BAGIAN RADIOLOGI TUGAS REFERAT

FAKULTAS KEDOKTERAN November 2017

UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

GAMBARAN RADIOLOGI PADA

ASPERGILLOSIS PARU

Oleh:
NURFATRIANI

111 2016 2133

Pembimbing Supervisor :
dr. St. Nasrah Aziz, Sp.Rad

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN KARDIOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
MAKASSAR
2017
 LEMBAR PENGESAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa:

Nama : Nurfatriani

NIM : 111 2013 2133

Judul Referat : Gambaran Radiologi Pada Aspergillosis Paru

Telah menyelesaikan tugas dalam rangka kepaniteraan klinik pada bagian Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Muslim Indonesia.

Makassar, November 2017

Mengetahui,

Supervisor

dr. St. Nasrah Aziz, Sp.Rad

 Daftar Isi

Hal
Halaman Judul ............................................................................................... i
Kata Pengantar ............................................................................................. ii
Daftar Isi ......................................................................................................... iii
BAB I PENDAHULUAN ............................................................................. 1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA ................................................................... 2
2.1 Definisi dan etiologi Aspergilloma................................................2
2.2 Anatomi.......................................................................................... 2
2.3 Epidemiologi Aspergilloma ........................................................... 5
2.4 Patofisiologi Aspergilloma ............................................................ 5
2.5 Klasifikasi……………………………………………………….6
2.6 Tanda dan Gejala ........................................................................... 9
2.7 Diagnosis Aspergilloma ................................................................. 10
2.8 Terapi……………………………………………………………21
2.9 Diagnosis Banding Aspergilloma .................................................. 23
2.10 Prognosis ...................................................................................... 29
BAB III PENUTUP
3.1 Kesimpulan................................................................... ................ 30
DAFTAR PUSTAKA ..................................................................................... 31
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Aspergillosis merupakan infeksi yang disebabkan oleh moulds saprophyte dari genus

aspergillus. Aspergillus hidup di tanah, di tanaman, dan bahan-bahan yang membusuk.

Aspergillus spp merupakan spesies jamur yang mudah ditemukan di seluruh penjuru dunia,

namun hanya sedikit yang bersifat pathogen pada manusia. Spesies Aspergillus yang paling

sering menginfeksi pada manusia adalah A.fumigatus.1,3,4,6

Karakteristik respon imun pejamu menentukan jenis kelainan/jenis penyakit yang akan

muncul pada paparan aspergillus sehingga dikenal beberapa tipe seperti :1

1. Tipe Allergic bronchopulmonary aspergillosis (ABPA) : disebabkan oleh reaksi

hipersensitivitas terhadap fungus, paling banyak terdapat pada seseorang yang menderita

asma

2. Saprophytic aspergillosis atau aspergilloma : Tipe yang paling sering terjadi

3. Chronic necrotizing aspergillosis

4. Angioinvasive aspergillosis: pada pasien immunocopromised

Setelah candidiasis, Aspergillosis merupakan infeksi jamur opportunistic kedua yang

sering dijumpai pada pasien immunokompromais.6 Karena jumlah orang yang mengalami

penurunan sistem kekebalan tubuh sepanjang tahun meningkat, Aspergillosis, yang memang

lebih sering menyerang orang-orang dalam kelompok ini, sekarang menjadi penyebab nomor

satu kematian karena infeksi fungal infasif di Amerika Serikat.

 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi dan Etiologi

Aspergillosis paru merupakan kelompok penyakit mikosis yang disebabkan oleh

spesies Apergillus, terutama Aspergillus Fumigatus. Aspergillus merupakan jamur tanah

yang sangat antigenik dan dapat ditemukan dimana-mana bahkan dapat ditemukan pada

sputum orang yang sehat. Namun, pada kelompok yang rentan, Aspergillus dapat

menyebar ke arteri dan vena secara hematogen.3

Perkembangan penyakit, histologiknya, klinis dan gambaran radiologi tergantung

dari virulensi dan jumlah spora yang terhirup, dan yang paling penting adalah status

imunitas dari pasien.3

2.2 Anatomi Pernapasan7

Sistem pernafasan di bentuk oleh saluran pernafasan, paru-paru, pleura dan

rongga dada. Rongga dada dipisahkan dengan rongga perut oleh diafragma. Saluran
pernafasan yang dilalui oleh udara adalah hidung, faring, laring, trakea,bronkus,
bronkiolus, dan alveoli. Trakea terbentuk dari tulang rawan dan selaput
fibromuskular,panjangnya sekitar 10-11 cm sebagai lanjutan dari larynx, membentang
mulai setinggi cervical 6 sampai tepi atas vertebra thorakal 5.
 Permukaan posterior berbentuk agak pipih dan letaknya di depan esophagus.
Trakea dan bronkus utama yang letaknya ekstrapulmonal memiliki cincin tulang rawan
hialin yang tidak sempurna, dipersatukan oleh jaringan fibrosa dan otot polos. Cincin
pertama tulang rawan trakea dihubungkan dengan tepi bawah kartilago cricoidea oleh
ligamentum cricotracheale. Cincin terakhir tulang rawan trakea menebal dan melebar di
tengah dan tepi bawah, yaitu karina. Karina merupakan taju berbentuk kuku segitiga yang
melengkung ke bawah dan belakang di antara bronkus, karina memiliki banyak saraf dan
dapat menyebabkan bronkospasme dan batuk yang kuat jika dirangsang.
 Paru-paru di bagi menjadi lobus-lobus, paru sebelah kiri mempunyai dua lobus,
lobus superior terletak di atas dan lobus inferior yang berbentuk kerucut, sedangkan paru
sebelah kanan mempunyai tiga lobus, Lobus bagian bawah dipisahkan oleh fissure oblik
dengan posisi yang sama terhadap lobus inferior kiri, sisa paru lainnya dipisahkan oleh
fissure horizontal menjadi lobus atas dan lobus tengah. Setiap lobus dibagi menjadi
segmen-segmen yang disebut bronkopulmoner yang dipisahkan satu sama lain oleh sebuah
dinding jaringan konektif, masing masing satu arteri dan satu vena. Masing masing segmen
dibagi menjadi unit-unit yang disebut dengan lobulus.
Cabang utama bronkus kanan dan kiri bercabang menjadi bronkus lobaris dan
kemudian bronkus segmentalis. Percabangan ini berjalan terus menjadi bronkus yang
ukurannya semakin kecil sampai akhirnya menjadi bronkious terminalis, yaitu saluran
udara terkecil yang tidak mengandung alveoli. Bronkiolus tidak diperkuat oleh cincin
tulang rawan, tetapi disusun oleh muskulus, fibrosa dan jaringan elastik yang dihubungkan
dengan kuboit epithelium. Bronkiolus terminalis bercabang-cabang hingga akhirnya
membentuk saluran yang disebut duktus alveolar.
Setelah bronkiolus terminalis terdapat asinus yang merupakan unit fungsional paru-
paru, yaitu tempat pertukaran gas. Asinus atau disebut juga sebagai lobulus primer. Asinus
terdiri dari : bronkiolus respiratorius,duktus alveolaris,dan sakkus alveolaris terminalis.
Thorax merupakan bagian superior batang badan, antara leher dan perut. Didalam
thoraks berisi rongga thoraks, rongga thoraks dibatasi oleh dinding thoraks dan diafragma
,diafragma terbagi menjadi dua kompartemen utama, yaitu: Cavum pleura dan
mediastinum.
Pleura merupakan selaput serosa yang membentuk sebuah kantong tertutup yang
terinvaginasi oleh paru. Bagian pleura yang melekat pada permukaan paru dan fissura
interlobaris disebut pleura viseralis atau pleura pulmonalis. Pleura yang melapisi
permukaan dalam separuh dinding thoraks, menutupi sebagian besar diafragma dan sruktur
yang menempati daerah tengah thoraks disebut pleura parietalis. Ruang potensial antara
pleura parietalis dan pleura viseralis disebut cavum pleura. Cavum pleura meluas di atas
ketinggian iga 1, kedalam pangkal leher.
 Diafragma merupakan jaringan muskulofibrosa yang terbentuk antara rongga
thorax dan rongga perut. Diafragma melekat pada processus xiphoideus, ujung-ujung
sternal iga dan tulang rawan iga 7-12, dan prosesus transversus V.L1 dan corpus vertebra
lumbal atas. Perlekatannya pada daerah lumbal ini berlangsung melalui perantaraan
ligamentum arcuatum mediale dan laterale serta crura diafragmatika. Pendarahan
diafragma disuplai oleh A. pericardiacophrenica dan A. musculophrenica yang berasal dari
A. thoracica interna, Aa.intercostales 6/7-12 dan A.phrenica superior cabang aorta
thoracalis serta A.phrenica inferior cabang aorta abdominalis. Persarafan motorik dan
sensorik oleh nervus phrenicus dan Nn.intercostales 6/7-12.

2.3 Epidemiologi6

Masuknya spora jamur Aspergillus pada manusia umumnya melalui inhalasi dan

masa inkubasinya tidak diketahui.

Aspergillosis dapat mengenai semua ras dan kedua jenis kelamin dengan

perbandingan yang sama dna dapat mengenai semua usia.

Insiden invasive Aspergillosis pada pasien imunokompromais yang beresiko

tinggi yaitu :

1. Pasien neutropenia (disebabkan hematologic malignancy ataupun mendapat

kemoterapi) : 7%

2. Pasien leukemia akut : 5% - 20%

3. Penerima transplantasi sum sum tulang belakang : 10% - 20%

4. Penerima transplantasi organ (ginjal, hati, jantung) : 5% - 15%

5. Pasien AIDS : 1% - 9%

Dari laporan diketahui bahwa lingkungan rumah sakit sering terkontaminasi

dengan spora Aspergillus, kontaminasi ini dapat dijumpai pada :

 1. Konstruksi rumah sakit, dimana dijumpai peningkatan jumlah spora

Aspergillus pada sistem ventilasi

2. Daerah sekitar kateter intravena

3. Penggunaan plester

4. Penggunaan armboard

5. Penutupan kulit secara eksklusif

2.4 Patofisiologi

Hifa jamur Aspergillus memiliki bentuk yang berbeda dibanding jamur lainnya.

Dengan pewarnaan perak, akan terlihat hifanya bercabang 45o yang tumbuh pesat pada

suhu tubuh normal manusia. Sistem imun alamiah akan berusaha menyingkirkan spora

mulai dari lapisan mukosa dan gerakan silia pada saluran pernapasan. Selanjutnya, jika

spora sudah terlanjur masuk, akan ada perlawanan dari makrofag dan netrofil melalui

fagositosis. Beberapa spesies Aspergillus memproduksi metabolit toksin yang

menghambat proses fagositosis ini. Kortikosteroid (terutama pada penderita asma) juga

akan melemahkan proses fagositosis ini. Keadaan imunosupresi lainnya (mis. AIDS,

penyakit granulomatosa kronik, imunosupresi farmakologis) juga menyebabkan disfungsi

atau menurunkan jumlah netrofil. Pada pasien imunokompromais, invasi vaskular lebih

sering terjadi dan menyebabkan infark, perdarahan, serta nekrosis jaringan paru. Individu

dengan CNPA umumnya akan mengalami pembentukan granuloma dan konsolidasi

alveolar yang di sela-selanya terdapat hifa.

2.5 Klasifikasi

Infeksi akibat Aspergillus fumigatus diklasifikasikan ke dalam 4 kondisi di bawah ini :

1. Aspergilloma

Aspergilloma, juga dikenal sebagai mycetoma atau bola jamur (fungus

ball), adalah koloni jamur yang terdapat dalam kavitas tubuh seperti paru-paru.
Mycetoma biasanya terdiri dari Aspergillus fumigatus (spesies aspergillus yang paling
sering ditemukan), dan merupakan bentuk non-invasif aspergillosis paru.17
Aspergilloma paru dapat berkembang pada individu yang sebelumnya
telah memiliki penyakit paru dengan kavitas pada paremkim parunya yang
disebabkan berbagai kondisi seperti tuberkulosis, sarkoidosis, silikosis, atau
bronkiektasis.2
Aspergilloma terbentuk dari kolonisasi noninvasif pada rongga atau
kavitas yang sudah ada sebelumnya, kista, bula, atau ektasis bronkus. Kondisi paling
sering yang mendasarinya yang adalah tuberkulosis, sarkoidosis, dan bronkiektasis.
Penyebab lainnya bisa berupa fibrosis kistik, spondilitis ankilosa, kista bronkogenik,
pneumonokoniasis, sekuestrasi pulmonal, keganansan dengan kavitas, dan
pneumatokel sekunder karena Pneumocystis carinii pneumonia.8,17
Secara histologis, aspergiloma merupakan gambaran dari adanya fungus
ball (misetoma), yakni sebuah konglomerasi seperti massa dari hifa yang tumpang
tindih dengan fibrin, debris selular, mukus, dan produk darah lainnya. Misetoma ini
dapat mengalami kalsifikasi menjadi gambaran amorf atau seperti cincin dari foto
toraks. Lebih dari setengah pasien aspergiloma akan mengalami peningkatan
presipitin serum. 8,17
 Gambar 2.2: Aspergilloma
(Sumber: http://www.umm.edu/imagepages/17263.htm)

2. Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis (ABPH)4

Allergic bronchopulmonary aspergillosis (ABPA) merupakan salah satu

penyakit akibat respon imun hiperreaktif terhadap aspergillus fumigatus tanpa
disertai invasi jaringan. Kelainan ini hampir semuanya ditemukan pada penderita
asma atau fibrosis kistik terutama yang memilki atopi.
Patofisiologi ABPA sangat kompleks dan belum sepenuhnya diketahui. Pada

pejamu yang alergi, keberadaan Aspergillus fumigatus di paru menimbulkan aktivasi

sel limfosit T, sitokin, pelepasan imunoglobulin dan mengundang sel inflamasi

lainnya. Inflamasi lokal yang terjadi dapat menyebabkan produksi mukus,

hiperreaktivitas bronkus dan bronkiektasis.

3. Chronic necrotizing pulmonary aspergillosis11

 Chronic necrotizing pneumonia aspergillosis (CNPA) di sebut juga
aspergillosis semi invasif, merupakan infeksi lokal, kronik dan merupakan bentuk
awal dari aspergillosis invasif. CNPA biasa terjadi pada orang dengan sistem imun
yang mengalami penurunan, namun tidak pada pasien dengan imunokompromais
yang lebih sering berkembang menjadi aspergillosis angioinvasif. Faktor risikonya
berupa penggunaan jangka lama kortikosteroid, diabetes melitus, alkoholisme,
malnutrisi dan pasien dengan penyakit paru sebelumnya yaitu COPD, infark paru,
TB paru dan lain-lain.
Meskipun hasil akhir dari CNPA mirip dengan aspergilloma, namun hal ini
merupakan proses yang berbeda. Pada aspergilloma, aspergillus menginvasi rongga
kavitas yang sudah ada sebelumnya akibat penyakit sebelumnya, sedangkan pada
CNPA aspergillus secara fokal menginvasi jaringan paru yang akhirnya
menyebabkan nekrosis sentral dan membentuk rongga kavitas sendiri.

4. Angiinvasive aspergillosis

Gambaran umum radiografi pada invasif aspergillosis adalah terdapat area

konsolidasi yang terus meluas, nodul multipel, dan lesi wedge-shaped yang
disebabkan oleh infark hemoragik pada perkembangan penyakit ini. Hal ini nantinya
juga dapat menjadi bentukan kavitasm dengan tanda crescent of air yang meniru
misetoma.12
Invasif aspergillosis pada tingkat yang lebih parah dan agresif berkembang
menjadi anginvasif aspergillosis, suatu kondisi yang dapat mengancam jiwa.
Penyakit ini hanya terjadi pada pasien dengan imunokompromais yaitu seperti pada
penyakit AIDS stadium akhir dan neutropenia (jumlah nilai absolut <500 per µ/l).13
Spora berbagai Aspergillus sp yang terhirup dan mulai berkembang biak di
alveoli. Hifa selain dapat menyerang arteri paru mengakibatkan nekrosis paru dan
perdarahan, juga dapat memperoleh akses ke sirkulasi sistemik dan terjadi
penyebaran secara hematogen disebarluaskan ke ginjal, saluran pencernaan, dan
sistem saraf pusat. 13
2.6 Gejala dan Tanda

1. Aspergilloma1,6

 sering asimptomatik
 tetapi dapat juga dijumpai batuk yang kronis, malaise, dan berat badan yang
menurun.
 Haemoptisis merupakan gejala klinis yang sering dijumpai pada sekitar 50-
80% kasus. Kebanyakan pasein menderita episode perdarahan intermitten
yang jumlahnya sedikit, tetapi lebih dari 25% pasien dapat mengalami
haemoptisis yang parah dan dapat mengancam hidup.

2. Allergic bronchopulmonary aspergillosis1,4

 Munculnya pada pasien asma dan fibrosis kistik

 batuk yang memburuk, mengi dan meningkatnya produksi sputum. Produksi

mucus yang tebal dan kental sering ditemukan dan kadang sangat sulit untuk

dilakukan penghisapan.

 Demam dan infiltrate pada paru yang tidak berespon dengan antibiotik

3. Chronic necrotizing pulmonary aspergillosis1,11

 Muncul pada pasien dengan penyakit : steroid-dependent, COPD, alcoholism.

 Pneumonia sub akut yang tidak berespon dengan antibiotic, progresif dan

berlangsung lebih dari beberapa minggu atau bulan

 Demam, batuk, keringat malam, dan penurunan BB

4. Invasive aspergillosis1,13

 Muncul pada pasien dengan neutropenia menahun atau imunokompromais

 Demam, batuk, dyspnea, nyeri dada pleuritik dan kadang-kadang hemomptisis

 Kadang-kadang takipneu dan progresif hypoxemia

  Faktor risiko : transplantasi organ terutama sum-sum tulang, paru-paru,

jantung, dan organ padat lainnya

 Pada pasien leukemia dan lymphoma, invasive aspergillosis dapat muncul

setelah induksi kemoterapi

 Meningkat pada pasien dengan COPD yang telah menjalani terapi

kortikosteroid lama.

2.7 Diagnosis

1. Aspergilloma
a. Anamnesis
Dari anamnesis pada kebanyakan kasus, aspergilloma tidak
menunjukkaan gejala yang khas. Dari anamnesis yang didapatkan adanya
keluhan berupa : batuk, sesak, demam, dan hemoptisis. Dispneu, malaise, dan
penurunan berat badan adalah keluhan tambahan pada aspergilloma yang
mungkin disebabkan oleh penyakit paru yang mendasarinya, demam adalah
temuan yang tidak biasa pada aspergilomma yang mungkin disebabkan oleh
infeksi bakteri yang bersamaan, serta adanya hemoptisis yang masif.

b. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan sputum kultur, pemeriksaan ini memerlukan waktu
beberapa hari untuk tumbuhnya jamur sehingga bisa teridentifikasi.
Pemeriksaan Aspergillus IgG presipitin. Kadar IgG presipitin pada kasus
aspergilloma sering lebih tinggi dari pada yang terlihat pada penyakit
aspergillus lain.

c. Gambaran radiologis
Misetoma ini dapat dilihat pada kedua foto polos dan CT sebagai massa
intrakaviti dikelilingi oleh crescent of air (udara berbentuk bulan sabit). Crescent
of air ini agak kontroversial digunakan dalam aspergillosis. Hal ini digunakan
oleh banyak orang untuk menggambarkan udara di sekitar aspergilloma dan
crescent of air yang tampak dalam pemulihan aspergillosis angioinvasif.
Beberapa orang lebih suka istilah Monod sign dalam pengaturan aspergilloma,
meskipun kurang diakui secara luas.4
1. Foto polos
Foto thorax merupakan suatu pemeriksaan penunjang dalam bidang
kedokteran. Metode ini digunakan untuk menegakkan diagnosis dari suatu gejala
yang berhubungan dengan organ-organ dalam dada (thorax). Berbagai organ yang
terdapat dalam thorax yang utama antara lain jantung dan paru.

Anatomi X-Ray Normal

Gambar 2.3 : 1. Trakea; 2. Hillus; 3. Paru; 4. Diafragma; 5. Cor; 6. Aorta; 7.

Costa anterior; 8. Skapula; 9. Payudara; 10. Fundus gaster.

Penilaian awal pada foto dapat berupa identitas pasien. Kemudian

proyeksi foto (PA/AP/lateral).
 Gambar 2.4 Jenis proyeksi pada foto thorax

Posisi. Pada umunya posisi foto thorax yang dilakukan adalah PA dan
lateral. Seringkali menjadi masalah bagi pada klinisi untuk membedakan foto PA
dan AP. Prinsip utama untuk membedakan foto thorax AP dan PA adalah
terjadinya magnifikasi pada foto AP yang menyebabkan gambaran jantung
terlihat lebih lebar dan juga skapula yang terlihat menutupi.
Inspirasi. Ketika akan dilakukan foto thorax pasien dianjurkan untuk
melakukan inspirasi utuk memperluas bidang pembacaan terutama daerah paru.
Kondisi foto pada optimal yang baik terlihat jika costa posterior ke 10 dan costa
anterior 6 tampak pada pembacaan.
Penetrasi. Pada radiografi berkualitas tinggi, tulang vertebra akan terlihat
melalui jantung. Jika vertebra tidak terlihat, yang terjadi yaitu jumlah foton x-ray
yg telah melewati pasien untuk mencapai film x-ray terbatas sehingga film akan
terlihat ‘lebih putih’. Demikian pula, jika film muncul terlalu ‘hitam’, maka
terlalu banyak foton sehinga mengakibatkan pajanan berlebih pada film x-ray.
Rotasi. Posisi normal tanpa rotasi dapat digambarkan dengan posisi medial
klavikula yang cenderung tegak lurus dengan vertebra.
Foto polos pada aspergilloma
Aspergilloma biasanya muncul sebagai massa tipis jaringan lunak bulat
atau bulat lonjong yang terletak di dalam sekitar kavitas dan digariskan oleh suatu
crescent of air. Dengan mengubah posisi pasien biasanya menunjukkan bahwa
massa tersebut dapat bergerak, sehingga dapat mengkonfirmasikan diagnosis.4
Pada kebanyakan kasus, dilaporkan lokasi yang paling sering terjadinya
aspergilloma adalah di bagian lobus atas paru, hal ini mungkin dikarenakan oleh
lobus atas merupakan area predileksi tuberkulosis. Kolonisasi saprophytic yang
terbentuk didalam kavitas yang tumbuh secara multiple maupun bilateral terutama
di lobus atas paru mengarah pada pembentukan bola jamur/fungus ball.

Gambar 2.5: TB dengan kavitas terkait dengan aspergilloma. Frontal radiografi

menunjukkan rongga di lobus atas kiri (panah hitam) dengan area jaringan lunak
opak tergantung (panah putih solid). Hiperlusen pada area bulan sabit (panah
terbuka) merupakan sisa udara dalam rongga dan disebut sebagai the air crescent
sign (tanda bulan sabit udara).
(Sumber: http://emedicine.medscape.com/article/353200-media)
 Gambar 2.6: Foto toraks posteroanterior menunjukkan aspergilloma
multiple pada pasien dengan tuberkulosis. Perhatikan adanya beberapa air
crescent.
(Sumber: http://emedicine.medscape.com/article/353200-media)

Gambar 2.7: Rontgen toraks posteroanterior diperoleh pada wanita 36

tahun yang sebelumnya diobati untuk TB paru. Pasien memiliki misetoma pada
lobus kiri atas dan muncul dengan haemoptisis berulang yang mengancam nyawa.
Penyakit ini tidak respon dengan terapi antifungi local dan sistemik.
(Sumber: http://emedicine.medscape.com/article/353200-media)

2. CT scan
Gambarannya pada CT scan berupa kavitas yang terbentuk dengan baik
dengan massa jaringan lunak bulat tipis ditengahnya dikelilingi oleh air crescent
sign atau Monod sign. Massa ini biasanya berbentuk bola atau bulat telur. Pada
posisi pasien yang berbeda, massa dapat ditunjukkan dapat bergerak. Massa
tersebut dapat sepenuhnya mengisi kavitas sehingga mengambil bentuk kavitas
tersebut, menghilangkan gambaran crescent of air di sekitarnya dan tidak dapat
bergerak lagi.4
Kalsifikasi tidak jarang terjadi, yang bisa berkisar dari tidak ada hingga
keadaan yang berat. Karena peradangan dan pembentukan jaringan granulasi
vaskular, arteri bronkial yang mensuplai dinding kadang-kadang dapat dilihat
sebagai pembesaran yang nyata. Pleura yang berdekatan mungkin akan menebal.4
 Gambar 2.8: Aspergilloma di dalam kavitas yang telah ada sebelumnya.
Udara yang berbentuk bulan sabit yang mengelilingi aspergilloma dikenal sebagai
the Monod sign.
(Sumber: http://radiopaedia.org/images/296)

Gambar 2.9: CT toraks: Kavitas bilateral dengan fungus ball yang

bergantung pada posisi
(Sumber: http://radiopaedia.org/images/19475)
2. Allergic bronchopulmonary aspergillosis
 Asma
 Eosinophilia
 Positif pada skin tes untuk Aspergillus fumigatus
 Serum IgE level >1000 IU/dl
 Peningkatan serum IgE

Gambaran radiologi ABPA

Dari gambaran foto thoraks di temukan perselubungan pada parenkim ataupun

bronkiektasis. Infiltrat biasanya bersifat eosinofilik sehingga responsif terhadap
 pemberian steroid dan kadang salah diagnosis sebagai pneumonia. Gambaran
perselubungan opak yang terjadi dapat diakibatkan oleh bronkosel, mucus plugging,
atelektasis ataupun kolaps lobus.

3. Chronic necrotizing pulmonary aspergillosis1

 Kultur sputum positif, needle biopsy, atau bronchoalveolar lavage
Gambaran radiologi

Foto thoraks PA memperlihatkan proses kronik berupa kavitas dan

konsolidasi pada lobus atas paru kiri pada pasien dengan fibrosis alveolitis. Penemuan
ini sesuai dengan CNPA. Aspergillus fumigatus di kultur dari dahak dan aspirasi
perkutaneus
Gambaran radiografi bervariasi sesuai kondisi ketika di citrakan. Biasanya CNPA
melibatkan zona atas paru dan dimulai dengan gambaran opasitas. Akhirnya, sampai
terbentuk daerah pusat nekrosis pada paru-paru dan sekitarnya sehingga akan
membentuk air crescent sign. Proses ini terjadi dalam jangka waktu bulanan, dan
akhrinya akan membentuk rongga dengan atau tanpa misetoma pusat. Gambaran ini
sama dengan aspergilloma. Dan dapat terbentuk beberapa rongga dengan dinding
tebal, penebalan pleura juga sering terjadi.

4. Invasive aspergillosis
Spora berbagai Aspergillus sp yang terhirup dan mulai berkembang biak di
alveoli. Hifa selain dapat menyerang arteri paru mengakibatkan nekrosis paru dan
perdarahan, juga dapat memperoleh akses ke sirkulasi sistemik dan terjadi
 penyebaran secara hematogen disebarluaskan ke ginjal, saluran pencernaan, dan
sistem saraf pusat. 13

Gambaran radiografi yang khas pada angioinvasif aspergillosis yaitu nodul soliter
atau multipel, wedge-like area merupakan daerah sakit yang ditandai dengan opasitas
tidak jelas terlihat kemungkinan besar lebih terlihat sebagai daerah infark yang
disebabkan oleh invasi dari pembuluh darah proksimal. Air crescent sign mungkin
dapat terlihat pada fase awal penyembuhan, meskipun awalnya terlihat dengan
pencitraan CT.13
Pada CT-scan akan menunjukkan hal yang sama seperti foto polos, namun pada CT-
scan dapat terlihat gambaran halo dair perdarahan akibat dari invasi pembuluh darah
paru disekitar nodul dan tampak sebagai daerah opasitas. 13

2.8 Terapi

 Aspergilloma
Sebagian besar kasus aspergilloma tidak memerlukan pengobatan.
Pengobatan penyakit yang meningkatkan risiko aspergilloma, seperti
tuberkulosis, dapat membantu mencegah terjadinya aspergilloma. Dalam
kasus-kasus rumit karena hemoptysis berat, pembedahan mungkin diperlukan
untuk membuang aspergilloma dan menghentikan pendarahan. Obat-obat anti
 jamur seperti itrakonazol juga bisa digunakan, namun sejak tahun 2005, tidak
ada dari obat-obatan tersebut yang bisa mengeradikasi aspergilloma.3
Pada haemoptisis yang berat, angiografi dapat dilakukan karena
merupakan keadaan emergensi dan embolisasi arteri bronkial selektif dapat
menyelamatkan kehidupan. Jika prosedur ini gagal, atau pada kasus-kasus
haemoptisis berulang, bedah eksisi dengan lobektomi merupakan gold
standard. 4
Kebanyakan pasien tidak perlu untuk dioperasi dan hanya dilakukan terapi
konservatif. Namun, angka kematian pada pasien ini bisa mencapai 50-55%,
dibandingkan dengan tingkat kematian setelah terapi pembedahan, yaitu 1-
23%.7

 Allergic bronchopulmonary aspergillosis

Tujuan terapi adalah tercapainya remisi dengan menekan inflamasi dan
mencegah destruksi parenkim paru ireversibel. Belum ada pedoman dan
kesepakatan internasional mengenai terapi ABPA namun secara umum terapi
yang diberikan didasarkan pada stadium penyakit. Jenis terapi yang ada
diantaranya pemberian kortikosteroid sistemik ataupun inhalasi, antijamur,
dan antibodi monoklonal anti IgE (omalizumab). Terapi tersebut didasarkan
pada kesepakatan para ahli karena hingga saat ini belum ada uji klinis ideal
dengan jumlah sampel memadai untuk membuktikannya.
Eksaserbasi akut (stadium I ataupun III) merupakan perburukan gejala
klinis, muncul infiltrat baru dan terjadi peningktan 2x kadar total serum IgE.
Eksaserbasi akut dapat diberikan kortikosteroid yang diharapkan dapat
mencapai remisi. Stadium IV didefinisikan sebagai kondisi yang sudah
tergantung steroid (steroid dependent) namun untuk mencegah efek jangka
panjang steroid diperlukan dosis kortikosteroid minimal yang dapat
mengontrol gejala. Penggunaan steroid jangka panjang tidak
direkomendasikan, karena itu perlu dipertimbangkan modalitas terapi lain
ataupun pemberian antijamur. Inhalasi kortikosteroid kadang dapat
mempercepat terjadinya remisi dan dapat menurunkan kebutuhan
 kortikosteroid sistemik. Stadium akhir/ stadium V dapat terjadi kapan saja.
Rekomendasi terapi untuk kondisi ini masih sangat jarang dan tidak
berdasarkan uji klinis. Biasanya memiliki prognosis buruk dan sering muncul
infeksi berulang Pseudomonas dan Staphylococcus aureus. Pada kondisi ini
perlu dipikirkan transplantasi paru.
Antijamur dapat digunakan dengan tujuan menurunkan jumlah jamur dan
mencegah stimulasi antigen berlebihan yang akhirnya dapat menurunkan
inflamasi. Antijamur yang pernah diuji coba antara lain nistatin, amfoterisin
B, natamisin, ketokonazol dan itrakonazol. Ketokonazol memberikan hasil
yang menjanjikan namun memiliki efek samping cukup berat, sedangkan
penggunaan itrakonazol juga cukup menjanjikan dengan efek samping
minimal dan dapat ditoleransi baik. Rekomendasi penggunaan antijamur pada
ABPA adalah sebagai tambahan jika kortikosteroid tidak efektif
(corticosteroid sparring agent). Laporan kasus juga menyebutkan penggunaan
varikonazol cukup memiliki potensi untuk terapi ABPA.
 Chronic necrotizing pulmonary aspergillosis
o Antifungal dengan voriconazole atau itraconazole, caspofugin atau
amphotericin B atau amphotericin lipid formulasi
 Invasive aspergillosis
o Voriconazole  drug og choice
o Posconazole, amphotericin B atau amphotericin B formula dasar
lemak
o Caspofurgin untuk pasient yang resisten atau tidak bisa mentoleransi
terapi lain
2.9 Gambaran Radiologi Differential Diagnosis
1. Abses Paru
Abses paru merupakan kematian jaringan paru dan pembentukan rongga yang
berisi sel mati atau cairan akibat infeksi bakteri. Abses paru kebanyakan muncul sebagai
komplikasi dari pneumonia aspirasi akibat bakteri anaerob di mulut. Penderita abses paru
biasanya memiliki masalah periodontal. Sejumlah bakteri yang berasal yang berasal dari
celah gusi sampai ke saluran pernafasan bagian bawah dan menimbulkan infeksi. 33
 Gambar 3.0 : Foto Thorax posisi anterior posterior. Tampak kavitas berdinding tebal di lobus
medial kiri paru, disertai gambaran air fluid level didalamnya.3,1

Gambaran radiologi pada abses paru akan tampak berupa kavitas berdinding tebal
dan sertai adanya gambaran air fluid level yaitu gambaran batas antara air dan udara di
dalamnya seperti yang terlihat pada gambar di atas. Jika dibandingkan dengan
aspergilloma paru, tampak perbedaan berupa massa tipis jaringan lunak atau bola jamur
bulat atau lonjong yang terletak di dalam kavitas dan akan terlihat garis antara kavitas
dan bola jamur tersebut seperti tampakan bulan sabit yang merupakan sisa udara dalam
rongga atau dikenal juga dengan istilah air cresent sign.

Gambar 3.1 : CT Scan thorax potongan axial, tampak gambaran cavitas di lobus kiri bawah paru
dengan permukaan dinding yang tebal,cavitas mempunyai garis permukaan yang halus yang di
dalamnya terdapat air fluid level. Terdapat reaksi inflamasi pada paru (panah kuning).3,5
2. Kista Paru
Kista paru merupakan pertumbuhan abnormal berupa kantung yang tumbuh
secara abnormal di paru paru. Penyebabnya belum diketahui secara pasti, kemungkinan
merupakan suatu respon hipersensitivitas, keturunan, infeksi, maupun bahan kimia.
Biasanya muncul pada usia 30- 50 tahun dan sangat jarang ditemukan pada anak. Gejala
kista paru tergantung dari luas dan cara penyebarannya. Biasanya gejala utama adalah
batuk yang menetap.3

Gambar 3.2 : Kista echinococcal paru terdiri dari tiga lapisan : exocyst, yang merupakan membran
pelindung, endocyst yang menghasilkan kista. Kista echinococcal paru dibatasi oleh massa jaringan yang
lembut dan tidak memiliki dinding kalsifikasi. Jika kista ini pecah maka udara akan terlihat disekitar
pinggiran kista dan menghasilkan tanda meniscus sign atau tanda bulan sabit sampai dengan air fluid
level.3,6
Gambar 3.3 : CT Scan Thorax potongan axial memperlihatkan kista hydatid dengan gambaran air fluid
level yang terlihat sebagai iceberg sign.3,7

Gambar 3.4 : Kista pada bronkus di bagian posterior kanan lobus tengah paru. 3,6
 Gambar 3.5 : CT Scan thorax memperlihatkan kista pada bronkus dan 50% air fluid level di dalam
cavitas .3,6

Kista paru dibatasi oleh massa jaringan lunak yang lembut dan tidak memiliki
dinding kalsifikasi. Jika kista pecah maka udara akan terlihat disekitar pinggiran kista
danmenghasil kan tanda meniscus sign atau tanda bulan sabit sampai dengan air fluid
level. Jika dibandingkan dengan aspergilloma paru, tampak perbedaan berupa massa tipis
jaringan lunak atau bola jamur bulat atau lonjong yang terletak di dalam kavitas
berdinding tebal dan akan terlihat garis antara kavitas dan bola jamur tersebut seperti
tampakan bulan sabit yang merupakan sisa udara dalam rongga atau dikenal juga dengan
istilah air cresent sign.

3. Tuberkulosis Paru
Tuberkulosis paru merupakan penyakit infeksi bakteri menahun yang disebabkan
oleh Mycobacterium tuberkulosis yang ditandai dengan pembentukan granuloma pada
jaringan yang terinfeksi. Gejala yang timbul berupa demam, batuk, sesak nafas, nyeri
dada, malaise. Tanda-tanda yang ditemui berupa penurunan berat badan, anoreksia,
dispnue, dan sputum purulen/hijau, mukoid/kuning.2,3
Gambar 3.6 : Foto Thorax posisi antero-posterior memperlihatkan area konsolidasi,nodul centrilobular, dan
kavitas.3,8

3,8
Gambar 3.7 : CT Scan Thorax memperlihatkan kavitas besar dengan dinding tipis di lobus atas paru kiri.

TB paru menjadi salah satu diagnosis banding dari aspergilloma dikarenakan

gambaran radiologi pada TB paru seperti contoh di atas dapat berupa area konsolidasi,
nodul centrilobular dan kavitas. Gambaran ini kadang terlihat seperti gambaran
aspergilloma, namun seperti yang telah dijabarkan, aspergilloma sendiri memiliki ciri
khas yaitu terdapat massa dalam kavitas berdinding tebal dan di dalamnya terdapat bola
jamur sehingga akan menghasilkan bentukan air crescent sign. TB paru menjadi faktor
risiko dari aspergilloma paru karena dengan pembentukan kavitas nantinya jamur
aspergilloma yang masuk melalui inhalasi akan berkembang biak di dalamnya.
2.10 Prognosis
 Kebanyakan pasien tidak perlu untuk dioperasi dan hanya dilakukan terapi
konservatif. Namun, angka kematian pada pasien ini bisa mencapai 50-55%,
dibandingkan dengan tingkat kematian setelah terapi pembedahan, yaitu 1-23%.
 Prognosis ABPA cukup baik pada pasien dengan abnormalitas fungsi paru yang
ringan. Namun, pasien tetap akan terus mengonsumsi steroid. Jika
ABPAterlambat terdeteksi, yaitu setelah terbentuk fibrotic, respon terhadap
steroid biasanya tidak baik.
 Prognosis pada pasien yang mengalami invasive pulmonary aspergillosis adalah
buruk. 25-60% pasien mungkin berespon pada anti fungal, tetapi mortalitas tetap
tinggi karena penyakit mendasar yang berat dan dibutuhkan konsumsi
imunosupresif dan steroid yang terus menerus pada pasien.
 Jika sampai menyerang sistem saraf pusat, mortalitas pada pasien menjadi 100%
 BAB II

PENUTUP

3.1 Kesimpulan
a. Aspergillosis paru merupakan kelompok penyakit mikosis yang disebabkan oleh
spesies Apergillus, terutama Aspergillus Fumigatus.
b. Terdapat 4 keadaan pada aspergillosis, yaitu: ABPA,Aspergilloma,CNA,Invasive
apergillosis
c. Gejala tergantung dari 4 keadaan tersebut, secara umum gejala aspergilloma
yaitu: batuk, hemoptysis,demam,malaise,wheezing dan penurunan BB
d. Penegakan diagnosis berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis dan pemeriksaan
diagnostic (imaging)
e. Terapi yang diberikan tergantung pada 4 keadaan tersebut
f. Prognosis dapat baik jika penanganan cepat dan pasien berespon pada obat anti
fungal. Prognosis untuk invasive aspergillosis buruk, sering berujung pada
kematian.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Aspergilosis. Diakses dari:

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/3432/1/08E00886.pdf

2. R. Wilson, Walter., Maerle A. Sande. Current Diagnosis and Treament in Infectious

Diseases. The McGraw-Hill Companies, Inc.: United States. 755-756.

3. Aspergillosis, Thoracic. Diakses dari: http://emedicine.medscape.com/article/353200-

overview

4. Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokeran Respirasi. 2013. Allergic

Bronchopulmonay Aspergillosis. Jakarta : FKUI

5. Hrishikesh S Kulkarni MD. ATS Patient Information Series.2013. Availabel at

http://www.thoracic.org

6. Aspergilosis. Diakses dari:

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/3432/1/08E00886.pdf

7. Paulsen F, Waschke J. SOBOTTA Atlas Anatomi Manusia jilid 2. 2012.Jakarta: EGC.

34-35

8. Aspergillosis, Thoracic. Diakses dari: http://emedicine.medscape.com/article/353200-

overview

9. Aspergilloma. Diakses dari: http://www.umm.edu/imagepages/17263.htm

10. Aspergilloma: Diakses dari: http://www.umm.edu/imagepages/1103.htm

11. Chronic Necrotizing Pneumonia Aspergillosis. Diakses dari :

https://radiopaedia.org/articles/chronic-necrotising-pulmonary-aspergillosis
12. Thoracic Aspergillosis Imaging. Diakes dari :

http://emedicine.medscape.com/article/353200-overview#a2

13. Angioinvasif Aspergillosis. Dieakses dari : https://radiopaedia.org/articles/angioinvasive-

aspergillosis

14. W. Richard Webb,Charles B. Higgins. Thoracic Imaging: Pulmonary and Cardiovascular

Radiology. Hal 407-409

15. Suster,Moran.Diagnostic Pathology Thoracic second edition.2017.Canada: Elsevier.542

16. Jan Susilo.Diagnosis and Management of Aspergillosis of the lung vol 5. 1996.185

17. Aspergilloma. Diakses dari: http://radiopaedia.org/articles/aspergilloma