PENGUMUMAN

SELEKSI MASUK PUSDIKLAT SMP/SMA NEGERI RAGUNAN

(KHUSUS OLAHRAGAWAN) TAHUN AJARAN 2014 - 2015

A. KETENTUAN PESERTA
1. Warga Negara Indonesia, diutamakan yang mempunyai prestasi di tingkat
Nasional.
2. Membawa Surat Keterangan dari Kepala Sekolah bahwa yang bersangkutan adalah
pelajar dengan Nilai Raport minimal : 6.5.
3. Mengisi formulir pendaftaran (dapat diunduh di www.kemenpora.go.id), dengan
melampirkan photo copy piagam/sertifikat/dokumen lain yang mendukung
pembuktian prestasi dimaksud, seperti foto/kliping dst.
4. Photo copy STTB/Ijazah (NEM/SKUN) terakhir dan dilegalisir.
5. Photo copy Akte Kelahiran (untuk diperlihatkan Aslinya).
6. Surat Keterangan Sehat dari Dokter (Asli) yang termasuk menerangkan bahwa ybs
sehat jantung dan paru-paru.
7. Melampirkan surat rekomendasi dari Pengcab/Pengprov cabang
olahraga/Klub/Dispora Provinsi atau Dispora Kab/Kota (dapat disusulkan
kemudian)
8. photo Warna terbaru ukuran 3 x 4 = 3 lembar.

B. PENDAFTARAN DAN TAHAP PELAKSANAAN TES

1. Pembukaan Pendaftaran (pengambilan, pengisian dan penyerahan formulir):

Tanggal : 10 Maret s.d. 25 April 2014
Tempat : KANTOR KEMENTERIAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
Ruang Asdep Sentra Keolahragaan
Gedung PPITKON Lantai 2
Jalan, Gerbang Pemuda No. 3 Senayan, Jakarta
Telp./Fax. 021-5703943
Email asdepsentra@gmail.com
2. Seleksi Berkas Administrasi Pendaftar : 28 s.d. 30 April 2014

3. Pengambilan No. Tes : 12 Mei 2014

Pelaksanaan : Pukul 10.00 – 16.00 WIB
Kantor Menpora, Gedung PPITKON Lantai 2
Jln. Gerbang Pemuda No. 3 Senayan, Jakarta
4. Pelaksanaan Tes Keterampilan Kecabangan : 13 Mei 2014
Pelaksanaan : Pukul 08.00 – 10.00 WIB
GOR Ragunan, Jakarta Selatan

5. Pelaksanaan Tes Fisik : 14 Mei 2014

Pelaksanaan : Pukul 08.00 – selesai
GOR Ragunan, Jakarta Selatan

6. Pengumuman hasil tes Keterampilan dan Fisik : 15 Mei 2014

Lihat di Webside.Kemenpora.go.id. (pukul 16.00 WIB). Hanya bagi yang lulus tes
tahap I ini, dapat mengikuti tes berikutnya, yaitu tes kesehatan dan psikologi.

7. Pelaksanaan Tes Kesehatan dan Psikologi : 16 dan 17 Mei 2014

Pelaksanaan : Pukul 08.00 - selesai
PP.PON Cibubur, Jakarta Timur (depan Cibubur Junction)

8. Hasil Tes Seleksi Akan diumumkan melalui Website Kemenpora :

http:/www.kemenpora.go.id dan atau melalui surat pada tanggal 29 Juni 2014.

9. Membawa pakaian dan sepatu olahraga. (khusus cabang olahraga, Tenis Meja,
Panahan dan Tenis membawa peralatan pribadi).

10. Panitia tidak menyediakan akomodasi dan konsumsi selama pelaksanaan tes seleksi
dan tidak menanggung biaya perjalanan pergi-pulang.
C. CABANG OLAHRAGA DAN KUOTA
NO. CABANG PERSYARATAN KUOTA KETERANGAN
OLAHRAGA
1 Atletik - Maksimal SMP Kelas 3, kelahiran 5 - Lempar, 2 org (pa & pi)
tahun 1999. - Gawang, 2 org (pa &
- Nmr Lempar, TB minimal 170 cm pi)
- Sprint, 1 org (pi)
2 Bola Basket - SD Kelas 6 – SMP Kelas 3, kelahiran 6 6 org (pi)
tahun 1998 – 2001
- TB minimal 165 cm (SMP Kelas 1-3)
- TB minimal 163 cm (SD Kelas 6)
3 Bola Voli - SD Kelas 6 – SMP Kelas 3, kelahiran 6 6 org (pi)
tahun 1998 – 2002
- TB minimal 175 cm (SMP Kelas 1-3)
- TB minimal 165 cm (SD Kelas 6)
4 Loncat Indah - SMP Kelas 1 – SMP Kelas 2, kelahiran 2 - 1 org (pa) dan 1 org
tahun 1999 - 2000 (pi)
5 Senam - SD Kelas 5 – 6, kelahiran maksimal 1 - Artistik, 1 org (pa)
tahun 2002
6 Sepakbola - Tidak menerima Penjaga Gawang 9 - Player, 9 org (pa)
- SMP Kelas 3, kelahiran tahun 1999 –
SMA Kelas 1, kelahiran tahun 1998
- TB minimal 165 cm
7 Tenis - SD Kelas 6 – SMP Kelas 3, kelahiran 2 - 1 org (pa) & 1 org (pi)
tahun 1999 - 2001 (atau pa semua atau pi
semua)

8 Gulat - Maksimal SMP Kelas 2, maksimal 1 - 1 org (pa)

kelahiran tahun 2000
- BB 60 kg ke atas
9 Tae Kwon Do - SD Kelas 6 – SMP Kelas 3, kelahiran 6 - Kyorugi , 6 org/
tahun 1998 – 2002 komposisi kuota untuk
- Prestasi minimal Juara III Pra pa & pi menyesuaikan.
Junior/Junior Tingkat
Daerah/Nasional
- TB minimal pa = 165 cm, pi = 160 cm
10 Pencak Silat - Maksimal SMP Kelas 3, kelahiran 5 - 2 org (pa) dan 3 org
tahun 1998 – 2000 (pi)
11 Renang - Maksimal SMP Kelas 3, minimal SD 5 - 3 org (pa) dan 2 org
Kelas 6, kelahiran tahun 1998 – 2002 (pi)
- Minimal Peringkat 14 KU III – II
Nasional (per Januari 2014)
12 Panahan - SD Kelas 6 – SMP Kelas 2, kelahiran 2 - compound, 1 org (pi)
tahun 1999 – 2001 - recurve, 1 org (pa)
- Memiliki peralatan busur compound
atau recurve
13 Tenis Meja - Maksimal SMP Kelas 3, kelahiran 4 - 3 org (pi)
tahun 1999 - 2000 - 1 org (pa)
D. FORMULIR PENDAFTARAN

FORMULIR
PENDAFTARAN TES SELEKSI MASUK DIKLAT SMP/SMA NEGERI RAGUNAN
TAHUN AJARAN 2014 - 2015

DATA PRIBADI
NAMA :

CABANG OLAHRAGA : NOMOR:

JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI/ PEREMPUAN *)

TEMPAT & TGL LAHIR :

TINGGI BADAN : Cm

BERAT BADAN : Kg

GOLONGAN DARAH : O / A / B / AB / ……… (sesuaikan)

AGAMA :

ALAMAT DAERAH ASAL

ALAMAT RUMAH :

NOMOR TELEPON/HP:

KELURAHAN :

KECAMATAN :

KABUPATEN / KOTA :

PROVINSI :

KODE POS :

NAMA BAPAK :
NAMA IBU :

JUMLAH SAUDARA :

UKURAN SEPATU :

UKURAN KAOS/T’SHIRT :

UKURAN TRAINING SUIT :

HOBBY :

DATA PRESTASI OLAHRAGA

CABANG OLAHRAGA

NAMA :
KLUB/PERKUMPULAN

ALAMAT :
KLUB/PERKUMPULAN

NOMOR TLP :
KLUB/PERKUMPULAN
EMAIL / PIN BB :

CATATAN PRESTASI YANG PERNAH DIRAIH DALAM SUATU KEJUARAAN

TINGKAT INTERNASIONAL
NO. NAMA KEJUARAAN/EVENT PERINGKAT/JUARA TEMPAT KEGIATAN
/REKOR DAN TAHUN
 TINGKAT NASIONAL

NO. NAMA KEJUARAAN/EVENT PERINGKAT/JUARA TEMPAT KEGIATAN

/REKOR DAN TAHUN
1

TINGKAT PROVINSI

TINGKAT KABUPATEN/KOTA

Catatan : MOHON DAPAT DITULIS DALAM HURUF KAPITAL (HURUF BESAR)