RM
Ruang : Nama :
Kelas: Jenis Kelamin :
INFORMED CONSENT
Tanggal Lahir :
Alamat :
PEMBERIAN INFORMASI TINDAKAN : ILA (PERSALINAN TANPA SAKIT)
Nama DPJP
Pemberi Informasi
Penerima informasi
JENIS
NO ISI INFORMASI TANDA (√ )
INFORMASI
9 Prognosis Baik
10 Alternatif -
Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya/ keluarga pasien .. Penerima Tanda tangan
………………………… telah menerima informasi Informasi
sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom
kanannya serta telah diberi kesempatan untuk
bertanya/berdiskusi, dan telah memahaminya
Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali
atau keluarga terdekat
RM 17 K rev.1