KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS SAM RATULANGI

FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
KAMPUS UNSRAT KOTAK POS No. 333 MANADO 95115SULAWESI UTARA

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

KELUARGA / MASYARAKAT

Nama Kepala Keluarga :

Umur :
Suku / Ras :
Agama :
Menikah/tidak menikah/janda/duda :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Jumlah Anak :
Jumlah Anak yang ada dirumah :
Jumlah Anak yang tidak ada dirumah :
Jumlah Anak yang sudah menikah :
Jumlah Anggota keluarga dalam rumah :

I.A. PENGKAJIAN BIOLOGIS

1. Perumahan : Permanen/semi permanen.................

...........................................................
2. Kepemilikan rumah : Milik sendiri/Sewa/Kontrak/ Lain-lain
...........................................................
...........................................................
3. Kebersihan rumah : Bersih/cukup bersih/kurang bersih....
...........................................................
...........................................................
4. Jarak rumah keluarga dengan tetangga terdekat

5. Kebiasaan perilaku keluarga yang positif (menguntungkan)

6. Kebiasaan perilaku keluarga yang negatif (merugikan)

7. Pelayanan Kesehatan yang tersedia

 8. Mutu Pelayanan Kesehatan yang tersedia

9. Jarak Pelayanan Kesehatan yang tersedia dengan rumah keluarga

10. Jenis obat yang sering dikonsumsi keluarga

11. Karakteristik lingkungan tempat tinggal keluarga

12. Tradisi yang sering dilakukan keluarga

13. Sikap keluarga terhadap tradisi tersebut

14. Apakah keluarga mau menerima perubahan

15. Siapa yang diuntungkan dengan perubahan itu

B. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL

16. Siapa pengambil keputusan dalam keluarga

17. Anggota keluarga yang sakit dan sebutkan jenis penyakitnya

18. Anggota keluarga (anak) usia < 5 tahun

19. Anggota keluarga (usila) > 65 tahun

20. Kasus perceraian dalam keluarga inti

21. Anggota keluarga yang abnormal

22. Anggota keluarga yang lari dari rumah

23. Kejadian yang dapat menimbulkan masalah

24. Masalah yang pernah terjadi sampai 2 tahun kebelakang

25. Masalah yang mungkin terjadi pada 2 tahun kedepan

26. Hubungan antar anggota keluarga

27. Kemampuan dan jenis koping keluarga

28.Pola hubungan/interaksi dengan tetangga

29. Keterlibatan keluarga didalam kegiatan kemasyarakatan

30. Apakah ada orang lain yang sering membantu memecahkan masalah dalam keluarga

31. Pemahaman keluarga tentang sehat – sakit jiwa

 32. Adakah anggota keluarga yang pernah dirawat / berobat karena mengalami gangguan /sakit
jiwa, sudah sembuh atau belum, dan sekarang dirawat / tinggal dimana

33. Penerimaan lingkungan terhadap anggota keluarga yang pernah dirawat/berobat karena
gangguan jiwa

34. Bentuk penerimaan atau penolakan yang tampak

35. Pengalaman kejadian krisis yang merupakan stressor bagi keluarga

36. Harapan keluarga terhadap masa yang akan datang

II. A. MASALAH KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA KELUARGA

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA KELUARGA

III. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA KELUARGA
IV. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Hari/tanggal:

NOMOR IMPLEMENTASI KEPERAWATAN KESEHATAN EVALUASI

DIAGNOSA JIWA KEL / MASY