ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN.

NW
DENGAN BP RINGAN
DI RUANG MELATI
RSUD KARANGASEM
TANGGAL 13 AGUSTUS s /d 15 AGUSTUS 2015

OLEH :
KELOMPOK II :
NAMA (NO ABSEN) :
- NI PUTU MENA SURYANTINI (08)
- NI KADEK MIRAYATI IRMAYUSTINI (09)
- PUTU DIAN APRILIA (01)
- NI KETUT WULANDARI (28)
- I KETUT BUDIASA (05)
- I PUTU SURYA WINDU PRADANA (25)
- NI LUH SWI RATRI (26)
- IDA AYU MADE SIWI DWI ANTARI (18)

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA

SMK NEGERI 1 AMLAPURA
2015
 KATA PENGANTAR

OM SWASTIASTU

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena berkat rahmat
beliaulah sehingga kami dapat menyelesaikan laporan ini.

Dalam menyelesaikan laporan kami banyak mendapat bimbingan dan dukungan dari
banyak pihak. Pada kesempatan ini, kami ingin menyampaikan terima kasih
Kepada :

1. Direktur RSUD Kabupaten Karangasem dr. I Wayan Suardana,M.Repro, yang telah

memberikan izin tempat praktek di RSUD Kabupaten Karangasem
2. Kepala Sekolah SMK N 1 AMLAPURA, I Wayan Artana,S.pd.M.pd, yang telah
memberikan kesempatan praktek di RSUD Kabupaten Karangasem
3. Ni Luh Suciati,S.Kep.Ns selaku pembimbing kami di sekolah
4. Ni Kadek Citra Udiani,Amd.Keper, selaku pembimbing kami di Ruang Mawar
RSUD Kabupaten Karangasem
5. Kepada teman-teman sejawat kami yang telah membantu menyelesaikan laporan
ini.dan masih banyak lagi yang tidak bisa kami sebutkan satu persatu.

Kami menyadari bahwa, laporan ini masih belum sempurna. Untuk itu kami
mengharapkan saran dan kritik yang membangun guna menjadi acuan dalam bekal
pengalaman bagi kami unyuk lebih baik di masa yang akan datang.

Akhir kata, kami mohon maaf yang sebesar-besarnya apabila ada kesalahan dan kata-
kata yang tidak berkenan di hati, baik disengaja atau pun tidak. Semoga dengan laporan kami
ini dapat dijadikan pedoman untuk proses pembelajaran bagi kita semua di SMK N 1
AMLAPURA.

OM SANTI,SANTI,SANTI OM

AMLAPURA, AGUSTUS 2015

 LEMBAR PENGESAHAN
TUGAS PRAKTEK KERJA LAPANGAN SISWA KEPERAWATAN
SEMESTER VI KELAS XII SMK NEGERI 1 AMLAPURA
DI RSUD KARANGASEM
2015 / 2016

Amlapura, ..................... 2015

Ketua Kelompok

( Ni Putu Mena Suryantini )

Menyetujui

Pembimbing Sekolah Clinical Instructure

( Ni Luh Suciati, S.Kep,Ns ) ( I Gusti A. A. MegawatiI ,A.Md, Keb)

Mengetahui,

Kepala SMKN 1 Amlapura Kepala Program Keperawatan

( I Wayan Artana, S.pd.M.pd ) ( Ni Luh Putu Eny Sutrisnawati,S.ST )

NIP. 1971080220021002
 DAFTAR ISI

HALAMAN PENGESAHAN......................................................................................
DAFTAR ISI.................................................................................................................
DAFTAR TABEL.........................................................................................................

BAB I PENDAHULUAN
1.1 LATAR BELAKANG...............................................................................
1.2 TUJUAN PRAKTEK (umum&khusus)....................................................
1.3 MANFAAT PENULIS...............................................................................

BAB II GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT

2.1 PROFIL RUMAH SAKIT..........................................................................

BAB III ISI LAPORAN

3.1 KAJIAN TEORI DARI KASUS YANG DI AMBIL.................................
3.2 PENGKAJIAN PASIEN HINGGA EVALUASI.......................................

BAB IV PENUTUP
1.1 PEMBAHASAN ........................................................................................
1.2 KESIMPULAN............................................................................................
1.3 HAMBATAN...............................................................................................
1.4 SARAN.........................................................................................................

DAFTAR PUSTAKA ....................................................................................................

 DAFTAR TABEL

TABEL 1
RIWAYAT IMUNISASI ...........................................................................................
TABEL 2
ANALISA DATA .......................................................................................................
TABEL 3
DIAGNOSA KEPERAWATAN.................................................................................
TABEL 4
PERENCANAAN .......................................................................................................
TABEL 5
IMPLEMENTASI........................................................................................................
TABEL 6
EVALUASI..................................................................................................................
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Kami tertarik mengangkat kasus ini karena di Ruang Melati RSUD Kabupaten
Karangasem banyak ada pasien dengan diagnosa BP Ringan sehingga kami tertarik untuk
mengetahui lebih dalam tentang penyakit BP Ringan dan asuhan keperawatan pada pasien
BP Ringan.
Selain itu juga dalam laporan yang kami susun ini, banyak memberikan gambaran
umum tentang RSUD KAB KARANGASEM dimana kami praktek. Dalam laporan kami
juga membahas mengenai proses kerja kami dalam pengkajian pasien sampai mendapatkan
evaluasi mengenai tinsakan kami.

1.2 TUJUAN
TUJUAN UMUM
1. Untuk mengetahui asuhan keperawatan pada pasien dengan diagnosa BP Ringan
2. Selama kami praktek empat minggu di RSUD Karangasem dari tanggal 10 Agustus – 5
September 2015. Kami dapat mengetahui bagaimana sistem kerja di Rumah Sakit.

TUJUAN KHUSUS
1. Mengetahui cara pengkajian pada pasien dengan diagnosa BP Ringan
2. Mengetahui analisa data pada pasien BP Ringan
3. Mengetahui diagnosa keperawatan pada pasien BP Ringan
4. Mengetahui perencanaan tindakan pada pasien BP Ringan
5. Mengetahui tindakan yang harus dilakukan pada pasien BP Ringan
6. Mengevaluasi hasil tindakan keperawatan pada pasien BP Ringan
7. Mempraktekkan teori yang dapat di sekolah
8. Mengetahui wilayah kerja di rumah sakit
9. Mempelajari tentang definisi dari BP Ringan
10. Mempelajari tentang etiologi dari BP Ringan
11. Mempelajari Asuhan Keperawatan pada pasien BP Ringan

1.3 MANFAAT
Manfaat dari penulisan laporan ini :
1. Menambah pengetahuan cara memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan
diagnosa BP Ringan
2. Memberikan pengetahuan sebagai refrensi untuk siswa lainnya yang praktek di RSUD
Kabupaten Karangasem selanjutnya
 BAB II

PROFIL RUMAH SAKIT

Rumah Sakit Umum Daerah Karangasem yang dulunya lebih dikenal dengan nama RSU
Amlapura didirikan pada tanggal 20 Juli 1966. Berlokasi di pusat kota Amlapura yaitu di
Jalan Ngurah Rai No. 58 Amlapura, Telp. (0361) 21470, 21011, Fax (0361) 23592, email:
rsud_karangasem@yahoo.co.id. Pada mulanya memiliki dua buah bangunan yang menempati
lahan seluas 10.700m2. Kemudian pengembangan demi pengembangan dilaksanakan sehingga
sampai dengan akhir tahun 2011 menempati lahan seluas 38.810 m2. Pada tahun 2011
dilaksanakan pembebasan lahan seluas 17.000 m2 (1,7 ha) dengan biaya APBD Kabupaten
Karangasem TA.2011

Sesuai dengan SK. Menkes RI Nomor 486 / Menkes / SK/V / 1997, tanggal 20 Mei 1997,
RSUD Kabupaten Dati II Karangasem ditingkatkan kelasnya dari kelas D menjadi kelas C.
Menindaklanjuti SK. Menkes RI tersebut, Pemda Karangasem telah mengesahkan Perda
Nomor 6 Tahun 1998 Tentang Organisasi dan Tata Kerja RSUD Kab. Dati II Karangasem.
Kemuadian pada tahun 2008 dengan terbitnya PP No. 41 Tahun 2007, maka kstruktur RSUD
Karangasem dirubah berdasarkan Perda Kabupaten Karangasem Nomor 7 Tahun 2008 tentang
Susunan Organisasi Perangkat Daerah Kabupaten Karangasem

Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Karangasem mempunyai tugas

melaksanakan Urusan Wajib Bidang Kesehatan di Kabupaten Karangasem, yang
meliputi program sebagai berikut :
1. Upaya Kesehatan Masyarakat
2. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat
3. Standarisasi Pelayanan Kesehatan
4. Pengadaan, Peningkatan Sarana dan Prasarana Rumah Sakit/Rumah Sakit
Jiwa/Rumah Sakit Paru-paru/Rumah Sakit Mata
5. Peningkatan Kapasitas Sumber Daya Manusia
6. Peningkatan Kesejahteraan Tenaga Kesehatan
7. Pelayanan Kesehatan Rujukan
Selain melaksanakan Urusan Wajib Bidang Kesehatan di Kabupaten Karangasem,
Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Karangasem juga melaksanakan Urusan Wajib
yang diberikan oleh Pemerintah Pusat berupa Tugas Pembantuan (TP) dan Dinas
Kesehatan Provinsi Bali.

Cakupan jenis pelayanan yang mampu diberikan oleh RSUD Kab. Karangasem mencakup
pelayanan medik dan penunjang medik diantaranya:
1. Pelayanan Medik
a. Perawatan Rawat Jalan yang mencakup Pelayanan Kesehatan Anak, Kebidanan dan
Kandungan, Pelayanan Penyakit Dalam dan Umum, Pelayanan Bedah, Pelayanan
 Kesehatan Gigi dan Mulut, Pelayanan THT, Pelayanan Penyakit Paru dan
Pelayanan Penunjang Medik.

b. Pelayanan Rawat Inap meliputi Pelayanan Kebidanan dan Kandungan (Bangsal

Kamboja), Pelayanan Kesehatan Anak (Bangsal Melati), Pelayanan Penyakit
Dalam (Bangsal Mawar), Pelayanan Penyakit Bedah (Bangsal Cempaka),
Pelayanan Kelas I (Bangsal Kenanga) dan VIP (Puri Gangga Usadhi) untuk semua
jenis spesialisasi. Jumlah seluruh kapasitas rawat inap adalah 120 tempat tidur.

c. Pelayanan Gawat Darurat. Dilakukan dalam 24 jam sehari di Instalasi Rawat

Darurat (IRD).

d. Pelayanan Operasi Pembedahan, yang telah dilengkapi dengan kamar operasi

(OK), dan terus mengalami peningkatan pelayanan. Diataranya telah mampu
dilakukan operasi bedah, kebidanan, THT, dll.

e. Pelayanan Intensive Care. Salah satu pelayanan yang sentral di rumah sakit adalah
pelayanan Intensive Care Unit (ICU). Saat ini pelayanan di ICU tidak terbatas
hanya untuk menangani pasien pasca-bedah saja tetapi juga meliputi berbagai jenis
pasien dewasa, anak, yang mengalami lebih dari satu disfungsi/gagal organ.

f. Pelayanan Hemodialisa. Pelayanan hemodialisa dimulai sejak tahun 2007

diawali dengan pengoperasian 2 mesin hemodialisa bantuan Depkes RI,
kemudian tahun 2009 bekerja sama dengan suplier mengoperasikan 2 mesin
hemodialisa dan sampai dengan akhir 2012 telah mengoperasikan 8 unit mesin
hemodialisa.

g. Pelayanan Rujukan, baik rujukan penderita dari Puskesmas-Puskesmas ke RSUP

Sanglah-Denpasar maupun rujukan dokter dokter ahli RSUD maupun dari RSUP
ke Puskesmas-Puskesmas. RSUD Karangasem merupakan pusat rujukan bagi
puskesmas dan jaringannya serta pelayanan kesehatan swasta yang ada di
Kabupaten karangasem, karena merupakan satu-satunya rumah sakit yang ada di
Kabupaten Karangasem yang berjarak 80 km dari Denpasar.

h. Pelayanan Keluarga Berencana, baik perawatan maupun bagi perserta KB baru.

2. Pelayanan Penunjang Medik

a. Pelayanan Farmasi. Pelayanan ini dilakukan melalui unit farmasi

b. Pelayanan Laboratorium, mencakup pemeriksaan laboratorium klinik kategori

sederhana, sedang dan canggih bagi penderita rawat inap dan rawat jalan.
 c. Pelayanan Radiologi dan USG

d. Pelayanan Gizi, mencakup pelayanan gizi di ruang rawat inap dan

penyuluhan/konsultasi gizi baik bagi penderita rawat inap maupun penderita rawat
jalan.

e. Pelayanan Ambulance. Pelayanan ambulance di RSUD Karangasem menggunakan

armada yang dilengkapi dengan 7 unit ambulance pasien dan 1 unit ambulance
jenazah dengan jumlah sopir 7 orang dan beberapa diantaranya telah memiliki
kemampuan BTLS. Sistem pelayanan 24 jam dengan nomor panggilan darurat
21011 IGD RSUD Karangasem.

f. Pelayanan Medico Legal. Pelayanan medico legal merupakan pelayanan surat-surat

keterangan terkait dengan masalah hukum.

g. Pelayanan VCT. Pelayanan VCT (Voluntary Counseling Test) adalah pelayanan

konseling yang diberikan RSUD Karangasem untuk penderita HIV/AIDS.

h. Pelayanan Transfusi dan Bank Darah. Pelayanannya meliputi penyediaan darah dan
komponen darah bagi pasien yang dirawat di RSUD Karangasem.

Sesuai Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang Organisasi Perangkat Daerah
(Lembaran Negara Tahun 2007 Nomor 89, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4741), maka
Struktur Organisasi Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Karangasem yang tertuang dalam
Peraturan Bupati Nomor 7 Tahun 2008 tentang susunan organisasi dan tata kerja RSUD
Karangasem maka jabatan definitif menjadi bertambah yakni, Direktur, kabag tata usaha yang
membawahi tiga subag yakni suab umum & perlengkapan, subbag keuangan dan subag
kepegawaian. Kabid pelayanan & penunjang yang membawahi dua subid yakni subid
pelayanan dan subid penunjang pelayanan, bidang pengembangan yang membawahi dua subid
yakni subid pengembangan prasarana RS dan subid pengembangan SDM serta bidang
keperawatan yang membawahi dua bidang yakni subid asuhan keperawatan dan subid rujukan.
Susunan organisasi

RSUD Karangasem adalah sebagai berikut:

1. Direktur
2. Bagian Tata Usaha
3. Bidang – Bidang terdiri dari :
a. Keperawatan dan Rujukan
 b. Pelayanan dan Penunjang
c. Pengembangan Rumah Sakit
4. Sub Bagian – Sub Bagian yang terdiri dari :
a. Sub Bagian Umum dan Perlengkapan
b. Sub Bagian Keuangan
c. Sub Bagian Kepegawaian
5. Seksi – Seksi yang terdiri dari :
a. Seksi Asuhan Keperawatan
b. Seksi Rujukan
c. Seksi Pelayanan
d. Seksi Penunjang Medik
e. Seksi Pengembangan Sarana dan Prasarana
f. Seksi Pengembangan Sumber Daya Manusia
6. Instalasi - Instalasi yang terdiri dari :
a. Instalasi Rawat Jalan
b. Instalasi Rawat Inap
c. Instalasi Rawat Darurat
d. Instalasi Rawat Intensif
e. Instalasi Bedah Sentral
f. Instalasi Gizi
g. Instalasi Farmasi
h. Instalasi Radiologi
i. Instalasi Laboratorium
j. Instalasi Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit (IPSRS)
k. Instalasi Kebersihan dan Sanitasi Lingkungan
l. Instalasi Humas dan Pemasaran Rumah Sakit
m. Instalasi Diklat
n. Instalasi SIMRS
o. Instalasi Laundry
p. Instalasi Rekam Medik
q. Instalasi Gas Medis
7. Komite Medik
8. Staf Medis Fungsional
9. Kelompok Jabatan Fungsional

Berikut adalah struktur organisasi RSUD Karangasem berdasarkan Peraturan Daerah

Nomor 7 Tahun 2008 tentang Organisasi dan Tata Kerja Perangkat Daerah Kabupaten
Karangasem
 DIREKTUR

Kelompok Bagian
Jabatan Tata Usaha
Fungsional

Sub Bag Umum Sub Bag Sub Bag

& Perlengkapan Kepegawaian Keuangan

Bidang Bidang Bidang

Pengembangan RS Pelayanan dan Keperawatan dan
Penunjang Rujukan

Seksi Seksi
Pengembangan Asuhan dan
Seksi
Sarana & Mutu
Pelayanan
Prasarana RS Keperawatan

Seksi Seksi Seksi

Pengembangan Penunjang Rujukan
SDM Pelayanan

Struktur organisasi tersebut telah memenuhi ketentuan dan kaidah organisasi

dengan pembagian tugas, wewenang dan tanggung jawab yang memadai serta
dilengkapi pula dengan uraian tugasnya (job description).
Mulai tanggal 14 April 2010, RSUD Kab. Karangasem melaksanakan PPK BLUD
berdasarkan Perbup. Karangasem No 11 tahun 2010. Penerapan PPK BLUD ini mengharuskan
RSUD Karangasem untuk mampu memberikan pelayanan yang optimal kepada customer, dan
menampilkan kinerja yang dapat memuaskan semua stakeholder rumah sakit. Penerapan PPK
BLUD ini merupakan jawaban atas lahirnya UU No. 1 tahun 2004 tentang perbendaharaan
negara, PP N0. 23 tahun 2005 tentang Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum
(PPK-BLU), Permendagri N0. 61 tahun 2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan
Badan Layanan Umum Daerah (PPK-BLUD) dan berbagai ketentuan dan peraturan teknis
lainnya dari Menteri Keuangan, dimana pemerintah telah membuka suatu koridor baru bagi
institusi pelayanan publik seperti Rumah Sakit Daerah (RSD) untuk dikelola secara lebih
profesional dan ala bisnis (bussiness like) dalam rangka meningkatkan kinerja dan mutu
layanan kepada masyarakat.
3.2 PENGKAJIAN PASIEN HINGGA EVALUASI

ASUHAN KEPERAWATAN PADA

AN.NW USIA 2 TAHUN DI RSUD KARANGASEM
RUANG MELATI
TANGGAL 13 AGUSTUS s /d 15 AGUSTUS 2015

No. Register : 136779

Masuk RS tanggal / jam : 11 Agustus 2015 / 10.30 WITA
Dirawat diruang : MELATI

I. PENGKAJIAN Tanggal : 13 Agustus 2015, Jam : 14.30 WITA.

DATA SUBJEKTIF
1. Biodata
a. Identitas Anak
Nama : An.Nw
Umur : 2 tahun
Jenis kelamin : Perempuan

b. Identitas Orang Tua

Ibu Ayah
Nama : Ny.Su Tn.Ar
Umur : 39 tahun 42 tahun
Agama : HINDU HINDU
Suku/Bangsa : Indonesia Indonesia
Pendidikan : SD SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Buruh
Alamat : BD.Tanah Aji, Abang BD. Tanah Aji, Abang
No. Telp :- -

2. Alasan Masuk/ Kunjungan

Ibu pasien mengatakan pasien sesak sejak 3 hari yang lalu dan batuk, ada sekret
3. Keluhan Utama
Ibu pasien mengatakan pasien sesak
4. Riwayat Antenatal
a. G3 P3 A1 Ah2
b. Riwayat ANC : teratur, 4 kali , oleh Bidan
c. Imunisasi TT : 1 kali
d. Kenaikan BB : dari 53 kg menjadi 73 kg
 e. Keluhan : Ibu pasien mengatakan mempunyai keluhan mual-mual
pada saat hamil

f. Penyakit selama hamil :

Ibu pasien mengatakan selama hamil tidak mengalami keluhan atau penyakit yang
pernah dialami seperti Anemia
g. Kebiasaan :
Ibu pasien mengatakan tidak ada kebiasaan makan makanan lain seperti buah, susu
khusus ibu hamil, dan jamu
h. Komplikasi
 Ibu : Ibu pasien mengatakan tidak pernah mengalami komplikasi
saat hamil
 Janin : Ibu pasien mengatakan tidak pernah mengalami komplikasi
pada janin

5. Riwayat Intranatal
a. Lahir tanggal : 13 Juli 2013 jam : 02.00WITA
b. Usia gestasi : 36 minggu
c. Jenis persalinan : Normal
d. Penolong/tempat : Ibu pasien mengatakan saat melahirkan ditolong oleh bidan
praktek dekat rumahnya
e. Komplikasi
 Ibu : Ibu pasien mengatakan saat melahirkan tidak mengalami komplikasi
apapun

 Janin : Ibu pasien mengatakan saat melahirkan tidak mengalami komplikasi

apapun seperti sianosis, dll

6. Riwayat Kesehatan
a. Penyakit yang pernah/sedang diderita (menular, menurun dan menahun)
Ibu pasien mengatakan tidak mempunyai penyakit menular, menurun, ataupun
menahun seperti Asma, HIV/AIDS, Hipertensi
b. Penyakit yang pernah/sedang diderita keluarga (menular, menurun dan menahun)
Ibu pasien mengatakan dalam keluarga tidak ada mempunyai penyakit menular,
menurun ataupun menahun seperti HIV/AIDS, Asma, Hipertensi
c. Riwayat rawat inap & operasi
Ibu pasien mengatakan pasien pernah dirawat di Rumah Sakit Karangasem 4 bulan
lalu selama 4 hari dengan keluhan yang sama
d. Riwayat alergi makanan/obat
Ibu pasien mengatakan tidek ada alergi terhadap makanan ataupun obat seperti
alergi susu formula.
7. Riwayat Imunisasi
Jenis Jumlah
BCG 1 kali
Hepatitis B 3 kali
Polio 5 kali
DPT 4 kali
Campak 1 kali

8. Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari

a. Nutrisi
MAKAN
Sebelum sakit : Ibu pasien mengatakan pasien makan bubur dan nasi sebanyak
1 porsi habis 3 – 4 kali sehari
Saat sakit : Ibu pasien mengatakan pasien hanya mampu menghabiskan ¼
porsi makanan yang disediakan karena setiap makan pasien mengeluh sesak
MINUM
Sebelum sakit : Ibu pasien mengatakan pasien minum air putih dan susu
formula sebanyak 6-7 gelas sehari
Saat sakit : Ibu pasien mengatakan pasien hanya mau minum 4 gelas air
putih
b. Eliminasi
BAB
Sebelum sakit : Ibu pasien mengatakan pasien BAB 2 kali sehari, warna kuning
sedikit pekat, konsistensi sedikit padat.
Saat sakit : Ibu pasien mengatakan pasien BAB 1 kali sehari, warna
kuning, konsistensi setengah padat.
BAK
Sebelum sakit : Ibu pasien mengatakan pasien BAK 4-5 kali sehari, warna
kuning, bau khas urine.
Saat sakit : Ibu pasien mengatakan pasien BAK 2-3 kali sehari, warna
kuning, bau khas urine.
c. Istirahat
Tidur Siang
Sebelum sakit : Ibu pasien mengatakan pasien tidur siang selama 2-3 jam
sehari
Saat sakit : Ibu pasien mengatakan pasien tidur siang selama 1-2 jam
sehari
Tidur Malam
Sebelum sakit : Ibu pasien mengatakan pasien tidur malam selama 8-10 jam
Saat sakit : Ibu pasien mengatakan pasien tidur malam selama 5-6 jam,
sering terbangun karena sesak dan merasa gelisah, pucat
B. DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan umum
Keadaan Umum : Lemah
Tanda-Tanda Vital : S : 37,5 0c N : 100 x/menit R: 30 x/menit
PB : 100 cm BB : 11 kg

2. Pemeriksaan fisik
a. Kepala
Bentuk : Simetris
Rambut : Berwarna hitam, bersih
Mata : Simetris, Sklera berwana putih, konjungtiva berwarna merah
muda
Muka : Berbentuk bulat telur
Hidung : Simetris, ada bulu hidung, ada 2 lubang hidung , tampak
terpasang O2 2 liter/menit
Mulut : Tampak sianosis
Leher : Bentuk simetris, tampak tidak ada benjolan dan tidak ada luka ,
tidak ada nyeri tekan

b. Dada
Bentuk : Simetris
Paru-Paru : Perkusi : suara paru sonor, Auskultasi : suara paru vesikuler
Jantung : Inspeksi : tidak ada pembesaran ictus cordis, Palpasi :
tidak ada nyeri tekan, Perkusi : redup, Auskultasi : S1, S2
reguler
c. Abdomen
Bentuk : Inspeksi : Bulat memanjang
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : tympani
Auskultasi : suara peristatik
d. Ekstremitas atas : Inspeksi : warna kulit sawo matang, tidak ada lesi,
Terpasang infus D5%
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
e. Ekstremitas bawah : Inspeksi : tidak ada lesi, tidak ada edema, tidak varises
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
f. Genetalia
Perempuan : vulva bersih, tidak ada cairan pervagina, tidak berbau
g. Anus : Memiliki lubang anus, tidak ada wasir
h. Punggung : Tidak ada kelainan (lordosis, kifosis, skoliosis )
i. Kulit : Inspeksi : warna kulit sawo matang, tidak ada lesi
Palpasi : turgor elastis, tdk ada nyeri tekan
3. Pemeriksaan khusus/Pemeriksaan Penunjang
a. Pertumbuhan
1) Status Gizi Normal : Gizi yang didapatkan cukup dan seimbang
2) Status Gizi Kurang : Tidak ada gizi kurang
3) Status Gizi Buruk : Tidak ada gizi buruk
4) Status Gizi Lebih : Tidak ada gizi berlebih

b. Perkembangan
1) Personal Sosial : Anak dapat berinteraksi dengan baik dan kooperatif
2) Motorik Halus : Seperti anak pada umumnya seusianya motorik halusnya
berkembang dengan baik
3) Bahasa : Diusianya 2 tahun anak belum terlalu bisa berbahasa dengan
Baik .
4) Motorik Kasar : Perkembangan motorik kasar anak tersebut berkembang dengan
baik

C. DIAGNOSA MEDIS
BP Ringan
D. THERAPY
Glukosa 5% 10 tetes/menit
Ceftriaxone injeksi 2 x 275 mg
Dexamethasone injeksi 3 x 1 ampul
Ventolin @ 8 jam 1 ampul
Ambroxol 3 x cth
Paracetamol 3 x cth
 ANALISA DATA
No Tgl Data Penyebab/Interpretasi Masalah
1 13 Agustus 2015 DS : Ibu pasien mengatakan pasien sesak sejak 3 Penumpukan sekret Bersihan jalan nafas
hari yang lalu dan batuk, ada sekret tidak efektif
DO : Pasien tampak sesak, R: 30 x/menit, tampak
ada sekret, pasien tampak sulit batuk karena dahak
susah keluar, terpasang O2

2 13 Agustus 2015 DS : Ibu pasien mengatakan pasien hanya mampu Menurunnya nafsu makan Perubahan nutrisi
menghabiskan ¼ porsi makanan yang disediakan kurang dari kebutuhan
karena setiap makan pasien mengeluh sesak
DO : Pasien tampak tidak mau makan , hanya
menghabiskan ¼ porsi dari 1 porsi yang disediakan

3 13 Agustus 2015 DS : Ibu pasien mengatakan pasien tidur malam Penyakitnya Gangguan pola tidur
selama 5-6 jam, sering terbangun karena sesak dan
merasa gelisah, pucat
DO : Pasien tampak sesak, lemas, gelisah, pucat
A. DIAGNOSA KEPERAWATAN (berdasarkan prioritas)
No Dx Tgl Muncul Dx Keperawatan Tgl teratasi TTd
1 13-08-2015 Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan 15-08-2015
penumpukan sekret ditandai dengan sesak sejak 3 hari yang lalu
dan batuk, ada sekret, R: 30 x/menit, pasien tampak sulit batuk
karena dahak susah keluar, terpasang O2

2 13-08-2015 Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan 15-08-2015

menurunnya nafsu makan ditandai dengan pasien hanya mampu
menghabiskan ¼ porsi makanan yang disediakan karena setiap
makan pasien mengeluh sesak, pasien tampak tidak mau makan

3 13-08-2015 Gangguan pola tidur berhubungan dengan penyakitnya ditandai 15-08-2015

dengan pasien tidur malam selama 5-6 jam, sering terbangun
karena sesak dan merasa gelisah, pucat, pasien tampak sesak,
lemas, gelisah, pucat
 B. PERENCANAAN
No Rencana Keperawatan
Hari/Tgl
Dx Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional
Kamis, 1 Setelah diberikan asuhan keperawatan -Observasi KU pasien -Untuk mengetahui KU
13 selama 1x24 jam diharapkapkan bersihan pasien
Agustus jalan nafas pasien efektif. -Observasi TTV pasien -Untuk mengetahui
2015 Dengan kreteria hasil : perubahan TTV
-Batuk (-) -Berikan posisi semi fowler -Agar pasien tidak sesak
-Jalan nafas efektif (+) -Anjurkan batuk efektif -Agar sekret bisa keluar
-Sesak (-)
-Dahak mudah dikeluarkan -Berikan O2 sesuai instruksi dokter -Untuk mengurangi sesak
pasien
-Kolaborasi dengan dokter dalam -Obat dapat mengurangi
pemberian therapy dan nebulizer sesak pasien

Kamis, 2 Setelah diberikan asuhan keperawatan -Kaji penurunan nafsu makan pasien -Untuk menentukan
13 selama 1x24 jam diharapkan nutrisi pasien intervensi selanjutnya
Agustus terpenuhi. -Berikan makanan sedikit tetapi sering -Untuk memenuhi kebutuhan
2015 Dengan kreteria hasil : pasien
-Nafsu makan pasien meningkat -Berikan makanan yang mudah dicerna -Mengurangi rasa mual
-Porsi makan dihabiskan pasien
Kamis , 3 Setelah diberikan asuhan keperawatan -Kaji pola tidur pasien -Untuk mengetahui pola
13 selama 1x24 jam diharapkan masalah tidur pasien
Agustus teratasi. -Ciptakan lingkungan yang nyaman -Agar pasien bisa istirahat
2015 Dengan kreteria hasil : dengan nyaman
-Pasien tidur ± 8 jam -Batasi pengunjung -Agar istirahat pasien tidak
-Pasien tidak gelisah terganggu
-Pasien tidak lemas
-Pasien tidak pucat

C. IMPLEMENTASI
Hari/Tgl Jam No Dx Tindakan Keperawatan Respon Klien TTD
Kamis, 13 14.00 1 -Mengobservasi KU pasien -DS : Ibu Pasiem mengatakan pasien
Agustus sesak
2015 DO : KU pasien lemah
14.20 1 -Memberikan posisi semi fowler -DS : Ibu Pasien mengatakan pasien
nyaman dengan posisinya
DO : Posisi sudah diberikan pasien
tampak nyaman
14.30 1 -Menganjurkan batuk efektif -DS : Ibu Pasien mengatakan pasien sudah
melakukan
DO : Pasien tampak kooperatif
14.40 1 -Membantu menyiapkan obat injeksi
(Methylprednisolone), ventolin nebuliser
-Memberikan O2 sesuai instruksi dokter
15.00 2 -Mengkaji penurunan nafsu makan pasien
16.10 2 -Memberikan makanan sedikit tetapi sering
16.20 2 -Memberikan makanan yang mudah dicerna
pasien
16.30 3 -Mengkaji pola tidur pasien
17.00 1 -Mengobservasi TTV pasien
17.30 3 -Menciptakan lingkungan yang nyaman
DO : Obat sudah diberikan pada pasien,
-DS : Ibu Pasien mengatakan pasien sesak
dan susah bernafas
DO : Pasien tampak sesak, O2 sudah
diberikan 2 liter/menit
-DS : ibu Pasien mengatakan pasien mual
saat makan
DO : Pasien tampak tidak mau makan
-DS : ibu Pasien mengatakan pasien tidak
nafsu makan
DO : Pasien tampak tidak mau makan
-DS :ibu Pasien mengatakan pasien sudah
diberikan bubur
DO : Pasien tampak kooperatif
-DS : ibu pasien Pasien mengatakan
pasien tidur 5-6 jam
DO : Pasien tampak pucat dan lemas
DS : ibu Pasien mengatakan pasien sesak
DO :R : 30 x/menit, N: 1000 x/menit, S:
37,5˚C
-DS: ibu Pasien mengatakan pasien
 nyaman dgn lingkungannya
DO : Pasien tampak nyaman
18.00 3 -Membatasi pengunjung -DS : ibu Pasien mengatakan pasien bisa
istirahat dengan tenang
DO : Pasien tampak tidak terganggu

Jumat, 14 08.00 1 -Mengkaji pola nafas pasien -DS : ibu Pasien mengatakan sesak pasien
Agustus berkurang
2015 DO : Pasien tampak sesaknya berkurang
08.20 1 -Mengobservasi KU pasien -DS : ibu Pasien mengatakan sesak pasien
berkurang
DO : KU pasien lemah
08.40 1 -Memberikan posisi semi fowler -DS : Pasien mengatakan nyaman dengan
posisinya
DO : Posisi sudah diberikan , pasien
tampak nyaman
09.00 1 -Menganjurkan batuk efektif -DS : ibu Pasien mengatakan pasien sudah
melakukannya
DO : Pasien tampak kooperatif

09.10 1 -Memberikan O2 sesuai instruksi dokter -DS : ibu Pasien mengatakan sesak pasien
berkurang
 DO : Pasien tampak sesaknya berkurang ,
O2 sudah diberikan 2 liter/menit
09.30 2 -Mengkaji penurunan nafsu makan pasien -DS : ibu Pasien mengatakan pasien sudah
mau makan
DO : Pasien tampak mau makan
10.00 2 -Memberikan makanan sedikit tetapi sering -DS : ibu Pasien mengatakan pasien
sudah nafsu makan
DO : Pasien tampak mau makan
10.20 2 -Memberikan makanan yang mudah dicerna -DS : ibu Pasien mengatakan sudah
pasien memberikan bubur
DO : Pasien tampak sudah diberikan
bubur
10.40 1 -Mengobservasi TTV pasien DS : ibu Pasien mengatakan sesak
berkurang
DO : R : 22 x/menit, N: 100 x/menit, S:
36,4˚C
11.00 3 -Mengkaji pola tidur pasien -DS : ibu Pasien mengatakan tidur malam
8-9 jam
DO : Pasien tampak tidak pucat

11.20 3 -Menciptakan lingkungan yang nyaman -DS: ibu Pasien mengatakan pasien
nyaman dengan lingkungannya
 DO : Pasien tampak nyaman
11.40 3 -Membatasi pengunjung -DS : ibu Pasien mengatakan pasien bisa
istirahat dengan tenang
DO : Pasien tampak tidak terganggu
13.20 1 -Mengobservasi KU pasien -DS :ibu Pasien mengatakan sesak pasien
berkurang
DO : Pasien tampak sesaknya berkurang
14.00 1 -Membantu menyiapkan obat injeksi dan ventolin -DO : Obat sudah diberikan pada pasien,
nebulizer
14.20 1 -Mengobservasi KU pasien -DS : ibu Pasien mengatakan sesak pasien
berkurang
DO : Pasien tampak sesaknya berkurang
14.30 1 -Memberikan posisi semi fowler -DS : ibu Pasien mengatakan pasien
nyaman dengan posisinya
DO : Pasien tampak nyaman
14.40 1 -Menganjurkan batuk efektif -DS : ibu Pasien mengatakan pasien sudah
melakukannya
DO : Pasien tampak kooperatif
15.00 1 -Memberikan O2 sesuai instruksi dokter -DS : Ibu Pasien mengatakan pasien sesak
dan susah bernafas
DO : Pasien tampak sesak, O2 sudah
diberikan 2 liter/menit
15.30 2 -Mengkaji penurunan nafsu makan pasien -DS : ibu Pasien mengatakan pasien sudah
mau makan, makanan habis 1 porsi
DO : Pasien tampak mau makan
15.45 2 -Memberikan makanan sedikit tetapi sering -DS : ibu Pasien mengatakan sudah mau
makan
DO : Pasien tampak mau makan
15.55 2 -Memberikan makanan yang mudah dicerna -DS : ibu pasien mengatakan sudah
diberikan bubur
DO : Pasien tampak sudah mau makan
16.00 3 -Mengkaji pola tidur pasien -DS : ibu Pasien mengatakan pasien tidur
8-9 jam , tidak pucat, tidak gelisah, tidak
lemas
DO : Pasien tampaktdk pucat dan tdk
lemas
16.20 1 -Mengobservasi TTV pasien DS : ibu pasien mengatakan sesak pasien
berkurang
DO : R : 22 x/menit, N: 100 x/menit, S:
36,4 ˚C
16.40 3 -Menciptakan lingkungan yang nyaman -DS: ibu Pasien mengatakan nyaman
dengan lingkungannya
DO : Pasien tampak nyaman
 3 -Membatasi pengunjung -DS : ibu Pasien mengatakan bisa istirahat
17.40 dengan tenang
DO : Pasien tampak tidak terganggu
18.30 1 -Mengobservasi KU pasien -DS : Pasien mengatakan sesaknya
berkurang
DO: KU pasien baik

D. EVALUASI (CATATAN PERKEMBANGAN)

No
No Hari/Tgl Jam Evaluasi Ttd
Dx
1 Sabtu, 15 10.00 1 S : Ibu pasien mengatakan sesak pasien berkurang
Agustus 2015 O : Pasien tampak tidak sesak, tidak batuk, dahak mudah dikeluarkan,
S: 36,4 ˚C, R: 22 x/menit, N: 100 x/menit
A : Masalah sudah teratasi
P : Pasien boleh pulang

2 Sabtu, 15 10.30 2 S : Ibu pasien mengatakan pasien sudah nafsu makan, makanan yang
Agustus 2015 disediakan habis 1 porsi
O : Pasien tampak mau makan, porsi makan dihabiskan
A : Masalah teratasi
P : Pasien boleh pulang
3 Sabtu, `15 11.00 3 S : Ibu pasien mengatakan pasien tidur dengan nyaman, tidak sering
Agustus 2015 terbangun, tidur 8-9 jam
O : Tampak pasien tidak pucat, tidak lemas, tidak gelisah, tidur selama
8-9 jam
A : Masalah teratasi
P : Pasien boleh pulang