JURUSAN KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Cici Sutaningdiah Tempat Praktik : R.5
NIM : 135070201111018 Tgl. Praktik : 4-9 Desember 2017

A. Identitas Klien
Nama : Ny. M No. RM : 10500xxx
Usia : 69 th Tgl. Masuk : 20 November 2017
Jenis kelamin : Perempuan Tgl. Pengkajian : 4 November 2017
Alamat : Sawojajar Sumber informasi : Keluarga
No. telepon : Tidak terkaji Nama klg. dekat yg bisa dihubungi: Ny. D
Status pernikahan : Menikah
Agama : Islam Status : Anak
Suku : Jawa Alamat : Sawoajar
Pendidikan : SMU No. telepon : 083848281xxx
Pekerjaan : IRT Pendidikan : S1
Lama berkerja :- Pekerjaan : Karyawan Swasta

B. Status kesehatan Saat Ini

1. Keluhan saat pengkajian : Klien tidak sadar dan terpasang ventilator
Keluhan MRS : Sesak nafas sejak semalam, klien juga merasakan nyeri pada seluruh
tubuh, klien merasa mual.
2. Lama keluhan : sejak 1 hari yang lalu
3. Kualitas keluhan : Klien mengatakan sesak dirasakan terus menerus
4. Faktor pencetus : ALO
5. Faktor pemberat : Klien memiliki riwayat keluarga hipertensi
6. Upaya yg. telah dilakukan : Dibawa ke UGD
7. Diagnosa medis :
a. ALO Tanggal 04/12/2017

B. Riwayat Kesehatan Saat Ini

 Klien datang ke UGD dengan keluhan sesak nafas, mual dan nyeri seluruh tubuh. Pasien rutin
control ke poli ipd satu bulan sekali. Klien memiliki riwayat HT, DM dan CKD.

C. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yg pernah dialami:
a. Kecelakaan (jenis & waktu) : tidak ada
b. Operasi (jenis & waktu) : tidak ada
c. Penyakit:
  Kronis : Hipertensi, DM, CKD
 Akut : ALO
d. Terakhir masuki RS : Tahun 2016
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Tipe Reaksi Tindakan

Tidak ada alergi Tidak ada alergi Tidak ada alergi

3. Imunisasi:
() BCG () Hepatitis
() Polio () Campak
() DPT (v) tidak tahu
4. Kebiasaan:
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya

Merokok Tidak pernah Tidak pernah Tidak pernah

Kopi Tidak pernah Tidak pernah Tidak pernah

Alkohol Tidak mengkonsumsi Tidak mengkonsumsi Tidak mengkonsumsi

makanan dan minuman makanan dan minuman makanan dan minuman
mengandung alkohol mengandung alkohol mengandung alkohol

5. Obat-obatan yg digunakan:
Jenis Lamanya Dosis

Amlodiphine 12 tahun 1x/hari

D. Riwayat Keluarga
Ayah klien memiliki penyakit hipertensi dan ibu klien memiliki penyakit diabetes mellitus.
GENOGRAM

Keterangan :

: Perempuan

: Laki-laki

: Meninggal
 : Garis perkawinan

: Garis keturunan

: Tinggal dalam saru rumah

: Pasien

E. Riwayat Lingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan
 Kebersihan Bersih, terdapat 1 kamar mandi Tidak bekerja
dan 1 WC
 Bahaya kecelakaan Minimal, tidak dekat dengan jalan Tidak bekerja
raya
 Polusi Tidak ada polusi air, suara, udara Tidak bekerja
 Ventilasi Setiap ruangan memimiliki ventilasi Tidak bekerja
 Pencahayaan Cahaya matahari dapat masuk ke Tidak bekerja
dalam setiap ruangan

F. Pola Aktifitas-Latihan
Rumah Rumah Sakit
 Makan/minum 0 2
 Mandi 0 2
 Berpakaian/berdandan 0 2
 Toileting 0 2
 Mobilitas di tempat tidur 0 2
 Berpindah 0 2
 Berjalan 0 2
 Naik tangga 1 tidak ada aktivitas
tersebut
Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain, 4 =
tidak mampu

G. Pola Nutrisi Metabolik

Rumah Rumah Sakit
 Jenis diit/makanan mengurangi gorengan Sesuai diit ruamh sakit
 Frekuensi/pola 3-1 kali / hari belum makan
 Porsi yg dihabiskan 1 porsi habis belum makan
 Komposisi menu nasi lauk, sayur belum makan
 Pantangan mengurangi gorengan, jeroan belum makan
 dan makanan berlemak
 Napsu makan nafsu makan menurun
 Fluktuasi BB 6 bln. terakhir Tidak terjadi fluktuasi BB
 Jenis minuman air putih dan kopi
 Frekuensi/pola minum 5-6 kali / hari
 Gelas yg dihabiskan 1 gelas / ± 300 ml
sekali minum
 Sukar menelan (padat/cair) tidak sukar menelan
 Pemakaian gigi palsu (area) tidak memakai gigi palsu
 Riw. masalah penyembuhan luka tidak ada masalah
penyembuhan luka
nafsu makan menurun
Tidak terjadi fluktuasi BB
air putih dan susu
1 kali / ±4 jam
1 gelas / ±300 ml
sekali minum
tidak sukar menelan
tidak memakai gigi palsu
tidak ada masalah
penyembuhan luka

H. Pola Eliminasi
Rumah Rumah Sakit
 BAB:
- Frekuensi/pola 1 -2 kali / hari belum BAB
- Konsistensi padat belum BAB
- Warna & bau kuning kecoklatan, normal belum BAB
- Kesulitan tidak ada kesulitan belum BAB
- Upaya mengatasi tidak ada belum BAB

 BAK:
- Frekuensi/pola 4-5 kali / hari Kateter (+) 20 cc/ jam
- Konsistensi cair Cair
- Warna & bau kuning jernih, normal Keruh
- Kesulitan tidak ada kesulitan tidak ada
- Upaya mengatasi tidak ada tidak ada

I. Pola Tidur-Istirahat
Rumah Rumah Sakit
 Tidur siang:Lamanya tidak tidur siang Tidak terkaji
- Jam …s/d… tidak tidur siang Tidak terkaji
- Kenyamanan stlh. tidur tidak tidur siang Tidak terkaji
 Tidur malam: Lamanya ± 6 jam Tidak terkaji
- Jam …s/d… 22.00 – 05.00 Tidak terkaji
- Kenyamanan stlh. tidur kurang nyaman Tidak terkaji
- Kebiasaan sblm. tidur tidak ada Tidak terkaji
- Kesulitan tidak ada Tidak terkaji
- Upaya mengatasi tidak ada Tidak terkaji
J. Pola Kebersihan Diri
Rumah Rumah Sakit
 Mandi:Frekuensi 2 kali / hari tidak ada aktivitas tsb
- Penggunaan sabun menggunakan sabun tidak ada aktivitas tsb
 Keramas: Frekuensi 1 kali / 3 hari tidak ada aktivitas tsb
- Penggunaan shampoo menggunakan shampoo tidak ada aktivitas tsb
 Gososok gigi: Frekuensi 2 kali / hari tidak ada aktivitas tsb
- Penggunaan odol menggunakan odol tidak ada aktivitas tsb
 Ganti baju:Frekuensi 1 kali / hari tidak ada aktivitas tsb
 Memotong kuku: Frekuensi 1 kali / minggu tidak ada aktivitas tsb
 Kesulitan tidak ada kesulitan tidak ada
 Upaya yg dilakukan tidak ada tidak ada

K. Pola Toleransi-Koping Stres

1. Pengambilan keputusan: () sendiri (√) dibantu orang lain, sebutkan
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll): tidak
ada
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: bercerita pada keluarga
4. Harapan setelah menjalani perawatan: ingin cepat sembuh agar segera beraktifitas lagi
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: Tidak terkaji

L. Konsep Diri
1. Gambaran diri : Klien merasa dirinya menjadi mudah lelah dan sakit-sakitan
2. Ideal diri : Klien ingin cepat sembuh
3. Harga diri : Klien mendapat perhatian keluarganya
4. Peran : Dalam keluarga klien berperan sebagai ibu
5. Identitas diri : Klien merupakan seorang ibu

M. Pola Peran & Hubungan

1. Peran dalam keluarga : Dalam keluarga klien berperan sebagai ibu
2. Sistem pendukung :istri/suami/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain, sebutkan: anak
3. Kesulitan dalam keluarga: ( ) Hub. dengan orang tua ( ) Hub.dengan pasangan
( ) Hub. dengan sanak saudara ( ) Hub.dengan anak
(√) Lain-lain sebutkan, tidak ada kesulitan
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS: tidak ada
5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi: tidak ada

N. Pola Komunikasi
1. Bicara: () Normal ()Bahasa utama: Indonesia
 ( ) Tidak jelas () Bahasa daerah: Jawa
( ) Bicara berputar-putar () Rentang perhatian: Baik
() Mampu mengerti pembicaraan orang lain (√) Afek: klien tidak sadar
2. Tempat tinggal: (√) Sendiri , bersama anaknya dan suaminya
( ) Kos/asrama
( ) Bersama orang lain, yaitu:
3. Kehidupan keluarga
a. Adat istiadat yg dianut:Adat jawa
b. Pantangan & agama yg dianut: Agama islam
c. Penghasilan keluarga: ( ) < Rp. 250.000 ( ) Rp. 1 juta – 1.5 juta
( ) Rp. 250.000 – 500.000 ( ) Rp. 1.5 juta – 2 juta
( ) Rp. 500.000 – 1 juta (√) > 2 juta

O. Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: (√) tidak ada ( ) ada
2. Upaya yang dilakukan pasangan:
(√) perhatian (√) sentuhan ( ) lain-lain, seperti,

P. Pola Nilai & Kepercayaan

1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya/Tidak, Ya
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi): sholat 5 waktu
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS: sholat 5 waktu
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya:tidak ada

Q. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum: Lemah
 Kesadaran : compos mentis GCS : E1VxM1
- Tinggi badan: 170 cm Berat Badan: 58 kg
- TD : 156/81 mmHg
- RR : 24x / menit
- HR : 72 x / menit
- MAP : (Sistole+2Diastole): 3 = (156+162): 3 = 106 mmHg (tinggi)
 Kepala & Leher
a. Kepala:
 Bentuk kepala normal dan simetris
 Distribusi rambut merata
 Warna rambut sebagian putih sebagian hitam
 Kulit kepala tidak ada luka
 Wajah simetris
 Tidak ada nyeri tekan
  Tidak teraba massa
b. Mata:
 Fungsi pengelihatan normal
 Posisi alis mata dan kelopak mata simetris
 Pupil ishokor φ 2 mm / φ 2 mm
 Konjungtiva tidak anemis
 Sklera tidak ikterik
c. Hidung:
 Bentuk simetris
 Tidak ada rinnorhea
 Tidak ada penumpukan / pengeluaran sekret berlebih
 Terpasang NGT
d. Mulut & tenggorokan:
 Bentuk simetris
 Mukosa lembab
 Tidak ada deviasi trakhea
 Tidak ada nyeri telan
 Terpasanag Vetilator dan mayo
e. Telinga:
 Bentuk simetris
 Tidak ada otorea
 Tidak ada serumen
 Tidak ada luka
 Tidak ada nyeri tekan di belakang telinga
f. Leher:
 Tidak ada distensi vena jugularis
 Tidak ada deviasi trakhea
 Tidak ada kaku kuduk
 Thorak & Dada:
 Jantung
- Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak nampak
- Palpasi : Pulsasi ictus cordis traba di ICS 5 mid clavicula sinistra, 2 cm lateral
- Perkusi : Dullness/ pekak
- Auskultasi : S1 tunggal terdengar di parasternal sinistra ICS 4 dan ICS 5 midclavikula, S2
tunggal terdengar di ICS 2 parasternal sinistra, tidak ada gallop dan tidak ada murmur
 Paru
- Inspeksi : Pengembangan dada simetris, retraksi intercostae minimal, bentuk dada
normal, tidak ada luka
 - Palpasi : Taktil fremitus normal
- Perkusi : Resonan/ sonor
- Auskultasi : Vesikuler +/+, ronchi minimal di basal paru
Ronchi + + Wheezing : + +
+ + + +
+ + + +

 Payudara & Ketiak

 Simetris
 Tidak ada luka
 Tidak teraba massa
 Tidak ada nyeri tekan
 Punggung & Tulang Belakang
 Tidak ada kelainan tulang belakang
 Tidak ada luka pada punggung
 Tidak teraba massa
 Tidak ada nyeri tekan
 Abdomen
- Inspeksi: Bentuk protuberant, tidak ada lesi
- Palpasi: Tidak ada distensi abdomen, tidak ada nyeri tekan, dan tidak ada massa tambahan
- Perkusi: Timpani
- Auskultasi: Bising usus 8 kali / menit (normal).
 Genetalia & Anus
- Inspeksi : Bersih, tidak ada lesi/ ruam, terpasang kateter, klien memakai popok /
Diappers, terpasang kateter
- Palpasi :Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa
 Ekstermitas
- Atas: tidak ada kontraktur, tidak ada deformitas, tidak ada edema, terpasang selang infus pada
tangan kanan
- Bawah: tidak ada kontraktur, tidak ada deformitas, tidak ada lesi / luka, kekuatan tonus otot
0 0
0 0
 Sistem Neurologi
GCS E1VxM1
10. Kulit & Kuku
- Kulit: warna kulit sawo matang, teraba hangat, turgor kulit normal
- Akral : hangat
- Kuku: kuku bersih, rapi, CRT 2 detik
R. Hasil Pemeriksaan Penunjang

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil Rujukan
04-12-2017 Hemoglobin (HGB) 9, 40gr/dL 13,4 - 17,7
Eritrosit (RBC) 3, 54 106/µL 4,0 - 5,5
Leukosit (WBC) 32,33 103/µL 4,3 - 10,3
Hematokrit 28,10% 40-47
Trombosit (PLT) 77 103/µL 142 - 424
MCV 79,40 fL 80 – 93
MCH 26,60pg 27 – 31
MCHC 35,70g/dL 32 – 36
RDW 13 % 11,5 – 14,5
PDW 11,1 fL 9 – 13
MPV 10,6 fL 7,2 – 11,1
P-LCR 25,0 % 15,0 – 25,0
PCT 0,31 % 0,150 – 0,400
NRBC Absolute 0,00 103/µL
NRBC Percent 0,0 %
Hitung jenis :
Eosinofil 0,0 % 0-4
Basofil 0,2 % 0–1
Neutrofil 97,1 % 51 – 67
Limfosit 0,7 % 25 – 33
Monosit 2,0 % 2- 5
Immature Granulosit (%) 2,01 103/µL
Immature Granulosit 6,20 %

Kimia Klinik
Faal Hati
AST/SGOT 76 U/L 0-40
ALT/SGPT 23 U/L 0-41
Albumin 1,85 g/dL 3,5-5,5
Jantung
Troponin 1 3,10 µg/L Negatiff bila < 1,0
Positif bila ≥ 1,0
Faal Ginjal
Ureum 239,30mg/dL 16,6 – 48,5
Kreatinin 4,93 mg/dL < 1,2
 Kimia Klinik Elektrolit
Natrium (Na) 133 mmol/L 136-145
Kalium (K) 3,29 mmol/L 3,5 – 5,0
Klorida (Cl) 107 mmol/L 98-106
CKMB 99 U/L 7-25

Hasil Pemeriksaan EKG

04/12/2017

Reguleritas : Ireguler

Frekuensi :

Gelombang P :

Gelombang Q Patologis :

Gelombang QRS :

ST Elevasi :

Diagnosa :

S. Terapi
 Inf. NS 0,9% 500 cc/24 jam
 Inf. Ciprafroxacin 1x400
 Oral intake 400 cc/24 jam
 Inj. Furosemide 1x40
 Inj. Lansoprazole 1x30mg
 Inj. Methylprednisolone 3x31,25
 Inj. Flumycol 2x600
 Drip dopamine 3mg
 PO :
 Atorvastatin 0-0-40mg
 Micardis 0-0-80
 CaCo3 3x1
 Sucralfat 3x1
 Amiodarone 1x200
 Nebul combivent 3x1
 Nebul pulmicort 2x1

T. Kesimpulan
Klien datang ke IGD dengan keluhan ssak nafas dan nyeri seluruh tubuh serta mual. Klien memiliki
riwayat HT,DM dan CKD. Klien rutin control ke poli ipd setiap bulan.

U. Perencanaan Pulang
 Tujuan pulang: Sawojajar
 Transportasi pulang: Mobil
 Dukungan keluarga: Dukungan Keluarga
 Antisipasi bantuan biaya setelah pulang:JKN
 Antisipasi masalah perawatan diri setalah pulang: Pola hidup kebiasaan
 Pengobatan:
 Atorvastatin 0-0-40mg
 Micardis 0-0-80
 CaCo3 3x1
 Sucralfat 3x1
 Amiodarone 1x200
 Rawat jalan ke: R.5 hari ke-14
 Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah: Pola diit (menghindari makanan tingggi lemak dan tinggi
kolesterol, dan tinggi garam)
 Keterangan lain: tidak ada
 ANALISA DATA

No. Data Etiologi Masalah keperawatan

1. DS: Akumulasi cairan di intersisial Ketidakefektifan
- Pasein tidak sadar area alveolar bersihan jalan nafas
DO : ↓
- TD : 156/81 mmHg Edema paru
- RR : 24x / menit ↓
- HR : 72 x / menit Peningkatan jumlah secret
Ronchi + + Wheezing : + + ↓
++ + + Pasien mengalami sesak
++ + + nafas
↓
Terdengan ronchi dan
whezing
↓
Ketidakefektifan bersihan
jalan nafas

2. Ds: Pasien memiliki riwayat CKD Penurunan curah

- Pasien tidak sadar
Do:
- TD : 156/81 mmHg
- RR : 24x / menit
- HR : 72 x / menit
- Ureum: 239,30 mg/dl
- Kreatinin: 4,93 mg/dl
↓ jantung
Pasien on HD
↓
- Ureum: 239,30 mg/dl
- Kreatinin: 4,93 mg/dl
↓
Gejala pre renal

- Pasien on HD ↓
Penurunan curah jantung

3. S: Akumulasi cairan di intersisial Intoleran Aktifitas

- Klien tidak sadar area alveolar
O: ↓
- k/u lemah dan pucat Edema paru
- Posisi tidur semi fowler ↓
- Akral hangat Peningkatan jumlah secret

- TD : 156/81 mmHg ↓

- RR : 24x / menit Pasien mengalami sesak

- HR : 72 x / menit nafas
↓
- Terpasang NGT
 - Terpasang kateter Pasien bedrest, terpasang
- Terpasang ventilator NGT, terpaang ventilator,
- Terpasang infus terpasang kateter
- Terpasang mayo ↓

- Pasien bedrestt Intoleran Aktifitas

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

(Berdasarkan prioritas)

Ruang :5
Nama Pasien : Ny. M
Diagnosa : ALO

No. TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANDA

Dx MUNCUL TERATASI TANGAN

1 4-12-2017 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d

pengumpulan secret

2 4-12-2017 Penurunan curah janutng b/d

3 4-12-2017 Intoleran aktifitas b/d tirah baring

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No. 1

Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d pengumpulan secret
Tujuan :
Setelah dilakukan tidakan keperawatan selama 3x24 jam jalan nafas klien kembali bersih

Kriteria Hasil : sesuai dengan indicator NOC

NOC : Respiratory status: Airway Patency
NO INDIKATOR 1 2 3 4 5
1 Status respirasi √
2 Ritme respirasi √
3 Kemampuan untuk mengeluarkan
sekresi (sputum) √
4 Suara nafas tambahan
5 Akumulasi sputum √

Keterangan Penilaian :
1 : berat
2 : cukup berat
3 : sedang
4 : cukup ringan
5 : tidak ada

Intervensi NIC : airway management

1. Mengkaji status respirasi
2. Memonitor reaksi klien terhadap asma
3. Berkolaborasi dengan dokter untuk memberikan bronkodilator (short-acting b2 antagonist
(salbutamol) dan mukolitik
4. Auskultasi suara pernapasan klien
5. Menghilangkan sekresi dengan batuk
6. Monitor jumlah, kedalaman, ritme dan usaha respirasi klien
7. Menagajarkan teknik batuk efektif
8. Melakukan suction
Diagnosa Keperawatan No. 2
Resiko penurunan curah jantung b/d faktor risiko perubahan cardiac output ditandai dengan
penurunan HR dan peningkatan SVR
Tujuan :
Setelah dilakukan tidakan keperawatan selama 3x24 jam klien menunjukkan perbaikan curah jantung

Kriteria Hasil : NOC: Cardiac Pump Effectiveness

No. Indikator 1 2 3 4 5
1 TD sistol dan <70 atau 70-79 80-99 100-109 110-120/
diastole >150 / atau 141- atau 131- atau 121- 80-90
<50 atau 150 / 50- 140/ 60- 130 / 70- mmHg
> 120 59 atau 69 atau 79 atau
mmHg 111-120 101-110 91-100
mmHg mmHg mmHg

2 Nadi ≥150 130-149 110-129 90-109 60-89

Atau <39 Atau Atau Atau
30-39 40-49 50-59

3 Output urin ≤300 400-600 700-900 1000- 1400-

1300 1500 ml

Intervensi NIC : Cardiac Care

1. Tentukan tingkat aktivitas yang tidak compromise dengan cardiac output
2. Evaluasi adanya nyeri dada
3. Monitor ECG untuk perubahan segmen ST
4. Lakukan penilaian secara komprehensif terhadap sirkulasi perifer (seperti cek nadi perifer, CRT,
warna dan suhu ekstremitas) secara teratur
5. Monitor TTV
6. Catat tanda dan gejala penurunan cardiac output
7. Monitor status respirasi
8. Evaluasi peningkatan TD

Diagnosa Keperawatan No. 3

Intoleran aktivitas b/d keletihan dan dipsnea yang hilang timbul ditandai dengan adanya perubahan
EKG dan TD yang cenderung rendah
Tujuan :
Setelah dilakukan tidakan keperawatan selama 3x24 jam tubuh klien mampu mentoleransi aktivitasnya
Kriteria Hasil : NOC “Toleransi terhadap aktivitas”
No. Indikator 1 2 3 4 5
1 Saturasi oksigen <85% 85-89% 90-94% 95-99% 100%

2 Nadi saat beraktivitas <70 atau 70-79 atau 80-99 100-109 110-120/
>150 / 141-150 / atau atau 80-90
<50 atau 50-59 atau 131-140/ 121-130 mmHg
> 120 111-120 60-69 / 70-79
mmHg mmHg atau atau 91-
101-110 100
mmHg mmHg

3 Sesak nafas saat YA Tidak

beraktivitas

Keterangan :
1 : Sangat terganggu
2 : Banyak terganggu
3 : Cukup terganggu
4 : Sedikit terganggu
5 : Tidak terganggu
Intervensi NIC :
“Manajemen Energi”
1. Kaji status fisiologi klien yang menyebabkan kelelahan
2. Pilih intervensi untuk mengurangi kelelahan
3. Monitor intake/ asupan nutrisi untuk mengetahui sumber nergi yang adekuat
4. Monitor system kardio respirasi klien
5. Catat waktu lamanya klien beristirahat
 IMPLEMENTASI

Nama klien : Ny. M

Tanggal pengkajian : 4/12/2017
Diagnosa medis : ALO

No. Dx. TTD & Nama

Tgl Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi Hasil Implementasi
Kep Terang
 Mengkaji status respirasi S :-
 Memonitor reaksi klien terhadap asma O:

 Berkolaborasi dengan dokter untuk k/u lemah dan pucat

kesadaran compos mentis
memberikan bronkodilator
GCS : 4 x 6
Nebul combivent dan pulmicort
- TD : 140/80 mmHg
 Auskultasi suara pernapasan klien
- RR : 22x/menit
 Menghilangkan sekresi dengan batuk
- HR :60x / menit
 Monitor jumlah, kedalaman, ritme dan usaha
A : ketidakefektifan bersihan jalan nafas
respirasi klien
P : Lanjutkan intervensi, konsultasikan
 Menagajarkan teknik batuk efektif dokter terkait terapi lanjutan
5/12/2017 1 09.00
 Melakukan suction
- Berkolaborasi memberikan terapi
farmakologi
 Inf. NS 0,9% 500 cc/24 jam
 Inf. Ciprafroxacin 1x400
 Oral intake 400 cc/24 jam
 Inj. Furosemide 1x40
 Inj. Lansoprazole 1x30mg
 Inj. Methylprednisolone 3x31,25
 Inj. Flumycol 2x600
  Drip dopamine 3mg
PO :
 Atorvastatin 0-0-40mg
 Micardis 0-0-80
 CaCo3 3x1
 Sucralfat 3x1
 Amiodarone 1x200
1. Mengevaluasi adanya nyeri dada ulang S : Klien mengatakan,”nyerinya sekarang
(lokasi, intensitas, durasi, faktor, dan lain-lain) sudah tidak ada lagi sus, kalo kemarin iya
2. Melakukan penilaian secara komperhensif parah sakit kayak tertindih.”
terhadap status jantung O:
3. Memonitor irama jantung dan kecepatan k/u lemah dan pucat
denyut jantung kesadaran compos mentis
4. Berkolaborasi memberikan terapi inj: GCS : 456
Enoxaparin 2x 0,6 cc  TD : 98/60 mmHg
Lansoprazole 30-0-0  RR : 22x/menit
2. 09.30 5. Berkolaborasi memberikan terapi  HR :60x / menit
farmakologi Nyeri (-)
ASA 0- 80 mg Balance cairan : -380 cc/ 7 jam
CPG 75-0-0
Atervastatin 0-40 mg A : Resiko penurunan curah jantung
Diazepam 0-5 mg P : Lanjutkan intervensi, konsultasikan
Laxadyn dokter terkait terapi lanjutan
Catopril
Infus NS – Aminofluid (+) 10 tpm

3 10.10 1. Mengkaji status fisiologi klien yang S :-

 menyebabkan kelelahan O:
2. Memilih intervensi untuk mengurangi k/u lemah dan pucat
kelelahan Saturasi O2 : 100%
3. Memonitor intake/ asupan nutrisi untuk GCS : 4 x 6
mengetahui sumber nergi yang adekuat  TD : 140/80 mmHg
4. Memonitor system kardio respirasi klien  RR : 22x/menit
5. Mencatat waktu lamanya klien beristirahat  HR :60x / menit
Pola istirahat : bedrest total

A : Intoleran aktivitas, teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi tahap selanjutnya

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien : Tn. J Tanggal : 15 Agustus 2017
Dx. Medis : Stemi Inferoposterior killip I Timi 5/14 Ruang : 5 CVCU
Dx. Keperawatan : Resiko Penurunan Curah Jantung
S O A P I E
 TD : 93/61 Masalah Lanjutkan  Mengevaluasi adanya nyeri S:
 Klien mmHg teratasi intervensi dada ulang (lokasi, Klien mengatakan nyeri dada sudah tidak
mengatakan  RR : 23x/menit sebagian 1,2,3,4,5,6 intensitas, durasi, faktor, dan pernah muncul lagi
lemas dan  HR :58 x / lain-lain) O:
 terkadang menit  Memonitor irama jantung dan K/u lemah, kesadaran compos mentis
sesak.  Troponin I (+) : kecepatan denyut jantung GCS : 456
 Klien 95,10 µg/L  Berkolaborasi memberikan Akral hangat, CRT < 2detik
mengatakan  SVR (Systemic terapi inj: Output urin 800 ml/ 10 jam
memiliki Vascular Rate) Enoxaparin 2x 0,6 cc Hasil pemeriksaan TTV menunjukkan
riwayat : 2489,35 Lansoprazole 30-0-0 TD: 97/59 mmHg
nyeri hebat  CKMB : 424  Berkolaborasi memberikan HR: 64x/ mnt
tembus ke U/L terapi farmakologi Suhu: 36,6
punggung (peninngkatan , ASA 0- 80 mg RR: 18x/ menit
normalnya : 7-25) CPG 75-0-0
 CK-NAC : Atervastatin 0-40 mg A: Masalah sesuai dengan NOC sudah
4849 U/L Diazepam 0-5 mg teratasi/ teratasi sebagian/ belum
(peningkatan, Laxadyn teratasi
normalnya 39-308) Catopril
 EF : 53.75%  Infus NS 1000 ml/ hari P: Intervensi dihentikan / dilanjutkan
 EKG: Stemi dan didelegasikan
Inferoposterior
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien : Tn. J Tanggal : 15 Agustus 2017
Dx. Medis : Stemi Inferoposterior killip I Timi 5/14 Ruang : 5 CVCU
Dx. Keperawatan : Ketidakefektifan Pola Nafas
S O A P I E
Klien  k/u lemah dan Masalah Lanjutkan  Memonitor kecepatan RR, S:
mengatakan pucat teratasi intervensi ritme pernapasan, kedalaman Klien mengatakan tidak pernah sesak
dirinya saat ini  Posisi tidur sebagian 1,2,3,4,5,6,7,8 dan kesulitan dalam lagi
merasa lemas semi fowler pernafasan O:
dan sesak  Akral hangat  Memonitor adanya suara nafas K/u lemah, kesadaran compos mentis
hilang – timbul.  TD : 93/61 tambahan GCS : 456
mmHg  Memonitor status pola nafas Akral hangat, CRT < 2detik
 HR :58 x / klien RR : 18x/ menit
menit  Memonitor saturasi oksigen HR : 64x/ menit
 RR : 23x/ pada klien Otot bantu nafas : (-)
menit  Memberikan Oksigen (+) 4 lpm Suara nafas tambahan : tidak ada
 Saturasi O2 : via nasal kanul Ronchi :
98-100%  Memposisikan semifowler  -
 Ronchi minimal   -
pada basal   -
paru Wheezing :
Ronchi :  -
 -  -
 -  -
 -
A: Masalah sesuai dengan NOC sudah
Wheezing : teratasi/ teratasi sebagian/ belum
 - teratasi
 -
 - P: Intervensi dihentikan / dilanjutkan
dan didelegasikan
 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien : Tn. J Tanggal : 15 Agustus 2017
Dx. Medis : Stemi Inferoposterior killip I Timi 5/14 Ruang : 5 CVCU
Dx. Keperawatan : Intoleran Aktivitas
S O A P I E
 Klien  k/u : lemas dan Masalah Lanjutkan  Mengkaji status fisiologi klien Klien mengatakan saat ini dirinya merasa
mengatakan pucat teratasi intervensi yang menyebabkan sudah cukup baik-baik saja
dirinya saat  GCS : 456 sebagian 1,2,3,4,5,6 kelelahan O:
ini merasa  TD : 93/61  Memilih intervensi untuk k/u cukup, kesadaran compos mentis
 lemas dan mmHg mengurangi kelelahan GCS : 456
sesak  HR :58 x /  Memonitor intake/ asupan Saturasi O2 : 98%
hilang – menit nutrisi untuk mengetahui RR : 18x/ menit
timbul.  RR : 20x/menit sumber nergi yang adekuat HR : 64x/ menit
 Klien  EKG : Stemi  Memonitor system kardio Pola nutrisi : diet RS dihabiskan total
mengatakan Inferoposterior respirasi klien Intake total : 1580 kcal
mudah lelah  ADL : dibantu  Mencatat waktu lamanya Pola istirahat : bedrest.
dan  Bedrest klien beristirahat
mengantuk A : Intoleran aktivitas, teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi tahap
selanjutnya
A: Masalah sesuai dengan NOC sudah
teratasi/ teratasi sebagian/ belum
teratasi

P: Intervensi dihentikan / dilanjutkan

dan didelegasikan

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien : Tn. J Tanggal : 16 Agustus 2017
Dx. Medis : Stemi Inferoposterior killip I Timi 5/14 Ruang : 5 CVCU
Dx. Keperawatan : Resiko Penurunan Curah Jantung
S O A P I E
 TD : 93/61 Masalah Lanjutkan  Mengevaluasi adanya nyeri S:
 Klien mmHg teratasi intervensi dada ulang (lokasi, intensitas, Klien mengatakan tidak nyeri hanya
 mengatakan  RR : 23x/menit sebagian 1,2,3,4,5,6,7,8 durasi, faktor, dan lain-lain) masih lemas
lemas dan  HR :58 x /  Memonitor irama jantung dan O:
terkadang menit kecepatan denyut jantung K/u lemah, kesadaran compos mentis
sesak.  Troponin I (+) :  Berkolaborasi memberikan GCS : 456
 Klien 95,10 µg/L terapi inj: Akral hangat, CRT < 2detik
mengatakan  SVR (Systemic Enoxaparin 2x 0,6 cc Output urin 1000 ml/ 7 jam
memiliki Vascular Rate) Lansoprazole 30-0-0 BC : - 340 cc/ 7 jam
riwayat : 2489,35  Berkolaborasi memberikan Hasil pemeriksaan TTV menunjukkan
nyeri hebat  CKMB : 424 terapi farmakologi TD: 98/64 mmHg
tembus ke U/L ASA 0- 80 mg HR: 61x/ mnt
punggung (peninngkatan , CPG 75-0-0 Suhu: 37 C
normalnya : 7-25) Atervastatin 0-40 mg RR: 20x/ menit
 CK-NAC : Diazepam 0-5 mg
4849 U/L Laxadyn NOC: Cardiac Pump Effectiveness
(peningkatan, Catopril No. Indikator Skor Skor Skor
awal target Akhir
normalnya 39-308)  Infus NS 1000 ml/ hari 1 TD 3 5 4
 EF : 53.75% sistol
 EKG: Stemi dan
diastole
Inferoposterior
2 Nadi 4 5 5
3 Output 4 5 4
urin
A: Masalah sesuai dengan NOC sudah
teratasi/ teratasi sebagian/ belum
teratasi

P: Intervensi dihentikan / dilanjutkan

 dan didelegasikan

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien : Tn. J Tanggal : 16 Agustus 2017
Dx. Medis : Stemi Inferoposterior killip I Timi 5/14 Ruang : 5 CVCU
Dx. Keperawatan : Ketidakefektifan Pola Nafas
S O A P I E
Klien  k/u lemah dan Masalah Lanjutkan  Memonitor kecepatan RR, S:
mengatakan pucat teratasi intervensi ritme pernapasan, kedalaman Klien mengatakan tidak pernah sesak
dirinya saat ini  Posisi tidur sebagian 1,2,3,4,5,6,7,8 dan kesulitan dalam lagi
merasa lemas semi fowler pernafasan O:
dan sesak  Akral hangat  Memonitor adanya suara nafas K/u lemah, kesadaran compos mentis
hilang – timbul.  TD : 93/61 tambahan GCS : 456
mmHg  Memonitor status pola nafas Akral hangat, CRT < 2detik
 HR :58 x / klien RR : 20x/ menit
menit  Memonitor saturasi oksigen HR : 61x/ menit
 RR : 23x/ pada klien Otot bantu nafas : (-)
menit  Memberikan Oksigen (+) 4 lpm Suara nafas tambahan : tidak ada
 Saturasi O2 : via nasal kanul Ronchi :
98-100%  Memposisikan semifowler  -
 Ronchi minimal   -
pada basal   -
paru Wheezing :
Ronchi :  -
 -  -
 -  -
 - NOC : Respiratory Status
Indikator Awal Target Akhir
Wheezing : RR 2 4 4
 - Suara 4 5 5
 - nafas
 - tambahan
Otot 4 5 4
 bantu
nafas

A: Masalah sesuai dengan NOC sudah

teratasi/ teratasi sebagian/ belum
teratasi

P: Intervensi dihentikan / dilanjutkan

dan didelegasikan

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien : Tn. J Tanggal : 16 Agustus 2017
Dx. Medis : Stemi Inferoposterior killip I Timi 5/14 Ruang : 5 CVCU
Dx. Keperawatan : Intoleran Aktivitas
S O A P I E
 Klien  k/u : lemas dan Masalah Lanjutkan  Mengkaji status fisiologi klien Klien mengatakan saat ini dirinya merasa
 mengataka pucat teratasi intervensi yang menyebabkan sudah cukup baik-baik saja
n dirinya  GCS : 456 sebagian 1,2,3,4,5,6 kelelahan O:
saat ini  TD : 93/61  Memilih intervensi untuk k/u cukup, kesadaran compos mentis
merasa mmHg mengurangi kelelahan GCS : 456
lemas dan  HR :58 x /  Memonitor intake/ asupan Saturasi O2 : 99%
sesak menit nutrisi untuk mengetahui RR : 20x/ menit
hilang –  RR : 20x/menit sumber nergi yang adekuat HR : 61 x/ menit
timbul.  EKG : Stemi  Memonitor system kardio Pola nutrisi : diet RS dihabiskan total
 Klien Inferoposterior respirasi klien Intake total : 1610 kcal
mengataka  ADL : dibantu  Mencatat waktu lamanya Pola istirahat : bedrest.
n mudah  Bedrest klien beristirahat
lelah dan
mengantuk NOC “Toleransi terhadap aktivitas”
No. Indikator Skor Skor Skor
awal target Akhir
1 Saturasi 4 5 4
oksigen
2 Nadi saat 3 5 4
beraktivitas
3 Sesak 1 5 4
nafas saat
beraktivitas

A: Masalah sesuai dengan NOC sudah

teratasi/ teratasi sebagian/ belum
teratasi
P: Intervensi dihentikan / dilanjutkan
dan didelegasikan
Rencana pindah ruangan 5B