BAB II

LAPORAN KASUS

2.1 Identitas Pasien

 Nama : Tn. J
 Usia : 58 th
 Alamat : Limbong Lotong, Kec. Telluwanua, Kota Palopo.
 Pekerjaan : Supir
 Status Perkawinan : Menikah
 Pendidikan : SMP
 Suku : Bugis
 Agama : Islam
 Masuk RS : 21 September 2018
 Keluar RS : 25 September 2018
 No. RM : 343936
 Nama RS : RSUD Sawerigading Palopo

2.2 Anamnesis

Keluhan utama : Nyeri pada luka bakar

Pasien masuk ke UGD RSUD Sawerigading Palopo rujukan dari

Puskesmas Maroangin dengan keluhan luka bakar pada wajah, lengan kanan,
tangan kanan dan tangan kiri dialami sejak satu hari yang lalu, sebelum masuk
rumah sakit. Luka bakar terjadi saat pasien hendak mematikan api kompor gas
yang menyala di dapur. Pasien mengatakan kompor gasnya meledak. Keluhan
luka bakar disertai rasa nyeri.

Setelah kejadian, pasien sempat dilarikan ke puskesmas dan mendapatkan

pengobatan. Riw. Penurunan kesadaran (-), Nyeri kepala (-), adanya timbunan
karbon dan tanda radang akut di sekitar orofaring (-), suara serak (-), mual (-),

2
riwayat terkurung dalam api (-). Riwayat Asma (-), riwayat HT dan DM
disangkal.

2.3 Pemeriksaan Fisik

1. Primary Survey
- Airway : Paten.
- Breathing :
o Inspeksi : - Tak tampak deviasi trakea.
- Pergerakan dada simetris kiri dan kanan.
- RR: 20x/menit.
- Tak tampak penggunaan otot pernapasan tambahan.
o Palpasi : Nyeri tekan pada dada (-), krepitasi (-).
o Perkusi: Sonor paru kiri dan kanan.
o Auskultasi : Bunyi pernapasan vesikuler , ronkhi (-/-), wheezing (-/-).
- Circulation : Nadi 76 x/menit, kuat angkat, regular, kering, CRT< 2 detik,
TD : 190/100 mmHg.
- Disability : Kompos Mentis, GCS 15 (E4M6V5), pupil bulat isokor 2,5 mm,
reflek cahaya +/+. Terdapat luka bakar pada wajah, lengan kanan, tangan
kanan dan tangan kiri.
- Event : Pasien luka bakar terkena api kompor gas.
2. Secondary survey :
- Kepala : Bentuk mesosefal. Luka bakar pada wajah (+),mengelupas dengan
dasar kemerahan dan basah, bulla (-), LLB 4,5%.
- Telinga : Sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-), jejas (-/-).
- Mata : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), pupil isokor (2,5 mm),
reflek cahaya (+/+), Supersilia et silia hangus (-), edem palpebra (-).
- Hidung : bentuk simetris, adanya timbunan karbon dan tanda peradangan
akut di sekitar orofaring (-), bulu hidung hangus (-) napas cuping hidung (-),
sekret (-/-), darah (-/-)
- Mulut : Nyeri tekan mandibula (-), Krepitasi (-), maloklusi (-), bibir tampak
edem (+) , saliva jelaga (-), faring edem (-).

3
- Leher :
o Inspeksi : Deformitas (-), kontusio (-), luka babras (-), luka penetrasi (-
), luka bakar (-), luka robek (-), distensi vena jugularis (-).
o Palpasi : Nyeri (-), trakea di tengah.
- Thoraks :
o Inspeksi : Deformitas (-), kontusio (-), luka bakar (-), luka robek (-),
memar (-), simetris kiri = kanan, retraksi (-).
o Palpasi : Nyeri tekan (-), krepitasi (-), fremitus kiri = kanan.
o Perkusi : Sonor pada dada kiri dan kanan.
o Auskultasi : Bunyi pernapasan vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-).
- Abdomen :
o Inspeksi : Deformitas (-), kontusio (-), luka babras (-), luka penetrasi (-
), luka bakar (-), luka robek (-), luka memar (-).
o Auskultasi : Bising usus (+) normal
o Palpasi : Tenderness (-), supel, nyeri tekan(-), defance muscular (-).
o Perkusi : Timpani, pekak hepar (+).
- Pelvis :
o Inspeksi : Deformitas (-), kontusio (-), luka babras (-), luka penetrasi (-
), luka bakar (-), luka robek (-), luka memar (-).
o Palpasi : Tenderness (-), instability (-), krepitasi (-).
- Femur :
o Inspeksi : Deformitas (-), kontusio (-), luka babras (-), luka penetrasi (-
), luka bakar (-), luka robek (-), luka memar (-).
o Palpasi : Tenderness (-), instability (-), krepitasi (-).
o Ekstimitas : akral dingin(-/-), Edema (+/-), hiperemis (+), Bulla (+).
- Status Lokalis :
o Regio Fasialis
Tampak luka bakar pada wajah yang mengelupas dengan dasar
kemerahan, bibir edem (+), LLB 4,5%.
o Regio brachialis, antebrachii et manus dextra
Luka bakar dengan gelembung berisi cairan, edem (+),LLB 9%.

4
 o Regio Manus Sinistra
Tampak luka bakar dengan gelembung berisi cairan, edem (+),LLB 1%.
- Status Gizi
- Berat Badan 77 kg - IMT = 31 Kg/ m2
- Tinggi Badan 157 cm

2.4 Foto Klinis

5
2.5 Pemeriksaan Penunjang :

- Lab : GDS 243 mg/dL.

2.6 Diagnosis Kerja :

- Luka Bakar Grade II B 14,5 % ( Combustio ).

- Hiperglikemi.
- Obesitas.
- Hipertensi.

2.7 Penatalaksanaan :

 A:-
 B:-
 C : IVFD RL 28 tpm~ maintenance
 Inj. Cefotaxime 1 gr/12 jam/ IV
 Inj. Ketoroloac 30mg/ 8 jam/ IV
 Inj. Ranitidin 50 mg/8 jam / IV
 Burnazin salep 3x1 u.e.
 Inj. Deksametason 5 mg/ IV/ Ekstra
 Aspirasi Bulla
 Kompres Luka Bakar
 Rawat inap

6
  Follow Up Pasien :

TANGGAL S (subjective) O (objective) A (Assesment) P (planning)

22/09/2018 S: R/

- Nyeri pada luka bakar (+) - IVFD Rl 20 tpm

- Bengkak pada bibir (+) - Inj. Cefotaxime 1
- Suara Serak (-) gr/12 J/ IV
- Sesak (-) - Ranitidin 50 mg/ 12
O: J/ IV
- Rawat luka
- KU: SS/Obesitas/CM
- Diet biasa
- Airway paten
- Breathing : Spontan
- GCS 15 (E4M6V5)
- T: 160/100 mmHg
- N: 80 x/menit
- P: 20 x/menit
- S: 37 oC
- Regio Fasialis :
Luka bakar mengelupas dengan dasar
berwarna kemerahan, dasar tampak basah,
bulla (-), hiperestesi (+), LLB 4,5%.

- Regio Brachialis, antebrachii et manus dextra :

Luka bakar (+) tampak basah, Bulla (-),
edem (+), hiperestesi (+), LLB 9%.

- Regio Manus sinistra :

Luka bakar (+) tampak basah, Bulla (-),
edem (+),hiperestesi (+), LLB 1%.

7
 A:

- Combustio Grade II B 14,5 % e.c api.

- Obesitas.
- Hipertensi.

TANGGAL S (subjective) O (objective) A (Assesment) P (planning)

24/09/2018 S: R/

- Nyeri pada luka bakar (+) - IVFD Rl 20 tpm

- Bengkak pada bibir (-) - Inj. Cefotaxime 1
- Suara Serak (-) gr/12 J/ IV
- Sesak (-) - Ranitidin 50 mg/ 12
O: J/ IV
- Ganti Verban
- KU: SS/Obesitas/CM
- Diet biasa
- Airway paten
- Breathing : Spontan
- GCS 15 (E4M6V5)
- T: 140/90 mmHg
- N: 82 x/menit
- P: 22 x/menit
- S: 37 oC
- Regio Fasialis :
Luka bakar (+) sebagian luka tampak kering,
berwarna kecokelatan, bulla (-), hiperestesi
(+), LLB 4,5%.

- Regio Brachialis, antebrachii et manus dextra :

Luka bakar (+), sebagian dasar luka masih
tampak basah, Bulla (-), edem (+),
hiperestesi (+), LLB 9%.

8
 - Regio Manus sinistra :
Luka bakar (+), sebagian besar tampak
kering dan berwarna kecokelatan, Bulla (-
), edem (-), hiperestesi (-) LLB 1%.
A:

- Combustio Grade II B 14,5 % e.c api.

- Obesitas.
- Hipertensi.

TANGGAL S (subjective) O (objective) A (Assesment) P (planning)

25/09/2018 S: R/

- Nyeri pada luka bakar (-) - Aff infus

- Bengkak pada bibir (-) - Ciprofloxacin tab 500
- Penyembuhan luka (+) mg 2x1.
O: - Ranitidin tab 150 mg
3x1.
- KU: SS/Obesitas/CM
- Natrium Diklofenak
- Airway paten
50 mg 2x1.
- Breathing : spontan.
- Boleh Pulang
- GCS 15 (E4M6V5)
- T: 130/90 mmHg
- N: 76 x/menit
- P: 20 x/menit
- S: 36,8 oC
- Regio Fasialis :
Luka bakar (+) sebagian besar tampak kering
dan berwarna kecokelatan, bulla (-), jaringan
granulasi (+).

9
 - Regio Brachialis, antebrachii et manus dextra :
Luka bakar (+), sebagian dasar luka masih
tampak basah, Bulla (-), edem (+),
hiperestesi (-). LLB 9%.

- Regio Manus sinistra :

Luka bakar (+), tampak kering dan
berwarna kecokelatan, Bulla (-), edem (-),
hiperestesi (-), jaringan granulasi (+).
A:

- Combustio Grade II B 14,5 % e.c api.

- Obesitas.
- Prehipertensi.

 Foto Klinis

10
11