Latar belakang

”Kamu adalah umat yang terbaik yang dilahirkan untuk manusia,

menyuruh pada yang ma’ruf dan mencegah pada yang munkar dan
beriman kepada Allah”. (QS Ali Imron:110)
”Dan berpegang teguhlah kamu semua kepada tali (agama) Allah
dan janganlah kamu bercerai-berai...” .(QS Ali Imron:103)
Sebagai hamba Allah yang diciptakan dengan sempurna, manusia
memikul tugas untuk senantiasa beribadah kepada Penciptanya dan
menjadi khalifah di muka bumi. Sungguh sebaik-baik hamba adalah
yang paling bertakwa dan selalu mengabdikan seluruh hidupnya
hanya untuk Allah Rabbul ’alamin. Seluruh gerak dan diamnya
hanyalah dalam rangka mencari ridho-Nya.
Bulan Ramadhan merupakan bulan yang suci bagi umat
muslim, bulan yang paling dimuliakan Allah SWT dibanding bulan-
bulan yang lainnya, bulan yang penuh berkah bagi umat Islam. Segala
amalan-amalan akan dilipatgandakan pahalanya ketika dilakukan di
bulan Ramdahan, tak terkecuali pula ketika umat muslim mencari
ilmu dengan menambah wawasan keIslaman di bulan Ramadhan.
Karena itu sudah merupakan kewajiban bagi kita selaku
pembawa perubahan untuk terus memperbanyak keterampilan dan
memperluas wawasan demi tercapainya kejayaan Islam terutama
melalui jalur kesehatan.
 Tujuan Kegiatan

ANNULUS ( Annual Islamic Medical Seminar of Jenderal Soedirman

University )
1. Memperkokoh ukhuwah dan sinergisitas gerak lembaga dakwah
fakultas kesehatan di seluruh universitas yang ada di Indonesia
pada umumnya dan Universitas Jenderal Soedirman pada
khususnya.
2. Menambah wawasan mengenai keilmuan dunia kedokteran Islam
yang sedang berkembang
3. Meningkatkan kemampuan menejemen qolbu dan menerapkan
dalam kehidupan sehari-hari

COMET (Central Council Executive Meeting) DEP FULDFK Nasional

1. Memperkokoh ukhuwah dan sinergisitas gerak lembaga dakwah
kampus fakultas kedokteran se-Indonesia
2. Mengevaluasi peran dan kinerja FULDFK selama setengah periode
kepengurusan
3. Membangun karakter islami yang idealis dan dinamis demi
terwujudnya Lembaga Dakwah Fakultas Kedokteran yang
professional

Landasan Kegiatan
QS. Al Baqarah : 164
“Sesungguhnya dalam penciptaan langit dan bumi, silih bergantinya
malam dan siang, bahtera yang berlayar di laut membawa apa yang
berguna bagi manusia, dan apa yang Allah turunkan dari langit berupa
air, lalu dengan air itu Dia hidupkan bumi sesudah mati (kering)-nya
dan Dia sebarkan di bumi itu segala jenis hewan, dan pengisaran angin
dan awan yang dikendalikan antara langit dan bumi; sungguh
(terdapat) tanda-tanda (keesaan dan kebesaran Allah) bagi kaum yang
memikirkan.”
 Tri Dharma Perguruan Tinggi
“Perguruan Tinggi sebagai Tempat Pembelajaran, Penelitian, dan
Pengabdian Masyarakat”

Program kerja tahunan dari lembaga dakwah Himpunan Mahasiswa

Muslim Kedokteran Universitas Jenderal Soedirman

Bentuk dan Macam Kegiatan

Kegiatan ini dilaksanakan pada tanggal 25-26 Ramadhan 1431 H atau

4-5 September 2010 di Lingkungan kampus Universitas Jenderal
Soedirman, serta dalam rangkaian acara ’’GEBYAR RAMADHAN
1431 H’’, yang terdiri atas :
A. Annual Islamic Medical Seminar of Jenderal Soedirman
University ( ANNULUS ) yang terdiri dari beberapa agenda, yakni:
1. Seminar Nasional dengan judul “ Keajaiban Rupa dan Asal
Sperma dalam Proses Penciptaan Manusia oleh dr.Boyke
Dian Nugraha, Sp.OG ( K ), Fenomena donor sperma sampai
IVF ( Bayi Tabung ) oleh Prof.Dr.dr.MK Tadjudin, Sp.And dan
Fenomena perkembangan sperma sampai pembuahan dan
IVF bayi tabung dalam pandangan Islam oleh Prof. DR. H. M.
Dailamy SP.
2. Ustad H.DR.Hidayat Nur Wahid,MA
3. Hiburan nasyid oleh team nasyid Edcoustic
B. COMET ( Central Executive Council Meeting )
1. Welcome Party. Sebuah acara penyambutan yang ditujukan
khusus kepada peserta COMET dan panitia penyelenggara.
2. Sidang COMET I DEP FULDFK. Pada kegiatan ini akan diadakan
pembahasan mengenai evaluasi kinerja kepengurusan FULDFK
selama setengah periode dan menentukan strategi kinerja
kedepannya.
3. Training Motivasi dan Pengembangan diri oleh Ryan Martian,SP
 Sasaran Kegiatan
Sasaran primer
Anggota dan Pengurus lembaga dakwah seluruh fakultas
khususnya Fakultas Kedokteran dan Ilmu-ilmu Kesehatan
Universitas Jenderal Soedirman, serta utusan peserta COMET I
DEP FULDFK Indonesia.
Sasaran sekunder
Segenap civitas akademika Universitas Jenderal Soedirman
khususnya Fakultas Kedokteran dan Ilmu-ilmu Kesehatan
(Jurusan Kedokteran, Jurusan Kesehatan Masyarakat, Jurusan
Farmasi, Jurusan Kedoketran Gigi, Jurusan Keperawatan).

Nama Kegiatan
” Annual Islamic Medical Seminar of Jenderal Soedirman University
( ANNULUS ) dan COMET I ( Central Executive Council Meeting ) DEP
FULDFK Indonesia”

Tema Kegiatan
“ The Miracle of Sperm ”
“ Sinergiskan Peran Mahasiswa Muslim Kedoketeran di kancah
Nasional”

Pelaksana Kegiatan
Panitia Annulus dan COMET DEP FULDFK
Himpunan Mahasiswa Muslim Kedokteran Universitas Jenderal
Soedirman

Anggaran Dana
Rp.75.810.500,00
(Tujuh puluh lima juta delapan ratus sepuluh ribu lima ratus rupiah)
 Susunan Acara
COMET (Central Executive Council Meeting)
HARI 1
Sabtu, 4 September 2010/25 Ramadhan 1431 H
COMET (Central Executive Council Meeting) DEP FULDFK
Waktu Acara Lokasi
06.45-07.30 Registrasi Ballroom
07.30-07.35 Pembukaan
07.35-07.45 Pembacaan ayat suci Al-Qur’an
07.45-07.55 Sambutan Ketua Panitia
07.55-08.10 HMMK in action
Pemutaran film yang mengisahkan profil dan sepak terjang
Himpunan Mahasiswa Muslim Kedokteran (HMMK) FKIK
Unsoed
08.10-08.20 Sambutan Ketua HMMK FKIK UNSOED
08.20-08.50 Pengantar oleh Ketum dan Sekum FULDFK
08.50-11.30 Progress Report PH dan Departemen
11.30-12.00 Sosialisasi DPO
12.00-12.30 Sholat Dhuhur Masjid hotel
12.30-15.00 Progress Report Wilayah Ballroom
15.00-15.30 Shalat Ashar Masjid hotel

15.30-16.15 Agenda pribadi Kamar masing –

masing
16.15-18.00 Training Motivasi dan Pengembangan Diri Ballroom
Terinspirasi dari sebuah buku berjudul FunTastic Learning, training yang dibawakan
oleh Ryan Martian, SP ini mengambil topik “100 untuk Manajemen Waktu”, melatih
diri agar senantiasa meraih hasil yang optimal baik sebagai seorang Muslim,
mahasiswa, maupun sebagai aktivis organisasi
18.00-19.00 Ifthar jama’i Kamar masing-masing
Shalat maghrib + tadarus Masjid hotel

19.00-20.30 Sholat Isya’+ tarawih

20.30-20.50 Presentasi FK Ballroom
20.50-21.30 Sharing + tukar kado

Acara ini bertujuan sebagai forum sharing dan bertujuan untuk memperkuat jalinan
 ukhuwah pengurus FULDFK

21.30-… Istirahat Kamar masing-masing

HARI 2
Ahad, 5 September 2010/26 Ramadhan 1431 H
ANNULUS (Annual Islamic Medical Seminar of Jenderal Soedirman University)
Waktu Acara Lokasi
03.00-03.30 Tadarus dan qiyamul lail Masjid hotel
03.30- 04.15 Makan sahur Ruang makan
04.15-05.00 Shalat subuh Masjid hotel

05.00-05.30 Kuliah subuh Kamar masing-

05.30-06.45 Agenda pribadi masing

(Delegasi COMET)
06.45-07.00 Perjalanan ke tempat acara
07.00-07.30 Registrasi Gedung Roedhiro
Opening Ceremony Universitas Jenderal
07.30-07.45 Kesenian Banyumas Soedirman

Pada sesi ini akan ditampilkan salah satu kesenian kentongan

khas Banyumasyang bertujuan untuk memperkenalkan salah
satu kebudayaan khas Banyumas, dibawakan oleh salah satu
grup kenthongan yang ternama di Banyumas
07.45-07.55 Pembacaan ayat suci Al-Qur’an
07.55-08.00 Sambutan Ketua Panitia
08.00-08.05 Sambutan Ketua HMMK FKIK UNSOED
08.05-08.15 Sambutan Kajur Kedokteran FKIK UNSOED
08.15-08.25 Sambutan Rektor Unsoed
Sesi 1 (Seminar)
08.25-09.45 dr. Boyke Dian Nugraha, Sp. OG (K)
Materi ini dibawakan oleh dr. Boyke, Sp. OG (K), seorang ahli yang sudah tidak asing
lagi dalam bidang obstetri dan ginekologi. Dalam seminar ini beliau akan mengulas
fakta tentang fisiologi pembentukkan sperma dari tulang sulbi, struktur dan kandungan
biokimiawi sperma yang berfungsi sebagai sel induk pembentuk manusia, serta
penelitian ilmuwan tentang tahap-tahap pembentukkan seorang manusia mulai dari
embrio hingga menjadi janin.
09.45-10.30 Prof.Dr.dr.MK Tadjudin, Sp.And (* Konfirmasi Gedung Roedhiro
Seorang pakar andrologi yang sudah tidak asing di Indonesia, beliau
akan membahs tentang hal-hal yang luar biasa dalam sel sperma yang
nantinya akan mengaitkan mengenai bagaimana proses IVF atau Bayi
tabung
10.30-11.30 Prof. DR. H,M. Dailamy SP. Gedung Roedhiro
Prof. DR. Dailamy merupakan salah seorang Guru Besar Ilmu Hadits
STAIN Purwokerto, aktif dalam kegiatan dakwah dan merupakan salah
seorang ahli tafsir al-Quran yang telah memperdalam ilmunya dari
berbagai institusi.
Materi yang beliau sampaikan adalah telaah dari ayat- ayat kauniyah
dan kauliyah yang mendukung tentang fakta pembentukan sperma
dan pandangan Islam mengenai fenomomena bayi tabung
11.30-12.00 Diskusi
12.00-12.05 Penyerahan plakat dan penutupan seminar (sesi 1)
12.00-12.45 Shalat Dhuhur Mafaza
12.45-13.30 Nasyid Edcoustic Gedung Roedhiro
13.30-14.30 Sosialisasi FULDFK
14.30-14.45 Doorprize
14.45-15.30 Shalat Asar Masjid Mafaza
Sesi 2 (Training)
15.30-17.00 Training DR.H.M.Hidayat Nur Wahid, MA (* Konfirmasi Gedung Roedhiro
Dibawakan oleh DR. H.M. Hidayat Nur Wahid, M.A., taujih
yang dikemas dalam bentuk training ini menyuguhkan materi
“Membangun Pribadi Cendekiawan Muslim Muda”
17.00-17.10 Penyerahan Plakat dan penutupan training
Closing Ceremony
17.10-17.20 Pembacaan ayat suci Al-Qur’an
17.20-17.30 Laporan Ketua Panitia
17.30-17.35 Sambutan Ketua HMMK UNSOED
17.35-17.40 Sambutan Dekan FKIK UNSOED
17.40-17.55 Nasyid Edcoustic
17.55-selesai Sesi bebas, persiapan ifthar dan shalat maghrib
 Susunan Panitia
PELINDUNG
Dekan Fakultas Kedokteran dan Ilmu-Ilmu Kesehatan Universitas
Jenderal Soedirman
dr. Hj. Retno Widiastuti, MS

PEMBINA
Pembantu Dekan III Fakultas Kedokteran dan Ilmu-Ilmu
Kesehatan Universitas Jenderal Soedirman
drs. Bambang Hariadi M.Kes

PENANGGUNG JAWAB
Presiden BEM Jurusan Kedokteran Universitas Jenderal Soedirman
Yuditya Dwi Cahya
Ketua Umum Himpunan Mahasiswa Muslim Kedokteran
Bangkit Pank Buminata

STEERING COMMITTEE (SC)

Radietya Alvarabie ( 2006 )
Muhammad Ihsan Akbar ( 2006 )
Rini Puspitasari ( 2006 )
Manggala Sari Putri ( 2007 )
Ai Nur Faiziyah ( 2007 )

PANITIA PELAKSANA
Ketua Panitia : Dedi Adnan Fauzi ( 2008 )
Sekretaris : Aneu Mulyani ( 2008 )
Aulia Rahmawati ( 2008 )
Bendahara : Siti Maslikha ( 2008 )
Rahajeng P ( 2009 )
Acara
Koordinator : Qonita Wahidah ( 2007 )
Divisi Humas
Koordinator : Hanifan Heru N ( 2008 )
Divisi Publikasi
Koordinator : M.Nur Hanief ( 2008 )
Divisi Perlengkapan
Koordinator : Aris Wibowo ( 2009 )
Dekorasi, Dokumentasi dan Design
Koordinator : Ageng Sadeno P ( 2008 )
Divisi Registrasi dan Sertifikasi
Koordinator : Mardiana Farhalina ( 2008 )
Divisi LO
Koordinator : M.Ali Mukti ( 2008 )
Nurul Fajri ( 2008 )
Divisi Dana & Usaha
Koordinator : Vida Berry Al Aden ( 2008 )
Divisi Transport dan Akomodasi
Koordinator : Farid Albam Wiseso ( 2008 )
Divisi Konsumsi
Koordinator : Amma F Muiza ( 2008 )
 Rencana Anggaran Dana

Pemasukan
Dana Kemahasiswaan FK Unsoed Rp 7.000.000,00
Dana Ramadhan Rp 4.000.000,00
Dana Semnas Osteoporosis Rp 3.000.000,00
Dana FULDFK Rp 1.000.000,00
Registrasi Peserta 300 x 75.000 Rp 22.500.000,00
Registrasi Delegasi 50 x 200.000 Rp 10.000.000,00
Sponsor dan Donatur Rp 28.310.500,00
TOTAL Rp 75.810.500,00

Pengeluaran
Kesekretariatan Rp. 195.000,00
Acara Rp.39.560.000,00
Perlengkapan Rp.11.250.500,00
Dana dan Usaha Rp. 1.000.000,00
Registrasi dan Sertifikasi Rp. 600.000,00
Dekorasi, dokumentasi dan Design Rp. 1.355.000,00
Humas Rp. 545.000,00
Transportasi dan akomodasi Rp.11.000.000,00
Konsumsi Rp. 8.230.000,00
LO Rp. 500.000,00
Publikasi Rp. 1.500.000,00
TOTAL Rp 75.810.500,00
 KEPESERTAAN

KEWAJIBAN PESERTA COMET I FULDFK

1. Peserta kegiatan adalah seluruh pengurus Dewan Eksekutif
Pusat ( DEP ) dan 5 Perwakilan Pengurus Dewan Eksekutif
Wilayah (DEW) Forum Ukhuwah Lembaga Dakwah Fakultas
Kedokteran ( FULDFK )
2. Konfirmasi keikutsertaan peserta maksimal hari Minggu, 29
Agustus 2010 kepada Ikhwan : Muhammad Ali Mukti
(081222165763) , akhwat : Nurul Fajri (081328204484).
Registrasi dan pengumpulan formulir biodata ( terlampir ) dan
bukti transfer registrasi dikirim ke email lynz_ferro@yahoo.com
3. Melunasi biaya registrasi sebesar Rp. 200.000,00/sebelum 10
Agustus ( setelah 10 Agustus : 225.000,00 ) melalui rekening
:Bank BNI Cabang Purwokerto, no rek : 0157928790,
an. Mardiana Farhalina, Dengan rincian :
- Makan + Snack : Rp. 50.000,00
- Penginapan 2 malam : Rp. 80.000,00
- Kesekretariatan : Rp. 10.000,00
- Tiket Annulus : Rp. 60.000,00
Setelah melakukan transaksi pembayaran segera konfirmasi
dengan menghubungi ke Mardiana Farhalina ( 085691270142 )
4. Kelengkapan Peserta :
- Fotocopy Kartu Tanda Mahasiswa
- Peserta wajib memakai pakaian yang sopan dan sesuai
ketentuan syar’i
- Peserta wajib membawa niat yang ikhlas, peralatan ibadah,
pakaian ganti, jas almamater, alat tulis, peralatan dan obat
pribadi
- Peserta wajib membawa cinderamata atau kado untuk tukar
kado dengan peserta lain minimal seharga Rp 10.000,00
 5. Peserta yang tiba di stasiun Kereta api Purwokerto, di terminal
bis Purwokerto akan di jemput oleh panitia dengan syarat ada
pemberitahuan terlebih dahulu dari peserta ke LO masing-
masing delegasi.

HAK PESERTA COMET I FULDFK

Hak yang didapatkan peserta apabila melunasi biaya registrasi :
1. Penginapan selama 2 hari 2 malam di Hotel Pondok Slamet,
Batur Raden Purwokerto
2. Transportasi penjemputan dari stasiun kereta api Purwokerto,
dan dari terminal bis Purwokerto
3. COMET kit
4. Sertifikat COMET dan ANNULUS
5. Konsumsi selama kegiatan
6. Souvenir dari panitia
7. Materi AMT (Achievment Motivation Training)
8. Nasyid
9. Tiket ANNULUS ( Annual Islamis Medical Seminar of Jenderal
Soedirman University )

KEWAJIBAN PESERTA ANNULUS

1. Peserta kegiatan adalah dari kalangan Masyarakat
Umum/Dokter Muda , Mahasiswa/Pelajar dan Dokter
Umum/Spesialis
2. Setiap Lembaga Dakwah Fakultas Kedokteran Indonesia
mengirimkan sekurang-kurangnya 5 orang delegasinya.
3. Konfirmasi keikutsertaan peserta maksimal hari Minggu, 29
Agustus 2010 kepada ikhwan : Muhammad Ali Mukti
(0818274484) , akhwat : Nurul Fajri (081328204484).
4. Melunasi biaya registrasi melalui rekening :Bank BNI Cabang
Purwokerto, no rek : 0157928790, an. Mardiana Farhalina,
 Rincian Tiket Annulus:
Sebelum 10 Agustus 2010
Mahasiswa/Pelajar Rp. 60.000,00
Umum/Dokter Muda Rp. 75.000,00
Dokter Umum/Spesialis Rp.125.000,00
Setelah 10 Agustus 2010
Mahasiswa/Pelajar Rp. 70.000,00
Umum/Dokter Muda Rp. 85.000,00
Dokter Umum/Spesialis Rp.135.000,00
Setelah melakukan transaksi pembayaran segera konfirmasi
dengan menghubungi ke Mardiana Farhalina ( 085691270142 ),
bukti transfer registrasi dikirim ke email lynz_ferro@yahoo.com
dan dibawa ketika acara
5. Peserta yang tiba di stasiun Kereta api Purwokerto, di terminal
bis Purwokerto akan di jemput oleh panitia dengan syarat ada
pemberitahuan terlebih dahulu dari peserta ke LO masing-
masing delegasi.

HAK PESERTA ANNULUS

Hak yang didapatkan peserta apabila melunasi biaya registrasi :
1. Transportasi penjemputan dari stasiun kereta api Purwokerto,
dan dari terminal bis Purwokerto
2. Seminar kit
3. Sertifikat ANNULUS
4. Konsumsi selama kegiatan
5. Souvenir dari panitia
6. Materi seminar dan Training
7. Nasyid
 LOCAL ORGANIZING

No. LO Wilayah
1. GOHLENA RAJA N.C. DEW I
(085718789962) LDK Mushala Asy-Syifa FK UNSYIAH
adekchek_mate@yahoo. BEM FK UNAYA (Universitas Abul Yatama)
com PHBI FK USU Medan , Mushola Ar-Rahman
BKM TM FK UISU Medan
NURUL FAJRI FSKI BEM KM FK UNAND Padang , Mushola
(085260194016) Asy-Syifa
japans_2nf@yahoo.co.id FSKI FK UNBRAH Padang
FOSMI FK UNRI, Pekanbaru
BPM BPPM IBNU SINA FK UNSRI
Palembang
ATH THOBIB PSPD UNJA Jambi
FSI Ibnu Sina FK UNILA Bandar Lampung
UKM Rohima FK UNIMAL Bandar Lampung

2. MAULANA ACHSAN DEW II

KELIOBLAS Kerohanian BEM FK UNHAS
(08818601569) Badan Tadzkir FK UNSRAT
KMM As Syifa FK Universitas Mulawarman
KUNANG – KUNANG KSI Asy- Syifa FK Universitas Lambung
PERMATA BULAN Mangkurat
(085691180606) Forum Kajian Islam Kedokteran, UMI (FKIK
kunang2permata@yaho Univ Muslim Indonesia)
o.com FSI Ibnu Sina FK UNTAN d/a Mushola FSI
FK Universitas Muhammadiyah Makasar
(UNISMUH)
FK Universitas Halouleo (UNHALU)
3. FATIMAH FITRIANI DEW III
(085742204531) Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
(FK UI)
SAIDATUN NISA FK UNTAR
(085227115717) FK UPN Veteran
cheeca120@yahoo.com FK Univ. YARSI
FK Univ. TRISAKTI
FK UKI ( Univ. Kristen Indonesia)
FK UIN (Univ Islam Negeri) Syarif
Hidayatullah
FK UMJ (Univ Muhammadiyah Jakarta)
4. ALIFAH NURMALA SARI DEW III
(085726098000) DKM As-Syifaa’ FK Universitas Padjajaran
beiby_chunt@yahoo.co (FK UNPAD)
m FK UNJANI (Univ. Jenderal Ahmad Yani)
FK UNISBA (Univ. Islam Bandung)
FK Univ. Kristen MARANATHA
 FARIZA ZUMALA LAILI FK Univ. Katolik Atmajaya
(081228502901) FK Univ. Kristen Krida Wacana
FK Univ. Pelita Harapan (UPH)
5. ARY SUHENDRA DEW IV
(085669553100) SKI FK UNS (Univ. Sebelas Maret)
arysuhendra@yahoo.co SKI AL JUNDI FK Universitas
m Muhammadiyah Yogyakarta (UMY)
ROHIS FK Universitas Diponegoro (UNDIP)
CMIA FK Universitas Islam Indonesia (UII)
6. ALI MUKTI DEW IV
(081222165763) KALAM FK Universitas Gadjah Mada (UGM)
aliy_dr@yahoo.com FK UMS (Univ Muhammadiyah Surakarta)
BAI FK UNISSULA (Univ. Islam Sultan
Agung)
FSIKI FK UMS (Universitas Muhammadiyah
Semarang), Surakarta
7. NOVANIA INDRIASARI DEW V
(085642541445) FK UNIZHAR
novania_nova@yahoo.co Assalam BEM KM FK UNAIR (Universitas
m Airlangga), Student Center, Surabaya
ROHIS Islamic Medical Activist, Universitas
Udayana (UNUD), Denpasar
IMSAC FK UNEJ (Univ Jember)
FK UHT (Univ Hang Tuah), Surabaya
FKI Ibnu Sina Medical Association FK UMM
(Univ Muhammadiyah Malang)
LPIS FK UNISMA (Univ Negeri Islam Malang)
FK UNIBRAW (Univ. Brawijaya)
FK UNRAM (Univ. Mataram)
FK UWKS (Univ. Wijaya Kusuma Surabaya)
FK UNWAR (Universitas Warmadewa)
IMMUN FK UNCEN (Universitas
Cendrawasih)
 LEMBAR PENGESAHAN
Dengan ini, kami yang bertanda-tangan di bawah ini telah
menyetujui Proposal Annual Islamic Medical Seminar of Jenderal
Soedirman University (ANNULUS) dan Central Executive Council
Meeting (COMET) I DEP FULDFK dalam rangka Gebyar Ramadhan
1431 H, yang akan diselenggarakan di Universitas Jenderal
Soedirman, Purwokerto.
LAMPIRAN
FORMULIR BIODATA DELEGASI
COMET I DEP FULDFK INDONESIA

1. Nama : ……………………………………………………
2. Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………
3. Universitas : ……………………………………………………
4. Angkatan : ……………………………………………………
5. Asal Delegasi : ……………………………………………………
6. Amanah di LDFK : ……………………………………………………
……………………………………………………
7. Amanah di FULDFK : ……………………………………………………
……………………………………………………
8. Contact Person : ……………………………………………………
9. Email : ……………………………………………………
10.Motto : ……………………………………………………
…………………………...………………………

…………………., 2010

( )

*) Diperbanyak sesuai jumlah delegasi COMET I FULDFK