAWATAN

NO
TUJUAN – KRITERIA HASIL INTERVENSI
DP
1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan
Ø Kaji status gizi klien
selama 5 x 24 jam klien mampu
Ø Hitung kebutuhan gizi tubuh atau kolaborasi tim
mempertahankan nutrisi sesuai dengan gizi
kebutuhannya, dengan criteria hasil: Ø Pertahankan asupan kalori dengan makan per
Ø Asupan diet personde adekuat sonde atau nutrisi perenteral sesuai indikasi
11
 Ø Albumin dalam rentang 3,4–5 gr/dl Ø Periksa laborat darah rutin dan protein
2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan
Ø Tentukan kemampuan fungsional klien
selama 5 x 24 jam klien mampu
Ø Rencanakan aktifitas dengan periode istirahat
memenuhi kebutuhan fisik, dengan kuat
criteria hasil: Ø Bantu dalam memindahkan dan ambulasi
Dapat melakukan aktifitas ringan di tempat
Ø Kolaborasi dengan fisioterapi dalam latihan
tidur ROM secara pasif
Kekuatan otot meningkat
3 Setelah dilakukan tindakan keperawatan
Ø Kaji kemampuan dan tingkat kekurangan untuk
selama 5 x 24 jam klien mampu melakukan kebutuhan sehari-hari
memenuhi perawatan diri, dengan criteria
Ø Berikan bantuan minimal bila pasien mampu
hasil: melakukannya
Klien mampu melakukan aktivitas
Ø Beri pasien waktu yang cukup untuk
perawatan diri dalam tingkat kemampuan mengerjakan tugas
sendiri Ø Berikan umpan balik yang positif untuk setiap
Hanya membutuhkan bantuan yang usaha yang dilakukan
minimal dalam perawatan diri Ø Bantu pasien dalam perawatan diri
4 Setelah dilakukan tindakan keperawatan
Ø Kaji kateter terhadap kepatenan
selama 5 x 24 jam, tidak terjadi perubahan
Ø Kaji warna, karakter dan aliran urin serta adanya
pola eliminasi, dengan criteria hasil: bekuan melalui kateter tiap 2 jam
Kateter tetap paten pada tempatnya Ø Catat urin yang keluar
Keluaran urin melebihi 30 ml/jam Ø Anjurkan klien minum yang cukup
Ø Tentukan pola berkemih normal
5 Setelah dilakukan tindakan keperawatan
Ø Kaji TTV
selama 5 x 24 jam tidak terjadi infeksi,
Ø Lakukan perawatan kateter tiap hari
dengan criteria hasil: Ø Lakukan oral higiene tiap hari
Tidak tampak adanya tanda-tanda infeksi
Ø Lakukan vulva higiene tiap hari
(dolor, kalor, rubor, nyeri, fungsiolaesa) Ø Ganti plester NGT bila sudah kotor
TTV dalam batas normal (TD : 120/80, N:
Ø Pertahankan keadaan agar tak terjadi infeksi
80 – 100, RR : 16 – 24, S : 36 – 370C Ø Berikan obat antibiotik sesuai program

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

N WKT IMPLEMENTASI - RESPON EVALUASI T

O T
12
DP D
1 25/7/05Ø Mengkaji status gizi klien Jam 13.45
08.00 Respon : BB 70 Kg, TB 160, turgor cukup, S : -
kulit keriput, mukosa mulut lembab O:
Ø Kolaborasi tentang kebutuhan gizi tubuh
Ø Diet sonde masuk kurang lebih
atau kolaborasi tim gizi 1000 cc untuk 2 kali pemberian
Respon : diet cair, 1900 kkal, 40 gr protein Ø Mulai belajar minum sedikit-
Ø Mempertahankan asupan kalori dengan sedikit
makan per sonde atau nutrisi perenteral
Ø Mukosa mulut lembab
08.00 sesuai indikasi A:
12.00 Respon : diet sonde masuk Masalah teratasi sebagian,
masih terpasang NGT
P:
Lanjutkan intervensi
Ø Kaji status gizi klien
Ø Hitung kebutuhan gizi tubuh atau
kolaborasi tim gizi
Ø Pertahankan asupan kalori
dengan makan per sonde atau
nutrisi perenteral sesuai indikasi
2 25/7/05Ø Menentukan kemampuan fungsional klien Jam 13.45
09.00 Respon : Klien masih mempunyai kekuatan S :
otot 2 - 3 Klien mengatakan enak tidur
Ø Merencanakan aktifitas dengan periode daripada latihan gerak
09.30 istirahat kuat O:
Respon : tirah baring tiap 2 jam, miring
Ø Klien tampak mengantuk
kanan, telentang dan miring kiri Ø Klien lemah
Ø Membantu dalam memindahkan dan
Ø Klien dilatih duduk dan
ambulasi menggerakkan tangannya
09.45 Respon : klien masih merasa malas untuk
Ø Kekuatan otot 2 – 3
tirah baring, klien sering tidur terus A:
Ø Melakukan fisioterapi dengan petugas dalam Masalah teratasi sebagian
latihan ROM secara pasif P:
Respon : klien diajari duduk, mengangkat Lanjutkan intervensi : bantu

13
 09.50 tangan dan menggerakannya pasien untuk latihan ambulasi,
beri semangat pada klien dan
keluarga untuk beraktivitas
ringan

3 25/7/05Ø Mengkaji kemampuan dan tingkat Jam 13.45

10.30 kekurangan untuk melakukan kebutuhan S : -
sehari-hari O:
Respon : semua kebutuhan klien dibantu
Ø Klien tampak rapi
oleh perawat maupun keluarga Ø Bibir tidak kering
Ø Memberikan bantuan minimal bila pasien
Ø Kateter bersih
12.30 mampu melakukannya Ø Kebersihan vulva terjaga
Respon : memberikan kesempatan klien A : Masalah teratasi sebagian
untuk mengelap mulut dengan tangannya P : Lanjutkan intervensi
Ø Memberikan umpan balik yang positifØ Kaji kemampuan dan tingkat
untuk setiap usaha yang dilakukan kekurangan untuk melakukan
12.45 Respon : klien termotivasi saat itu kebutuhan sehari-hari
Ø Membantu pasien dalam perawatan diri
Ø Berikan bantuan minimal bila
(oral higiene, vulva higiene dan perawatan pasien mampu melakukannya
08.30 kateter) Ø Beri pasien waktu yang cukup
Respon : klien kooperatif untuk mengerjakan tugas
Ø Berikan umpan balik yang
positif untuk setiap usaha yang
dilakukan
Ø Bantu pasien dalam perawatan
diri
4 25/7/05Ø Mengkaji kateter terhadap kepatenan Jam 13.45
09.00 Respon : kateter masih terpasang S:-
Ø Mengkaji warna, karakter dan aliran urin O :
serta adanya bekuan melalui kateter tiap Ø
2 Kateter masih terpasang dn
jam terfiksasi dengan baik
Respon : warna kuning jernih, tidak ada
Ø Warna urin kuning jernih
bekuan, mengalir lancar Ø Urin mengalir lancar
12.00 Ø Mencatat urin yang keluar A : masih terpasang kateter urin

14
 Respon : produksi urin 900 cc/6 jam P : Lanjutkan intervensi :
12.30 Ø Menganjurkan klien minum yang cukup observasi kepatenan kateter
Respon : klien mengiyakan
5 25/7/05Ø Melakukan perawatan kateter Jam 13.45
09.00 Respon : klien kooperatif S:-
Ø Melakukan oral higiene O:
Respon : klien mau bekerja sama, mukosa Mukosa mulut bersih
bibir lembab Keadaan vulva bersih
Ø Melakukan vulva higiene Kateter terpasang dg baik
Respon : klien merasa lebih nyaman NGT masih terpasang
Ø Melakukan perawatan infus Tidak ada tanda infeksi
Respon : mengganti pemasangan infus Obat-obatan sudah masuk dan
Ø Mengganti plester NGT bila sudah kotor tidak ada alergi
Respon : NGT baru terpasang, kondisi TD : 190/110 mmHg, N : 80
bersih x/mnt, RR 20 x/mnt, S : 36,80C
Ø Mempertahankan keadaan agar tak terjadi A : Masih terpasang infus NGT
infeksi dan kateter
Respon : tidak ada tanda infeksi P : Pertahankan intervensi
10.00 Ø Memberikan obat antibiotik sesuai program
Respon : injeksi metronidazole 500 mg dan
ceftraxon 2 gr masuk, tidak ada alergi
10.00 Ø Mengkaji TTV
Respon : TD : 190/110 mmHg, N : 80
x/mnt, RR 20 x/mnt, S : 36,80C

11.30

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

N T
O WKT IMPLEMENTASI - RESPON EVALUASI T
DP D
15
1 26/7/05Ø Mengkaji status gizi klien Jam 13.45
08.00 Respon : BB 70 Kg, TB 160, turgor cukup, S : -
kulit keriput, mukosa mulut lembab O:
Ø Kolaborasi tentang kebutuhan gizi tubuh
Ø Diet sonde masuk kurang lebih
atau kolaborasi tim gizi 1000 cc untuk 2 kali pemberian
Respon : diet cair, 1900 kkal, 40 gr protein Ø Mulai belajar minum sedikit-
sedikit
Ø Mempertahankan asupan kalori dengan
Ø Mukosa mulut lembab
makan per sonde atau nutrisi perenteral A : Masalah teratasi sebagian,
08.00 sesuai indikasi masih terpasang NGT
12.00 Respon : diet sonde masuk P:
Lanjutkan intervensi
Ø Kaji status gizi klien
Ø Hitung kebutuhan gizi tubuh atau
kolaborasi tim gizi
Pertahankan asupan kalori
dengan makan per sonde atau
nutrisi perenteral sesuai indikasi
2 26/7/05Ø Menentukan kemampuan fungsional klien Jam 13.45
09.00 Respon : Klien masih mempunyai kekuatan S :
otot 2 - 3 Klien mengatakan enak tidur
Ø Merencanakan aktifitas dengan periode daripada latihan gerak
09.30 istirahat kuat O:
Respon : tirah baring tiap 2 jam, miring Klien tampak mengantuk
kanan, telentang dan miring kiri Klien lemah
Ø Membantu dalam memindahkan dan Klien dilatih duduk dan
ambulasi menggerakkan tangannya
09.45 Respon : klien masih merasa malas untuk Kekuatan otot 2 – 3
tirah baring, klien sering tidur terus A:
Ø Melakukan fisioterapi dengan petugas dalam Masalah teratasi sebagian
latihan ROM secara pasif P:
Respon : klien diajari duduk, mengangkat Lanjutkan intervensi : bantu
09.50 tangan dan menggerakannya pasien untuk latihan ambulasi,
beri semangat pada klien dan
16
 keluarga untuk beraktivitas
ringan

3 26/7/05Ø Mengkaji kemampuan dan tingkat Jam 13.45

10.30 kekurangan untuk melakukan kebutuhan S : -
sehari-hari O:
Respon : semua kebutuhan klien dibantu Klien tampak rapi
oleh perawat maupun keluarga Bibir tidak kering
Ø Memberikan bantuan minimal bila pasien Kateter bersih
12.30 mampu melakukannya Kebersihan vulva terjaga
Respon : memberikan kesempatan klien A : Masalah teratasi sebagian
untuk mengelap mulut dengan tangannya P : Lanjutkan intervensi
Ø Memberikan umpan balik yang positifØ Kaji kemampuan dan tingkat
untuk setiap usaha yang dilakukan kekurangan untuk melakukan
12.45 Respon : klien termotivasi saat itu kebutuhan sehari-hari
Ø Membantu pasien dalam perawatan diri
Ø Berikan bantuan minimal bila
(oral higiene, vulva higiene dan perawatan pasien mampu melakukannya
08.30 kateter) Ø Beri pasien waktu yang cukup
Respon : klien kooperatif untuk mengerjakan tugas
Ø Berikan umpan balik yang
positif untuk setiap usaha yang
dilakukan
Ø Bantu pasien dalam perawatan
diri
4 26/7/05Ø Mengkaji kateter terhadap kepatenan Jam 13.45
09.00 Respon : kateter masih terpasang S:-
Ø Mengkaji warna, karakter dan aliran urin O :
serta adanya bekuan melalui kateter tiap 2 Kateter masih terpasang dn
jam terfiksasi dengan baik
Respon : warna kuning jernih, tidak ada Warna urin kuning jernih
bekuan, mengalir lancar Urin mengalir lancar
12.00 Ø Mencatat urin yang keluar A : masih terpasang kateter urin
Respon : produksi urin 1000 cc/6 jam P : Lanjutkan intervensi :

17
 12.30 Ø Menganjurkan klien minum yang cukup observasi kepatenan kateter
Respon : klien mengiyakan
5 26/7/05Ø Melakukan perawatan kateter Jam 13.45
09.00 Respon : klien kooperatif S:-
Ø Melakukan oral higiene O:
Respon : klien mau bekerja sama, mukosa Mukosa mulut bersih
bibir lembab Keadaan vulva bersih
Ø Melakukan vulva higiene Kateter terpasang dg baik
Respon : klien merasa lebih nyaman NGT masih terpasang
Ø Melakukan perawatan infus Tidak ada tanda infeksi
Respon : mengganti pemasangan infus Obat-obatan sudah masuk dan
Ø Mengganti plester NGT bila sudah kotor tidak ada alergi
Respon : NGT baru terpasang, kondisi TD : 190/120 mmHg, N : 80
bersih x/mnt, RR 20 x/mnt, S : 36,90C
Ø Mempertahankan keadaan agar tak terjadi A : klien masih terpasang infus,
infeksi NGT dan kateter
Respon : tidak ada tanda infeksi P : Pertahankan intervensi
10.00 Ø Memberikan obat antibiotik sesuai program
Respon : injeksi metronidazole 500 mg dan
ceftraxon 2 gr masuk, tidak ada alergi
10.00 Ø Mengkaji TTV
Respon : TD : 190/120 mmHg, N : 80
x/mnt, RR 20 x/mnt, S : 36,90C

11.30

18
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

N T
O WAKTU IMPLEMENTASI - RESPON EVALUASI T
DP D
1 27/7/05 Ø Mengkaji status gizi klien Jam 13.45
08.00 Respon : BB 70 Kg, TB 160, turgor S : -
cukup, kulit keriput, mukosa mulut O :
lembab Diet sonde masuk kurang lebih
Ø Kolaborasi tentang kebutuhan gizi tubuh 1000 cc untuk 2 kali pemberian
atau kolaborasi tim gizi Mulai belajar minum sedikit-
Respon : diet cair, 1900 kkal, 40 gr sedikit
protein Mukosa mulut lembab
08.00 Ø Mempertahankan asupan kalori dengan A :
12.00 makan per sonde atau nutrisi perenteral Masalah teratasi sebagian,
sesuai indikasi masih terpasang NGT
Respon : diet sonde masuk P:
Lanjutkan intervensi
Ø Kaji status gizi klien
Ø Hitung kebutuhan gizi tubuh atau
kolaborasi tim gizi
Ø Pertahankan asupan kalori
dengan makan per sonde atau
nutrisi perenteral sesuai indikasi
Ø Periksa laborat darah rutin dan
protein

2 27/7/05 Ø Menentukan kemampuan fungsional klien Jam 13.45

09.00 Respon : Klien masih mempunyai S :
kekuatan otot 2 - 3 Klien mengatakan enak tidur
Ø Merencanakan aktifitas dengan periode daripada latihan gerak
09.30 istirahat kuat O:
Respon : tirah baring tiap 2 jam, miring Klien tampak mengantuk
19
 kanan, telentang dan miring kiri Klien lemah
Ø Membantu dalam memindahkan dan Klien dilatih duduk dan
ambulasi menggerakkan tangannya
09.45 Respon : klien masih merasa malas untuk Kekuatan otot 2 – 3
tirah baring, klien sering tidur terus A:
Ø Melakukan fisioterapi dengan petugas Masalah teratasi sebagian
dalam latihan ROM secara pasif P:
Respon : klien diajari duduk, mengangkat Lanjutkan intervensi : bantu
09.50 tangan dan menggerakannya pasien untuk latihan ambulasi,
beri semangat pada klien dan
keluarga untuk beraktivitas
ringan

3 27/7/05 Ø Mengkaji kemampuan dan tingkat Jam 13.45

10.30 kekurangan untuk melakukan kebutuhan S : -
sehari-hari O:
Respon : semua kebutuhan klien dibantu Klien tampak rapi
oleh perawat maupun keluarga Bibir tidak kering
Ø Memberikan bantuan minimal bila pasien Kateter bersih
12.30 mampu melakukannya Kebersihan vulva terjaga
Respon : memberikan kesempatan klien A : Masalah teratasi sebagian
untuk mengelap mulut dengan tangannya P : Lanjutkan intervensi
Ø Memberikan umpan balik yang positifØ Kaji kemampuan dan tingkat
untuk setiap usaha yang dilakukan kekurangan untuk melakukan
12.45 Respon : klien termotivasi saat itu kebutuhan sehari-hari
Ø Membantu pasien dalam perawatan diri
Ø Berikan bantuan minimal bila
(oral higiene, vulva higiene dan perawatan pasien mampu melakukannya
08.30 kateter) Ø Beri pasien waktu yang cukup
Respon : klien kooperatif untuk mengerjakan tugas
Ø Berikan umpan balik yang
positif untuk setiap usaha yang
dilakukan
Ø Bantu pasien dalam perawatan
20
 diri
4 27/7/05 Ø Mengkaji kateter terhadap kepatenan Jam 13.45
09.00 Respon : kateter masih terpasang S:-
Ø Mengkaji warna, karakter dan aliran urin O :
serta adanya bekuan melalui kateter tiap Ø
2 Kateter masih terpasang dan
jam terfiksasi dengan baik
Respon : warna kuning jernih, tidak ada
Ø Warna urin kuning jernih
bekuan, mengalir lancar Ø Urin mengalir lancar
12.00 Ø Mencatat urin yang keluar A : masih terpasang kateter urin
Respon : produksi urin 700 cc/6 jam P : Lanjutkan intervensi :
12.30 Ø Menganjurkan klien minum yang cukup observasi kepatenan kateter
Respon : klien mengiyakan
5 27/7/05 Ø Melakukan perawatan kateter Jam 13.45
09.00 Respon : klien kooperatif S:-
Ø Melakukan oral higiene O:
Respon : klien mau bekerja sama, mukosa
Ø Mukosa mulut bersih
bibir lembab Ø Keadaan vulva bersih
Ø Melakukan vulva higiene Ø Kateter terpasang dg baik
Respon : klien merasa lebih nyaman Ø NGT masih terpasang
Ø Melakukan perawatan infus Ø Tidak ada tanda infeksi
Respon : mengganti pemasangan infus Ø Obat-obatan sudah masuk dan
Ø Mengganti plester NGT bila sudah kotor tidak ada alergi
Respon : NGT, kondisi bersih Ø TD : 130/90 mmHg, N : 72
Ø Mempertahankan keadaan agar tak terjadi x/mnt, RR 24 x/mnt, S : 36,50C
infeksi A : Masih terpasang NGT, Infus
Respon : tidak ada tanda infeksi dan kateter
Ø Memberikan obat antibiotik sesuai P : Pertahankan intervensi
program
10.00 Respon : injeksi metronidazole 500 mg
dan ceftraxon 2 gr masuk, tidak ada alergi
10.00 Ø Mengkaji TTV
Respon : TD : 130/90 mmHg, N : 72
x/mnt, RR 24 x/mnt, S : 36,50C
11.30

21
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

N T
WAK
O IMPLEMENTASI - RESPON EVALUASI T
TU
DP D
1 28/7/Ø Mengkaji status gizi klien Jam 13.45
05 Respon : BB 70 Kg, TB 160, turgor cukup, S : -
08.00 kulit keriput, mukosa mulut lembab O:
Ø Kolaborasi tentang kebutuhan gizi tubuh atauØ Diet sonde masuk kurang lebih
kolaborasi tim gizi 1000 cc untuk 2 kali pemberian
Respon : diet cair, 1900 kkal, 40 gr protein Ø Mulai belajar minum sedikit-
Ø Mempertahankan asupan kalori dengan sedikit
makan per sonde atau nutrisi perenteral sesuaiØ Mukosa mulut lembab
indikasi
08.00 Respon : diet sonde masuk A:
12.00 Masalah teratasi sebagian,
masih terpasang NGT
P:
Lanjutkan intervensi
Ø Kaji status gizi klien
Ø Hitung kebutuhan gizi tubuh atau
kolaborasi tim gizi
Ø Pertahankan asupan kalori
dengan makan per sonde atau
nutrisi perenteral sesuai indikasi
Ø Periksa laborat darah rutin dan
protein
2 28/7/Ø Menentukan kemampuan fungsional klien Jam 13.45
05 Respon : Klien masih mempunyai kekuatan S :
09.00 otot 2 - 3 Klien mengatakan enak tidur
Ø Merencanakan aktifitas dengan periode daripada latihan gerak
istirahat kuat O:
09.30 Respon : tirah baring tiap 2 jam, miringØ Klien tampak mengantuk
22
 kanan, telentang dan miring kiri Ø Klien lemah
Ø Membantu dalam memindahkan dan ambulasiØ Klien dilatih duduk dan
Respon : klien masih merasa malas untuk menggerakkan tangannya
tirah baring, klien sering tidur terus Ø Kekuatan otot 2 – 3
09.45Ø Melakukan fisioterapi dengan petugas dalam A :
latihan ROM secara pasif Masalah teratasi sebagian
Respon : klien diajari duduk, mengangkat P :
tangan dan menggerakannya Lanjutkan intervensi : bantu
pasien untuk latihan ambulasi,
09.50 beri semangat pada klien dan
keluarga untuk beraktivitas
ringan
3 28/7/Ø Mengkaji kemampuan dan tingkat kekurangan Jam 13.45
05 untuk melakukan kebutuhan sehari-hari S:-
10.30 Respon : semua kebutuhan klien dibantu oleh O :
perawat maupun keluarga Ø Klien tampak rapi
Ø Memberikan bantuan minimal bila pasien
Ø Bibir tidak kering
mampu melakukannya Ø Kateter bersih
Respon : memberikan kesempatan klien untuk
Ø Kebersihan vulva terjaga
12.30 mengelap mulut dengan tangannya A : Masalah teratasi sebagian
Ø Memberikan umpan balik yang positif untuk P : Lanjutkan intervensi
setiap usaha yang dilakukan Ø Kaji kemampuan dan tingkat
Respon : klien termotivasi saat itu kekurangan untuk melakukan
Ø Membantu pasien dalam perawatan diri (oral kebutuhan sehari-hari
12.45 higiene, vulva higiene dan perawatan kateter)Ø Berikan bantuan minimal bila
Respon : klien kooperatif pasien mampu melakukannya
Ø Beri pasien waktu yang cukup
08.30 untuk mengerjakan tugas
Ø Berikan umpan balik yang
positif untuk setiap usaha yang
dilakukan
Ø Bantu pasien dalam perawatan
diri
4 28/7/Ø Mengkaji kateter terhadap kepatenan Jam 13.45

23
 05 Respon : kateter masih terpasang S:-
09.00Ø Mengkaji warna, karakter dan aliran urin serta O :
adanya bekuan melalui kateter tiap 2 jam Kateter masih terpasang dn
Respon : warna kuning jernih, tidak ada terfiksasi dengan baik
bekuan, mengalir lancar Warna urin kuning jernih
Ø Mencatat urin yang keluar Urin mengalir lancar
Respon : produksi urin 800 cc/6 jam A : masih terpasang kateter urin
12.00Ø Menganjurkan klien minum yang cukup P : Lanjutkan intervensi :
Respon : klien mengiyakan observasi kepatenan kateter
12.30
5 28/7/Ø Melakukan perawatan kateter Jam 13.45
05 Respon : klien kooperatif S:-
09.00Ø Melakukan oral higiene O:
Respon : klien mau bekerja sama, mukosa
Ø Mukosa mulut bersih
bibir lembab Ø Keadaan vulva bersih
Ø Melakukan vulva higiene Ø Kateter terpasang dg baik
Respon : klien merasa lebih nyaman Ø NGT masih terpasang
Ø Melakukan perawatan infus Ø Tidak ada tanda infeksi
Respon : mengganti pemasangan infus Ø Obat-obatan sudah masuk dan
Ø Mempertahankan keadaan agar tak terjadi tidak ada alergi
infeksi Ø TD : 140/90 mmHg, N : 80
Respon : tidak ada tanda infeksi x/mnt, RR 24 x/mnt, S : 36,80C
Ø Memberikan obat antibiotik sesuai program A : Masih teerpasang NGT, Infus
Respon : injeksi metronidazole 500 mg dan dan kateter
10.00 ceftraxon 2 gr masuk, tidak ada alergi P : Pertahankan intervensi
Ø Mengkaji TTV
10.00 Respon : TD : 140/90 mmHg, N : 80 x/mnt,
RR 24 x/mnt, S : 36,80C

11.30

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

N WAK IMPLEMENTASI - RESPON EVALUASI T

24
O T
TU
DP D
1 29/7/Ø Mengkaji status gizi klien Jam 13.45
05 Respon : BB 70 Kg, TB 160, turgor cukup, S : -
08.00 kulit keriput, mukosa mulut lembab O:
Ø Kolaborasi tentang kebutuhan gizi tubuh atau Diet sonde masuk kurang lebih
kolaborasi tim gizi 1000 cc untuk 2 kali pemberian
Respon : diet cair, 1900 kkal, 40 gr protein Mulai belajar minum sedikit-
Ø Mempertahankan asupan kalori dengan sedikit
makan per sonde atau nutrisi perenteral sesuai Mukosa mulut lembab
indikasi A:
08.00 Respon : diet sonde masuk Masalah teratasi sebagian,
12.00 masih terpasang NGT
P:
Lanjutkan intervensi
Ø Kaji status gizi klien
Ø Hitung kebutuhan gizi tubuh atau
kolaborasi tim gizi
Ø Pertahankan asupan kalori
dengan makan per sonde atau
nutrisi perenteral sesuai indikasi
Ø Periksa laborat darah rutin dan
protein
2 29/7/Ø Menentukan kemampuan fungsional klien Jam 13.45
05 Respon : Klien masih mempunyai kekuatan S :
09.00 otot 2 - 3 Klien mengatakan enak tidur
Ø Merencanakan aktifitas dengan periode daripada latihan gerak
istirahat kuat O:
09.30 Respon : tirah baring tiap 2 jam, miring
Ø Klien tampak mengantuk
kanan, telentang dan miring kiri Ø Klien lemah
Ø Membantu dalam memindahkan dan ambulasi
Ø Klien dilatih duduk dan
Respon : klien masih merasa malas untuk menggerakkan tangannya
tirah baring, klien sering tidur terus Ø Kekuatan otot 2 – 3
09.45Ø Melakukan fisioterapi dengan petugas dalam A :

25
 latihan ROM secara pasif Masalah teratasi sebagian
Respon : klien diajari duduk, mengangkat P :
tangan dan menggerakannya Lanjutkan intervensi : bantu
pasien untuk latihan ambulasi,
09.50 beri semangat pada klien dan
keluarga untuk beraktivitas
ringan
3 29/7/Ø Mengkaji kemampuan dan tingkat kekurangan Jam 13.45
05 untuk melakukan kebutuhan sehari-hari S:-
10.30 Respon : semua kebutuhan klien dibantu oleh O :
perawat maupun keluarga Klien tampak rapi
Ø Memberikan bantuan minimal bila pasien Bibir tidak kering
mampu melakukannya Kateter bersih
Respon : memberikan kesempatan klien untuk Kebersihan vulva terjaga
12.30 mengelap mulut dengan tangannya A : Masalah teratasi sebagian
Ø Memberikan umpan balik yang positif untuk P : Lanjutkan intervensi
setiap usaha yang dilakukan Ø Kaji kemampuan dan tingkat
Respon : klien termotivasi saat itu kekurangan untuk melakukan
Ø Membantu pasien dalam perawatan diri (oral kebutuhan sehari-hari
12.45 higiene, vulva higiene dan perawatan kateter)Ø Berikan bantuan minimal bila
Respon : klien kooperatif pasien mampu melakukannya
Ø Beri pasien waktu yang cukup
08.30 untuk mengerjakan tugas
Ø Berikan umpan balik yang
positif untuk setiap usaha yang
dilakukan
Ø Bantu pasien dalam perawatan
diri
4 29/7/Ø Mengkaji kateter terhadap kepatenan Jam 13.45
05 Respon : kateter masih terpasang S:-
09.00Ø Mengkaji warna, karakter dan aliran urin serta O :
adanya bekuan melalui kateter tiap 2 jam Kateter masih terpasang dn
Respon : warna kuning jernih, tidak ada terfiksasi dengan baik
bekuan, mengalir lancar Warna urin kuning jernih

26
 Ø Mencatat urin yang keluar Urin mengalir lancar
Respon : produksi urin 700 cc/6 jam A : masih terpasang kateter urin
12.00Ø Menganjurkan klien minum yang cukup P : Lanjutkan intervensi :
Respon : klien mengiyakan observasi kepatenan kateter
12.30
5 29/7/Ø Melakukan perawatan kateter Jam 13.45
05 Respon : klien kooperatif S:-
09.00Ø Melakukan oral higiene O:
Respon : klien mau bekerja sama, mukosa Mukosa mulut bersih
bibir lembab Keadaan vulva bersih
Ø Melakukan vulva higiene Kateter terpasang dg baik
Respon : klien merasa lebih nyaman NGT masih terpasang
Ø Melakukan perawatan infus Tidak ada tanda infeksi
Respon : mengganti pemasangan infus Obat-obatan sudah masuk dan
Ø Mempertahankan keadaan agar tak terjadi tidak ada alergi
infeksi TD : 130/70 mmHg, N : 80 x/mnt,
Respon : tidak ada tanda infeksi RR 20 x/mnt, S : 36,90C
Ø Memberikan obat antibiotik sesuai program A : Masih terpasang infus, NGT
Respon : injeksi metronidazole 500 mg dan dan kateter
10.00 ceftraxon 2 gr masuk, tidak ada alergi P : Pertahankan intervensi
Ø Mengkaji TTV
Respon : TD : 130/70 mmHg, N : 80 x/mnt,
RR 20 x/mnt, S : 36,90C

11.30

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

N T
WAKT
O IMPLEMENTASI - RESPON EVALUASI T
U
DP D
1 30/7/05Ø Mengkaji status gizi klien Jam 13.45
08.00 Respon : BB 70 Kg, TB 160, turgor cukup, S : -
kulit keriput, mukosa mulut lembab O:

27
 Ø Kolaborasi tentang kebutuhan gizi tubuh Diet sonde masuk kurang lebih
atau kolaborasi tim gizi 1000 cc untuk 2 kali pemberian
Respon : diet cair, 1900 kkal, 40 gr protein Mulai belajar minum sedikit-
Ø Mempertahankan asupan kalori dengan sedikit
makan per sonde atau nutrisi perenteral Mukosa mulut lembab
08.00 sesuai indikasi A:
12.00 Respon : diet sonde masuk Masalah teratasi sebagian,
masih terpasang NGT
P:
Lanjutkan intervensi
Ø Kaji status gizi klien
Ø Hitung kebutuhan gizi tubuh atau
kolaborasi tim gizi
Ø Pertahankan asupan kalori
dengan makan per sonde atau
nutrisi perenteral sesuai indikasi
2 30/7/05Ø Menentukan kemampuan fungsional klien Jam 13.45
09.00 Respon : Klien masih mempunyai kekuatan S :
otot 2 - 3 Klien mengatakan enak tidur
Ø Merencanakan aktifitas dengan periode daripada latihan gerak
09.30 istirahat kuat O:
Respon : tirah baring tiap 2 jam, miring Klien tampak mengantuk
kanan, telentang dan miring kiri Klien lemah
Ø Membantu dalam memindahkan dan Klien dilatih duduk dan
ambulasi menggerakkan tangannya
09.45 Respon : klien masih merasa malas untuk Kekuatan otot 2 – 3
tirah baring, klien sering tidur terus A:
Ø Melakukan fisioterapi dengan petugas dalam Masalah teratasi sebagian
latihan ROM secara pasif P:
Respon : klien diajari duduk, mengangkat Lanjutkan intervensi : bantu
09.50 tangan dan menggerakannya pasien untuk latihan ambulasi,
beri semangat pada klien dan
keluarga untuk beraktivitas
ringan
28
3 30/7/05Ø Mengkaji kemampuan dan tingkat Jam 13.45
10.30 kekurangan untuk melakukan kebutuhan S : -
sehari-hari O:
Respon : semua kebutuhan klien dibantu Klien tampak rapi
oleh perawat maupun keluarga Bibir tidak kering
Ø Memberikan bantuan minimal bila pasien Kateter bersih
12.30 mampu melakukannya Kebersihan vulva terjaga
Respon : memberikan kesempatan klien A : Masalah teratasi sebagian
untuk mengelap mulut dengan tangannya P : Lanjutkan intervensi
Ø Memberikan umpan balik yang positifØ Kaji kemampuan dan tingkat
untuk setiap usaha yang dilakukan kekurangan untuk melakukan
12.45 Respon : klien termotivasi saat itu kebutuhan sehari-hari
Ø Membantu pasien dalam perawatan diri
Ø Berikan bantuan minimal bila
(oral higiene, vulva higiene dan perawatan pasien mampu melakukannya
08.30 kateter) Ø Beri pasien waktu yang cukup
Respon : klien kooperatif untuk mengerjakan tugas
Ø Berikan umpan balik yang
positif untuk setiap usaha yang
dilakukan
Ø Bantu pasien dalam perawatan
diri
4 30/7/05Ø Mengkaji kateter terhadap kepatenan Jam 13.45
09.00 Respon : kateter masih terpasang S:-
Ø Mengkaji warna, karakter dan aliran urin O :
serta adanya bekuan melalui kateter tiap 2 Kateter masih terpasang dn
jam terfiksasi dengan baik
Respon : warna kuning jernih, tidak ada Warna urin kuning jernih
bekuan, mengalir lancar Urin mengalir lancar
12.00 Ø Mencatat urin yang keluar A : masih terpasang kateter urin
Respon : produksi urin 700 cc/6 jam P : Lanjutkan intervensi :
12.30 Ø Menganjurkan klien minum yang cukup observasi kepatenan kateter
Respon : klien mengiyakan
5 30/7/05Ø Melakukan perawatan kateter Jam 13.45
09.00 Respon : klien kooperatif S:-

29
 Ø Melakukan oral higiene O:
Respon : klien mau bekerja sama, mukosa
Ø Mukosa mulut bersih
bibir lembab Ø Keadaan vulva bersih
Ø Melakukan vulva higiene Ø Kateter terpasang dg baik
Respon : klien merasa lebih nyaman Ø NGT masih terpasang
Ø Melakukan perawatan infus Ø Tidak ada tanda infeksi
Respon : mengganti pemasangan infus Ø Obat-obatan sudah masuk dan
Ø Mempertahankan keadaan agar tak terjadi tidak ada alergi
10.00 infeksi Ø TD : 150/80 mmHg, N : 84
Respon : tidak ada tanda infeksi x/mnt, RR 20 x/mnt, S : 36,80C
Ø Memberikan obat antibiotik sesuai program A : Masih terpasang infus, NGT
10.00 Respon : injeksi metronidazole 500 mg dan dan kateter
ceftriaxon 2 gr masuk, tidak ada alergi P : Pertahankan intervensi
Ø Mengkaji TTV
Respon : TD : 150/80 mmHg, N : 84 x/mnt,
11.30 RR 20 x/mnt, S : 36,80C

30