Surat Keterangan Surat Keterangan Surat Keterangan

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan
dengan sebenar benarnya bahwa: dengan sebenar benarnya bahwa: dengan sebenar benarnya bahwa:

Nama : Nama : Nama :

Umur : Umur : Umur :

Alamat : Alamat : Alamat :

Pada pemeriksaan tanggal..................................... Pada pemeriksaan tanggal..................................... Pada pemeriksaan tanggal.....................................

kami
dapatkan:....................................................... ........
........................................................................ .......
......................................................................... ......
..........................................................................
................................................................................
................................................................................
Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
kami
dapatkan:....................................................... ........
........................................................................ .......
......................................................................... ......
..........................................................................
................................................................................
................................................................................
Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
kami
dapatkan:....................................................... ........
........................................................................ .......
......................................................................... ......
..........................................................................
................................................................................
................................................................................
Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mojokerto, 20… Mojokerto, 20… Mojokerto, 20…

 SURAT KETERANGAN SAKIT/ISTIRAHAT SURAT KETERANGAN SAKIT/ISTIRAHAT
SURAT KETERANGAN SAKIT/ISTIRAHAT
No : ........../ SKI/ RS.MH/ IV/ 2015 No : ........../ SKI/ RS.MH/ IV/ 2015
No : ........../ SKI/ RS.MH/ IV/ 2015

Dengan ini menerangkan bahwa: Dengan ini menerangkan bahwa:

Dengan ini menerangkan bahwa:
Nama : Nama :
Nama :
Umur : Umur :
Umur :
Alamat : Alamat :
Alamat :

Sehubungan dengan sakitnya perlu istirahat: Sehubungan dengan sakitnya perlu istirahat:
Sehubungan dengan sakitnya perlu istirahat:
Selama:..................(.......................) hari, terhitung Selama:..................(.......................) hari, terhitung
Selama:..................(.......................) hari, terhitung
mulai tanggal:.........................s/d............................ mulai tanggal:.........................s/d............................
mulai tanggal:.........................s/d............................
Harap yang berkepentingan maklum. Harap yang berkepentingan maklum.
Harap yang berkepentingan maklum.
Terima kasih. Terima kasih.
Terima kasih.
Mojokerto, 20… Mojokerto, 20…
Mojokerto, 20…
 Mojokerto, 20… Mojokerto, 20… Mojokerto, 20…

R/ R/ R/

Pro : Pro : Pro :

Umur : Umur :
 Nama Dokter ;
Nama Dokter ;

Mojokerto, 20… Mojokerto, 20…

Mojokerto, 20…
No :…………… No :..............
R/ R/ No :…………..

R/

Nama Pasien : Nama Pasien :

Umur / Alamat : Umur / Alamat : Nama Pasien :
Umur / Alamat : Ahli Kebidanan & Peny Kandungan

Nama Dokter ;

Surat Keterangan Untuk Cuti

Surat Keterangan Untuk Cuti Surat Keterangan Untuk Cuti Hamil / Melahirkan
Hamil / Melahirkan Hamil / Melahirkan
No : ........../ SKC/ RS.MH/ IV/ 2015
No : ........../ SKC/ RS.MH/ IV/ 2015 No : ........../ SKC/ RS.MH/ IV/ 2015

Dengan ini diterangkan bahwa: Dengan ini diterangkan bahwa:

Dengan ini diterangkan bahwa:
Nama : Nama :
Nama :
Umur : Umur :
Umur :
Alamat : Alamat :
Alamat :

Pada pemeriksaan tanggal:.................................... Pada pemeriksaan tanggal:....................................

Pada pemeriksaan tanggal:....................................
telah hamil ..........bulan / melahirkan anak dan telah hamil ..........bulan / melahirkan anak dan
telah hamil ..........bulan / melahirkan anak dan
dapat diberikan cuti hamil/melahirkan mulai dapat diberikan cuti hamil/melahirkan mulai
dapat diberikan cuti hamil/melahirkan mulai
tanggal:................................s/d............................... tanggal:................................s/d...............................
tanggal:................................s/d...............................
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk
dapatnya dipergunakan sebagaimana mestinya. dapatnya dipergunakan sebagaimana mestinya.
dapatnya dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mojokerto, 20… Mojokerto, 20…

Mojokerto, 20…

dr. Sulfakar, Sp OG dr. Sulfakar, Sp OG

dr. Sulfakar, Sp OG Ahli Kebidanan & Peny Kandungan
Ahli Kebidanan & Peny Kandungan
 SURAT KETERANGAN DOKTER
No : ........./ SKD/ RS.MH/ IV/ 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan SURAT KETERANGAN DOKTER

bahwa: No : ........./ SKD/ RS.MH/ IV/ 2015
Nama :
Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan
SURAT KETERANGAN DOKTER
No : ........../ SKD/ RS.MH/ IV/ 2015
Umur : bahwa:
Berdasarkan pemeriksaan hari ini, yang Nama : Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan
bersangkutan memerlukan istirahat karena: bahwa:
Umur :
Nama :
Cuti hamil / melahirkan / nifas sesuai Berdasarkan pemeriksaan hari ini, yang
dengan ketentuan yang berlaku, mulai bersangkutan memerlukan istirahat karena: Umur :
tanggal.............. ................................................ Berdasarkan pemeriksaan hari ini, yang
........................... Cuti hamil / melahirkan / nifas sesuai bersangkutan memerlukan istirahat karena:
Rawat inap di Rumah Sakit terhitung mulai dengan ketentuan yang berlaku, mulai
tanggal............................................................... tanggal.............. ................................................ Cuti hamil / melahirkan / nifas sesuai
........................... dengan ketentuan yang berlaku, mulai
Sakit selama............(.........................) hari
Rawat inap di Rumah Sakit terhitung mulai tanggal.............. ................................................
dari
tanggal............................................................... ...........................
tanggal...............................................................
Sakit selama............(.........................) hari Rawat inap di Rumah Sakit terhitung mulai
Saat ini dalam keadaan
dari tanggal...............................................................
hamil………………….. dan dalam keadaan
sehat dapat melakukan perjalanan dengan tanggal............................................................... Sakit selama............(.........................) hari
pesawat terbang Saat ini dalam keadaan dari
hamil………………….. dan dalam keadaan tanggal...............................................................
Mojokerto, 20.… sehat dapat melakukan perjalanan dengan Saat ini dalam keadaan
pesawat terbang hamil………………….. dan dalam keadaan
Mojokerto, 20.…
 sehat dapat melakukan perjalanan dengan Terima kasih atas konsulnya.
pesawat terbang Wass, Sejawat,

Mojokerto, 20.…

Mojokerto,
Perihal: Jawaban Rujukan
No : ………./ SJR/ RS.MH/ IV/ 2015
Mojokerto,
Perihal: Jawaban Rujukan Kepada Yth:
No : ………./ SJR/ RS.MH/ IV/ 2015
Mojokerto,
Perihal: Jawaban Rujukan
No : ………./ SJR/ RS.MH/ IV/ 2015
Kepada Yth:
Dengan Hormat,
Kami hadapkan kembali penderita:
Kepada Yth:
Nama :
Dengan Hormat,
Kami hadapkan kembali penderita: Umur :
Dengan Hormat, Nama : Alamat :
Kami hadapkan kembali penderita: Umur : Pada evaluasi kami dapatkan :…………………….
Nama : ………………………………………………………….
Alamat :
………………………………………………………….
Umur : Pada evaluasi kami dapatkan :……………………. ………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………. ……………………………………………………...…..
…………………………………………………………. ………………………………………………………….
Pada evaluasi kami dapatkan :……………………. …………………………………………………………. Therapi :
…………………………………………………………. ……………………………………………………...…..
…………………………………………………………. ………………………………………………………….
…………………………………………………………. Therapi : Advis :
……………………………………………………...…..
…………………………………………………………. Terima kasih atas konsulnya.
Therapi : Advis : Wass, Sejawat,

Terima kasih atas konsulnya.

Advis : Wass, Sejawat,
 Mojokerto, 20.…
Kepada Yth: Mojokerto, 20.… Mojokerto, 20.…
Kepada Yth: Kepada Yth:

RUJUKAN
No : ………./ SR/ RS.MH/ IV/ 2015 RUJUKAN RUJUKAN
No : ………./ SR/ RS.MH/ IV/ 2015 No : ………./ SR/ RS.MH/ IV/ 2015
NAMA :
NAMA : NAMA :
UMUR :
UMUR : UMUR :
ALAMAT :
ALAMAT : ALAMAT :
DIAGNOSA :
DIAGNOSA : DIAGNOSA :
RENC. TERAPI :
RENC. TERAPI : RENC. TERAPI :

Btk
Btk Btk