ASUHAN KEPERAWATAN

PENGKAJIAN
A. DATA UMUM
1. Nama lansia : PM. S
2. Usia : PM. S tidak dapat mengingat usianya
3. Agama : Islam
4. Suku : Jawa
5. Jenis kelamin : Wanita
6. Nama wisma : Cempaka
7. Pendidikan : tidak ada
8. Riwayat pekerjaan : Tidak dapat mengingat
9. Status perkawinan : Janda

B. ALASAN BERADA DI PANTI

PM. S mengatakan bahwa “kulo teng mriki di bekto kaliyan putu kulo niku
ingkang mbekto kulo teng mriki”.

C. DIMENSI BIOFISIK
1. RIWAYAT PENYAKIT (6 bulan terakhir)
PM S mengalami masalah imobilitas fisik, daerah kakinya juga sering lecet.
PM S mengatakan “ kulo mpun mboten saget melampah mas, mpun mboten
saget”.
2. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
PM S mengatakan “ keluarga kulo mboten gadah penyakit napa-napa”
3. RIWAYAT PENCEGAHAN PENYAKIT
a. RIWAYAT MONITORING TEKANAN DARAH
 Tanggal Tekanan darah
13 November 2017 120/80 mmHg

14 November 2017 130/80 mmHg

b. RIWAYAT VAKSINASI
PM S tidak pernah vaksin dibuktikan dengan PM S mengatakan” mboten mboten
pernah disuntik kulo mas?” setelah ditanyakan pihak panti, ternyata belum ada
agenda vaksin untuk penghuni panti.
c. SKRINING KESEHATAN YANG DILAKUKAN
Pengkajian dengan pengasuh didapatkan data bahwa selama di Rumah
Pelayanan Lanjut Usia belum pernah dilakukan skrining kesehatan.
4. STATUS GIZI
Berat badan PM S tidak biasa dikaji karena PM S tidak dapat berjalan atau di
berdiri untuk ditimbang

5. MASALAH KESEHATAN TERKAIT STATUS GIZI

a. Masalah pada mulut
PM S mengatakan bahwa “kulo di adusi kalih perawat mas tapi, mboten gosok
gigi soale untune wis entek ” berdasarkan observasi gigi klien sudah tanggal
semua.
b. Perubahan berat badan
PM S mengatakan “kulo yo mboten ngerti mas”.
c. Masalah nutrisi
PM S mengatakan “kulo maeme niku sekedik mas, mau bar mangan sego karo
gereh karo sambel tambah ndog dadar enak mas, kadang ora entek nek mangane
rasane anyep mas”. Berdasarkan hasil observasi didapatkan bahwa klien makan
hanya sedikit.
6. MASALAH KESEHATAN YANG DIALAMI SAAT INI
PM S mengatakan bahwa “kulo mboten saget mlampah mas”. Klien melakukan
semua aktifitas ditempat tidur.
7. OBAT-OBATAN YANG DIKONSUMSI SAAT INI
-
8. TINDAKAN SPESIFIK YANG DILAKUKAN SAAT INI
PM S mengatakan “kulo mboten ngopo ngopo teng mriki mawon awan sore isuk
mbengi kulo nggih kerso kados niki.
9. STATUS FUNGSIONAL (AKS) (Dinilai dengan Indeks KATZ)
Mobilisasi : bedrest
Berpakaian : di bantu diatas tempat tidur
Makan & minum : di bantu diatas ttempat tidur
Toileting : di bantu diatas tempat tidur
Personal hygiene : di bantu di atas tempat tidur
Mandi : di abntu di kamar mandi
PM S termasuk dalam katz G karena walaupun klien dapat melakukan aktifitas
secara mandiri namun semuanya hanya diatas tempat tidur yang berarti PM S
membutuhkan bantuan untuk semua aktifitas yang dilakukannya.

D. DIMENSI PSIKOLOGI
1. STATUS KOGNITIF
The Short Portable Mental Status Quesionnaire (SPMSQ)
Jawaban
Pertanyaan
Betul Salah
1. Tanggal berapa hari ini? V
2. Hari apakah hari ini? V
3. Apakah nama tempat ini? V
4. Berapa nomor telepon rumah anda? V
5. Berapa usia anda? V
 6. Kapan anda lahir (tgl/bln/thn)? V
7. Siapa nama presiden sekarang? V

8. Siapa nama presiden sebelumnya? V

9. Siapa nama ibu anda? V
10. 5+6 adalah ? V

Setelah dilakukan pengkajian dengan The Short Portable Mental Status

Quesionnare (SPMSQ) klien memiliki skor 5 di kolom salah, hal ini
menunjukkan bahwa klien mengalami gangguan sedang.
2. PERUBAHAN YANG TIMBUL TERKAIT STATUS KOGNITIF
PM S masih hafal dan sering menceritakan kejadian kejadian masa lalu, masih
dapat menngingat nama mahasiswa yang merawatnya namun kadang bercerita
sendiri walau tidak ada lawan bicara.
3. DAMPAK YANG TIMBUL TERKAIT STATUS KOGNITIF
Tidak ada dampak
4. STATUS DEPRESI
The Geriatric Depresion Scale
PERTANYAAN JAWABAN JAWABAN
PM S

1. Apakah pada dasarnya anda puas Tidak Ya

dengan kehidupan anda?

2. Sudahkah anda meninggalkan Ya Ya

aktivitas yang anda minati?

3. Apakah anda merasa bahwa hidup Ya Ya

anda kosong?
4. Apakah anda merasa bosan? Ya Tidak

5. Apakah anda mempunyai semangat Tidak Ya

setiap waktu ?

6. Apakah anda takut sesuatu akan Ya Tidak

terjadi pada anda ?
 7. Apakah anda merasa bahagia setiap Tidak Ya
waktu ?

8. Apakah anda merasa jenuh ? Ya Tidak

9. Apakah anda lebih suka tinggal di Ya Ya

rumah pada malam hari, daripada pergi
melakukan sesuatu yang baru ?

10. Apakah anda merasa bahwa anda lebih Ya Tidak

banyak mengalami masalah dengan
ingatan anda daripada yang lainnya ?

11. Apakah anda berfikir sangat Tidak Tidak

menyenangkan hidup sekarang ini ?

12. Apakah anda merasa tidak berguna Ya Ya

saat ini ?

13. Apakah anda merasa penuh berenergi Tidak Tidak

saat ini ?

14. Apakah anda saat ini sudah tidak ada Ya Ya

harapan lagi ?

15. Apakah anda berfikir banyak orang Ya Ya

lain lebih baik daripada anda ?
Skor GDS 8
5. PERUBAHAN YANG TIMBUL TERKAIT STATUS DEPRESI
Setelah dilakukan pengkajian dengan skala depresi (The Geriatric Depression
Scale) PM S memiliki skor kesesuaian sebesar 8 menunjukkan depresi.
6. DAMPAK YANG TIMBUL TERKAIT STATUS DEPRESI
Berdasarkan pengkajian berdasarkan (The Geriatric Depression Scale) klien lebih
cenderung mengalami depresi karena merasa sudah tidak berguna. Klien juga
sering bercerita sudah siap menunggu meninggal namun belum diijinkan
meninggal. Klien yang hanya bedrest total di tempat tidur membuat sosialisasi
kurang.
7. KEADAAN EMOSI
a. Anxietas
PM S mengatakan “mboten kawatir teng mriki mpun kerso di paringi maem kalih
pakean, tempat turu”
b. Perubahan perilaku
PM S termasuk tipe orang yang senang diajak ngobrol, tidak ada perubahan
perilaku yang menyimpang, klien terlihat semangat jika sedang bercerita.
c. Mood
PM S terlihat selalu senang jika diajak bercerita namun jika tidak ada lawan
bicara klien sering berbicara sendiri.

E. DIMENSI FISIK
1. LUAS WISMA
Luas tanah : 3.744 m2
Luas wisma : 2.303 m2
2. KEADAAN LINGKUNGAN DI DALAM WISMA
a. Penerangan
Penerangan ruangan yang ada di panti sudah sangat baik, jika pagi hari sinar
matahari mampu menerangi ruangan tanpa memberikan efek panas yang
berlebihan
b. Kebersihan dan kerapian
Setiap hari ada mas Wahyu yang membersihkan ruangan mawar anggrek da
isolasi dengan menyapu dan mengepel, mahasiswa juga dilibatkan untuk
menunjang aspek ini. Setiap penghuni ruangan juga sudah dibekali tanggung
jawab untuk menjaga kebersihan dan kerapihan sekitar tempat tidur.
c. Pemisahan ruangan antara pria dan wanita
Di rumah pelayanan sosial lanjut usia pucang gading mempunyai 6 ruanagan dan
antara laki-laki dengan perempuan di pisahkan
d. Sirkulasi udara
Di rumah pelayanan sosial lanjut usia pucang gading yang bagus, hal ini
ditunjukkan oleh posisi jendela di setiap tempa tidur, ventilasi diatas jendela dan
pintu. Terdapat pula pintu-pintu yang saling menghubungkan anatara ruang yang
satu dengan ruang yang lainnya.
e. Keamanan
Pihak panti sudah memberikan fasilitas yang mendukung aspek keamanan ini
mulai dari keramik yang selalu dibersihkan sehingga tidak licin, terdapat
pegangan berbentuk huruf L terbuat dari pipa besi disekitar tempat wudhu.
f. Sumber air minum
Sumber air minum berasal dari air mineral yang tertampung di galon, Setiap 3-4
hari sekali air galon di isi ulang.
g. Ruang berkumpul bersama
Ruang berkumpul sering diadakan di Ruang Utama setelah pintu masuk, disana
sering menjadi tempat aktivitas para lansia penghuni wisma, mulai dari TAK,
senam, mengobrol, dan karaoke.
3. KEADAAN LINGKUNGAN DI LUAR WISMA
a. Pemanfaatan Halaman
Halaman Panti cukup luas, sering digunakan untuk acara rekreasi, parkir
kendaraan, menjemur pakaian dan kasur.
b. Pembuangan air limbah
Pembungan limbah langsung dialirkan menuju sungai
c. Pembuangan Sampah
Setiap ruangan sudah difasilitasi sampah, jika sudah penuh akan dibawa ke
samping halaman untuk selanjutnya dibakar.
d. Sanitasi
Sanitasi di Panti sudah baik, terdapat saluran pembungan air hujan, jamban,.
e. Sumber Pencemaran
Pencemaran polusi udara tidak begitu berpengaruh karena letak panti yang sedikit
menjorok ke dalam dan jauh dari lingkungan pabrik.

F. DIMENSI SOSIAL
1. HUBUNGAN LANSIA DENGAN LANSIA DIDALAM WISMA
Berdasarkan hasil observasi kondisi lansia antara satu dengan yang lainnya terbina
hubungan yang baik, mereka sering melemparkan lelucon yang kadang membuat
suasana menjadi ramai, kadang juga penghuni wisma bertengkar satu sama lain.
2. HUBUNGAN ANTAR LANSIA DI LUAR WISMA
PM S mengatakan bahwa “ kulo mboten saget mlampah mas ya teng mriki
mawon”. Observasi : klien melakukan semua kegiatan sehari-hari hannya
ditempat tidur.
3. HUBUNGAN LANSIA DENGAN PENGASUH WISMA
PM S mengatakan bahwa “ bu kani sae tenan mas, kulo di paring panggonan turu
maem gratis mboten bayar ”
4. KEGIATAN ORGANISASI SOSIAL
Terdapat kegiatan sosial setiap sebulan sekali yaitu posyandu lansia dan kegiatan
keagamaan setiap hari kamis yaitu pengajian, kerja bakti di hari rabu dan senam di
hari senin dan jumat. Klien mengatakan “ kulo mboten pernah nderek mas, kulo
mboten saget mlampah tur abot kulo awak kulo gede”.

G. DIMENSI TINGKAH LAKU

1. POLA MAKAN
PM S mengatakan bahwa “kulo dahar 3x mas, isuk, Awan lan sore ” hasil
wawancara dengan pengurus panti klien di beri makan jam 7 , 12 dan jam 17.
2. POLA TIDUR
PM S mengatakan bahwa “ kulo nggih saget sare mas mboten gadah nopo-nopo”
3. POLA ELIMINASI
PM S mengatakan bahwa “ kulo sampun 5 dinten niki during ngising, winginane
malah 8 dinten niku kulo nembe ngising sapisan”.
4. KEBIASAAN BURUK LANSIA
Tidak ada kebiasaan buruk klien, (tidak merokok, minuman keras, konsumsi obat
penenang)
5. PELAKSANAAN PENGOBATAN
Berdasarkan wawancara dengan pengasuh didapatkan hasil bahwa, pelaksanaan
pengobatan dilakukan di puskesmas pembatu Beringin. Jika ada lansia yang
membutuhkan obat, lansia bisa mendapatkannya dari pengasuh panti. Bagi lansia
yang membutuhkan perawatan lebih biasanya di rujuk kerumah sakit Permata
Medika dengan menggunakan jamkesmas.
6. KEGIATAN OLAHRAGA
PM S mengatakan bahwa “kulo mboten olahraga mas, kulo mboten saget
mlampah”
7. REKREASI
Tidak ada program rekreasi dari panti
8. PENGAMBILAN KEPUTUSAN
Berdasarkan wawancara dengan pengurus panti di dapatkan bahwa biasanya
keputusan diambil oleh pengurus dengan memperhatikan konndisi penghuni panti.

H. DIMENSI SISTEM KESEHATAN

1. PERILAKU MENCARI PELAYANAN KESEHATAN
PM S mengatakan” kulo mboten gadah obat”.
2. SISTEM PELAYANAN KESEHATAN
a. Fasilitas Kesehatan yang Tersedia
Fasilitas kesehatan yang tersedia di Panti Wreda Harapan Ibu hanya dari
Puskesmas Bringin dan pelayanan kesehatan yang dilakukan hanyalah posyandu
lansia setiap 1 bulan sekali, sedangkan di dalam panti wreda sendiri tidak terdapat
pelayan kesehatan khusus namun dip anti terdapat persediaan obat seperti
paracetamol, captopril dan vitamin.
b. Jumlah Tenaga
Tidak terdapat tenaga kesehatan di Panti Wreda Harapan Ibu.
c. Tindakan Pencegahan Terhadap Penyakit
Pengurus panti betul-betul menjaga kesehatan para lansia dengan memperhatikan
kebersihan lansia, selalu memberikan vitamin.
d. Jenis Pelayanan Kesehatan Yang Tersedia
Pelayanan kesehatan di Panti Wreda Harapan Ibu diberikan oleh puskesmas
Bringin yaitu posyandu lansia. Biasanya saat posyandu lansia dilakukan
pengukuran tekanan darah, penimbangan berat badan, pengobatan penyakit dan
penyuluhan kesehatan.
e. Frekuensi Kegiatan Pelayanan Kesehatan
Kegiatan pelayanan kesehatan di Panti Wreda Harapan Ibu biasanya hanya
ada sebulan sekali yaitu posyandu lansia.
3. PEMERIKSAAN FISIK

N Hari/Tangg Bagian/Regio Hasil Pemeriksaan Masalah

o al n Keperawata
n yang
Muncul
1 13 nov Kepala Mesocephal, rambut Tidak ada
2017 terlihat cukup
bersih, beruban, tid
10.00 WIB
ak ada lesi,
2 Wajah/Muka Bentuk muka Tidak ada
oval, keriput dan
tidak ada lesi
3 Mata Bersih tidak terdapat Tidak ada
serumen air mata
msh dapat keluar,
tidak
gatal, konjungtiva
tidak anemis, sklera
tidak ikterik,.

4 Telinga kotor, tidak ada lesi, Tidak ada

ada
serumen, pendengar
an Ny.W mulai
berkurang.
5 Mulut dan Gigi sudah tanggal Tidak ada
Gigi semua, mukosa
bibir lembab,
mukosa mulut tidak
ada lesi,.
ANALISA DATA
Hari/Tanggal Data fokus Diagnosa TTD
Keperawatan
15 november 2017 DS : Hambatan mobilitas
fisikberhubungan
12.00 WIB · PM S
mengatakan sudah dengan penurunan
tidak bisa berdiri dan kekuatan otot.
duduk
· PM S
mengatakan tidak
bias menggerakkan
kakinya lagi.
· PM S
mengatakan kakinya
dulu kuat namun 3
tahun belakangan ini
menjadi melemah
sampai akhirnya tidak
bias berjalan.
DO :
· PM S melakukan
seluruh aktifitas di
tempat tidur
· Kaki PM S
terlihat selalu dalam
posisi yang sama
· Terdapat lesi
di kaki
Selasa, DS :
30 September · PM S Kerusakan Integritas
2014 mengatakan kakinya kulit berhubungan
sudah tidak bisa dengan
digerakkan lagi
imobilisasi fisik
DO :
Hari/Tanggal Data fokus Diagnosa TTD
Keperawatan

· Terdapat lesi
pada daerah kaki
(derajat 1, luas sekitar
5cm2, kedalaman
hanya di bagian luar
kulit)
· Kulit kaki
kering
· Turgor kulit
buruk
Selasa, DS :
30 September · PM S
2014 mengatakan dirinya
tidak bisa bergerak
dari tempat tidur Hambatan interaksi
sosial berhubungan
· PM S
mengatakan kakinya dengan hambatan
tidak bias digerakkan mobilitas fisik
· PM S
mengatakan jarang
berhubungan dengan
teman satu panti
sehingga klien merasa
selalu sendirian.
· PM S
mengatakan tidak
bias beraktifitas di
luar

DO :
· PM S terlihat
hampir selalu
sendirian
Hari/Tanggal Data fokus Diagnosa TTD
Keperawatan

· Nilai GDS : 8
· klien sering
berbicara sendiri.

No Diagnosa Prioritas Pembenaran TTD

Keperawat Masalah
an
1 High Diagnosa keperawatan ini
diambil sebagai High
Hambatan
Priority dengan pertimbangan
mobilitas
sebagai berikut :
fisikberhub
ungan
dengan pen
Urgency : PM S selalu
urunan
melakukan aktifitas sehari-hari
kekuatan
di tempat tidur, hal ini beresiko
otot.
menimbulkan banyak masalah
keperawatan yang akan muncul.

Dampak: Jika
hambatan mobilitas fisik tidak
segera diatasi maka masalah
seperti kerusakan integritas
kulit akan semakin parah

Intervensi: Fokus
Intervensi yang dilakukan untuk
mengatasi etiologi adalah
dengan mempertahankan
fungsi gerak yang masih bisa
dilakukan dan membantu gerak
untuk fungsi gerak yang sudah
menurun. Salah satu
No Diagnosa Prioritas Pembenaran TTD
Keperawat Masalah
an

intervensinya adalah
memberikan latihan Range of
Motions (ROM) pasif setiap
hari.

2. Medium Diagnosa keperawatan ini

diambil
Kerusakan
sebagaiMedium Priority dengan
Integritas
pertimbangan sebagai berikut:
kulit
berhubung
an dengan
Urgency: Kerusakaan integritas
imobilisasi
kulit dapat membuat PM S
fisik
merasa tidak nyaman dan nyeri

Dampak : jika kondisi PM S

tidak segera diatasi maka resiko
luka untuk melebar menjadi
tinggi yang berakibat
meningkatnya resiko infeksi
nyeri dll.

Intervensi : Fokus Intervensi

yang dilakukan untuk mengatasi
masalah PM S adalah dengan
alih baring dan Pressure
management berupa menjaga
kulit agar tetap bersih dan
lembab menggunakan lotion.

3. Low Diagnosa keperawatan ini

diambil
Hambatan
sebagai LowPriority dengan
interaksi
pertimbangan sebagai berikut:
sosial
No Diagnosa Prioritas Pembenaran TTD
Keperawat Masalah
an

berhubung
an dengan
Urgency: Geriatri Depression
hambatan
Scale PM SWberada di angka 9.
mobilitas
fisik

Dampak: Jika kondisi isolasi

sosial PM S tetap seperti
sekarang maka kemungkinan
masalah keperawatan lain seperti
kesepian dikhawatirkan akan
muncul.

Intervensi: fokus intervensi yang

dapat dilakkan untuk mengatasi
masalah hambatan interaksi
social adalah memotivasi klien
untuk membina hubungan baik
dengan orang lain sesuai
kemampuan PM S

RENCANA KEPERAWATAN

No. Diagnosa Tujuan Kode Intervensi

Keperawat NIC
an Umum Khusus

1 Hambatan Setelah dilakukan Setelah dilakukan Environmental

mobilitas tindakan tindakan Management
fisikberhu keperawatan keperawatan
1. Menyedi
bungan selama 7 hari, selama 7 x 25 meni
akan kondisi
dengan pe diharapkan PM t, diharapkan dapat
No. Diagnosa Tujuan Kode Intervensi
Keperawat NIC
Umum Khusus
an

nurunan S dapat mengoptimalkan lingkungan

kekuatan melakukan keseimbangan yang aman
otot. mobilisasi ditemp tubuh dan kekuatan bagi PM S
at tidur secara otot serta
2. Mengkaj
bertahap sesuai sendi secara
i kemampuan
dengan batas bertahap sesuai
klien dalam
kemampuan dengan batas
mobilisasi
dengan kriteria kemampuan
hasil: dengan kriteria
hasil:
a PM S mampu Exercise
melakukan alih a. PM S mampu Therapy:
posisi miring berpindah balance
secara mandiri. dariposisi miring
kanan ke miring 3. Berikan
b. PM S latihan ROM
kiri.
tidak pasif
menunjukkan b. PM S
kelelahan. melakukan gerakan 4. Monitor
TTV
-gerakan ROM
c. PM S
pasif. 5. Melatiha
melakukan
aktifitas sehari- n ketahanan
hari dengan dengaan
mandiri sesuai merubah
kemampuan. posisi.

d. TTV 6. Memotiv
dalam batas asi
normal Ny.W untuk
latihan
gerak mandiri.

2. (00046) Setelah dilakukan Setelah dilakukan Pressure

tindakan tindakan management:
Kerusakan
keperawatan keperawatan
Integritas 1. Melonggar
selama 7 x 12men selama 7 x 12 meni
kulit kan pakaian
it, kerusakan tkondisi kulit
berhubung pasien
intergritas menjadi baik
an dengan
kulitmengalami
No. Diagnosa Tujuan Kode Intervensi
Keperawat NIC
Umum Khusus
an

imobilisas perbaikan dengankriteria 2. Menjaga

i fisik dengankriteria hasil: kebersihan
hasil: kulit agar tetap
a.PM S
bersih dan
a. Lesi tidak
bersedia mengguna tidak kering
meluas
kan lotion.
3. Memonito
b. PM Stidak
b. PM S r kulit akan
merasakan gatal.
mampu menjaga adanya tanda-
c. Tidak kulit agar tidak tanda infeksi
terdapat tanda- kering
4. Oleskan
tanda infeksi.
c. PM S lotion di
d. Luka bersih, bersedia merawat daerah yang
lembab (tidak kulit. tertekan dan
kering) lesi.
5. Melakuka
n alih baring
kepada klien.

3. (00052) Setelah di Setelah melakukan Self awareness

lakukan tindakan tindakan enhancement :
Hambatan
keperawatan keperawatan
interaksi 1. Mengajak
selama 1 bulan, selama 7 x 10
sosial klien
Hambatan isolasi menit, klien
berhubung berdiskusi
sosial klien mampu
an dengan tentang
mengalami mendemontrasikan
hambatan keinginan dan
perbaikan dengan keinginan dan
mobilitas perasaan klien
kriteria hasil: hasrat untuk
fisik
bersosialisasi 2. Memotiva
a. Klien
dengan orang si klien untuk
mampu menjalin
laindengan criteria berinteraksi
hubungan baik
hasil : dengan orang
dengan
lain.
orang lain sesuai a. Klien
kemampuan. menyukai
berinteraksi dengan
b. Nilai GDS
orang lain.
direntang 0-4
No. Diagnosa Tujuan Kode Intervensi
Keperawat NIC
Umum Khusus
an

b. Klien dapat
membuka
percakapan dengan
orang lain
c. Suasana hati
klien tetap baik.
IMPLEMENTASI

14 november 2017

Waktu Diagnosa Implementasi Evaluasi formatif

09.30 Mengkaji kondisi S:

WIB pasien
· PM S mengatakan sudah
tidak bisa berdiri dan duduk
· PM S mengatakan tidak bias
menggerakkan kakinya lagi.
· PM S mengatakan kakinya
dulu kuat namun 3 tahun
belakangan ini menjadi melemah
1 sampai akhirnya tidak bias
berjalan.
O:
· PM S melakukan seluruh
aktifitas di tempat tidur
· Kaki PM S terlihat selalu
dalam posisi yang sama
· Terdapat lesi di kaki
10.10 Mengkaji kondisi S:
pasien
· PM S mengatakan kakinya
2
sudah tidak bisa digerakkan lagi
O:
 · Terdapat lesi pada daerah
kaki (derajat 1, luas sekitar
5cm2, kedalaman hanya di bagian
luar kulit)
· Kulit kaki kering
· Turgor kulit buruk
11.00 Mengkaji kondisi S:
pasien
· PM S mengatakan dirinya
tidak bisa bergerak dari tempat
tidur
· PM S mengatakan kakinya
tidak bias digerakkan
· PM S mengatakan jarang
berhubungan dengan teman satu
panti sehingga klien merasa selalu
sendirian.
3 · PM S mengatakan tidak
bias beraktifitas di luar

O:
· PM S terlihat hampir selalu
sendirian
· Nilai GDS : 8
· klien sering berbicara
sendiri.
14 november 2017

Waktu Diagnosa Implementasi Evaluasi Formatif

Mengkaji S:
kemampuan klien
· PM mengatakan sekarang
dalam mobilisasi
kegiatannya hanya berada
ditempat tidur termasuk makan,
minum toileting secara mandiri

09.00 1 O:
· PM dapat makan, toileting
ditempat tidur secara mandiri,

· PM tidak dapat duduk

meskipun dibantu perawat

10.00 Menganjurkan S
klien memakai
· PM mengatakan lebih enak
pakaian yang
jika pakaian yang dipakai lebih
longgar
lonngar

O
· PM terlihat mengenakan
2 pakaian longgar

Melakukan alih O
baring kepada
10.10 · PM mengatakan biasanya
klien
hanya tidur tanpa memperhatikan
posisi tidur
 O
· PM terlihat senang
dan cooperative

Memotivasi klien S
untuk berinteraksi
· PM menceritakan
dengan orang lain
kehidpuan masa lalu

13.00 3 O
· PM terlihat bersemangat
dalam bercerita namun kadang
pembicaraan klien menjadi tidak
jelas

14 novemebr 2017

Waktu Diagnosa Implementasi Evaluasi Formatif

08.30 Menyediakan S
lingkungan yang
· PM mengatakan terima
aman bagi klien
kasih karena peralatan makan, air
1 dll telah didekatkan
O
· PM terlihat lebih mudah
menjangkau keperluan probadi
09.00 Mengoleskan S
lotion pada
· PM mengatakan lebih
bagian tubuh
enakan
yang kering dan
tertekan O
2
· PM terlihat merasa nyaman
dan senang
· PM klien terlihat tidak
kering lagi
12.00 3 Mengajak klien S
berdiskusi
 tentang keinginan · PM mengatakan ingin
klien kecap untuk pelengkap makanan
· PM menceritakan
kehidpuan masa lalu
· PM mengatakann sudah
pasrah
O
· PM terlihat bersemangat
dalam bercerita namun kadang
pembicaraan klien menjadi tidak
jelas

14 november 2017

waktu diagnosa Implementasi Evaluasi formatif

08.30 Memberikan S
latihan rom pasif
· PM mengatakan lebih
enakan
· PM mengatakan bersedia
melakukan latihan sendiri jika
tidak ada perawat
1 O
· PM cooperative
· Klien dapat melakukan
rom aktif pada ektremitas atas
amun untuk ekstremitas bawah
harus dibantu (pasif)
09.00 1. Menjaga O
kebersihan kulit
· Kulit sudah tidak kering
agar tetap bersih
lagi
dan tidak kering
S
-
2. Oleskan lotion
di daerah yang S
tertekan dan lesi.
· PM menngatakan badan
klien menjadi wangi dan lebih
enak
3. Melakukan
2
alih baring kepada O
klien.
· Kulit klien terlihat tidak
kering

S
· PM mengatakan nyaman
O
· PM terlihat lebih rileks dan
tenang
10.30 Memotivasi klien S
untuk berinteraksi
· PM mengatakan akan
dengan orang
menyapa teman satu panti jika
lain.
lewat
3
O
· PM Terlihat menyapa
sesama penghuni panti yang
kebetulan lewat.
14 november 2017

Waktu Diagnosa Implementasi Evaluasi Formatif

09.00 Memonitor S
kembali
· PM mengatakan bias
lingkungan yang
melakukan kegiatan secara
aman bagi klien
mandiri walaupun diatas tempat
tidur
O
· PM terlihat bicara sendiri
Memberikan S
latihan rom pasif
· PM mengatakan lebih
enakan
1
· PM mengatakan bersedia
melakukan latihan sendiri jika
tidak ada perawat
O
· PM cooperative
· PM dapat melakukan rom
aktif pada ektremitas atas amun
untuk ekstremitas bawah harus
dibantu (pasif)

10.00 Menjaga O
kebersihan kulit
· Kulit sudah tidak kering
agar tetap bersih
lagi
dan tidak kering
S
2
· PM S menngatakan badan
Oleskan lotion di
klien menjadi wangi dan lebih
daerah yang
enak
tertekan dan lesi.
O
 · Kulit klien terlihat tidak
kering

Melakukan alih
baring kepada S
klien.
· PM mengatakan nyaman
O
· PM terlihat lebih rileks
dan tenang
13.00 Memotivasi klien S
untuk berinteraksi
· PM mengatakan akan
dengan orang
menuruti saran perawat
lain.
3 O
· PM Terlihat menawarkan
makanannya kepada teman satu
panti

14 november 2017

Waktu Diagnosa Implementasi Evaluasi formatif

09.00 Memberikan O
1 terapi rom pasif
Klien terlihat tenang dan
cooperative
 S
PM S mengatakan dapat
melakukan sendiri rom
semampunya
10.00 Melakukan alih S
baring dan
· PM mengatakan akan
memberikan
mengikuti saran perawat
lotion
2 · PM mengatakan suka
diberi lotion yang wangi
O
· PM terlihat tenang
11.00 Mengajak klien S
berdiskusi
· PM mengatakan betah
tentang keinginan
berada di panthi
dan perasaan
klien · PM mengatakan sering
3
menawarkan teh kepada teman
teman di panti
Memotivasi klien
O
untuk berinteraksi
dengan orang lain · PM terlihat senang

14 november 2017

Waktu Diagnosa Implementasi Evaluasi Formatif

Mengkaji S:
kemampuan klien
· PM mengatakan sekarang
dalam mobilisasi
kegiatannya hanya berada
ditempat tidur termasuk makan,
09.00 1 minum toileting secara mandiri
 O:
· PM dapat makan, toileting
ditempat tidur secara mandiri,

· PM tidak dapat duduk

meskipun dibantu perawat

10.00 Menganjurkan S
klien memakai
· PM mengatakan lebih enak
pakaian yang
jika pakaian yang dipakai lebih
longgar
lonngar

O
· PM terlihat mengenakan
pakaian longgar
2
Melakukan alih O
baring kepada
10.10 · PM mengatakan biasanya
klien
hanya tidur tanpa memperhatikan
posisi tidur

O
· PM terlihat senang
dan cooperative

Memotivasi klien S
untuk berinteraksi
· PM menceritakan
dengan orang lain
kehidpuan masa lalu

13.00 3 O
· PM terlihat bersemangat
dalam bercerita namun kadang
pembicaraan klien menjadi tidak
jelas
EVALUASI SUMATIF

Diagnosa Keperawatan Evaluasi Sumatif

Hambatan mobilitas Subjektif

fisik berhubungan
· PM mengatakan dapat melakukan alih
dengan penurunan
baring secara mandiri
kekuatan otot.
· PM mengatakan jika melakukan ROM dan
alih baring tidak merasa lelah
· PM mengatakan dapat melakukan aktifitas
makan,minum toileting dll secara mandiri diatas
temoat tidur
Objektif
· PM terlihat makan dan minum diatas tempa
tidur dengan mandiri
· PM terlihat melakukan ROM secara
mandiri sebisanya
· PM terlihat bisa melakukan alih baring
secara mandiri
Analisa
Hambatan mobilitas fisik belum teratasi karena
foku intervensi meningkatkan kualitas hidup
klien, sedangkan masalah keperawatan sendiri
sulit diatasi mengingat usia klien yang lansia
Planning
· Lanjutkan intervensi rom secara mandiri
semampunya
· Lanjutkan alih baring secara mandiri
minimal 4 kali sehari
Kerusakan Integritas Subjektif
kulit berhubungan
· PM mengatakan akan memakai lotion
dengan imobilisasi
setiap hari
fisik
· PM mengatakan sudah tidak merasakan
gatal
Objektif
· Tidak ada tanda-tanda infeksi
· Lesi tidak meluas
· PM terlihat sering membersihkan diri
ssecara mandiri dengan cara mmengoleskan
lotion atau membasuh dengan air
Analisa
Masalah keperawatan teratasi
Planning
· Lanjutkan intervensi alih baring secara
mandiri minimal 4 kali sehari
· Lanjutkan intervensi mengoleskan lotion
secara madiri

Hambatan interaksi
sosial berhubungan
Subjektif
dengan hambatan
mobilitas fisik · Nilai GDS klien 4
· PM merasa senang
· PM mengatakan mempunyai banyak teman
dip anti
Objektif
· PM terlihat sering berinteraksi dengan
teman satu panti
· PM terlihat senang
Analisa
Masalah keperawatan teratasi
 Planning
· Lanjutkan intervensi motivasi klien untuk
terus berinteraksi dengan teman satu panti

RENCANA TINDAK LANJUT

Nama : PM S
Alamat : Rumah Pelayanan Lanjut Usia Pucang Gading

Diagnosa Intervensi yang telah

RTL
Keperawatan dilakukan
(00085) Environmental 1. Memotivasi PM S
Management untuk melakukan ROM
Hambatanmobilitas
secara mandiri
fisikberhubungan 1. Menyediakan kondisi
semampunya
dengan penurunan lingkungan yang aman bagi
kekuatan otot. PM S 2. Motivasi PM S
untuk melakukan alih
2. Mengkaji
baring mandiri minimal
kemampuan klien dalam
4 kali sehari
mobilisasi

Exercise Therapy: balance

3. Berikan latihan
ROM pasif
4. Melatihan ketahanan
dengaan merubah posisi.
5. Memotivasi PM
S untuk latihan
gerak mandiri.
(00046) Pressure management: 1. Motivasi PM S agar
selalu mengenakan
Kerusakan 1. Melonggarkan pakaian
pakaian yang longgar
Integritas kulit pasien
berhubungan 2. Motivasi PM S agar
2. Menjaga kebersihan
dengan imobilisasi menjaga kebersihan
kulit agar tetap bersih dan
fisik tubuh
tidak kering
3. Mengajarkan PM S
3. Memonitor kulit akan
menggunakan lotion di
adanya tanda-tanda infeksi
tubuh klien yang
4. Oleskan lotion di kering
daerah yang tertekan dan
lesi.
5. Melakukan alih baring
kepada klien.

(00052) Self awareness 1. Motivasi PM S agar

enhancement : berinteraksi dengan
Hambatan interaksi
lansia lainnya
sosial berhubungan 1. Mengajak PM S
dengan hambatan berdiskusi tentang 2. Komunikasikan
mobilitas fisik keinginan dan perasaan kepada pengurus panti
klien agar klien dapat di
bantu berinteraksi
2. Memotivasi PM S
untuk berinteraksi dengan
orang lain.
 BAB IV
PENUTUP

A. Kesimpulan
Berdasarkan hasil pengkajian pada PM S ditegakkan 3 diagnosa dan hasil
intervensi selama 7 hari diantaranya adalah diagnosa yang pertama hambatan
mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot belum teratasi. Diagnosa kedua
kerusakan integritas kulit berhubungan dengan hambatan mobilitas fisik sudah
teratasi. Sedangkan untuk diagnosa yang ketiga mengenai hambatan interaksi
sosial berhubngan dengan hambatan mobilitas fisik sudah teratasi.

B. Saran
1. Untuk Lansia
Lansia diharapkan untuk lebih bersemangat dalam menjalani aktifitas sehari-hari
dan merasa bahagia di masa lansia.
2. Untuk Pengasuh
Diharapkan pengasuh dapat memotivasi lansia untuk melanjutkan intervensi yang
telah diberikan oleh perawat.
3. Untuk Mahasiswa
Diharapkan lebih memperhatikan klien dengan keterbatasan mobilitas fisik karena
klien dengan gangguan mobilitas fisik sering tidak mendapatkan perhatian