Nama Peserta dr.

Ellen Seprilia Sujiman

Nama Wahana RSUD Konawe Utara
Topik Varicella
Tanggal 25 Agustus 2017
Nama Pasien Ny. S No.RM 03-71-57
Tanggal Presentasi Nama dr. Udi Prasojo
Pendamping
Tempat Presentasi RSUD Konawe Utara
Objek Presentasi Keilmuan
- Deskripsi Pasien datang dengan keluhan muncul melenting berisi
cairan jernih yang mudah pecah dan gatal pada dada
hingga ke punggung sejak 1 hari yang lalu. Pasien juga
mengeluh demam sejak 2 hari yang lalu.
- Tujuan Mendirikan diagnosis, mengobati penyakit Varicella,
mengenali komplikasi, serta mengetahui prognosis
penyakit tersebut.
Bahan Bahasan Kasus
Cara Membahas Presentasi dan Diskusi
Data Pasien Nama : Ny. S Nomor Registrasi 03-71-57
Nama Klinik : Terdaftar Sejak : 25 Agustus
Poli Umum 2017
Puskesmas
Kecamatan
Cengkareng.
Data utama untuk bahan diskusi
1. Diagnosis/Gambaran Klinis
Pasien datang RSUD Konawe Utara dengan keluhan timbul melenting berisi cairan
jernih yang mudah pecah pada dada hingga ke punggung sejak 1 hari yang lalu. Awal
keluhan timbul bercak kemerahan pada dada yang terasa gatal, kemudian perlahan-
lahan berubah menjadi berisi cairan bening yang menyebar ke seluruh dada dan
punggung. Keluhan juga disertai pegal-pegal dan demam sejak 2 hari yang lalu.
2. Riwayat Pengobatan
Pasien belum pernah berobat sebelumnya dan pasien mengaku belum berobat untuk
penyakit ini.
3. Riwayat Kesehatan/penyakit
Pasien belum pernah mengalami keluhan ini sebelumya. Riwayat alergi obat, Asma,
disangkal oleh pasien
4. Riwayat keluarga
Tidak ada keluarga pasien yang mengalami sakit seperti ini.
5. Riwayat Kebiasaan dan Pekerjaan
Pasien mengaku sebagai ibu rumah tangga. Pasien mengaku mandi 2 kali sehari dan
selalu mengganti bajunya setiap hari.

6. Kondisi Lingkungan, Sosial, dan Fisik

Pasien tinggal di rumah bersama suami dan anak. Terdapat 2 kamar. Ventilasi baik,
cahaya matahari cukup, air minum berasal dari air kemasan. Air mandi berasal dari air
PAM.
7. Riwayat Imunisasi
Pasien sudah lupa dengan riwayat imunisasinya.
8. Lain-lain
Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum : Tampak Baik
 Kesadaran : Compos mentis
 Nadi : 90 x/menit
 RR : 20 x/menit
 Suhu : 37,9°C
 BB : 55 kg
 TB : 148 cm
 Status gizi menurut WHO normal
 Kepala : normocephal
 Mata : pupil isokor diameter 3mm, refleks Cahaya +/+,
injeksi kongjungtiva -/-. sekret -/-.
 Telinga : tidak ada sekret, liang telinga lapang, membran
timpani intak.
 Hidung : bentuk normal, NCH (-), septum deviasi(-), secret(-)
 Mulut : lidah kotor (-), koplik sign (-)
 Tenggorokan : faring hiperemis (-), T1/T1 tenang
 Leher : KGB dan kelenjar tiroid tidak teraba membesar.
 Jantung : S1 dan S2 reguler, gallop-, murmur-
 Paru : simetris, retraksi-, sonor, ronkhi-/-, wheezing-/-
 Abdomen : tampak datar, nyeri tekan (-), distensi (-) hepar dan lien
tidak teraba membesar, nyeri tekan-, bising usus (+)
 Ekstremitas : Akral dingin (-), edema (-),sianosis(-), ikterik (-),
deformitas (-).
 Kulit : Turgor baik,
o Pada regio dada dan punggung, tampak vesikel dengan dasar
eritem, batas tidak tegas, berbentuk seperti tetesan air (tear
drop), tersebar generalisata.

Daftar Pustaka
1. Djuanda A, Hamzah M, Aisah S. ilmu penyakit kulit dan kelamin. 6th ed.
Jakarta : balai penerbit FKUI. 2013.
2. Soedarmo SS, Garna H. Varicella. Pada Buku Ajar Infeksi & Pediatri Tropis.
Edisi ke-2. Jakarta : Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI). 2008.
3. Johnson. R.A, Suurmond. D. Fitzpatrick’s, The Color Atlas and Synopsis of
Clinical Dermatology, fifth edition. E-book : The McGraw-Hill Companies.
2007.
4. Busam KJ. Dermatopathology, Foundations in Diagnostic Pathology. E-book
: Saunders Elsevier. 2010.
5. Wller R, Savin J, et al. Clinical Dermatology. 4th Ed. USA : Blackwell
Publishing. 2008.
6. Wolff. K, Johnson. R.A, Suurmond D. Fitzpatrick’s, The Color Atlas and
 Synopsis of Clinical Dermatology, fifth edition. E-book : The McGraw-Hill
Companies. 2007.

Hasil Pembelajaran
1. Diagnosis banding Varisella
2. Komplikasi Varisella
3. Tatalaksana Varisella

Rangkuman hasil pembelajaran portofolio :

Subyektif
Pasien mengeluh timbul melenting pada badannya sejak 1 hari yang lalu.
Melenting berisi cairan bening yang muncul pertama kali pada dada, makin lama
makin bertambah banyak dan menyebar hingga ke punggung. Keluhan diawali
dengan demam dan badan terasa pegal-pegal 2 hari yang lalu. Kemudian muncul
bercak-bercak kemerahan pada dada yang berubah menjadi melenting berisi cairan.
Pasien mengatakan tetangganya ada yang memiliki penyakit yang sama dengannya.
Keluhan-keluhan ini mengarahkan kepada penyakit cacar air atau Varisela
dimana ditemukan vesikel dengan dasar eritem, berbentuk seperti tetesan air (tear
drop), berbatas tidak tegas, lesi muncul pertama kali pada dada dan menyebar secara
sentrifugal. Gejala klinis muncul diawali dengan adanya gejala prodromal seperti
demam dan malaise.
Objektif
Pada kasus ini, diagnosis Varisella ditegakan atas dasar :
1. Gejala klinis : timbul melenting berisi cairan bening sejak 1 hari yang lalu.
Awalanya berupa bercak kemerahan yang kemudian berubah menjadi
melenting, di daerah dada dan punggung. Keluhan diawali oleh demam dan
malaise sejak 2 hari yang lalu. Pasien merasa gatal pada saat timbul
kemerahan.
2. Pemeriksaan fisik : kesadaran compos mentis, tampak baik, tanda-tanda vital
dalam batas normal. pada efluoresensi kulit didapatkan pada regio thorax
anterior dan posterior. Tampak vesikel dengan dasar eritem dan batas tidak
tegas berbentuk tear drops, multipel, generalisata.

Assesment (Penalaran Klinis)

Varisella adalah infeksi virus akut pada kulit yang disebabkan oleh varisela
zoster, yang ditandai dengan adanya vesikel pada kulit dengan dasar eritem berbatas
tidak tegas. Diawali dengan gejala prodromal seperti demam dan malaise. Penyakit ini
dapat menyerang segala rentang usia.
Pada pasien ini ditemukan keluhan berupa melenting yang berisi cairan bening
dengan dasar kemerahan tersebar secara generalisata pada badan dan punggung.
Dengan ditemukannya gejala klinis, dan pemeriksaan fisik maka diagnosis
mengarah pada penyakit varisela dengan diagnosis banding Variola. Variola adalah
penyakit virus yang disertai keadaan umum yang buruk, dapat menyebabkan
kematian. Efloresensinya bersifat monomorf terutama pada bagian perifer tubuh.
Gejala terbagi pada 4 stadium :
1. Stadium inkubasi erupsi (prodromal)
Terdapat nyeri kepala., malaise, disertai demam tinggi, menggigil, hingga
lemas dan muntah-muntah yang berlangsung selama 3-4 hari.
2. Stadium makulo-papular
Timbul makula-makula eritematosa yang cepat menjadi papul, terutama
pada wajah dan ekstremitas (termasuk telapak tangan dan telapak kaki).
Pada stadium ini suhu tubuh normal dan penderita merasa sehat kembali
dan tidak timbul lesi baru.
 3. Stadium vesikulo-pustulosa
Dalam waktu 5-10 hari timbul vesikel-vesikel yang kemudian menjadi
pustule-pustul dan pada saat ini suhu tubuh meningkat lagi.
4. Stadium resolusi
Berlangsung dalam waktu 2 minggu, timbul krusta-krusta dan suhu tubuh
mulai menurun. Krusta akan terlepas dan meninggalkan sikatriks-sikatriks
yang atrofi.

Plan
Dignosis Kerja : Varisela
Dignosis Banding : Variola
Pengobatan : Dalam penatalaksanaan Varisela diberikan pengobatan
bersifat simtomatik dengan antipiretik, dan pengobatan antivirus oral yang efektif
diberikan pada 24 jam pertama setelah timbul lesi. Pada pasien ini diberikan asiklovir
5x800 mg/hari selama 7 hari dan Parasetamol 3x500 mg/hari. CTM 1x4 mg untuk
mengirangi gatal.
Edukasi :
1. Menghindari gesekan pada kulit agar tidak menyebabkan pecahnya vesikel.
Istirahat cukup dan cegah kontak langsung dengan orang lain agar tidak
menular.
2. Varisella merupakan self-limitting disease, dimana pada anak yang
imunikompeten dapat sembuh sempurna. Komplikasi yang ringan dapat
berupa infeksi bakteri sekunder. Oleh karena itu pasien sebaiknya menjaga
keberishan tubuh dan dikarantina untuk mencegah penularan.
 TINJAUAN PUSTAKA
Varisella

3.1. Definisi
Varisela adalah penyakit kulit yang disebabkan oleh virus Herpes varicella
atau disebut juga varicella-zoster virus (VZV). Varisela terkenal juga dengan nama
chikenpox atau cacar airadalah penyakit primer VZV yang pada umumnya menyerang
pada anak. Sedangkan herpes zoster merupakan suatu reaktivasi infeksi endogen pada
periode laten VZV, umumnya menyerang orang dewasa atau anak yang menderita
defisiensi imun. Varisela sebagai penyakit virus pada anak sangat menular, lebih
menular daripada parotitis, namun tetap kurang menular dibanding campak. Sehingga
daya tahan tubuh yang baik adalah salah satu faktor yang mempengaruhi gejala klinis
yang akan muncul.

3.2. Epidemiologi
Di negara Barat, kejadoan varisela tergantung dari musim (musim dingin dan
awal musim semi). Di Indonesia, walaupun belum pernah dilakukan penelitian,
agaknya penyakit virus menyerang pada musim peralihan antara musim panas ke
musin hujan atau sebaliknya.
Varisela sangat mudah menular terutama melalui kontak langsung, droplet
atau aerosol dari lesi vesikuler di kulit ataupun melalui sekret saluran nafas dan jarang
melalui kontak tidak langsung. Varisela dapat menyerang semua golongan umur
termasuk neonatus, 90% kasus berumur 10 tahun dan terbanyak usia 5-9 tahun. Pasien
dapat menularkan penyakit selama 24-48 jam sebelum lesi kulit timbul, sampai semua
lesi timbul krusta/keropeng, biasanya 7-8 hari. Seumur hidup seseorang hanya
menderita satu kali varisela. Serangan kedua mungkin berupa penyebaran ke kulit
pada herpes zoster.

3.3. Patogenesis
Virus varisela-zoster merupakan salah satu dari 8 jenis herpes virus dari
family herpesviridae yang dapat menyerang manusia dan primate, merupakan virus
DNA alfa herpesvirus, mempunyai 125.000 pasangan basa yang mengandung 70 gen.
Virus ini mempunyai 3 tipe liar (wild type).
 Virus VZV masuk ke tubuh melalui mukosa saluran nafas bagian atas atau
orofaring. Pada lokasi masuknya terjadi replikasi virus yang selanjutnya menyebar
melalui pembuluh darah dan limfe (viremia pertama). Selanjutnya virus berkembang
biak di sel retikulendotelial. Pada kebanyakan kasus, virus dapat mengatasi
pertahanan non-spesifik seperti interferon dan respon imun. Satu minggu kemudian,
virus kembali menyebar melalui pembuluh darah (viremia kedua) dan pada saat ini
timbul demam dan malaise. Penyebaran ke seluruh tubuh, terutama kulit dan mukosa.
Lesi kulit muncul tidak bersamaan, sesuai dengan siklus viremia. Pada keadaan
normal, siklus ini berakhir setelah 3 hari akibat adanya kekebalan humoral dan selular
spesifik. Timbulnya pneumonia varisela dan penylit lainnya disebabkan kegagalan
respon imun mengatasi replikasi dan penyebaran virus.

3.4. Gejala Klinik

Gejala klinis yang ditimbulkan terbagi dalam beberapa stadium :

1. Stadium Prodromal
Gejala prodromal timbul setelah 14-15 hari masa inkubasi, dengan timbulnya
ruam kulit disertai demam yang tidak begitu tinggi serta malaise. Pada anak
yang lebih besar dan dewasa ruam didahului oleh demam selama 2-3 hari
sebelumnya, menggigil, malaise, nyeri kepala, anoreksia, nyeri punggung, dan
pada beberapa kasus nyeri tenggorok dan batuk.
2. Stadium Erupsi
Ruam kulit muncul di muka dan kulit kepala, dengan cepat menyebar ke
badan dan ekstremitas. Ruam lebih jelas pada bagian badan yang tertutup dan
jarang ditemukan pada telapak kaki dan tangan. Penyebaran lesi varisela
bersifat sentrifugal. Gambaran yang menonjol adalah perubahan yang cepat
dari makula kemerahan ke papula, vesikula, pustula, dan akhirnya menjadi
krusta. Perubahan ini hanya terjadi dalam waktu 8-12 jam. Gambaran vesikel
khas, superfisial, dinding tipis, dan terlihat seperti tetesan air (tear drop).
Penampang 2-3mm berbentuk elips dengan sumbu sejajar garis lipatan kulit.
Cairan vesikel pada permukaan jernih, dan dengan cepat menjadi keruh akibat
serbukan sel radang dan menjadi pustula. Lesi kemudian mengering yang
dimulai dari bagian tengan dan akhirnya membentuk krusta. Krusta akan lepas
dalam waktu 1-3 minggu bergantung kepada dalamnya kelainan kulit.
 Bekasnya akan membentuk cekungan dangkal; berwarna merah muda dan
berangsur-angsur hilang. Apabila terjadi penyulit berupa infeksi sekunder,
dapat terjadi jaringan parut.

Vesikel yang muncul juga dapat timbul pada mukosa mulut, terutama palatum.
Vesikel ini dengan cepat pecah sehingga luput dari pemeriksaan, bekasnya masih
dapat terlihat berupa ulkus dangkal dengan diameter 2-3 mm. Lesi kulit terbatas pada
lapisan epidermis dan tidak menembus membrane basal kulit, sehingga tidak
menimbulkan bekas. Jaringan parut yang menetap terjadi sebagai akibat infeksi
sekunder (lesi menembus membrane basalis kulit). Vesikel juga dapat timbul pada
mukosa hidung, faring, laring, trakea, saluran cerna, saluran kemih, vagina, dan
konjungtiva.

Pada kasus khas dan berat, suhu bada dapat mencapai 39-40,5 oC. Apabila
demam berlanjut, mungkin telah terjadi infeksi sekunder atau penyulit lainnya.
Keluhan yang paling menonjol adalah perasaa gatal selama fase erupsi, sehingga
dapat dijumpai lesi bekas garukan.

3.5. Diagnosis dan Diagnosis Banding

Diagnosis Varisela dapat ditegakkan secara klinis dengan gambaran dan
perkembangan lesi kulit yang khas, terutama apabila diketahui ada kontak 2-3 minggu
sebelumnya. Gambaran khas termasuk :
1. Muncul setelah masa prodromal yang singkat dan ringan
2. Lesi berkelompok terutama di bagian sentral
3. Perubahan lesi yang cepat dari makula, vesikula, pustula, hingga krusta
4. Terdapatnya semua tingkat lesi kulit dalam waktu yang bersamaan pada
daerah yang sama
5. Terdapat lesi mukosa mulut
Diagnosis banding dapat berupa variola, sindrom Steven Johnson, herpes zoster, atau
herpes simpleks.
Umumnya pemeriksaan laboratorium tidak diperlukan lagi. Namun bila
diperlukan, pemeriksaan mikroskopis dengan menemukan sel Tzank yaitu sel datia
berinti banyak. Selain itu, pada 3 hari pertama dapat terjadi leukopenia yang diikuti
dengan leukositosis. Serum antibody IgA dan IgM dapat terdeterksi pada hari pertama
dan kedua pasca ruam. Untuk mengkonfirmasi diagnosis varisela dapat dengan
pewarnaan imunihistokimiawi dari lesi kulit dimana dilakukan untuk pasien dengan
resiko tinggi yang memerlukan konfirmasi cepat. Pemeriksaan laboratorium yang
dapat dilakukan diantaranya isolasi virus (3-5 hari), PCR, ELISA, dan FAMA yang
merupakan baku emasnya.
Pemeriksaan rontgen thoraks dilakukan untuk mengkonfirmasi ataupun untuk
mengeksklusi penderita pneumonia. Gambaran nodul infiltrate difus bilateral
umumnya terjadi pada pneumonia varisela primer sedangkan infiltrate fikal
mengindikasikan pneumonia bakteral sekunder. Pungsi lumbal dapat dilakukan pada
anak dengan kelainan neurologis.

3.6. Tatalaksana dan Edukasi

Perlu diedukasi bahwa varisela umumnya ringan dan sembuh dengan
sendirinya pada pasien yang imunokompeten, cukup diberikan pengobatan
simtomatik. Pada lesi kulit lokal, dapat diberikan lotio calamine. Untuk mengurangi
rasa gatal dapat dengan kompres dingin, mandi secara teratur ataupun dengan
pemberian antihistamin. Antipiretik jarang diperlukan, kecuali masih dalam keadaan
demam.
Salisilat atau aspirin tidak dianjurkan karena berhubungan dengan munculnya
sindrom Reye, sedangkan asetaminofen cenderung memberikan efek yang
berlawanan, tidak meringankan gejala malahan mungkin memperpanjang masa sakit.
Kuku dipotong pendek dan bersih agar tidak terjadi infeksi sekunder dan parut bekas
garukan. Apabila terjadi infeksi bakteri sekunder, berikan antibiotik. Antibiotik untuk
pneumonia varisela tidak bermanfaat kecuail terdapat superinfeksi bakteri.
Kortikosteroid tidak dianjurkan.
Sindrom Reye dicurigai muncul gelaja letargi, muntah yang menetap dan anak
tampak bingung. Diagnosa dini serta penanganan yang baik terhadap peninggian
tekanan intrakranial dan hipoglikemia dapat menurunkan angka kesakitan dan
kematian. Pasien dengan penyulit neurologik seperti ataxia cerebral, ensefalistis,
menigoensefalitis, dan myelitis diberikan obat anti virus.
Penyulit perdarahan hendaknya diatasi sesuai dengan hasil pemeriksaan sistem
pembekuan dan pemeriksaan sumsum tulang belakang, akan tetapi karena VZV dapat
menyebabkan kerusakan langsung pada endotel pembuluh darah maka pada varisela
fulminant terutama apabila vesikel baru muncul, maka dapat diberikan antivirus.
Pasien dengan risiko tinggi mendapat penyulit seperti leukemia, kelainan
limfoproliferatif, keganasan, defisiensi imun, bayi baru lahir pengobatan dengan
sitostatik dan kortikosteroid, sindrom nefrotik, penyakit kolagen, obat antivirus
diberikan secepat mungkin.
Antivirus yang diberikan adalah asiklovir atau valasiklovir. Asiklovir terbukti
efektif menurunkan morbiditas dan mortalitas dari varisela pada pasien
imunikompromais apabila diberikan dalam 24 jam sejak onset ruam. Pada pasien
yang sehat, asiklovir terbukti mampu mengurangi lama demam dan mengurangi
jumlah maksimal lesi yang timbul, namun tidak mempengaruhi lama berkurangnya
lesi ataupun mengurangi rasa gatal yang timbul. Pemberian obat efektif diberikan
pada 24 jam pertama setelah timbul lesi. Dosis asiklovir 80 mg/kgBB/ hari per oral,
terbagi dalam 5 dosis selama 5 hari. Untuk dewasa, 5x800 mg/hari. Untuk dosis
valasiklovir dewasa, 3x x1000 mg/hari. Anak yang mendapat asiklovir disarankan
hari mendapat cukup hidrasi karena asiklovir dapat mengkristal pada tubulus renal
bila diberikan pada individu yang dehidrasi.

3.7. Komplikasi
Komplikasi yang ditimbulkan dapat berupa :
1. Komplikasi ringan, pada pasien imunokompeten :
Infeksi kulit sekunder
2. Pada pasien dengan imunokompromais :
Pneumonia, ensefalitis, hepatitis
3. Wanita hamil :
Infeksi intrauterine, menyebabkan sindrom varisela kongenital

3.8. Pencegahan
Semula vaksin varisela yang merupakan vaksin virus hidup yang telah
dilemahkan (live attenuated) hanya diberikan pada anak yang memiliki risiko
terjadinya penyulit berat, yaitu yang memiliki penyakit keganasan, atau yang sedang
dalam pengobatan imunosupresif, atau menderita defisiensi imun; tetapi dalam
perkembangannya, vaksin ini juga diberikan pada anak sehat. Imunisasi aktif ini
dilakukan dengan menggunakan vaksin single live attenuated stain OKA yang sudah
terbukti aman, ditoleransi baik dengan efek samping yang minimal (demam dan ruam
minimal) dan mempunyai tingkat perlindungan yang tinggi pada anak usia 1-12 tahun
(dengan angka serokonversi 99%).
 Pemberiaannya adalah secara subukutan sebanyak 2 kali (masing-masing 0,5
ml) secara subkutan, pada anak-anak berusia 12 bulan – 12 tahun, dengan interval
minimum 3 bulan. Pada usia diatas 12 tahun juga diberikan 0,5 ml dan setelah 4-8
minggu diulang kembali dengan dosis yang sama.
Profilaksis pasca pajanan juga perlu dipertimbangkan diberikan yaitu berupa
Varicella zoster Immunoglobulin (VZIG). Pemberiannya diindikasikan pada keadaan-
keadaan berikut :
1. Mereka yang dikontraindikasikan mendapat vaksinasi varisela
2. Neonatus yang ibunya mengalami gejala varisela dalam 5 hari sebelum hingga
2 hari setelah pajanan
3. Pajanan pasca natal pada bayi premature
4. Ibu hamil yang terpajan
5. Anak sehat yang berisiko sakit
6. Petugas rumah sakit yang rentan terinfeksi
Pemberian VZIG ini harus dipertimbangkan : apakah pasien termasuk
eklompok rentan, apakah pajanan tersebut akan (kemungkinan besar) menimbulkan
sakit, dan apakah pasien berisiko lebih besar untuk mengalami komplikasi
dibandingkan dengan populasi umum. VZIG diberikan dalam kurun waktu 72 jam
pasca pajanan atau dalam 96 jam pada pasien imunokompormais. Efek potensi VZIG
diharapkan dapat bertahan hinggan + 3 minggu. Sebaliknya, VZIG
dikontraindikasikan pada pasien yang sudah pernah menerima vaksinasi varisela dan
sudah seropositive.

3.8. Prognosis
Prognosis pada pasien dengan imunokompeten adalah bonam, dengan
perawatan yang teliti dan memperhatikan hygiene memerikan prognosis yang baik
dan jaringan parut yang timbul akan sangat sedikit. Sedangkan pada pasien dengan
imunokompromais, prognosisnya menjadi dubia ad bonam.