EVALUASI INDIKATOR KLINIK ANGKA KETIDAK LENGKAPAN

PENGISIAN CATATAN MEDIS (KLPCM) INSTALASI REKAM MEDIK

RS MUTIARA HATI MOJOKERTO
TRIWULAN I TAHUN 2017

I. PENDAHULUAN
Mutu pelayanan merupakan faktor yang sangat penting bagi RS Mutiara
Hati Mojokerto, untuk itu program evaluasi dan monitoring harus dilaksanakan
terus menerus. Untuk memperoleh kualitas data maka perlu dilakukan
monitoring dan evaluasi, salah satunya adalah Evaluasi Indikator Klinik Angka
Ketidaklengkapan Pengisian Catatan Medis (KLPCM).

II. TUJUAN
a. Menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan
mutu pelayanan kesehatan di RS Mutiara Hati Mojokerto.
b. Semua tindakan pelayanan terhadap pasien dapat terekam kedalam dokumen
rekam medis secara lengkap, benar, tepat waktu dan dapat dipertanggung
jawabkan.

III. LANDASAN HUKUM

a. SK Dirjend Yanmed No. 78 tahun 1991 tentang Petunjuk Penyelenggaraan
Rekam Medis di Rumah Sakit.
b. Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Pedoman
Pengelolahan Rekam Medis di Rumah Sakit.

IV. VARIABEL YANG DINILAI

a. Ringkasan Masuk dan Keluar Pasien
b. Resume Medis Pasien
c. Discharge Planning

V. PERIODE WAKTU PENILAIAN

Triwulan I (Januari, Pebruari, Maret) tahun 2017

VI. ANALISA DATA

Dokumen rekam medis yang dikirim ke unit rekam medik pada Triwulan I
(Januari, Pebruari, Maret) tahun 2017 adalah sebagai berikut:

ANALISA TINGKAT KETIDAKLENGKAPAN DOKUMEN RM

TRIWULAN I TAHUN 2017

BULAN JUMLAH PENGISIAN DOK RM Total Ketidaklengkapan

(%)
Lengkap Tdk Lengkap
Januari 298 102 400 25,5%
Februari 250 125 375 33,3%
Maret 307 118 425 27,8%

1
VII. KESIMPULAN
Berdasarkan hasil pengukuran KLPCM pada triwulan ke-1 tersebut dapat
disimpulkan bahwa:
a. Pengisian dokumen rekam medis tidak lengkap pada bulan Januari
2017 dari 400 pasien sebanyak 102 dokumen atau 25,5%.
b. Pengisian dokumen rekam medis tidak lengkap pada bulan Februari
2017 dari 375 pasien sebanyak 125 dokumen atau 33,3%.
c. Pengisian dokumen rekam medis tidak lengkap pada bulan Maret
2017 dari 425 pasien sebanyak 118 dokumen atau 27,8%.
d. Pengisian dokumen rekam medis tidaklengkap pada triwulan ke – 1
pada bulan Februari sebanyak 125 dokumen atau 33,3%.

VIII. TINDAK LANJUT

Agar angka ketidaklengkapan pengisian catatan medis mencapai 0% maka
sub komite rekam medik mengadakan pertemuan dengan unit terkait
membahas masalah - masalah yang ada. Dari hasil pertemuan ditemukan
kendala - kendala sebagai berikut :
1. Pasien pulang resume medis belum terisi.
2. Perawat disuruh membawa dokumen ke poli spesialis untuk dilengkapi
kalau tidak sedang ada pasien, tetapi sering dokumen sudah dibawa ke
poli dokter tidak sempat melengkapi karena ada kunjungan medical
representatif.

Usulan :
1. Adanya koordinasi antara Instalasi rekam medik, komite medis dan KSM
membahas akan pentingnya pengisian resume medis oleh dokter secara
berkala.
2. Selalu mengingatkan kepada dokter mitra untuk melengkapi resume
medis pasien agar tidak semakin banyak / menumpuk. Untuk
mengingatkan dokter tersebut dengan cara lisan dan tertulis melalui
memo internal yang dibuat setiap bulan.
3. Dokter memberi jadwal kunjungan medical representatif berapa kali
dalam satu minggu agar tidak mengganggu pelayanan.

2
4. Mengusulkan kepada dokter mitra untuk mendelegasikan pengisian
resume medis pasien kepada asisten yang diberi wewenang oleh dokter
mitra.

Mojokerto, 05 April 2017

Ka. Instansi Rekam Medis

Ni Putu Dyah L, Amd.RMIK

NIK.2015.03.09

3
 EVALUASI INDIKATOR KLINIK ANGKA KETIDAK LENGKAPAN
PENGISIAN CATATAN MEDIS (KLPCM) INSTALASI REKAM MEDIK
RS MUTIARA HATI MOJOKERTO
TRIWULAN II TAHUN 2017

I. PENDAHULUAN
Mutu pelayanan merupakan faktor yang sangat penting bagi RS Mutiara
Hati Mojokerto, untuk itu program evaluasi dan monitoring harus dilaksanakan
terus menerus. Untuk memperoleh kualitas data maka perlu dilakukan
monitoring dan evaluasi, salah satunya adalah Evaluasi Indikator Klinik Angka
Ketidaklengkapan Pengisian Catatan Medis (KLPCM).

II. TUJUAN
a. Menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya
peningkatan mutu pelayanan kesehatan di RS Mutiara Hati Mojokerto.
b. Semua tindakan pelayanan terhadap pasien dapat terekam kedalam
dokumen rekam medis secara lengkap, benar, tepat waktu dan dapat
dipertanggung jawabkan.

III. LANDASAN HUKUM

a. SK Dirjend Yanmed No. 78 tahun 1991 tentang Petunjuk Penyelenggaraan
Rekam Medis di Rumah Sakit.
b. Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Pedoman
Pengelolahan Rekam Medis di Rumah Sakit.

IV. VARIABEL YANG DINILAI

a.Ringkasan Masuk dan Keluar Pasien
b. Resume Medis
c.Discharge Planning

V. PERIODE WAKTU PENILAIAN

Triwulan II (April, Mei, Juni) tahun 2017

VI. ANALISA DATA

Dokumen rekam medis yang dikirim ke unit rekam medik pada Triwulan II
(April, Mei, Juni) tahun 2017 adalah sebagai berikut:

ANALISA TINGKAT KETIDAKLENGKAPAN DOKUMEN RM

TRIWULAN II TAHUN 2017

JUMLAH PENGISIAN DOK.RI Ketidaklengkapan

BULAN Total
(%)
Lengkap Tdk Lgkp
April 316 109 425 25,6%
Mei 258 140 398 35,8%
Juni 293 122 415 29,4%

4
VII. KESIMPULAN
Berdasarkan hasil pengukuran KLPCM pada triwulan ke-2 tersebut dapat
disimpulkan bahwa:
a. Pengisian dokumen rekam medis tidak lengkap pada bulan April 2017
dari 425 pasien sebanyak 109 dokumen atau 25,6%.
b. Pengisian dokumen rekam medis tidak lengkap pada bulan Mei 2017
dari 398 pasien sebanyak 140 dokumen atau 35,8%.
c. Pengisian dokumen rekam medis tidak lengkap pada bulan Juni 2017
dari 415 pasien sebanyak 122 dokumen atau 29,4%.
d. Pengisian dokumen rekam medis tidaklengkap pada triwulan ke – 2
pada bulan Mei sebanyak 140 dokumen atau 35,8%.

VIII. TINDAK LANJUT

Agar angka ketidaklengkapan pengisian catatan medis mencapai 0% maka
sub komite rekam medik mengadakan pertemuan dengan unit terkait
membahas masalah-masalah yang ada dilapangan mengenai pengembalian
dokumen rekam medik yang belum 2 x 24 jam. Dari hasil pertemuan
ditemukan kendala-kendala sebagai berikut :
1. Pasien pulang resume medis belum terisi.
2. Perawat disuruh membawa dokumen ke poli spesialis untuk dilengkapi
kalau tidak sedang ada pasien, tetapi sering dokumen sudah dibawa ke
poli dokter tidak sempat melengkapi karena ada kunjungan medical
representatif.
3. Jadwal praktek dokter terbatas.

Usulan :
1. Adanya koordinasi antara sub komite rekam medik, komite medis dan
KSM membahas akan pentingnya pengisian resume medis oleh dokter
secara berkala.
2. Selalu mengingatkan kepada dokter mitra untuk melengkapi resume
medis pasien agar tidak semakin banyak/menumpuk. Untuk
mengingatkan dokter tersebut dengan cara lisan dan tertulis melalui
memo internal yang dibuat setiap bulan.
3. Dokter memberi jadwal kunjungan medical representatif berapa kali
dalam satu minggu agar tidak mengganggu pelayanan.

5
4. Mengusulkan kepada dokter mitra untuk mendelegasikan pengisian
resume medis pasien kepada asisten yang diberi wewenang oleh dokter
mitra.

Mojokerto, 07 Juli 2017

Ka. Instansi Rekam Medis

Ni Putu Dyah L, Amd.RMIK

NIK.2015.03.09

6
 EVALUASI INDIKATOR KLINIK ANGKA KETIDAK LENGKAPAN
PENGISIAN CATATAN MEDIS (KLPCM) INSTALASI REKAM MEDIK
RS MUTIARA HATI MOJOKERTO
TRIWULAN III TAHUN 2017

I. PENDAHULUAN
Mutu pelayanan merupakan faktor yang sangat penting bagi RS Mutiara
Hati Mojokerto, untuk itu program evaluasi dan monitoring harus dilaksanakan
terus menerus. Untuk memperoleh kualitas data maka perlu dilakukan
monitoring dan evaluasi, salah satunya adalah Evaluasi Indikator Klinik Angka
Ketidaklengkapan Pengisian Catatan Medis (KLPCM).

II. TUJUAN
a. Menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan
mutu pelayanan kesehatan di RS Mutiara Hati Mojokerto.
b. Semua tindakan pelayanan terhadap pasien dapat terekam kedalam
dokumen rekam medis secara lengkap, benar, tepat waktu dan dapat
dipertanggung jawabkan.

III. LANDASAN HUKUM

a. SK Dirjend Yanmed No. 78 tahun 1991 tentang Petunjuk Penyelenggaraan
Rekam Medis di Rumah Sakit.
b. Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Pedoman Pengelolahan
Rekam Medis di Rumah Sakit.

IV. VARIABEL YANG DINILAI

a. Ringkasan Masuk dan Keluar Pasien
b. Resume Medis
c. Discharge Planning

V. PERIODE WAKTU PENILAIAN

Triwulan III (Juli, Agustus, September) tahun 2017

VI. ANALISA DATA

Dokumen rekam medis yang dikirim ke unit rekam medik pada Triwulan III
(Juli, Agustus, September) tahun 2017 adalah sebagai berikut:

ANALISA TINGKAT KETIDAKLENGKAPAN DOKUMEN RM

TRIWULAN III TAHUN 2017

JUMLAH PENGISIAN DOK.RI

Ketidaklengkapan
BULAN Total
Tidak (%)
Lengkap
Lengkap
Juli 301 133 434 30,6%
Agustus 294 134 428 31,3%
September 300 113 413 27,4%
7
VII. KESIMPULAN
Berdasarkan hasil pengukuran KLPCM pada triwulan ke-3 tersebut dapat
disimpulkan bahwa:
a. Pengisian dokumen rekam medis tidak lengkap pada bulan Juli 2017
dari 434 pasien sebanyak 133 dokumen atau 30,6%.
b. Pengisian dokumen rekam medis tidak lengkap pada bulan Agustus
2017 dari 428 pasien sebanyak 134 dokumen atau 31,3%.
c. Pengisian dokumen rekam medis tidak lengkap pada bulan September
2017 dari 413 pasien sebanyak 113 dokumen atau 27,4%.
d. Pengisian dokumen rekam medis tidaklengkap pada triwulan ke – 3
pada bulan Agustus sebanyak 134 dokumen atau 31,3%.

VIII. TINDAK LANJUT

Agar angka ketidaklengkapan pengisian catatan medis mencapai 0% maka
sub komite rekam medik mengadakan pertemuan dengan unit terkait
membahas masalah-masalah yang ada dilapangan mengenai pengembalian
dokumen rekam medik yang belum 2 x 24 jam. Dari hasil pertemuan
ditemukan kendala-kendala sebagai berikut :
1. Pasien pulang resume medis belum terisi.
2. Perawat disuruh membawa dokumen ke poli spesialis untuk
dilengkapi kalau tidak sedang ada pasien, tetapi sering dokumen
sudah dibawa ke poli dokter tidak sempat melengkapi karena ada
kunjungan medical representatif.
3. Jadwal praktek dokter terbatas.

Usulan :
1. Adanya koordinasi antara sub komite rekam medik, komite medis
dan KSM membahas akan pentingnya pengisian resume medis oleh
dokter secara berkala.
2. Selalu mengingatkan kepada dokter mitra untuk melengkapi resume
medis pasien agar tidak semakin banyak/menumpuk. Untuk
mengingatkan dokter tersebut dengan cara lisan dan tertulis melalui
memo internal yang dibuat setiap bulan.
3. Dokter memberi jadwal kunjungan medical representatif berapa kali
dalam satu minggu agar tidak mengganggu pelayanan.
4. Mengusulkan kepada dokter mitra untuk mendelegasikan pengisian
resume medis pasien kepada asisten yang diberi wewenang oleh
dokter mitra.
8
 Mojokerto, 10 oktober 2017
Ka. Instasi Rekam Medis

Ni Putu Diah L, AMd.RMIK

NIK. 2015.03.09

EVALUASI INDIKATOR KLINIK ANGKA KETIDAK LENGKAPAN

PENGISIAN CATATAN MEDIS (KLPCM) INSTALASI REKAM MEDIK
RS MUTIARA HATI MOJOKERTO
TRIWULAN IV TAHUN 2017

I. PENDAHULUAN
Mutu pelayanan merupakan faktor yang sangat penting bagi RS Mutiara
Hati Mojokerto, untuk itu program evaluasi dan monitoring harus dilaksanakan
terus menerus. Untuk memperoleh kualitas data maka perlu dilakukan
monitoring dan evaluasi, salah satunya adalah Evaluasi Indikator Klinik Angka
Ketidaklengkapan Pengisian Catatan Medis (KLPCM).

II. TUJUAN
a. Menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya
peningkatan mutu pelayanan kesehatan di RS Mutiara Hati Mojokerto.
b. Semua tindakan pelayanan terhadap pasien dapat terekam kedalam
dokumen rekam medis secara lengkap, benar, tepat waktu dan dapat
dipertanggung jawabkan.

III. LANDASAN HUKUM

a. SK Dirjend Yanmed No. 78 tahun 1991 tentang Petunjuk
Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit.
b. Permenkes 269/Men.Kes/PER/III/2008 tentang Pedoman Pengelolahan
Rekam Medis di Rumah Sakit.
9
IV. VARIABEL YANG DINILAI
a. Ringkasan Masuk dan Keluar Pasien
b. Resume Medis
c. Discharge Planning

Identitas pasien diambil dari lembar dokumen rekam medis dari keseluruhan
pasien pulang peruangan.

V. PERIODE WAKTU PENILAIAN

Triwulan IV (Oktober, November, Desember) tahun 2017

VI. ANALISA DATA

Dokumen rekam medis yang dikirim ke unit rekam medik pada Triwulan IV
(Oktober, November, Desember) tahun 2017 adalah sebagai berikut :

ANALISA TINGKAT KETIDAKLENGKAPAN DOKUMEN RM

TRIWULAN IV TAHUN 2017

JUMLAH PENGISIAN DOK.RI Ketidaklengkapan

BULAN Total
(%)
Lengkap Tdk Lgkp
Oktober 225 203 428 47,4%
November 282 113 395 28,6%
Desember 287 128 415 30,8%

VII. KESIMPULAN
Berdasarkan hasil pengukuran KLPCM pada triwulan ke-4 tersebut dapat
disimpulkan bahwa:
a. Pengisian dokumen rekam medis tidak lengkap pada bulan Oktober
2017 dari 428 pasien sebanyak 203 dokumen atau 47,4%.
b. Pengisian dokumen rekam medis tidak lengkap pada bulan November
2017 dari 395 pasien sebanyak 113 dokumen atau 28,6%.
c. Pengisian dokumen rekam medis tidak lengkap pada bulan Desember
2017 dari 415 pasien sebanyak 128 dokumen atau 30,8%.

10
 d. Pengisian dokumen rekam medis tidaklengkap pada triwulan ke – 4
pada bulan Oktober sebanyak 203 dokumen atau 47,4%.

VIII. REKOMENDASI
Agar angka ketidaklengkapan pengisian catatan medis mencapai 0% maka
sub komite rekam medik mengadakan pertemuan dengan unit terkait
membahas masalah-masalah yang ada dilapangan mengenai pengembalian
dokumen rekam medik yang belum 2 x 24 jam.
Usulan :
1. Adanya koordinasi antara sub komite rekam medik, komite medis dan
KSM membahas akan pentingnya pengisian resume medis oleh dokter
secara berkala.
2. Selalu mengingatkan kepada dokter mitra untuk melengkapi resume
medis pasien agar tidak semakin banyak/menumpuk. Untuk
mengingatkan dokter tersebut dengan cara lisan dan tertulis melalui
memo internal yang dibuat setiap bulan.
3. Dokter memberi jadwal kunjungan medical representatif berapa kali
dalam satu minggu agar tidak mengganggu pelayanan.
4. Mengusulkan kepada dokter mitra untuk mendelegasikan pengisian
resume medis pasien kepada asisten yang diberi wewenang oleh dokter
mitra.

IX. PENUTUP.
Demikian laporan evaluasi indicator klinik angka ketidak lengkapan catatan
medis ini, semoga lebih meningkatkan mutu pelayanan di RS Mutiara Hati
Mojokerto.

Mojokerto, 5 Januari 2018

Ka. Instansi Rekam Medis

Ni Putu Diah L, AMd.RMIK

NIK. 2015.03.09

11