Seorang pasien perempuan 25 tahun datang ke RSGM dengan keluhan pada gigi-gigi anterior

atas depan terlihat bayangan hitam pada restorasi sewarna gigi yang lama. Tidak ada keluhan
yang dirasakan pada gigi tersebut. Pasien juga merasakan adanya bagian permukaan gigi yang
kehitaman timbul pada daerah dekat servikal di gigi belakang bawah kanan. Pada gigi tersebut
terasa sedikit ngilu saat berkumur. Pada gigi-gigi anterior atas regio kiri terlihat bercak putih
yang mulai terlihat jelas beberapa bulan terakhir.
Pada pemeriksaan terlihat:
• Pada gigi 12, 11, 21, 22 terlihat karies sekunder dan warna restorasi resin komposit
berubah warna, tes vitalitas +
• Pada gigi 44 karies D5 di sekitar servikal bagian bukal
• Gigi 22, 23, 24, 25 karies D2
• Oral hygiene tidak terlalu baik

1.1.PATOGENESIS PERJALANAN KELAINAN, FAKTOR YANG BERPENGARUH,

SERTA DIAGNOSIS KELAINAN
Dalam skenario, diketahui bahwa pasien datang dengan keluhan pada gigi-gigi anterior
terlihat bayangan hitam pada restorasi sewarna gigi yang lama dan tidak ada keluhan yang
dirasakan pada gigi tersebut. Pasien juga merasakan adanya bagian permukaan gigi yang
kehitaman di daerah servikal gigi belakang bawah kanan dan sedikit ngilu saat berkumur.
Pada gigi-gigi anterior atas regio kiri terlihat bercak putih yang mulai terlihat jelas beberapa
bulan terakhir.
Dalam pemeriksaan pada gigi 12, 11, 21, 22 terlihat karies sekunder dan warna restorasi
resin komposit yang berubah warna dengan tes vitalitas + (positif). Ini menunjukkan bahwa
gigi geligi anterior atas tersebut mengalami pulpitis reversibel yang disebabkan oleh karies
sekunder yang terjadi pada gigi geligi tersebut. Pada pemeriksaan gigi 44 terdapat karies
D5 di sekitar servikal bagian bukal dan terasa ngilu saat berkumur. Karies D5 termasuk
dalam klasifikasi ICDAS (International Caries Detection and Assessment System) sebagai
kavitas karies yang sudah tampak jelas dan juga terlihatnya dentin (karies sudah mencapai
dentin). Ini menunjukkan bahwa gigi 44 tersebut mengalami pulpitis reversibel. Pada
pemeriksaan gigi 22, 23, 24, 25 terdapat karies D2, yang berarti terjadi perubahan pada
email yang terjadi secara visual yaitu lesi bercak putih (white spot lesion) pada gigi. Ini
menunjukkan bahwa pulpa pada gigi geligi anterior bawah pasien sehat, tetapi terdapat
tanda awal dari karies yaitu white spot lesion.
 Gambar 1. Diagnosis Karies Dan Sistem Manajemen Menurut International Caries
Detection and Assessment System (ICDAS)

Pulpitis reversibel adalah suatu kondisi inflamasi pulpa ringan sampai sedang yang
disebabkan oleh stimuli noksius, tetapi pulpa mampu kembali pada keadaan tidak
terinflamasi setelah stimuli ditiadakan. Faktor-faktor yang dapat berperan dalam
mengiritasi pulpa:
- Karies
- Trauma akibat kecelakaan atau trauma oklusi
- Iritasi termal pada saat preparasi kavitas dengan bur tumpul, atau membiarkan bur
terlalu lama berkontak dengan gigi, atau karena panas yang berlebihan pada waktu
memoles tumpatan
- Restorasi yang tidak baik/ inadekuat
- Stimulus kimia (bahan makanan manis atau asam atau iritasi dari bahan kedokteran
gigi)
- Insersi dari restorasi pada kavitas yang dalam
Dalam skenario ini, faktor yang berperan dalam mengiritasi pulpa secara reversibel
adalah karies sekunder yang terjadi pada restorasi sewarna gigi di bagian proksimal dari
gigi geligi dan diperparah dengan oral hygiene pasien yang tidak terlalu baik. Karies gigi
adalah penyakit kronik, prosesnya berlangsung sangat lama berupa hilangnya ion-ion
mineral secara kronis dan terus menerus dari permukaan enamel pada mahkota atau
permukaan akar yang sebagian besar distimulasi oleh adanya beberapa flora bakteri dan
produk-produk yang dihasilkannya.
 Karies gigi merupakan penyakit multifaktorial yang disebabkan oleh berbagai faktor.
Terdapat empat faktor utama yang dapat menyebabkan karies yaitu faktor host (faktor
morfologi gigi, struktur enamel, faktor kimia, dan kristalografis), faktor agen atau
mikroorganisme (plak), faktor substrat atau diet, dan waktu. Streptococcus mutans
merupakan bakteri yang paling penting dalam proses terjadinya karies gigi. Setelah
mengkonsumsi sesuatu yang mengandung gula, terutama adalah sukrosa, dan bahkan
setelah beberapa menit penyikatan gigi dilakukan, glikoprotein yang lengket (kombinasi
molekul protein dan karbohidrat) bertahan pada gigi untuk mulai pembentukan plak pada
gigi, termasuk Streptococcus mutans. Streptococcus mutans selanjutnya menggunakan
fruktosa dalam suatu metabolisme glikolisis untuk memperoleh energi. Hasil akhir dari
glikolisis di bawah kondisi anaerob adalah asam laktat. Asam laktat ini menciptakan kadar
keasaman yang ekstra untuk menurunkan pH sampai batas tertentu sehingga dapat
menghancurkan zat kapur fosfat di dalam email gigi mendorong kearah pembentukan suatu
rongga atau lubang. Streptococcus mutans ini yang mempunyai suatu enzim yang disebut
glucosyl transferase diatas permukaannya yang dapat menyebabkan polimerisasi glukosa
pada sukrosa dengan pelepasan dari fruktosa, sehingga dapat mensintesa molekul glukosa
yang memiliki berat molekul yang tinggi yang terdiri dari ikatan glukosa alfa (1-6) alfa (1-
3). Pembentukan alfa (1-3) ini sangat lengket, sehingga tidak larut dalam air. Hal ini
dimanfaatkan oleh bakteri streptococcus mutans untuk berkembang dan membentuk plak
gigi. Enzim yang sama melanjutkan untuk menambahkan banyak molekul glukosa ke satu
sama lain untuk membentuk dextran yang memiliki struktur sangat mirip dengan amilase.
Dextran bersama dengan bakteri melekat dengan erat pada enamel gigi dan menuju ke
pembentukan plak pada gigi. Hal ini merupakan tahap dari pembentukan rongga atau
lubang pada gigi yang disebut dengan karies gigi. Streptococcus mutans melekat pada
permukaan gigi dengan perantara glukan, dimana produksi glukan yang tidak dapat larut
dalam air merupakan faktor virulensi yang penting, Glukan merupakan suatu polimer dari
glukosa sebagai hasil reaksi katalis glucosyl transferase. Glukosa yang dipecah dari
sukrosa dengan adanya glucosyl transferase dapat berubah menjadi glukan. Streptococcus
mutans menghasilkan dua enzim, yaitu glucosyltransferase dan fruktosyltransferase.
Enzim-enzim ini bersifat spesifik untuk substrat sukrosa yang digunakan untuk sintesa
glukan dan fruktan. Koloni Streptococcus mutans yang ditutupi oleh glukan dapat
menurunkan proteksi dan daya antibakteri saliva terhadap plak gigi.
White spot lesion atau bercak putih adalah tanda awal dari proses demineralisasi enamel
yang dapat berkembang menjadi karies. Bercak putih dapat terjadi karena suatu bakteri
patogen telah menembus lapisan enamel dan asam yang dihasilkan oleh bakteri mengikis
sebagian dari substansi gigi berupa kristal apatit, kalsium, ion fosfat, dan ion-ion lainnya
yang berujung pada demineralisasi gigi. Ion-ion asam dapat berpenetrasi ke dalam porus
lapisan prisma sehingga menyebabkan demineralisasi di bawah permukaan gigi sedangkan
permukaan gigi diatasnya tetap utuh. Porus tersebut akan memberikan milky appearance
yang dapat ditemukan pada lapisan pada permukaan gigi yang halus. Akumulasi plak pada
permukaan gigi yang utuh dalam dua sampai tiga minggu dapat menyebabkan terjadinya
lesi bercak putih.

1.2.PROSES DEMINERALISASI DAN REMINERALISASI GIGI

 Demineralisasi merupakan proses hilangnya atau terbuangnya garam mineral yaitu
hidroksiapatit (Ca10(PO4)6(OH)2) pada enamel gigi. Demineralisasi dapat disebabkan oleh
makanan atau minuman yang asam, dan karbohidrat. Suasana yang asam dapat melarutkan
enamel sehingga dapat merusak mineral-mineral pendukung gigi. Bakteri streptococcus
mutans dapat memfermentasikan karbohidrat menjadi asam laktat dalam mulut. Proses
demineralisasi terjadi saat enamel bereaksi dengan ion asam (H+) akan melarutkan
hidroksiapatit (Ca10(PO4)6(OH)2) menjadi ion kalsium (Ca2+), air (H2O) dan ion fosfat
(PO4)3+. Proses ini terjadi jika pH saliva dibawah 5,5 dan dapat berlangsung hanya dalam
waktu setengah jam.
Remineralisasi merupakan proses terjadinya penempatan garam-garam mineral ke
email gigi. Remineralisasi dapat terjadi jika pH saliva kembali normal dan terdapat ion
kalsium (Ca2+) dan ion fosfat (PO4)3+ dalam mulut. Saliva menetralkan kembali pH rongga
mulut secara perlahan sehingga ion fosfat (PO4)3+. dan ion kalsium (Ca2+) dapat
membentuk kristal hidroksiapatit dan menutupi daerah yang terdemineralisasi. Untuk
remineralisasi penuh dibutuhkan waktu beberapa jam.

1.3.RENCANA PERAWATAN DARI KELAINAN

Rencana perawatan pada dasarnya merupakan formulasi strategi untuk memberi jalan
keluar berbagai masalah kesehatan yang sedang dihadapi pasien. Mengingat pasien sendiri
merupakan suatu sistem biologik yang hidup, perencanaan perawatan yang terbaik tentunya
akan besifat individual. Dalam kaitannya dengan tujuan tersebut, maka berbagai faktor
yang dapat mempengaruhi keberhasilan suatu perawatan harus selalu dipertimbangkan.
Untuk menyusun rencana perawatan dapat dilakukan secara bertahap:
- Membuat daftar masalah sesuai dengan prioritas kebutuhan. Masalah pasien pada
umumnya dapat dikelompokkan sesuai keterkaitannya dengan keluhan utama,
komplikasi-komplikasi medik yang potensial dan berbagai kondisi atau penyakit oral
yang ada.
- Membuat daftar berbagai kemungkinan solusi dan risiko atau akibat dalam rencana
perawatan untuk setiap masalah
- Memilih kemungkinan solusi terbaik untuk setiap masalah tersebut dengan tetap
mempertimbangkan kepentingan pasien, pertimbangan teknis, dan kebutuhan
perawatan dental yang lain
- Menyusun solusi masalah pasien tersebut berdasarkan Skala prioritasnya mulai dari
perawatan simptomatik, pengendalian penyakit, diikuti dengan perawatan aktif dengan
prosedur restoratif
- Memilih cara pendekatan perencanaan perawatan yang tepat sesuai dengan yang
dikehendaki pasien mulai dari perawatan darurat, pengendalian penyakit, perawatan
menyeluruh, terbatas atau perawatan yang sifatnya sementara
Dalam skenario ini, masalah-masalah yang terjadi pada pasien perempuan usia 25 tahun
ini adalah terjadinya karies sekunder pada tumpatan sewarna gigi 12, 11, 21, dan 22, karies
yang sudah mencapai dentin (karies media) pada gigi 44, dan lesi bercak putih pada gigi
22, 23, 24, dan 25, serta oral hygiene yang kurang baik. Rencana perawatan yang tepat
adalah dengan melakukan skeling dan kontrol plak terlebih dahulu, kemudian dilakukan
replacement seluruh restorasi dengan restorasi sandwich pada gigi 12, 11, 21, dan 22,
kemudian melakukan penumpatan sandwich pada gigi 44, serta memberikan pendidikan
kesehatan gigi (dental health education/ DHE) kepada pasien mengenai pentingnya
 kebersihan mulut/ oral hygiene, cara menjaga kebersihan mulut (meliputi cara menyikat
gigi dan kunjungan berkala ke dokter gigi) sehingga dapat mengubah perilaku pasien dan
meningkatkan derajat kesehatan gigi dan mulut dari pasien. Dalam kasus sudah terjadinya
lesi bercak putih pada gigi 22, 23, 24, dan 25 dapat diberikan fluor secara topikal (pasta
atau obat kumur) ataupun pemberian CPP-ACP (casein-phosphopeptide-amorphous
calcium phospate). CPP-ACP berperan sebagai reservoir pasangan ion netral CaHPO4 dan
sebagai buffering pH plak untuk menxegah demineralisasi dan menghasilkan CaHPO4 yang
dapat berdifusi ke lesi enamel untuk membentuk hidroksiapatit.
1.4.TAHAP-TAHAP PEKERJAAN PERAWATAN PREVENTIF
Pencegahan/ preventif adalah suatu tindakan yang didasari dan lebih ditekankan pada
pemeliharaan kesehatan daripada pengobatan penyakit. Upaya pencegahan dapat dibagi
dalam 3 tahap, yaitu:
- Pencegahan primer/ utama
Berusaha untuk mencegah agar penyakit sama sekali tidak terjadi dengan cara
pemeliharaan oral hygiene/ kebersihan mulut/ plak kontrol.
- Pencegahan sekunder
Tindakan yang dilakukan untuk mencegah berlanjutnya penyakit dan memulihkan
kerusakan jaringan akibat dari penyakit. Tindakan yang dilakukan adalah menegakkan
diagnosis sedini mungkin serta melakukan perawatan yang tepat terhadap penyakit
yang telah terjadi.
- Pencegahan tersier
Tindakan yang dilakukan jika penyakit sudah berlanjut dan sudah menimbulkan cacat.
Tindakan yang dilakukan lebih difokuskan pada membatasi atau menghentikan
berlanjutnya penyakit. Contohnya adalah pada keadaan terjadinya abses periodontal,
sehingga harus dilakukan pencabutan dini pada gigi penyebab dan dibuatkan space
maintainer untuk mencegah terjadinya maloklusi.

Pada kasus ini, tindakan preventif yang dilakukan adalah dilakukan skeling dan
penghalusan akar terlebih dahulu sebagai pencegahan primer, kemudian dilakukan
pencegahan karies berdasarkan International Caries Detection and Assessment System
(ICDAS) pada Gambar 1. adalah pencegahan sekunder dan tersier. Pencegahan sekunder
yang dapat dilakukan adalah dengan mencegah berlanjutnya lesi bercak putih pada gigi 22,
23, 24, dan 25 dengan pendidikan kesehatan gigi dan mulut kepada pasien dan penggunaan
fluor topikal (pasta atau obat kumur) ataupun penggunaan CPP-ACP (casein-
phosphopeptide-amorphous calcium phospate) setiap harinya yang dapat diajarkan kepada
pasien. Pencegahan tersier yang dapat dilakukan adalah dengan menghentikan berlanjutnya
penyakit dengan melakukan preparasi pada infected dentin dan restorasi pada gigi 12, 11,
21, 22, dan 44 yang telah terjadi karies untuk mencegah semakin dalamnya karies.
Selanjutnya setelah perawatan keluhan pasien, dapat dilakukan pencegahan primer berupa
pendidikan kesehatan gigi dan mulut dengan tujuan agar perilaku pasien dapat mengubah
perilaku pasien dan meningkatkan derajat kesehatan gigi dan mulut pasien (oral hygiene).

1.5.TAHAPAN RESTORASI
Prosedur penumpatan pada restorasi sandwich sangat sederhana. Teknik preparasi pada
semua kavitas sama tergantung lokasi karies. Pada restorasi sandwich dipergunakan prinsip
 preparasi minimal. Prosedur penumpatan pada restorasi sandwich harus dilakukan dalam
keadaan kering agar didapatkan perlekatan resin komposit ke permukaan dentin yang
dilapisi SIK. Tahapan restorasi meliputi:
1. Preparasi dan lining
Kavitas dipreparasi, semua jaringan karies dibuang dengan bur diamond. Diamond
stone yang rata atau tungsten karbid bertujuan untuk menyelesaikan tepi email. Linier
kalsium hidroksida hanya dipakai apabila terlihat keadaan dentin yang hampir terbuka
dengan perkiraan dentin yang menutupi hanya sekitar 1 mm atau kurang. Walaupun
demikian, kalsium hidroksida tidak boleh menutupi daerah yang besar karena dapat
mengganggu bonding (ikatan) SIK. Setelah kavitas dipreparasi kemudian tepi email
dibevel.
2. Perawatan permukaan
Permukaan kavitas dikondisikan dengan asam poliakrilat 10% untuk menghilangkan
smear layer menggunakan microbrush pada kavitas dengan tujuan memperkuat/
memaksimalkan ikatan SIK dengan gigi. Setelah dikondisikan, dibiarkan selama 10-15
detik.
3. Kavitas dibersihkan dan dikeringkan.
4. Pemilihan warna basis SIK tipe III sesuai warna dentin.
5. Pengadukan basis SIK tipe III dengan perbandingan bubuk:cairan 1:1 sampai homogen
dan konsistensi seperti pasta.
6. Aplikasi semen dengan ball applicator ke dalam kavitas hingga menutupi tepi
cavosurface. Menunggu terjadinya pengerasan (setting) dalam waktu 4 menit.
7. Preparasi SIK tepi email
Setelah mengeras, SIK yang berlebih dilepaskan dari tepi-tepi email dan tersedia
ruangan yang cukup.
8. Pemberian etsa pada permukaan SIK yang akan berkontak dengan resin komposit dan
dinding-dinding kavitas selama 15-20 detik atau sesuai petunjuk pabrik.
9. Kavitas dibilas dengan air tanpa tekanan selama 1-2 menit dan dikeringkan.
10. Aplikasi bonding agent secara tipis dengan microbrush dan dihembuskan udara
perlahan selama 10-15 detik. Polimerisasi menggunakan light-cure 20 detik.
11. Penumpatan resin komposit secara incremental layering. Setiap layer di light-cure
selama 20 detik.
12. Setelah seluruh kavitas ditumpat, dilakukan finishing dengan superfine bur dan
pemolesan dengan stone putih/arkansas.
DAFTAR PUSTAKA
https://www.toothiq.com/dental-diagnosis/reversible-pulpitis/
https://www.google.co.id/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=8&ved=0ahUKEwj
O5orv3-
XWAhUBppQKHSAzCagQFgg5MAc&url=http%3A%2F%2Flib.ui.ac.id%2Ffile%3Ffile%3
Ddigital%2F125312-R19-ORT-125%2520Efek%2520Topical-
Literatur.pdf&usg=AOvVaw1NfMwbb0zZvsi0C0mrecMf
http://www.pps.unud.ac.id/thesis/pdf_thesis/unud-230-1484248120-bab%20ii.pdf
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3227295/
http://decisionsindentistry.com/article/lesions-0116/
https://www.google.co.id/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=2&ved=0ahUKEwi
MuMiI1o3WAhVIkJQKHce1BNUQFggyMAE&url=http%3A%2F%2Flib.ui.ac.id%2Ffile%
3Ffile%3Ddigital%2F127642-R18-KON-155-Pengaruh%2520pengunyahan-
Literatur.pdf&usg=AFQjCNEbf6-AuRKTmwDWuhcOBIveptODgw
http://www.e-jurnal.com/2013/12/patofisiologi-karies-gigi.html
http://www.morphostlab.com/artikel/gigi-dan-mulut/demineralisasi-dan-remineralisasi.html
https://www.google.co.id/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=2&ved=0ahUKEwj
u3-
3S8eXWAhXGqJQKHf1UAYcQFggwMAE&url=http%3A%2F%2Felisa.ugm.ac.id%2Fuser
%2Farchive%2Fdownload%2F50022%2Fff6e51a8a6817f722d37cc81e7fd30a3&usg=AOvV
aw3gCQq0OaTdllugOXjTY2OZ
http://library.usu.ac.id/download/fkg/fkg-nevi.pdf