SURAT KUASA

Kami yang bertanda tangan di bawah ini ahli waris almarhum H. Eddy Sumeddy :

1. Nama : Ivansyah Wirasaputra

Alamat : BTN Purnasari D.41 Rt 01/01 Leuwiliang Bogor
2. Nama : Arrie Adriansyah
Alamat : BTN Purnasari D.41 Rt 01/01 Leuwiliang Bogor
3. Nama : Remy Ferdiansyah
Alamat : Kp. Seuseupan Ciasin Rt 01/10 Ciawi Bogor
4. Nama : Fatima Zaniar
Alamat : Tanah Baru Rt 005/004 Kel. Tanah Baru Kec. Bogor Utara

Selanjutnya disebut PEMBERI KUASA

Dengan ini memberi kuasa penuh kepada :

Nama : Fatima Zaniar

Umur : 31 Tahun
Pekerjaan : Karyawan
Alamat : Tanah Baru Rt 005/004 kel.Tanah Baru Kecamatan Bogor Utara

Selanjutnya disebut PENERIMA KUASA

---------------------------------------------
khusus-----------------------------------------------------

Untuk keperluan mengurus dan menyelesaikan kewajiban yang berkaitan dengan kredit
pensiun dan sekaligus untuk pengambilan SK Pensiun yang dijaminkan di BRI Dewi
Sartika an. Almarhum H.Eddy Sumeddy .
Kuasa waris ini diberikan atas kesepakatan bersama, jika dikemudian hari terdapat
kekeliruan atas permasalahan tidak melibatkan pejabat yang bertanda tangan.
Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Bogor, 14 Desember 2010

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa
 Ivansyah WS

 Arrie Adriansyah WS
Fatima Zaniar
 Remy Ferdiansyah

 Fatima Zaniar

Mengetahui,
Kepala Desa Leuwiliang,
 Sukarna. HS
SURAT KUASA

Kami yang bertanda tangan di bawah ini ahli waris almarhum H. Eddy Sumeddy :

1. Nama : Ivansyah Wirasaputra

Alamat : BTN Purnasari D.41 Rt 01/01 Leuwiliang Bogor
2. Nama : Arrie Adriansyah
Alamat : BTN Purnasari D.41 Rt 01/01 Leuwiliang Bogor
3. Nama : Remy Ferdiansyah
Alamat : Kp. Seuseupan Ciasin Rt 01/10 Ciawi Bogor
4. Nama : Fatima Zaniar
Alamat : Tanah Baru Rt 005/004 Kel. Tanah Baru Kec. Bogor Utara

Selanjutnya disebut PEMBERI KUASA

Dengan ini memberi kuasa penuh kepada :

Nama : Fatima Zaniar

Umur : 31 Tahun
Pekerjaan : Karyawan
Alamat : Tanah Baru Rt 005/rw004 kel.Tanah Baru Kecamatan Bogor Utara

Selanjutnya disebut PENERIMA KUASA

---------------------------------------------
khusus-----------------------------------------------------

Untuk keperluan pengambilan Uang Duka dan tabungan di Koperasi Guyub Jakarta.
Kuasa waris ini diberikan atas kesepakatan bersama, jika dikemudian hari terdapat
kekeliruan atas permasalahan tidak melibatkan pejabat yang bertanda tangan.
Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Bogor, 12 Desember 2010

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

1. Ivansyah WS

2. Arrie Adriansyah WS
Fatima Zaniar
3. Remy Ferdiansyah

4. Fatima Zaniar

Mengetahui,
Kepala Desa Leuwiliang,
 Sukarna. HS
SURAT KUASA

Kami yang bertanda tangan di bawah ini ahli waris dari Almarhum H. Eddy Sumeddy :

1. Nama : Ivansyah Wirasaputra

Alamat : BTN Purnasari D.41 Rt 01/01 Leuwiliang Bogor
2. Nama : Arrie Adriansyah
Alamat : BTN Purnasari D.41 Rt 01/01 Leuwiliang Bogor
3. Nama : Remy Ferdiansyah
Alamat : Kp. Seuseupan Ciasin Rt 01/10 Ciawi Bogor
4. Nama : Fatima Zaniar
Alamat : Tanah Baru Rt 005/004 Kel. Tanah Baru Kec. Bogor Utara

Selanjutnya disebut PEMBERI KUASA

Dengan ini memberi kuasa penuh kepada :

Nama : H. Ruchijat Mardhana

Umur : 59 Tahun
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Kp. Batu Hulung Rt 02/01 Kelurahan Balumbang Jaya Bogor Barat

Selanjutnya disebut PENERIMA KUASA

--------------------------------------------khusus-----------------------------------------------------
Untuk keperluan mengurus, menerima dan menandatangani yang berkaitan dengan
Uang Duka dari Koperasi Guyub Jakarta atas nama Almarhum H. Eddy Sumeddy yang
meninggal dunia tanggal 25 November 2010 di Bogor. Kuasa waris ini diberikan atas
kesepakatan bersama, jika dikemudian hari terdapat kekeliruan atas permasalahan tidak
melibatkan pejabat yang bertanda tangan.
Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Bogor, 14 Desember 2010

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

 Ivansyah WS

 Arrie Adriansyah WS
H. Ruchijat Mardhana
 Remy Ferdiansyah

 Fatima Zaniar

Mengetahui,
Kepala Desa Leuwiliang,
 Sukarna. HS

SURAT KUASA

Kami yang bertanda tangan di bawah ini ahli waris almarhum H. Eddy Sumeddy :

1. Nama : Ivansyah Wirasaputra

Alamat : BTN Purnasari D.41 Rt 01/01 Leuwiliang Bogor
2. Nama : Arrie Adriansyah
Alamat : BTN Purnasari D.41 Rt 01/01 Leuwiliang Bogor
3. Nama : Remy Ferdiansyah
Alamat : Kp. Seuseupan Ciasin Rt 01/10 Ciawi Bogor
4. Nama : Fatima Zaniar
Alamat : Tanah Baru Rt 005/004 Kel. Tanah Baru Kec. Bogor Utara

Selanjutnya disebut PEMBERI KUASA

Dengan ini memberi kuasa penuh kepada :

Nama : Fatima Zaniar

Umur : 31 Tahun
Pekerjaan : Karyawan
Alamat : Tanah Baru Rt 005/004 kel.Tanah Baru Kecamatan Bogor Utara

Selanjutnya disebut PENERIMA KUASA

---------------------------------------------
khusus-----------------------------------------------------

Untuk keperluan pengambilan/menihilkan tabungan a.n. almarhum H.Eddy Sumeddy di

BRI Syariah Cabang Bogor. Kuasa waris ini diberikan atas kesepakatan bersama, jika
dikemudian hari terdapat kekeliruan atas permasalahan tidak melibatkan pejabat yang
bertanda tangan.
Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Bogor, 14 Desember 2010

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa
 Ivansyah WS

 Arrie Adriansyah WS
Fatima Zaniar
 Remy Ferdiansyah

 Fatima Zaniar

Mengetahui,
Kepala Desa Leuwiliang,
 Sukarna. HS

SURAT KUASA

Kami yang bertanda tangan di bawah ini ahli waris almarhum H. Eddy Sumeddy :

1. Nama : Ivansyah Wirasaputra

Alamat : BTN Purnasari D.41 Rt 01/01 Leuwiliang Bogor
2. Nama : Arrie Adriansyah
Alamat : BTN Purnasari D.41 Rt 01/01 Leuwiliang Bogor
3. Nama : Remy Ferdiansyah
Alamat : Kp. Seuseupan Ciasin Rt 01/10 Ciawi Bogor
4. Nama : Fatima Zaniar
Alamat : Tanah Baru Rt 005/004 Kel. Tanah Baru Kec. Bogor Utara

Selanjutnya disebut PEMBERI KUASA

Dengan ini memberi kuasa penuh kepada :

Nama : Fatima Zaniar

Umur : 31 Tahun
Pekerjaan : Karyawan
Alamat : Tanah Baru Rt 005/rw004 kel.Tanah Baru Kecamatan Bogor Utara

Selanjutnya disebut PENERIMA KUASA

---------------------------------------------
khusus-----------------------------------------------------

Untuk keperluan pengambilan/menihilkan tabungan a.n. H.Eddy Sumeddy di BRI

Syariah Cabang Bogor.Kuasa waris ini diberikan atas kesepakatan bersama, jika
dikemudian hari terdapat kekeliruan atas permasalahan tidak melibatkan pejabat yang
bertanda tangan.
Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Bogor, 12 Desember 2010

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

1. Ivansyah WS

2. Arrie Adriansyah WS
Fatima Zaniar
3. Remy Ferdiansyah

4. Fatima Zaniar

Mengetahui,
Kepala Desa Leuwiliang,
 Sukarna. HS

SURAT KUASA

Kami yang bertanda tangan di bawah ini ahli waris almarhum H. Eddy Sumeddy :

1. Nama : Ivansyah Wirasaputra

Alamat : BTN Purnasari D.41 Rt 01/01 Leuwiliang Bogor
2. Nama : Arrie Adriansyah
Alamat : BTN Purnasari D.41 Rt 01/01 Leuwiliang Bogor
3. Nama : Remy Ferdiansyah
Alamat : Kp. Seuseupan Ciasin Rt 01/10 Ciawi Bogor
4. Nama : Fatima Zaniar
Alamat : Tanah Baru Rt 005/004 Kel. Tanah Baru Kec. Bogor Utara

Selanjutnya disebut PEMBERI KUASA

Dengan ini memberi kuasa penuh kepada :

Nama : Fatima Zaniar

Umur : 31 Tahun
Pekerjaan : Karyawan
Alamat : Tanah Baru Rt 005/004 kel.Tanah Baru Kecamatan Bogor Utara

Selanjutnya disebut PENERIMA KUASA

---------------------------------------------
khusus-----------------------------------------------------

Untuk keperluan mengurus Klaim Asuransi Jiwa Kredit Pensiun/Kredit Pegawai (PT.
Beringin Jiwa Sejahtera) di BRI cabang Bogor Dewi Sartika atas nama almarhum H.
Eddy Sumeddy. Kuasa waris ini diberikan atas kesepakatan bersama, jika dikemudian
hari terdapat kekeliruan atas permasalahan tidak melibatkan pejabat yang bertanda
tangan.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Bogor, 14 Desember 2010

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa
 Ivansyah WS

 Arrie Adriansyah WS
Fatima Zaniar
 Remy Ferdiansyah

 Fatima Zaniar
 SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini masing-masing :

1. Nama : Ivansyah Wirasaputra

Tempat & Tgl.Lahir : Bogor,26 September 1975
Pekerjaan : Karyawan
Alamat : BTN Purnasari D.41 Rt 01/01 Leuwiliang Bogor
No.KTP : 3201142609750002
Hubungan keluarga
Dengan Almarhum : Anak Kandung

2. Nama : Arrie Adriansyah

Tempat & Tgl.Lahir : Bogor,30 Oktober 1976
Pekerjaan : Karyawan
Alamat : BTN Purnasari D.41 Rt 01/01 Leuwiliang Bogor
No.KTP : 32030330107613571
Hubungan Keluarga
Dengan Almarhum : Anak Kandung

3. Nama : Remy Ferdiansyah

Tempat & Tgl.Lahir : Bogor,29 Agustus 1978
Pekerjaan : Karyawan
Alamat : Kp. Seuseupan Ciasin Rt 01/10 Ciawi Bogor
No.KTP : 32031029087810816
Hubungan keluarga
Dengan Almarhum : Anak Kandung

4. Nama : Fatima Zaniar

Tempat & Tgl.Lahir : Bogor,12 September 1979
Pekerjaan : Karyawan
Alamat : Tanah Baru Rt 005/004 Kel. Tanah Baru Kec. Bogor
Utara.
No.KTP : 3271055209790012
Hubungan keluarga
Dengan Almarhum : Anak Kandung

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

 Nama-nama tersebut di atas adalah benar sebagai ahli waris/anak kandung dari
mendiang almarhum H. Eddy Sumeddy yang semasa hidupnya telah menikah
sah dengan almarhumah Hj. Ade Nurlayla.
 Kami seluruh ahli waris tersebut menyatakan bahwa kecuali nama-nama tersebut
diatas tidak ada lagi ahli waris lain dengan status atau cara lain yang
menimbulkan hubungan mewaris apapun dengan pewaris
almarhum/almarhumah diatas.
  Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar sehingga ada
tuntutan/gugatan dari pihak lain maka kami sebagai pewaris bersedia
menanggung seluruh akibat atas tuntutan/gugatan tersebut.

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan
sehat jasmani dan rohani tanpa ada unsur paksaan atau dipengaruhi oleh orang lain dan
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bogor, 14 Desember 2010

YANG MEMBUAT PERNYATAAN
Saksi-saksi :
 Ivansyah Wirasaputra
 H.Ruchijat Mardhana
 Arrie Adriansyah

 Wahyu Suwahyu  Remy Ferdiansyah

 Fatima Zaniar

Mengetahui,

Ketua RW 01 Desa Leuwiliang Ketua RT 01/01 Desa Leuwiliang

Ade Sutresna, S.Pd Agus Sunarya, S.Pd

Nomor : Nomor :
Tanggal : Tanggal :

Camat Leuwiliang Kepala Desa Leuwiliang

H. TB. Lutfie Syam Sukarna. HS

 SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini masing-masing :

1. Nama : Ivansyah Wirasaputra

Tempat & Tgl.Lahir : Bogor,26 September 1975
Pekerjaan : Karyawan
Alamat : BTN Purnasari D.41 Rt 01/01 Leuwiliang Bogor
No.KTP : 3201142609750002
Hubungan keluarga
Dengan Almarhum : Anak Kandung

2. Nama : Arrie Adriansyah

Tempat & Tgl.Lahir : Bogor,30 Oktober 1976
Pekerjaan : Karyawan
Alamat : BTN Purnasari D.41 Rt 01/01 Leuwiliang Bogor
No.KTP : 32030330107613571
Hubungan Keluarga
Dengan Almarhum : Anak Kandung

3. Nama : Remy Ferdiansyah

Tempat & Tgl.Lahir : Bogor,29 Agustus 1978
Pekerjaan : Karyawan
Alamat : Kp. Seuseupan Ciasin Rt 01/10 Ciawi Bogor
No.KTP : 32031029087810816
Hubungan keluarga
Dengan Almarhum : Anak Kandung

4. Nama : Fatima Zaniar

Tempat & Tgl.Lahir
Pekerjaan
Alamat
No.KTP
Hubungan keluarga
Dengan Almarhum
Kami yang tersebut diatas semuanya adalah benar sebagai Ahli waris dari
Almarhum/Almarhumah :
I. Nama
Semasa hidup terakhir
Bertempat tinggal di
Meninggaldunia di
Pada Tanggal
Berdasarkan surat
Nomor dan tanggal
II. Nama
Semasa hidup terakhir
: Bogor,12 September 1979
: Karyawan
: Tanah Baru Rt 005/004 Kel. Tanah Baru Kec. Bogor
Utara.
: 3271055209790012
: Anak Kandung
: H.Eddy Sumeddy
: BTN Purnasari D.41 Rt 01/01 Leuwiliang Bogor
: Rumah Sakit PMI Bogor
: 25 November 2010
: Keterangan Dokter
: 32/11/RSPMI/Agrk/2010 / 25 November 2010
: Hj. Ade Nurlayla
 Bertempat tinggaldi
Meninggaldunia di
Pada Tanggal
Berdasarkan surat
Nomor dan tanggal
: BTN Purnasari D.41 Rt 01/01 Leuwiliang Bogor
: Rumah
: 19 Agustus 2007
: Surat Kematian dari Kelurahan
: 474.3/07/VIII/2007 / 23 Agustus 2007

III. Kami seluruh Ahli Waris tersebut menyatakan bahwa kecuali nama-nama tersebut diatas tidak
ada lagi Ahli Waris lain, dengan status atau cara lain yang menimbulkan hubungan mewaris
apapun dengan Pewaris/Almarhum diatas.

IV. Apabila dikemudian hari ternyata terdapat tuntutan/gugatan dari pihak manapun atas seluruh
atau sebagian dari Surat Pernyataan tersebut diatas Ahli Waris seluruhnya tersebut diatas
bersedia menanggung seluruh akibat atas tuntutan/gugatan dari manapun dan membebaskan
PT.BANK RAKYAT INDONESIA (Persero) dari segala tuntutan/gugatan serta kerugian
berupa apapun.

V. Surat Pernyataan ini hanya dibuat dengan tujuan untuk mengurus Klaim Asuransi
Kretap/Kresun Nomor Rekening :…………………………………, Kantor Bayar …….
Pada PT. BANK RAKYAT INDONESIA (Persero) Cabang Bogor.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan
sehat jasmani dan rohani tanpa ada unsur paksaan atau dipengaruhi oleh orang lain dan
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bogor, 14 Desember 2010

YANG MEMBUAT PERNYATAAN
Saksi-saksi :
 Ivansyah Wirasaputra
 H.Ruchijat Mardhana
 Arrie Adriansyah

 Wahyu Suwahyu  Remy Ferdiansyah

 Fatima Zaniar

Mengetahui,

Ketua RW 01 Desa Leuwiliang Ketua RT 01/01 Desa Leuwiliang

Ade Sutresna, S.Pd Agus Sunarya, S.Pd

Nomor : Nomor :
Tanggal : Tanggal :
 Camat Leuwiliang Kepala Desa Leuwiliang

H. TB. Lutfie Syam Sukarna. HS

Kami yang tersebut diatas semuanya adalah benar sebagai Ahli waris dari
Almarhum/Almarhumah :

I. Nama : H.Eddy Sumeddy

Semasa hidup terakhir
Bertempat tinggal di
Meninggaldunia di
Pada Tanggal
Berdasarkan surat
Nomor dan tanggal
: BTN Purnasari D.41 Rt 01/01 Leuwiliang Bogor
: Rumah Sakit PMI Bogor
: 25 November 2010
: Keterangan Dokter
: 32/11/RSPMI/Agrk/2010 / 25 November 2010

II. Nama : Hj. Ade Nurlayla

Semasa hidup terakhir
Bertempat tinggaldi
Meninggaldunia di
Pada Tanggal
Berdasarkan surat
Nomor dan tanggal
: BTN Purnasari D.41 Rt 01/01 Leuwiliang Bogor
: Rumah
: 19 Agustus 2007
: Surat Kematian dari Kelurahan
: 474.3/07/VIII/2007 / 23 Agustus 2007

III. Kami seluruh Ahli Waris tersebut menyatakan bahwa kecuali nama-nama tersebut diatas tidak
ada lagi Ahli Waris lain, dengan status atau cara lain yang menimbulkan hubungan mewaris
apapun dengan Pewaris/Almarhum diatas.

IV. Apabila dikemudian hari ternyata terdapat tuntutan/gugatan dari pihak manapun atas seluruh
atau sebagian dari Surat Pernyataan tersebut diatas Ahli Waris seluruhnya tersebut diatas
bersedia menanggung seluruh akibat atas tuntutan/gugatan dari manapun dan membebaskan
PT.BANK RAKYAT INDONESIA (Persero) dari segala tuntutan/gugatan serta kerugian
berupa apapun.

V. Surat Pernyataan ini hanya dibuat dengan tujuan untuk mengurus Klaim Asuransi
Kretap/Kresun Nomor Rekening :…………………………………, Kantor Bayar …….
 Pada PT. BANK RAKYAT INDONESIA (Persero) Cabang Bogor.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

SURAT KUASA

Kami yang bertanda tangan di bawah ini ahli waris almarhum H. Eddy Sumeddy :

1. Nama : Ivansyah Wirasaputra

Alamat : BTN Purnasari D.41 Rt 01/01 Leuwiliang Bogor
2. Nama : Arrie Adriansyah
Alamat : BTN Purnasari D.41 Rt 01/01 Leuwiliang Bogor
3. Nama : Remy Ferdiansyah
Alamat : Kp. Seuseupan Ciasin Rt 01/10 Ciawi Bogor
4. Nama : Fatima Zaniar
Alamat : Tanah Baru Rt 005/004 Kel. Tanah Baru Kec. Bogor Utara

Selanjutnya disebut PEMBERI KUASA

Dengan ini memberi kuasa penuh kepada :

Nama : Fatima Zaniar

Umur : 31 Tahun
Pekerjaan : Karyawan
Alamat : Tanah Baru Rt 005/004 kel.Tanah Baru Kecamatan Bogor Utara

Selanjutnya disebut PENERIMA KUASA

---------------------------------------------------------
khusus-----------------------------------------------------

Untuk keperluan mengurus dan menyelesaikan kewajiban yang berkaitan dengan Kartu
Kredit BRI atas nama H.Eddy Sumeddy (Almarhum). Kuasa waris ini diberikan atas
kesepakatan bersama, jika dikemudian hari terdapat kekeliruan atas permasalahan tidak
melibatkan pejabat yang bertanda tangan.
Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Bogor, 14 Desember 2010

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

 Ivansyah WS

 Arrie Adriansyah WS
Fatima Zaniar
 Remy Ferdiansyah

 Fatima Zaniar

Mengetahui,
Kepala Desa Leuwiliang,
 Sukarna. HS

SURAT KUASA

Kami yang bertanda tangan di bawah ini ahli waris almarhum H. Eddy Sumeddy :

1. Nama : Ivansyah Wirasaputra

Alamat : BTN Purnasari D.41 Rt 01/01 Leuwiliang Bogor
2. Nama : Arrie Adriansyah
Alamat : BTN Purnasari D.41 Rt 01/01 Leuwiliang Bogor
3. Nama : Remy Ferdiansyah
Alamat : Kp. Seuseupan Ciasin Rt 01/10 Ciawi Bogor
4. Nama : Fatima Zaniar
Alamat : Tanah Baru Rt 005/004 Kel. Tanah Baru Kec. Bogor Utara

Selanjutnya disebut PEMBERI KUASA

Dengan ini memberi kuasa penuh kepada :

Nama : Fatima Zaniar

Umur : 31 Tahun
Pekerjaan : Karyawan
Alamat : Tanah Baru Rt 005/004 kel.Tanah Baru Kecamatan Bogor Utara

Selanjutnya disebut PENERIMA KUASA

---------------------------------------------------------
khusus-----------------------------------------------------

Untuk keperluan mengurus dan menyelesaikan kewajiban yang berkaitan dengan Kartu
Kredit City Bank atas nama H.Eddy Sumeddy (Almarhum). Kuasa waris ini diberikan
atas kesepakatan bersama, jika dikemudian hari terdapat kekeliruan atas permasalahan
tidak melibatkan pejabat yang bertanda tangan.
Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Bogor, 14 Desember 2010

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

 Ivansyah WS

 Arrie Adriansyah WS
Fatima Zaniar
 Remy Ferdiansyah

 Fatima Zaniar
 Mengetahui,
Kepala Desa Leuwiliang,

Sukarna. HS

SURAT KUASA

Kami yang bertanda tangan di bawah ini ahli waris almarhum H. Eddy Sumeddy :

1. Nama : Ivansyah Wirasaputra

Alamat : BTN Purnasari D.41 Rt 01/01 Leuwiliang Bogor
2. Nama : Arrie Adriansyah
Alamat : BTN Purnasari D.41 Rt 01/01 Leuwiliang Bogor
3. Nama : Remy Ferdiansyah
Alamat : Kp. Seuseupan Ciasin Rt 01/10 Ciawi Bogor
4. Nama : Fatima Zaniar
Alamat : Tanah Baru Rt 005/004 Kel. Tanah Baru Kec. Bogor Utara

Selanjutnya disebut PEMBERI KUASA

Dengan ini memberi kuasa penuh kepada :

Nama : Fatima Zaniar

Umur : 31 Tahun
Pekerjaan : Karyawan
Alamat : Tanah Baru Rt 005/004 kel.Tanah Baru Kecamatan Bogor Utara

Selanjutnya disebut PENERIMA KUASA

---------------------------------------------------------khusus-----------------------------------------------------

Untuk keperluan mengurus dan menyelesaikan kewajiban yang berkaitan dengan Kartu Kredit
Giant atas nama H.Eddy Sumeddy (Almarhum). Kuasa waris ini diberikan atas kesepakatan
bersama, jika dikemudian hari terdapat kekeliruan atas permasalahan tidak melibatkan pejabat yang
bertanda tangan.
Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bogor, 14 Desember 2010

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

 Ivansyah WS

 Arrie Adriansyah WS
Fatima Zaniar
 Remy Ferdiansyah

 Fatima Zaniar
 Mengetahui,
Kepala Desa Leuwiliang,

Sukarna. HS