Laporan Kasus Besar

SEORANG LAKI-LAKI USIA 19 TAHUN DENGAN CKD STAGE V HD

DENGAN OVERHIDRASI, ASCITES, CHF NYHA IV A. LVH E. HHD,
HIPERTENSI URGENSI, KLINIS ANEMIA

Oleh :
Raynalda Chriesmart D G99162123
Oktavera Tri Kurniasih G99161071
Asma Azizah G99162122
Nuzula Charfidh Al Barqi G99162130

Pembimbing :

dr. Satriyo Budi Susilo, Sp.PD, M.Kes

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
SURAKARTA
2018
 HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Kasus Besar Ilmu Penyakit Dalam dengan judul :

SEORANG LAKI-LAKI USIA 19 TAHUN DENGAN CKD STAGE V HD
DENGAN OVERHIDRASI, ASCITES, CHF NYHA IV A. LVH E. HHD,
HIPERTENSI URGENSI, KLINIS ANEMIA

Disusun Oleh :
Raynalda Chriesmart D G99162123
Oktavera Tri Kurniasih G99161071
Asma Azizah G99162122
Nuzula Charfidh Al Barqi G99162130

Telah disahkan pada tanggal :

Pembimbing

dr. Satriyo Budi Susilo, Sp.PD, M.Kes

2
 BAB I
STATUS PASIEN

I. ANAMNESIS
A. Identitas penderita
Nama : Tn. M
Umur : 19 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Gondangrejo, Karanganyar
No RM : 0137XXXX
Suku : Jawa
Pekerjaan : Tidak bekerja
Status : Belum menikah
Tanggal Masuk : 18 Februari 2018
Tanggal Periksa : 21 Februari 2017

B. Data dasar
Autoanamnesis dan alloanamnesis dilakukan saat hari ketiga
perawatan di Bangsal Melati 1 kamar 3H RSUD Dr. Moewardi.

Keluhan utama:
Perut mbeseseg sejak 7 hari SMRS.

Riwayat penyakit sekarang:

Pasien datang ke Instalasi Gawat Darurat RSUD Dr. Moewardi
Surakarta dengan keluhan perut mbeseseg sejak 7 hari sebelum masuk
rumah sakit. Mbeseseg dirasakan seperti ada penekanan di perut bagian
atas menuju dada. Mbeseseg dirasakan memberat setelah pasien
makan, tidak berkurang dengan berbaring dan istirahat. Mbeseseg
dirasakan semakin lama semakin memberat. Mbeseseg juga disertai

3
dengan perut yang semakin membesar dan sesak napas. Perut
membesar tidak disertai rasa mual dan muntah. Sesak napas dirasakan
bersamaan dengan mbeseseg. Sesak napas dirasakan hilang timbul.
Sesak memberat bila pasien tidur terlentang, dan berkurang bila pasien
duduk. Pasien hanya bisa nyaman bila tidur dengan 3-4 bantal.
1 minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien juga mengeluh
kedua kaki bengkak. Bengkak dirasakan semakin bertambah besar.
Bengkak berkurang bila posisi kaki di atas. Bengkak tidak disertai rasa
nyeri.
2 minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien juga merasa sulit
BAB. Frekuensi BAB 2-3 hari sekali, tidak nyeri saat BAB, konsistensi
lunak sampai keras, warna kuning kecoklatan, jumlah sedikit ±1
sendok, tidak ada darah, dan tidak ada lendir. Frekuensi BAK pasien 2-
4 kali/hari sebanyak 1-2 gelas belimbing per hari. BAK tidak nyeri,
warna kekuningan, darah (-), dan tidak merasa anyang-anyangan.
Pasien rutin melakukan cuci darah sejak 1 tahun yang lalu di
RSDM 2x setiap minggu. Pasien terakhir menjalani cuci darah 3 hari
SMRS. Pasien juga mempunyai riwayat tekanan darah tinggi dan rutin
minum obat penurun tekanan darah.

Riwayat penyakit dahulu :

Penyakit Keterangan
Riwayat keluhan serupa (+) CKD stage V
(+) 11 kali selama 2017 di RSDM
Riwayat mondok dengan CKD stage V, terakhir 1
bulan yang lalu
Riwayat operasi Disangkal

Riwayat jantung Disangkal

Riwayat asma Disangkal

Riwayat alergi Disangkal

4
Riwayat penyakit keluarga
Penyakit Keterangan
Diabetes Mellitus (+) kakek pasien
Hipertensi (+) kakek pasien
Riwayat sakit jantung Disangkal
Riwayat sakit ginjal Disangkal
Riwayat asma Disangkal

Pohon keluarga pasien:

Keterangan :
: Pasien

: Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal

Riwayat kebiasaan
Makan Riwayat kebiasaan makan pasien baik, 3x
sehari dengan komposisi nasi, sayur dan
lauk.

5
 Merokok (+) sejak 7 tahun yang lalu, saat ini sudah
berhenti
Alkohol Disangkal
Olahraga Pasien mengaku jarang melakukan aktivitas
olahraga
Jamu dan obat (+) Pasien sering mengkonsumsi minuman
energi berbentuk serbuk sejak 7 tahun yang
lalu, 1 kali/hari, sudah berhenti sejak mulai
sakit

Riwayat gizi
Pasien makan 3x sehari dengan komposisi nasi, sayur dan lauk.
Pasien jarang makan daging seperti sapi ataupun ayam. Pasien hanya
minum 1 gelas belimbing air setiap hari.

Riwayat sosial ekonomi

Pasien tinggal serumah dengan ibu dan 2 orang saudara kandung.
Pasien sudah tidak sekolah dan tidak bekerja. Pasien kesulitan
menjalani aktivitas sejak sakit. Ibu pasien bekerja di rumah dengan
membuka warung. Pasien berobat menggunakan fasilitas BPJS.

Anamnesis Sistemik
Keluhan utama : Perut mbeseseg sejak 7 hari SMRS
Kulit : Kuning (-), kering (-), pucat (-), menebal (-), gatal (-
), bercak-bercak kuning (-), luka (-)
Kepala : Nyeri kepala (-), nggliyeng (+), kepala terasa berat
(-), rambut mudah rontok (+)
Mata : Mata berkunang kunang (+), gatal (-), mata kuning
(-/-), mata merah (-/-), pandangan berkurang (-)
Hidung : Tersumbat (-), keluar darah (-), keluar lendir atau air
berlebihan (-), gatal (-)

6
 Telinga : Keluar cairan atau darah (-), telinga berdenging (+)
kadang-kadang
Mulut : Bibir kering (-), gusi mudah berdarah (-), sariawan (-
), gigi mudah goyah (-), mulut sulit membuka (-), sulit
berbicara (-), sulit menelan (-)
Leher : Leher kaku (-), JVP R +3 cm
Tenggorokan : Rasa kering dan gatal (-), nyeri telan (-), sakit
tenggorokan (-), suara serak (-).
Sistem respirasi : Sesak napas (+), batuk (-), nyeri dada (-), mengi (-
)
Sistem kardio : Nyeri dada (-), terasa ada yang menekan (-), sering
pingsan (-), berdebar-debar (-), keringat dingin (-), ulu
hati terasa panas (-), denyut jantung meningkat (-),
bangun malam karena sesak nafas (-).
Sistem gastrointestinal: Mual (-), muntah (-), rasa penuh di perut (+),
perut mbeseseg setelah makan (+) makanan, cepat
kenyang (-), nafsu makan berkurang (-), nyeri ulu hati
(-), diare (-), BAB cair (-), BAB sedikit (+), BAB
berdarah (-), BAB warna seperti dempul (-), BAB warna
hitam (-).
Sistem muskuloskeletal : Lemas (+), kaku sendi (-), nyeri sendi (-),
bengkak sendi (-), nyeri (-), kaku otot (-), kejang (-),
leher cengeng (-)
Sistem genitouterina : BAK sedikit (+), nyeri saat BAK (-), panas saat
BAK (-), sering buang air kecil (-), air kencing warna
seperti teh (-), BAK darah (-), nanah (-), berpasir (-), BAK
tidak lampias (-), sering menahan kencing (-), rasa pegal

7
 di pinggang (-), rasa gatal pada saluran kencing (-), rasa
gatal pada alat kelamin (-), kencing nanah (-).
Ekstremitas :
Atas : Luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari
terasa dingin (-/-), bengkak (-/-), lemah (-/-), nyeri (-/-
), lebam kulit (-/-), kaku (-/-), telapak tangan berwarna
kuning (-/-)
Bawah : Luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari
terasa dingin (-/-), bengkak (-/-), lemah (-/-), nyeri (-
/-), lebam kulit (-/-), kaku (-/-), bengkak (+/+)

II. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 21 Februari 2018 dengan hasil sebagai
berikut :
1. Keadaan umum
Tampak sakit sedang, compos mentis, GCS E4V5M6, kesan gizi cukup
2. Tanda vital
a. Tensi : 160/100 mmHg
b. Nadi : 72 kali /menit
c. Frekuensi nafas : 20 kali /menit
d. Suhu : 36,80C
3. Status gizi
a. Berat badan : 52 kg
b. Tinggi badan : 165 cm
c. IMT : 19,1 kg/m2
d. Kesan : Normoweight
4. Kulit : Kulit berwarna coklat, turgor menurun (-),
hiperpigmentasi (-), kering (-), teleangiektasis (-),
petechie (-), ikterik (-), ekimosis (-)

8
5. Kepala : Bentuk mesocephal, rambut warna sebagian besar putih
dengan beberapa hitam, mudah rontok (+), luka (-),
atrofi m. Temporalis (-)
6. Wajah : Risus Sardonikus (-)
7. Mata : Mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik
(-/-), perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan
diameter (3 mm/3 mm), reflek cahaya (+/+), edema
palpebra (-/-), strabismus (-/-), katarak (-/-)
8. Telinga : Sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan
tragus (-)
9. Hidung : Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-)
10. Mulut : Mukosa basah (+), sianosis (-), gusi berdarah (-), papil
lidah atrofi (-), gusi berdarah (-), luka pada sudut bibir (-)
oral thrush (-), trismus (-), karies gigi (-), sisa radix gigi (-
)
11. Leher : Leher kaku (-), dapat menoleh ke kanan dan kiri, JVP R+3
cm, trakea ditengah, simetris, pembesaran kelenjar tiroid
(-), pembesaran kelenjar getah bening leher (-), leher kaku
(-), distensi vena-vena leher (-)
12. Thorax : Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan
= kiri, retraksi intercostal (-), pernafasan
abdominothorakal, sela iga melebar(-), pembesaran
kelenjar getah bening axilla (-/-)
13. Jantung
 Inspeksi : Ictus kordis tidak tampak
 Palpasi : Ictus kordis tidak kuat angkat teraba di SIC V linea
mid clavicula sinistra
 Perkusi :
- Batas jantung kanan atas: SIC II linea sternalis dextra
- Batas jantung kanan bawah: SIC IV linea parasternalis
dekstra

9
 - Batas jantung kiri atas: SIC II linea sternalis sinistra
- Batas jantung kiri bawah: SIC V-VI linea mid clavicula
sinistra
Kesan: batas jantung kesan melebar caudolateral
 Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, intensitas normal, reguler,
gallop (-), murmur (-).
13. Pulmo
a. Depan
 Inspeksi
- Statis : Normochest, simetris, sela iga tidak
melebar, iga tidak mendatar
- Dinamis : Pengembangan dada simetris kanan =
kiri, sela iga tidak melebar, retraksi
intercostal (-)
 Palpasi
- Statis : Simetris
- Dinamis : Pergerakan dinding dada kanan = kiri,
fremitus raba kanan = kiri, nyeri tekan
(-)
 Perkusi
- Kanan : Sonor
- Kiri : Sonor, sesuai batas paru jantung pada
SIC V linea medioclavicularis sinistra
 Auskultasi
- Kanan : Suara dasar vesikuler, suara tambahan:
wheezing (-), ronkhi basah kasar (-),
ronkhi basah halus (-), krepitasi (-)
- Kiri : Suara dasar vesikuler, suara tambahan:
wheezing (-), ronkhi basah kasar (-),
ronkhi basah halus (-), krepitasi (-)

10
 b. Belakang
 Inspeksi
- Statis : Normochest, simetris, sela iga tidak
melebar, iga tidak mendatar
- Dinamis : Pengembangan dada simetris
kanan=kiri, sela iga tidak melebar,
retraksi intercostal (-)
 Palpasi
- Statis : Simetris
- Dinamis : Pergerakan dinding dada kanan = kiri,
fremitus raba kanan = kiri, nyeri tekan
(-)
 Perkusi
- Kanan : Sonor
- Kiri : Sonor
 Auskultasi
- Kanan : Suara dasar vesikuler,suara tambahan:
wheezing (-), ronkhi basah kasar (-),
ronkhi basah halus (-), krepitasi (-)
- Kiri : Suara dasar vesikuler, suara tambahan:
wheezing (-), ronkhi basah kasar (-),
ronkhi basah halus (-), krepitasi (-)
14. Abdomen
 Inspeksi : Dinding perut lebih tinggi daripada dinding
thorak, venektasi (-), sikatrik (-), striae (-), caput
medusae (-), ikterik (-), epistotonus (-)
 Auskultasi : Bising usus (+) 8 x / menit, bruit hepar (-), bising
epigastrium (-)
 Perkusi : Timpani, pekak alih (+), undulasi (+)
 Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar, lien, ginjal tidak teraba

11
 15. Ekstremitas
Akral dingin _ _ Oedem _ _
_ _ + +

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Laboratorium Darah (18 Februari 2018) di RS Dr.Moewardi
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
DARAH RUTIN
Hemoglobin 8.1 g/dl 11.8 – 17.5
Hematokrit 25 % 33 – 45
Leukosit 9.9 ribu/ul 4.5 – 11.0
Trombosit 224 ribu/ul 150 – 450
Eritrosit 2.94 juta/ul 4.50 – 5.90
INDEKS ERITROSIT
MCV 85.9 /um 80.0 – 96.0
MCH 27.6 Pg 28.0 – 33.0
MCHC 32.0 g/dl 33.0 – 36.0
RDW 13.6 % 11.6 – 14.6
MPV 7.2 Fl 7.2 – 11.1
PDW 16 % 25 – 65
HITUNG JENIS LEUKOSIT
Eosinofil 8.40 % 0.00 – 4.00
Basofil 0.10 % 0.00 – 1.00
Netrofil 72.6 % 55.00 – 80.00
Limfosit 13.50 % 33.00 – 48.00
Monosit 5.40 % 0.00 – 6.00
Golongan darah B
KIMIA DARAH
GDS 112 mg/dl 60 – 140

12
 SGOT 17 u/l <35
SGPT 16 u/l <45
Albumin 3.7 g/dl 3.2 – 4.5
Creatinine 11.8 mg/dl 0.8 – 1.3
Ureum 177 mg/dl <50
ELEKTROLIT
Natrium darah 131 mmol/L 132-146
Kalium darah 4.8 mmol/L 3.7 – 5.4
Calsium Ion 1.22 mmol/L 1.17 – 1.29
SEROLOGI
HbsAg Rapid Nonreactive Nonreactive

B. Hasil Pemeriksaan Rontgen (Tanggal 18 Februari 2018) di RS Dr.

Moewardi

Foto Toraks PA
Cor : Membesar dengan CTR 59%, batas jantung kanan lebih dari 1/3
hemitoraks kanan
Paru : Tampak perihiler haziness di kedua lapang paru, tampak
perselubungan homogenus di kedua hemitoraks

13
 Sinus costophrenicus kanan kiri tertutup perselubungan
Hemidiaphragma kanan kiri normal
Trakhea di tengah
Sistema tulang baik
Kesimpulan :
1. Cardiomegaly dengan konfigurasi RAH, LVH
2. Oedem pulmonum
3. Efusi pleura bilateral

C. Pemeriksaan Elektrokardiogradi (18 Februari 2018) di RS Dr.

Moewardi

Kesimpulan: Sinus rhytm, HR 93 bpm, normoaxis, RVH, LVH, T

inverted di lead I, II, III, AVF, V5,V6 kesan iskemik inferior
anterolateral.

14
IV. RESUME

1. Keluhan utama
Perut mbeseseg 7 hari SMRS
Pasien datang ke Instalasi Gawat Darurat RSUD Dr. Moewardi
Surakarta dengan keluhan perut mbeseseg sejak 7 hari sebelum masuk
rumah sakit. Mbeseseg dirasakan seperti ada penekanan di perut bagian
atas menuju dada. Mbeseseg dirasakan memberat setelah pasien makan,
tidak berkurang dengan berbaring dan istirahat. Mbeseseg dirasakan
semakin lama semakin memberat. Mbeseseg juga disertai dengan perut
yang semakin membesar dan sesak napas. Perut membesar tidak disertai
rasa mual dan muntah. Sesak napas dirasakan bersamaan dengan
mbeseseg. Sesak napas dirasakan hilang timbul. Sesak memberat bila
pasien tidur terlentang, dan berkurang bila pasien duduk. Pasien hanya
bisa nyaman bila tidur dengan 3-4 bantal.
1 minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien juga mengeluh
kedua kaki bengkak. Bengkak dirasakan semakin bertambah besar.
Bengkak berkurang bila posisi kaki di atas. Bengkak tidak disertai rasa
nyeri.
2 minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien juga merasa sulit
BAB. Frekuensi BAB 2-3 hari sekali, tidak nyeri saat BAB, konsistensi
lunak sampai keras, warna kuning kecoklatan, jumlah sedikit ±1 sendok,
tidak ada darah, dan tidak ada lendir. Frekuensi BAK pasien 2-4
kali/hari sebanyak 1-2 gelas belimbing per hari. BAK tidak nyeri, warna
kekuningan, darah (-), dan tidak merasa anyang-anyangan.
Pasien rutin melakukan cuci darah sejak 1 tahun yang lalu di
RSDM 2x setiap minggu. Pasien terakhir menjalani cuci darah 3 hari
SMRS. Pasien juga mempunyai riwayat tekanan darah tinggi dan rutin
minum obat penurun tekanan darah.
2. Pemeriksaan fisik:
TD : 160/100 mmHg RR : 20x

15
 HR : 72x/menit Suhu : 36.80C
 Kepala : rambut mudah rontok (+)
 Mata : konjungtiva pucat (+/+)
 Sistem kardiovaskuler : batas jantung kesan melebar caudolateral
 Sistem gastrointestinal : distended (+), undulasi (+), pekak alih (+),
nyeri tekan (-)
 Ekstremitas bawah : bengkak
3. Pemeriksaan tambahan:
Laboratorium Darah : Hb 8.1 ; Hct 25% ; AE 2.94 juta; MCH 27.6
pg; MCHC 32.0 g/dl; PDW 16%; Eosinofil 8.40 %; Limfosit 13.50%;
Cr 11.8 mg/dl; Ureum 177 mg/dl, Natrium darah 131 mmol/L
Foto rontgen thoraks : cardiomegaly dengan konfigurasi RAH, LVH,
oedem pulmonum, efusi pleura bilateral
EKG : Sinus rhytm, HR 93 bpm, normoaxis, RVH, LVH, T inverted
di lead I, II, III, AVF, V5,V6 kesan iskemik inferior anterolateral.

VI. DAFTAR MASALAH ATAU PROBLEM LIST

1. CKD stage V HD dengan overhidrasi
2. Ascites
3. CHF NYHA IV a. LVH e. HHD
4. Hipertensi urgensi (teratasi)
5. Klinis anemia

VII. PROGNOSIS
1. Ad vitam : dubia ad bonam
2. Ad sanam : dubia ad bonam
3. Ad fungsionam : dubia ad bonam

16
 Rencana Awal

Pengkajian Rencana Awal Rencana

No Problem List Rencana Terapi Rencana Edukasi
(Assesment) Diagnosis Monitoring
1. CKD stage V HD Anamnesis :  Urin rutin  Bed rest tidak total Penjelasan kepada pasien  Balance
dengan 1 minggu SMRS pasien  USG  O2 3 lpm nasal kanul terkait penyakitnya yakni cairan
overhidrasi mengeluh perut mbeseseg Abdomen  Diet ginjal 1700 kkal, gagal ginjal kronik  KUVS
dan membesar, sesak napas,  AGD rendah garam < 4 derajat 5, dimana terapi
dan kedua kaki bengkak.  Cek gram per 24 jam yang harus dilakukan
Bengkak dirasakan semakin elektrolit  Infus D5 % 10 tpm IVuntuk meningkatkan taraf
bertambah besar. Bengkak  Inj. EAS phimmer 1 hidup yaitu hemodialisa
berkurang bila posisi kaki fl/24jam (cuci darah). Hemodialisa
di atas. Bengkak tidak  Clonidin harus dilakukan secara
disertai rasa nyeri. 0,15mg/12jam rutin sesuai jadwal agar
2 minggu SMRS pasien tindak menimbulkan
 Asam folat
merasa sulit BAB. komplikasi lebih lanjut
800mg/24jam
Frekuensi BAB 2-3 hari seperti sesak nafas,
 Lactulac syr C1/8jam
sekali, tidak nyeri saat peningkatan kadar kalium
 NAC 1tab/8jam
BAB, konsistensi lunak darah yang dapat

17
sampai keras, warna kuning  CaCO3 1tab/8jam menyebabkan kematian
kecoklatan, jumlah sedikit  Hemodialisa mendadak, dan mencegah
±1 sendok, tidak ada darah, penumpukan zat-zat
dan tidak ada lendir. toksik yang dapat
Frekuensi BAK pasien menyebabkan penurunan
menurun sebanyak 2-4 kesadaran.
kali/hari sebanyak 1-2 gelas
belimbing per hari. BAK Pembatasan asupan
tidak nyeri, warna makan : telur, tempe,
kekuningan, darah (-). tahu, nasi, jagung, ayam,
Sejak 1 tahun terakhir ini ikan, telur, kacang-
pasien menjalani cuci darah kacangan, udang.
rutin 2x/minggu. Pasien Motivasi untuk
terakhir cuci darah 3 hari mendorong perilaku
SMRS. pasien dan keluarga agar
Pemeriksaan Fisik: rutin dalam menjalai
Perut distended (+), pekak terapi hemodialisa dan
alih (+), undulasi (+), pengobatan lain.

18
 oedem ektremitas bawah
bilateral (+)
Pemeriksaan Penunjang:
Cr : 11,8 mg/dl
Ur : 177 mg/dl
EGFR : 7.4 ml/mnt/1,73m2

2. Ascites Anamnesis :  USG  Inj. Furosemid Penjelasan kepada pasien  Balance

Pasien datang dengan abdomen 40mg/8 jam IV mengenai penyakit, cairan
keluhan perut mbeseseg  Proof pungsi perjalanan penyakit,  KUVS
sejak 7 hari sebelum masuk cairan rencana terapi serta
rumah sakit. Mbeseseg ascites komplikasi yang
dirasakan seperti ada berkaitan dengan
penekanan di perut bagian hipertensi. Rencana
atas menuju dada. terapi yang diberikan
Mbeseseg dirasakan meliputi diet serta obat
memberat setelah pasien yang digunakan.
makan, tidak berkurang
dengan berbaring dan

19
 istirahat. Mbeseseg
dirasakan semakin lama
semakin memberat.
Mbeseseg juga disertai
dengan perut yang semakin
membesar. Perut membesar
tidak disertai rasa mual dan
muntah.
Pemeriksaaan Fisik :
Perut distended (+), pekak
alih (+), undulasi (+)
Pemeriksaan Penunjang :
-
4. CHF NYHA IV a. Anamnesis :  Echocardiog  O2 3 lpm nasal kanul Memberi pengertian  Balance
LVH e. HHD Pasien mengeluh sesak raphy  Inj. Furosemid kepada pasien bahwa cairan
napas sejak 1 minggu 40mg/8jam jantung yang sudah  KUVS
SMRS. Sesak napas  Candesartan membesar tidak bisa
dirasakan bersamaan 16mg/24jam kembali seperti normal.
dengan mbeseseg. Sesak Jantung yang membesar

20
napas dirasakan hilang akan menyebabkan
timbul. Sesak memberat fungsi jantung terganggu,
bila pasien tidur terlentang, yang dapat dilakukan
dan berkurang bila pasien adalah mengurangi
duduk. Pasien hanya bisa tingkat keparahan dari
nyaman bila tidur dengan 3- pembesaran jantung
4 bantal. dengan cara membatasi
Pemeriksaan Fisik : cairan yang masuk ke
Perkusi jantung : batas dalam tubuh, mengontrol
jantung kesan melebar tekanan darah setiap
caudolateral bulan, memantau berat
Pemeriksaan Penunjang : badan setiap bulan,
EKG : Sinus rhytm, HR 93 berhenti merokok, tidak
bpm, normoaxis, T inverted makan makanan yang
di lead I, II, III, AVF, banyak mengandung
V5,V6 kesan iskemik garam dan kolesterol.
inferior anterolateral
Foto Thoraks PA :
cardiomegaly

21
4. Hipertensi Anamnesis :  Echocardio  Clonidin Penjelasan kepada pasien  Balance
Urgensi (teratasi) Tekanan darah pasien saat graphy 0,15mg/12jam mengenai penyakit, cairan
datang ke IGD RSDM  USG  Candesartan perjalanan penyakit,  KUVS
218/140. Pasien memiliki abdomen 16mg/24jam rencana terapi serta
riwayat sakit darah tinggi  Funduskopi komplikasi yang
sejak 7 tahun SMRS dan  Analisa berkaitan dengan
rutin minum obat penurun cairan hipertensi. Rencana
tekanan darah. terapi yang diberikan
Pemeriksaan Fisik: meliputi diet serta obat
a. Tensi: 160/100 mmHg yang digunakan.
b. Nadi: 72 x /menit
c. RR: 20 x /menit
d. Suhu: 36,80C
Pemeriksaan Penunjang:
-

22
5. Klinis anemia Anamnesis :  Cek GDT  Transfusi PRC on Pasien diberi penjelasan  KUVS
Pasien merasa lemas, HD mengenai gejala anemia  Cek DR3
nggliyeng, rambut mudah seperti : pusing nggliyer, post
rontok, kadang mata lemas, mudah lelah, lesu, transfusi
berkunang-kunang dan tidak punya tenaga,
telinga berdenging. pandangan kabur
Pemeriksaan Fisik : berkunag-kunang, telinga
Rambur mudah rontok (+), berdenging yang tidak
konjungtiva pucat (+/+), berkurang dengan
Pemeriksaan Penunjang : istirahat maupun
Hb : 8,1 g/dl pemberian makan.
Hct : 25% Pasien juga diberi edukasi
MCV : 85.9 /um terkait kondisinya yang
MCH : 27.6 pg disebabkan karena
MCHC : 32.0 g/dl terdapat gangguan pada
SGOT : 17 u/l ginjal pasien. Dimana
SGPT : 16 u/l ginjal mengeluarkan
Ur : 177 mg/dl suatu hormon untuk
Cr : 11.8 mg/dl pembentukan darah,

23
 karena ada kerusakan di
ginjal maka hormon
tersebut tidak dapat
dikeluarkan sehingga
produksi darah (Hb)
kurang.

Penjelasan komplikasi
dari anemia kepada
pasien:
Jika anemia tidak teratasi
maka keluhan pasien
akan semakin memberat
dan dapat menggangu
kerja organ tubuh yang
lainnya seperti otak dan
jantung.
Menjelaskan tatalaksana
anemia kepada pasien:

24
 Mengobati penyebab dari
anemia yakni karena
GGK dengan
hemodialisa, dan
penambahan darah.

25
 FOLLOW UP

Tanggal 19 Februari 2018 (DPH1) 20 Februari 2018 (DPH2)

Subjektif Perut mbeseseg (+) Perut mbeseseg ( )
Objektif KU : tampak sakit sedang, KU : tampak sakit sedang,
composmentis, gizi composmentis, gizi kesan
kesan cukup cukup
Tensi : 130/90 mmHg Tensi : 180/130 mmHg
Respirasi : 20 kali/menit Respirasi : 18 kali/menit
Nadi : 84 kali/menit Nadi : 62 kali/menit
Suhu : 36.5° C Suhu : 37.2° C
VAS :3–4 VAS :2–3
Mata : konjungtiva pucat (+/+), Mata :konjungtiva pucat (-/
sklera ikterik(-/-) -), sklera ikterik (-/-)
Telinga : sekret (-/-) Telinga : sekret (-/-)
Hidung : sekret (-/-) nafas cuping Hidung : sekret (-/-) nafas cuping
hidung (-) hidung (-)
Mulut : sianosis (-), mukosa Mulut : sianosis (-), mukosa basah
basah (+), atrofi papil (+), atrofi papil lidah (-)
lidah (-) Leher : JVP R+2, KGB tidak
Leher : JVP R+2, KGB tidak membesar
membesar Thorak: Normochest, Retraksi (-)
Thorak: Normochest, Retraksi(-) Cor
Cor I : IC tidak tampak
I : IC tidak tampak P : IC teraba di SIC V LMCS 2 cm
P : IC teraba di SIC V LMCS 2 cm medial, tidak kuat angkat.
ke medial, tidak kuat angkat. P : Batas jantung kesan melebar
P :Batas jantung kesan melebar caudolateral
caudolateral A : BJ I-II intensitas normal, reguler,
bising (-), gallop (-)

26
 A : BJ I-II intensitas normal, Pulmo
reguler, bising (-), gallop (-) I : Pengembangan dada kanan=kiri
Pulmo P : Fremitus raba kanan=kiri
I : Pengembangan dada P : sonor/ sonor
kanan=kiri A : Suara dasar vesikuler, suara
P : Fremitus raba kanan=kiri tambahan wheezing (-/-) ronchi
P : sonor/ sonor basah kasar (-/-) ronchi basah
A : Suara dasar vesikuler, suara halus (-/-)
tambahan wheezing (-/-) ronchi Abdomen
basah kasar (-/-) ronchi basah I : Distended (+), dinding perut
halus (-/-) lebih tinggi dari dinding dada
Abdomen A : Bising usus (+) 8 x/menit
I : Distended (+), dinding perut P : Timpani, pekak alih (+), undulasi
lebih tinggi dari dinding dada (+)
A : Bising usus (+) 12 x/menit P : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan
P : Timpani, pekak alih (+), lien sulit dievaluasi
undulasi (+)
P : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan
lien sulit dievaluasi Akral dingin - -
- -
Akral dingin - -
- - Oedem - -
Oedem - - - -
+ +
Pemeriksa Hb 7.8 gr/dl, Ht 25%, AL 9.9 -
an ribu/ul, AT 231 ribu/ul, AE 2.86
Penunjang juta/ul, Creatinine 7.4 mg/dl,
Ureum 126 mg/dl, Natrium 135
mmol/L, Kalium 4.0 mmol/L,
Calsium 1.43 mmol/L

27
Assesment 1. CKD stage V dengan overhidrasi 1. CKD stage V dengan overhidrasi
2. Ascites
3. CHF NYHA IV a. LVH e. HHD
4. Hipertensi urgensi
5. Anemia normositik
normokromik e.c PGK
Terapi 1. Bed rest tidak total
2. O2 3 lpm nasal kanul
3. Diet ginjal 1700 kkal, rendah 3. Diet ginjal 1700 kkal, rendah
garam < 4 gram per 24 jam
4. Infus D5 % 10 tpm IV
5. Inj. Furosemid 40 mg/8 jam
6. Inj. EAS phimmer 1 fl/24jam
7. Candesartan 16mg/24jam
8. Clonidin 0,15mg/12jam
9. Asam folat 800mg/24jam
10. Lactulac syr C1/8jam
11. NAC 1tab/8jam
12. CaCO3 1tab/8jam
Planning - Perbaikan KU
- Balance cairan
- KUVS
2. Ascites
3. CHF NYHA IV a. LVH e. HHD
4. Hipertensi urgensi (teratasi)
5. Anemia normositik normokromik
e.c PGK
1. Bed rest tidak total
2. O2 3 lpm nasal kanul
garam < 4 gram per 24 jam
4. Infus D5 % 10 tpm IV
5. Inj. Furosemid 40 mg/8 jam
6. Inj. EAS phimmer 1 fl/24jam
7. Candesartan 16mg/24jam
8. Clonidin 0,15mg/12jam
9. Asam folat 800mg/24jam
10. Lactulac syr C1/8jam
11. NAC 1tab/8jam
12. CaCO3 1tab/8jam
- Perbaikan KU
- Balance cairan
- KUVS

Tanggal 21 Februari 2018 (DPH3) 22 Februari 2018 (DPH4)

Subjektif Perut mbeseseg ( ) Perut mbeseseg ( )
Objektif KU : tampak sakit sedang, KU : baik, composmentis, gizi
composmentis, gizi kesan cukup
kesan cukup Tensi : 140/80 mmHg
Tensi : 160/100 mmHg Respirasi : 20 kali/menit
Respirasi : 20 kali/menit Nadi : 84 kali/menit

28
Nadi : 72 kali/menit Suhu : 36.6° C
Suhu : 36.8° C VAS :0–1
VAS :0–1 Mata : konjungtiva pucat (-/-),
Mata : konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik(-/-)
sklera ikterik(-/-) Telinga : sekret (-/-)
Telinga : sekret (-/-) Hidung : sekret (-/-) nafas cuping
Hidung : sekret (-/-) nafas cuping hidung (-)
hidung (-) Mulut : sianosis (-), mukosa basah
Mulut : sianosis (-), mukosa (+), atrofi papil lidah (-)
basah (+), atrofi papil Leher : JVP R+3, KGB tidak
lidah (-) membesar
Leher : JVP R+2, KGB tidak Thorak: Normochest, Retraksi(-)
membesar Cor
Thorak: Normochest, Retraksi(-) I : IC tidak tampak
Cor P : IC teraba di SIC V LMCS 1 cm
I : IC tidak tampak ke lateral, tidak kuat angkat.
P : IC teraba di SIC V LMCS 1 cm P :Batas jantung kesan melebar
ke lateral, tidak kuat angkat. caudolateral
P :Batas jantung kesan melebar A : BJ I-II intensitas normal, reguler,
caudolateral bising (-), gallop (-)
A : BJ I-II intensitas normal, Pulmo
reguler, bising (-), gallop (-) I : Pengembangan dada kanan=kiri
Pulmo P : Fremitus raba kanan=kiri
I : Pengembangan dada P : sonor/ sonor
kanan=kiri A : Suara dasar vesikuler, suara
P : Fremitus raba kanan=kiri tambahan wheezing (-/-) ronchi
P : sonor/ sonor basah kasar (-/-) ronchi basah
A : Suara dasar vesikuler, suara halus (-/-)
tambahan wheezing (-/-) ronchi Abdomen
basah kasar (-/-) ronchi basah I : Distended (+) dinding perut lebih
halus (-/-) tinggi dari dinding dada

29
 Abdomen A : Bising usus (+) 12 x/menit
I : Distended (+) dinding perut P : Timpani, pekak alih (+), undulasi
lebih tinggi dari dinding dada (+)
A : Bising usus (+) 12 x/menit P : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan
P : Timpani, pekak alih (+), lien sulit dievaluasi
undulasi (+)
P : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan Akral dingin - -
lien sulit dievaluasi - -
Oedem - -
Akral dingin - - - -
- -
Oedem - -
- -
Pemeriksa - Hb 10.0 gr/dl, Ht 32%, AL 11,5
an ribu/ul, AT 239 ribu/ul, AE 3.57
Penunjang juta/ul, Creatinine 8.0 mg/dl,
Ureum 120 m/dl
Assesment 1. CKD stage V HD 1. CKD stage V HD
2. Ascites 2. Ascites
3. CHF NYHA IV a. LVH e. HHD 3. CHF NYHA IV a. LVH e. HHD
4. Hipertensi urgensi (teratasi) 4. Hipertensi urgensi (teratasi)
5. Anemia normositik 5. Anemia normositik normokromik
normokromik e.c PGK e.c PGK
Terapi 1. Bed rest tidak total 1. Bed rest tidak total
2. O2 3 lpm nasal kanul 2. O2 3 lpm nasal kanul
3. Diet ginjal 1700 kkal, rendah 3. Diet ginjal 1700 kkal, rendah
garam < 4 gram per 24 jam garam < 4 gram per 24 jam
4. Infus D5 10 tpm IV 4. Infus D5 10 tpm IV
5. Inj. Furosemid 40 mg/8 jam 5. Inj. Furosemid 40 mg/8 jam
6. Inj. EAS phimmer 1 fl/24jam 6. Inj. EAS phimmer 1 fl/24jam

30
 7. Candesartan 16mg/24jam 7. Candesartan 16mg/24jam
8. Clonidin 0,15mg/12jam 8. Clonidin 0,15mg/12jam
9. Asam folat 800mg/24jam 9. Asam folat 1x1
10. NAC 1tab/8jam 10. NAC 1tab/8jam
11. CaCO3 1 tab/8jam 11. CaCO3 3x1
12. Dulcolac supp 1 supp/24jam 12. Dulcolac supp 1 supp/24jam
Planning - Perbaikan KU - HD hari ini
- Balance cairan - Transfusi on HD 2 kolf
- KUVS

Tanggal 23 Februari 2018 (DPH5)

Subjektif Perut mbeseseg ( )
Objektif KU : tampak sakit sedang, composmentis, gizi kesan
cukup
Tensi : 150/90 mmHg
Respirasi : 20 kali/menit
Nadi : 94 kali/menit
Suhu : 36.9° C
VAS :0–1
Mata : konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik(-/-)
Telinga : sekret (-/-)
Hidung : sekret (-/-) nafas cuping hidung (-)
Mulut : sianosis (-), mukosa basah (+), atrofi papil lidah
(-)
Leher : JVP R+2, KGB tidak membesar
Thorak : Normochest, Retraksi(-)
Cor
I : IC tidak tampak
P : IC teraba di SIC V LMCS 1 cm ke lateral, tidak kuat
angkat.

31
 P : Batas jantung kesan melebar caudolateral
A : BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-), gallop (-)
Pulmo
I : Pengembangan dada kanan=kiri
P : Fremitus raba kanan=kiri
P : sonor/ sonor
A : Suara dasar vesikuler, suara tambahan wheezing (-/-)
ronchi basah kasar (-/-) ronchi basah halus (-/-)
Abdomen
I : Distended (+) dinding perut lebih tinggi dari dinding
dada
A : Bising usus (+) 12 x/menit
P : Timpani, pekak alih (+), undulasi (+)
P : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien sulit dievaluasi

Akral dingin - -
- -
Oedem - -
- -
Pemeriksaan -
Penunjang
Assesment 1. CKD stage V HD
2. Ascites
3. CHF NYHA IV a. LVH e. HHD
4. Hipertensi urgensi (teratasi)
5. Anemia normositik normokromik e.c PGK
Terapi 1. Bed rest tidak total
2. Diet ginjal 1700 kkal, rendah garam < 4 gram per 24 jam
3. Candesartan 16mg/24jam
4. Clonidin 0,15mg/12jam

32
 5. Asam folat 800mg/24jam
6. NAC 1tab/8jam
7. CaCO3 1 tab/8jam
8. Dulcolac supp 1 supp/24jam
Planning BLPL

33
34