DEWAN PIMPINAN RANTING Sekretariat :

PARTAI KEADILAN SEJAHTERA Jl. Swadaya I No. 19 Rt. 01 Rw. 12

KELURAHAN PANCORAN MAS Kp. Jemblongan, Pancoran Mas
KECAMATAN PANCORAN MAS Depok 16436
KOTA MADYA DEPOK Telp. (021) 926 999 49

‫بسم ا الرحمن الرحيم‬

“Dengan Menyebut Nama Allah Yang Maha Pengasih lagi Penyayang”

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama* :

Jenis kelamin* : Laki-laki Perempuan

Tempat/Tanggal Lahir* :

Alamat* :

Telp. Rumah/HP :

Pendidikan Terakhir : SD SMP SMA Diploma Sarjana

Pekerjaan :

Alamat Pekerjaan :

Status Perkawinan : Kawin Belum kawin

Motivasi menjadi anggota :

Menyatakan dengan ikhlas untuk menjadi anggota Partai keadilan Sejahtera dan
akan mengikuti setiap peraturan yang berlaku dalam tubuh Partai Keadlan Sejahtera
sebagaimana tercantum dalam anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga (AD/ART).

Hormat saya,

(Nama Jelas)

* wajib untuk diisi.

Setelah selesai, silahkan kirimkan form pendaftaran ini ke pks.panmas@gmail.com.