MISSED ABORTION

Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Tugas Program Internship Dokter Indonesia

di RSUD dr. R. Soedjati Purwodadi Grobogan

Disusun oleh:
dr. Fathimah Afifah Zahrah

Dokter Bagian Obsgyn :

dr. Rizki Aditya B, Sp.OG

Pembimbing :
dr. Thomas Budi Setiawan
dr. Triyatmi

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

RSUD DR. SOEDJATI SOEMODIARDJO PURWODADI
KABUPATEN GROBOGAN
2018
 TINJAUAN PUSTAKA

I Definisi
Abortus merupakan pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup di luar
kandungan yaitu berat badan kurang dari 500 gram atau usia kehamilan kurang dari (ACOG
memberi batasan 20 minggu,1 FIGO memberi batasan 22 minggu,2 Hanretty memberikan
batasan 24 minggu,3 WHO memberi batasan 28 minggu4).

II Faktor Risiko
Faktor risiko abortus yaitu:

1. Bertambahnya usia ibu.

Abortus meningkat dengan pertambahan umur, OR 2,3 setelah usia 30 tahun. Risiko
berkisar 13,3% pada usia 12-19 tahun; 11,1% pada usia 20-24 tahun; 11,9% pada usia
25-29 tahun; 15% pada usia 30-34 tahun; 24,6% pada usia 35-39%; 51% usia 40-44
tahun; 93,4% pada usia 45 tahun ke atas. Baru-baru ini peningkatan usia ayah dianggap
sebagai suatu faktor risiko terjadinya abortus. Suatu penelitian yang dilakukan di Eropa
melaporkan bahwa risiko abortus tertinggi ditemukan pada pasangan dimana usia
wanita ≥35 tahun dan pria ≥40 tahun.12
2. Riwayat reproduksi abortus. Risiko pasien dengan riwayat abortus untuk kehamilan
berikutnya ditentukan dari frekuensi riwayatnya. Pada pasien yang baru mengalami
riwayat 1 kali berisiko 19%, 2 kali berisiko 24%, 3 kali berisiko 30%, dan 4 kali
berrisiko 40%. Menurut Malpas dan Eastman kemungkinan terjadinya abortus lagi
pada seorang wanita yang mengalami abortus habitualis ialah 73% dan 83,6%.
Sebaliknya Warton dan Fraser memberikan prognosis yang lebih baik yaitu 25,9% dan
39%.13
3. Kebiasaan orang tua
a. Merokok dihubungkan dengan peningkatan risiko abortus. Risiko abortus meningkat
1,2-1,4 kali lebih besar untuk setiap 10 batang rokok yang dikonsumsi setiap hari. Asap
rokok mengandung banyak ROS yang akan mendestruksi organel seluler melalui
kerusakan mitrokondria, nukleus, dan membran sel.14 Selain itu, secara tidak langsung
ROS akan menyebabkan kerusakan sperma. Hal ini menyebabkan fragmentasi DNA
rantai tunggal maupun ganda sperma.15
Plasentasi normal diatur oleh invasi arteri spiral uterina yang diatur oleh genomik
tropoblas yang normal. Pada organogenesis embrionik dalma menjamin invasi
tropoblas, tekanan oksigen rendah, dan metabolisme cenderung anaerob. Oleh karena
itu, produksi ROS biasanya menurun. Keadaan ini diatur aktivitas integrin yang
 merangsang tropoblas untuk proliferasi. Tekanan oksigen rendah membantu implantasi
sedangkan tekanan tinggi membantuk proliferasi sel tropoblas.16
Transisi trimester 1 ke 2 membawa banyak perubahan metabolisme. Pada akhir
trimester satu, ada peningkatan tekanan oksigen dari <20 mmHg menjadi >50 mmHg
menyebabkan stress oksidatif. Pada abortus, stres oksidatif juga dipicu oleh zymosan
opsonisasi dan stimulai N-formil-metionil-leucil-fenilalanin.
Dengan faktor pemicu asap rokok, stres oksidatif akan semakin buruk.17 Stres oksidatif
sendiri dapat menyebabkan apoptosis yang mengganggu invasi plasenta dan abortus
dini. ROS akan bereaksi dengan molekul pada berbagai sistem biologi sehingga dapat
terjadi kerusakan sel yang ekstensif dan disrupsi fungsi sel.18 Dengan risiko stres
oksidatif, pasien tidak pernah mengonsumsi vitamin yang berperan sebagai antioksidan
sehingga meningkatkan risiko abortus. Selain itu, Vural, et al. menunjukkan adanya
peningkatan radikal bebas superoksida oleh PMN pada trimester satu kehamilan.19
b. Konsumsi alkohol selama 8 minggu pertama kehamilan. Tingkat aborsi spontan dua
kali lebih tinggi pada wanita yang minum alkohol 2x/minggu dan tiga kali lebih tinggi
pada wanita yang mengkonsumsi alkohol setiap hari. Dalam suatu penelitian
didapatkan bahwa risiko abortus meningkat 1,3 kali untuk setiap gelas alkohol yang
dikonsumsi setiap hari.20
c. Kafein dosis rendah tidak mempunyai hubungan dengan abortus. Akan tetapi pada
wanita yang mengkonsumsi 5 cangkir (500mg kafein) kopi setiap hari menunjukkan
tingkat abortus yang sedikit lebih tinggi.21
d. Radiasi juga dapat menyebabkan abortus pada dosis yang cukup. Akan tetapi, jumlah
dosis yang dapat menyebabkan abortus pada manusia tidak diketahui secara pasti.22
e. Alat kontrasepsi dalam rahim yang gagal mencegah kehamilan menyebabkan risiko
abortus, khususnya abortus septik meningkat.23
f. Psikologis seperti ansietas dan depresi.24

III Etiologi

1. Faktor Genetik
a. Kelainan kromosom
b. Kelainan gen
c. Kelainan HLA
2. Gangguan plasenta
3. Kelainan uterus
4. Kelainan endokrin
5. Kelainan Imunologi
 6. Inflamasi
7. Infeksi.
8. Penyakit kronik
9. Trauma

IV Patogenesis & Patofisiologi

Mekanisme awal terjadinya abortus adalah lepasnya sebagian atau seluruh bagian
embrio akibat adanya perdarahan minimal pada desidua yang menyebabakn nekrosis jaringan.
Kegagalan fungsi plasenta yang terjadi akibat perdarahan subdesidua tersebut menyebabkan
terjadinya kontraksi uterus dan mengawali adanya proses abortus. Karena hasil konsepsi
tersebut terlepas dapat menjadi benda asing dalam uterus yang menyebabkan uterus kontraksi
dan mengeluarkan isinya.
Pada kehamilan kurang dari 8 minggu, embrio rusak atau cacat yang masih terbungkus
dengan sebagian desidua dan villi chorialis cenderung dikeluarkan secara in toto, meskipun
sebagian dari hasil konsepsi masih tertahan dalam cavum uteri atau di kanalis servikalis.
Perdarahan pervaginam terjadi saat proses pengeluaran hasil konsepsi. Pada kehamilan 8-14
minggu biasanya diawali dengan pecahnya selaput ketuban dan diikuti dengan pengeluaran
janin yang cacat namun plasenta masih tertinggal dalam cavum uteri. Jenis ini sering
menimbulkan perdarahan pervaginam banyak. Pada kehamilan minggu ke 14-22, janin
biasanya sudah dikeluarkan dan diikuti dengan keluarnya plasenta beberapa saat kemudian.
Kadang-kadang plasenta masih tertinggal dalam uterus sehingga menimbulkan gangguan
kontraksi uterus dan terjadi perdarahan pervaginam banyak. Perdarahan pervaginam
umumnya lebih sedikit namun rasa sakit lebih menonjol.
Pada abortus hasil konsepsi yang dikeluarkan terdapat dalam berbagai bentuk yaitu
kantong amnion kosong, di dalam kantung amnion terdapat benda kecil yang bentuknya
masih belum jelas (blighted ovum), atau janin telah mati lama. Plasentasi tidak adekuat
sehingga sel tropoblas gagal masuk ke dalam arteri spiralis. Akibatnya, terjadi peredaran
darah prematur dari ibu ke anak.27,51,70
V KLASIFIKASI
Secara umum abortus dibagi menjadi 2 yaitu:

A.Abortus spontan

Abortus yang terjadi yang tidak dlalui oleh factor mekanis maupun factor medisinalis semata-
mata disebabkan oleh factor alamiah.2

B.Abortus provokatus
Adalah abortus yang disengaja,baik dengan memakai alat-alat atau menggunakan obat-
obatan.2

Klinis abortus spontan dibagi menjadi beberpa bagian yaitu:

1. Abortus imminens

Abortus imminens ialah peristiwa perdarahan dari uterus pada kehamilan sebelum 20 minggu,
dimana hasil konsepsi masih dalam uterus, dan tanpa adanya dilatasi serviks.

2. Abortus insipiens

Abortus insipiens ialah peristiwa peradrahan uterus pada kehamilan sebelum 20 minggu
dengan adanya dilatasi serviks uteri yang meningkat, tetapi hasil konsepsi masih dalam
uterus. Dalam hal ini rasa mules menjadi lebih sering dan kuat, perdarahan bertambah.
Pengeluaran hasil konsepsi dapat dilaksanakan dengan kuret vakum atau dengan cunam
ovum, disusul dengan kerokan. Pada kehamilan lebih dari 12 minggu biasanya perdarahan
tidak banyak dan bahaya peforasi pada kerokan lebih besar, maka sebaiknya proses abortus
dipercepat dengan pemberian infus oksitosin.

3. Abortus inkompletus

Abortus inkomplitus ialah pengeluaran sebagan hasil konsepsi pada kehamilan sebelum 20
minggu dengan masih ada sisa tertinggal dalam uterus. Perdarahan pada abortus inkomplitus
dapat banyak sekali , sehingga menyebabkan syokj dan perdarahan tidak akan berhenti
sebelum sisa konsepsi dikeluarkan.

4. Abortus kompletus

Pada abortus kompletus semua hasil konsepsi sudah dikeluarkan. Pada penderita ditemukan
perdarahan sedikit, ostium uteri telah menutup, dan uterus sudah banyak mengecil.

5. Missed abortion

Missed abortion ialah kematian janin berusia sebelum 20 minggu, tetapi janin mati itu tidak
dikeluarkan selama 8 minggu atau lebih. Etiologi missed abortion tidak diketahui, tetapi
diduga pengaruh hormon progesteron. Pemakaian hormon progesteron pada abortus
imminens mungkin juga dapat menyebabkan missed abortion.
Abortus yang ditandai dengan embrio atau fetus telah meninggal dalam kandungan sebelum
kehamilan 20 minggu dan hasil konsepsi seluruhnya masih tertahan di dalam kandungan.

Penderita missed abortion biasanya tidak merasakan keluhan apapun kecuali merasakan
pertumbuhan kehamilannya tidak seperti yang diharapkan. Bila kehamilan di atas 14 minggu
sampai 20 minggu penderita justru merasakan rahimnya semakin mengecil dengan tanda-
tanda kehamilan sekunder pada patudara mulai menghilang. Kadangkala missed abortion juga
diawali dengan abortus imminens yang kemudian merasa sembuh, tetapi pertumbuhan janin
terhenti. Pada pemeriksaaan tes urin kehamilan biasanya negatif setelah satu minggu dari
terhentinya pertumbuhan kehamilan. Pada pemeriksaan USG akan didapatkan uterus yang
mengecil, kantong gestasi yang mengecil dan bentuknya tidak beraturan yang disertai
gambaran feus yang tidak ada tanda-tanda kehidupan. Bila missed abortion berlangsung lebih
dari 4 minggu harus diperhatikan kemungkinan terjadinya gangguan penjendalan darah oleh
karena hipofibrinogenemia sehingga perlu diperiksa koagulasi sebelum tindakan evakuasi dan
kuretase.

6. Abortus habitualis

Abortus habitualis ialah abortus spontan yang terjadi 3 kali atau lebih berturut-turut.
Etiologinya pada dasarnya sama dengan etiologi abortus spontan. Selain itu telah ditemukan
sebab imunologik yaitu kegagalan reaksi terhadap antigen lymphocyte trophoblast cross
reactive (TLX). Sistem TLX ini merupakan cara untuk melindungi kehamilan.

7. Abortus infeksiosus, abortus septic

Abortus infeksiosus ialah abortus yang disertai infeksi pada genitalia, sedang abortus
septik ialah abortus infeksiosus berat disertai penyebaran kuman atau toksin ke daam
peredaran darah atau peritoneum.

VI Diagnosis
 Abortus diduga pada wanita yang pada masa reproduktif mengeluh tentang perdarahan
pervaginam setelah terlambat haid. Hipotesis dapat diperkuat pada pemeriksaan bimanual dan
tes kehamilan. Harus diperhatikan banyaknya perdarahan, pembukaan serviks, adanya
jaringan dalam kavum uteri atau vagina.
Bentuk perdarahan bervariasi diantaranya sedikit-sedikit dan berlangsung lama,
ekaligus dalam jumlah yang besar dapat disertai gumpalan, dan akibat perdarahan tidak
menimbulkan gangguan apapun atau syok. Disebut pendarahan ringan-sedang bila doek
bersih selama 5 menit, darah segar tanpa gumpalan, darah yang bercampur dengan mukus.
Pendarahan berat bila pendarahan yang banyak, merah terang, dengan atau tanpa gumpalan,
doek penuh darah dalam waktu 5 menit, dan pasien tampak pucat.
Bentuk pengeluaran hasil konsepsi bervariasi berupa pada usia gestasi di bawah 14
minggu dimana plasenta belum terbentuk sempurna dikeluarkan seluruh atau sebagian hasil
konsepsi, di atas 16 minggu, dengan pembentukan plasenta sempurna dapat didahului dengan
ketuban pecah diikuti pengeluaran hasil konsepsi, dan dilanjutkan dengan pengeluaran
plasenta, berdasarkan proses persalinannya dahulu disebutkan persalinan immaturus, dan
hasil konsepsi yang tidak dikeluarkan lebih dari 6 minggu, sehingga terjadi ancaman baru
dalam bentuk gangguan pembekuan darah.73
Diagnosis abortus dilakukan berdasarkan jenisnya, yaitu:

1. Abortus Iminens adalah pendarahan dari uterus pada kehamilan kurang dari 20 minggu,
hasil konsepsi masih di dalam uterus dan tidak ada dilatasi serviks. Pasien akan atau
tidak mengeluh mules-mules, uterus membesar, terjadi pendarahan sedikit seperti
bercak-bercak darah menstruasi tanpa riwayat keluarnya jaringan terutama pada
trimester pertama kehamilan. Pada pemeriksaan obstetrik dijumpai tes kehamilan
positif dan serviks belum membuka. Pada inspekulo dijumpai bercak darah di sekitar
dinding vagina, porsio tertutup, tidak ditemukan jaringan.
2. Abortus Insipiens adalah perdarahan kurang dari 20 minggu karena dilatasi serviks
uteri meningkat dan hasil konsepsi masih dalam uterus. Pasien akan mengeluhkan
mules yang sering dan kuat, keluar darah dari kemaluan tanpa riwayat keluarnya
jaringan, pendarahan biasanya terjadi pada trimester pertama kehamilan, darah berupa
darah segar menglair. Pada inspekulo, ditemukan darah segar di sekitar dinding vagina,
porsio terbuka, tidak ditemukan jaringan.
3. Abortus inkomplit adalah pengeluaran hasil konsepsi pada kehamilan sebelum 20
minggu dengan masih terdapat sisa hasil konsepsi tertinggal dalam uterus. Pada
anamnesis, pasien akan mengeluhkan pendarahan berupa darah segar mengalir terutama
pada trimester pertama dan ada riwayat keluarnya jaringan dari jalan lahir.
4. Abortus Komplit adalah keaddan di mana semua hasil konsepsi telah dikeluarkan. Pada
 penderita terjadi perdarahan yang sedikit, ostium uteri telah menutup dan uterus mulai
mengecil. Apabila hasil konsepsi saat diperiksa dan dapat dinyatakan bahwa semua
sudah keluar dengan lengkap. Pada penderita ini disertai anemia sebaiknya disuntikan
sulfas ferrosus atau transfusi bila anemia. Pendarahan biasanya tinggal bercak-bercak
dan anamnesis di sini berperan penting dalam menentukan ada tidaknya riwayat
keluarnya jaringan dari jalan lahir Pada inspekulo, ditemukan darah segar di sekitar
dinding vagina, porsio terbuka, tidak ditemukan jaringan
5. Missed Abortion ditandai dengan kematian embrio atau fetus dalam kandungan >8
minggu sebelum minggu ke-20. Pada anamnesis akan ditemukan uterus berkembang
lebih rendah dibanding usia kehamilannya, bisa tidak ditemukan pendarahan atau
hanya bercak-bercak, tidak ada riwayat keluarnya jaringan dari jalan lahir. Pada
inspekulo bisa ditemukan bercak darah di sekitar dinding vagina, portio tertutup, tidak
ditemukan jaringan
6. Abortus rekuren adalah abortus spontan sebanyak 3x/ lebih berturut-turut. Pada
anamnesis akan dijumpai satu atau lebih tanda-tanda abortus di atas, riwayat
menggunakan IUD atau percobaan aborsi sendiri, dan adanya demam.
7. Abortus Septik ditandai penyebaran infeksi pada peredaran darah tubuh atau
peritonium. Hasil diagnosis ditemukan: panas, lemah, takikardia, sekret yang bau dari
vagina, uterus besar dan ada nyeri tekan dan bila sampai sepsis dan syok (lelah, panas,
menggigil)
8. Blighted ovum adalah suatu keadaan di mana embrio tidak terbentuk tetapi terdapat
kantung gestasi. Kofirmasi tidak ada embrio pada kantung gestasi (diameter minimal
25 mm) dengan USG.

VII Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk abortus meliputi:

1. Ultrasonografi
Pada usia 4 minggu, dapat terlihat kantung gestasi eksentrik dengan diameter 2-3 mm.
Pada usia gestasi 5 minggu, terlihat diameter kantung gestasi 5 mm, kantung telur 3-8
mm. Pada usia gestasi 6 minggu, terlihat diameter kantung gestasi 10 mm, embrio 2-3
mm, dan terdapat aktivitas jantung. Pada usia gestasi 7 minggu, diameter kantung
gestasi 20 mm, terlihat bagian kepala dan badan yang menyatu. Pada usia gestasi 8
minggu, diameter kantung gestasi 25 mm, herniasi midgut, terlihat rhombencephalon,
dan limb buds. Pada usia gestasi 9 minggu, tampak pleksus koroidalis, vertebra, dan
ekstremitas. Pada usia gestasi 10 inggu, telah terlihat bilik jantung, lambung, kandung
kemih, dan osifikasi tulang, pada usia gestasi 11, usus telah terbentuk dan struktur
 lainnya cenderung telah terbentuk dengan baik. Abortus dapat ditegakkan dari USG
transabdominal bila pada embrio >8 mm tidak ditemukan aktivitas jantung.
2. Kariotipe genetik
3. Tiroid, KGD
4. BIopsi endometrium fase luteal untuk kadar progesteron
5. Infeksi
6. Imunologis
7. Beta hCG
Serum beta HCG >2500 IU per mL disertai dengan USG transvaginal90% KDR
Serum beta HCG >6500 IU per mL disertai dengan USG abdomen 90% KDR

VIII Diagnosis banding

Diagnosis Gejala Pemeriksaan fisik Pemeriksaan
banding penunjang
Abortus - perdarahan dari - TFU sesuai dengan - tes kehamilan urin
iminens uterus pada umur kehamilan masih positif
kehamilan sebelum - Dilatasi serviks (-) - USG : gestasional
20 minggu berupa sac (+), fetal plate
flek-flek (+), fetal movement
- nyeri perut ringan (+), fetal heart
- keluar jaringan (-) movement (+)
Abortus - perdarahan banyak - TFU sesuai dengan - tes kehamilan urin
insipien dari uterus pada umur kehamilan masih positif
kehamilan sebelum - Dilatasi serviks (+) - USG : gestasional
20 minggu sac (+), fetal plate
- nyeri perut berat (+), fetal movement
- keluar jaringan (-) (+/-), fetal heart
movement (+/-)
Abortus - perdarahan banyak - TFU kurang dari - tes kehamilan urin
inkomplit / sedang dari uterus umur kehamilan masih positif
pada kehamilan - Dilatasi serviks (+) - USG : terdapat sisa
sebelum 20 - teraba jaringan dari hasil konsepsi (+)
minggu cavum uteri atau
- nyeri perut ringan masih menonjol
- keluar jaringan pada osteum uteri
sebagian (+) eksternum
Abortus - perdarahan (-) - TFU kurang dari - tes kehamilan urin
komplit - nyeri perut (-) umur kehamilan masih positif
- keluar jaringan (+) - Dilatasi serviks (-) bila terjadi 7-10 hari
setelah abortus.
USG : sisa hasil
konsepsi (-)
Missed - perdarahan (-) - TFU kurang dari - tes kehamilan urin
abortion - nyeri perut (-) umur kehamilan negatif setelah 1
- biasanya tidak - Dilatasi serviks (-) minggu dari
merasakan keluhan terhentinya
apapun kecuali pertumbuhan
merasakan kehamilan.
 pertumbuhan - USG : gestasional
kehamilannya tidak sac (+), fetal plate
seperti yang (+), fetal movement
diharapkan. Bila (-), fetal heart
kehamilannya > 14 movement (-)
minggu sampai 20
minggu penderita
merasakan
rahimnya semakin
mengecil, tanda-
tanda kehamilan
sekunder pada
payudara mulai
menghilang.
Mola - Tanda kehamilan - TFU lebih dari - tes kehamilan urin
hidatidosa (+) umur kehamilan masih positif
- Terdapat banyak - Terdapat banyak (Kadar HCG lebih
atau sedikit atau sedikit dari 100,000
gelembung mola gelembung mola mIU/mL)
- Perdarahan banyak - DJJ (-) - USG : adanya
/ sedikit pola badai salju
- Nyeri perut (+) (Snowstorm).
ringan
- Mual - muntah (+)
Blighted - Perdarahan berupa - TFU kurang dari - tes kehamilan urin
ovum flek-flek usia kehamilan positif
- Nyeri perut ringan - OUE menutup - USG : gestasional
- Tanda kehamilan sac (+), namun
(+) kosong (tidak terisi
janin).
KET - Nyeri abdomen (+) - Nyeri abdomen (+) - Lab darah : Hb
- Tanda kehamilan - Tanda-tanda syok rendah, eritrosit
(+) (+/-) : hipotensi, dapat meningkat,
- Perdarahan pucat, ekstremitas leukosit dapat
pervaginam (+/-) dingin. meningkat.
- Tanda-tanda akut - Tes kehamilan
abdomen (+) : positif
perut tegang - USG : gestasional
bagian bawah, sac diluar cavum
nyeri tekan dan uteri.
nyeri lepas dinding
abdomen.
- Rasa nyeri pada
pergerakan servik.
- Uterus dapat teraba
agak membesar
dan teraba benjolan
disamping uterus
yang batasnya
sukar ditentukan.
- Cavum douglas
menonjol berisi
darah dan nyeri
bila diraba
IX Penatalaksanaan
Penatalaksanaan abortus masih kontroversial. Namun, biasanya didasari oleh jenis
abortus yang terjadi. Terapi dengan hormon progesteron, vitamin, hormon tiroid dan lainnya
mungkin hanya mempunyai pengaruh psikologis. Langkah pertama dari serangkaian
penatalaksanaan abortus adalah penilaian kondisi klinis pasien. Penilaian ini masih berkaitan
dengan upaya diagnosis dan memulai pertolongan awal kegawatdaruratan. Dengan langkah
ini, dapat dikenali berbagai komplikasi yang dapat mengancam keselamatan pasien seperti
syok, infeksi/sepsis, perdarahan hebat (masif) atau taruma intraabdomen. Melalui pengenalan
ini, dapat diambil langkah untuk mengatasi kondisi kegawatdarutan.3
Penatalaksanaan abortus secara spesifik disesuaikan dengan jenis abortusnya yaitu:

1. Abortus imminens
Tirah baring tidak memberikan hasil lebih baik namun dianjurkan untuk membatasi
aktivitas agar meminimalkan kemungkinan rangsangan prostaglandin. Tidak
dianjurkan terapi dengan hormon estrogen dan progesteron. Meta analisis menunjukkan
bahwa tatalaksana abortus imminens dengan preparat progesteron dengan plasebo
menunjukkan hasil yang hampir sama (RR 0,53; 95CI 0,35-0,79). Regimen progesteron
yang dipakai yaitu dydrogesteron oral 40 mg lalu 10 mg dilanjutkan sampai 16 minggu,
pervaginam 25-90 mg sampai 14 hari berhenti berdarah, dan dydrogesteron oral 10 mg
dilanjutkan sampai 1 minggu setelah berhenti berdarah.77

Terapi dydrogesteron dipertimbangkan dengan asumsi farmakodinamik untuk

menyokong pertumbuhan uterus. Akan tetapi, penelitian menunjukkan bahwa
perbandingan abortus antara kelompok yang menerima dydrogesteron dengan
kelompok kontrol tidak menunjukkan hasil yang berbeda (p<0,001) dengan konsentrasi
progesteron yang hampir sama.78 Akan tetapi, penelitian Zibdeh et al. menunjukkan
adanya pengurangan insidensi abortus rekuren pada kelompok yang diterapi
dydrogesteron dibanding kelompok kontrol (OR 0,38, p<0,001).79 Begitu juga pada
kasus abortus iminens (OR 3,77).80

Hindari campur terlebih dahulu karena dapat terjadi kolonisasi bakteri pada kavum
uteri di mana bakteri dapat lanjut menginvasi membran fetus, plasenta, cairan amnion
 yang meningkatkan risiko abortus. Selain itu, cairan semen dari laki-laki dapat
merangsang kontraksi uterus dan pengeluaran oksitosin.81 Vitamin diberkan dengan
asumsi fungsi antioksidan untuk mengatasi penyebab stres oksidatif pada kasus
abortus. Penelitian Rumbold, et al. (2005) pada 35353 kehamilan menunjukkan bahwa
pemberian vitamin A gagal menunjukkan penurunan angka abortus tetapi pemberian
vitamin C dan E meunjukkan hasil sebaliknya.82 Suatu RCT pada 183 wanita
menunjukkan bahwa suplementasi hCG tidak menurunkan angka abortus pada abortus
imminens.83 Pemberian tokolitik seperti beta agonis dinilai bermanfaat dalam
menurunkan risiko abortus (OR 0,17).84
2. Abortus insipiens
Umumnya harus dirawat. Karena tidak ada kemungkinan kelangsungan hidup bagi
janin, maka dapat diberikan misoprostol untuk mengeluarkan konsepsi. Dapat analgetik
mungkin diberikan. Demikian pula, setelah janin lahir, kuretase mungkin diperlukan.77
Pada kehamilan kurang dari 12 atau 16 minggu biasanya perdarahan tidak banyak
namun bahaya perforasi lebih besar pada kerokan sehingga proses abortus harus
dipercepat. Dengan pemberian infuse oksitosin janin dapat keluar. Regimen lain yang
dapat diberikan adalah ergometrin im (dapat diulang setelah 15 menit bila perlu) atau
misoprostol 400 μg oral (dapat diulang sekali setelah 4 jam bila perlu). Apabila
plasenta masih tertinggal pengeluaran plasenta dilakukan secara manualdan disusul
kerokan. Namun bahaya yang perforasi yang terakhir ini tidak begitu besar karena
dinding uterus jadi lebih tebal karena hasil konsepsi telah keluar.51,70
3. Abortus inkomplit
Abortus inkomplit dapat ditatalaksana dengan rawat ekspektatif, pembebahan, maupun
medikamentosa. Efektivitas rawat ekspektatif berkisar antara 52%-81% setelah follow
up 2 minggu.84 Terapi medikamentosa dengan misoprostol menunjukkan efektivitas
80% ke atas. Namun, tidak ada perbedaan statistik yang signifikan antara keduanya.85
Reynold et al. (2005) menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan statistik yang signifikan
mengenai efikasi medikamentosa dan pembedahan dalam penatalaksanaan abortus
inkomplit. Namun, terdapat peningkatan risiko infeksi pelvik pada penatalaksanaan
secara surgikal (p<0,001). Hal ini berlaku saat kantung gestas <24 mm. Setelahnya,
efikasi medikamentosa dibanding pemebdahan akan berkurang 85%.86 Penelitian
Weeks et al. Dengan 600 mcg misoprostol oral dengan aspirasi vakum manual
menunjukkan bahwa lebih baik dengan misoprostol, tetapi tidak bermakna (96,3 vs
91,4).87
a. Perbaiki keadaan umum: volume intravaskuler efektif harus dipertahankan untuk
memberikan perfusi jaringan yang adekuat.
b. Infeksi harus dikendalikan dengan antibiotik yang tepat
 Sekitar 13% abortus bersifat infeksius baik pre dan post operasi. Fawcus et al. (1997)
menunjukkan 49,5% wanita hamil dengan abortus inkomplit diberikan terapi antibiotik
dan transfusi.88 Penelitian Chow et al. (1997) pada 77 pasien abortus menunjukkan
penatalaksanaan dengan penicillin + chloraphenicol lebih baik dibanding
chloramphenicol tunggal.89 Seeras (1989) menunjukkan tidak ada perbedaan insidensi
sepsis antara kelompok kontrol dengan kelompok yang menerima tetrasiklin kapsul
500 mg 4 kali sehari (RR 1,36, 95CI 0,86-2,14).90 Pada RCT yang menilai profilaksis
doksisiklin sebelum kuretase, ditunjukkan tidak ada efek yang bermakna terhadap
penurunan motralitas infeksi pasca kuretase.91
c. Hasil konsepsi dalam uterus harus dievakuasi, bila perlu dilakukan laparotomi
eksplorasi, sampai pengangkatan rahim
Pada perdarahan ringan dan kehamilan <16 minggu, dapat dilakukan pengeluaran hasil
konsepsi yang terjepit pada serviks dengan jari atau forceps cincin. Bila perdarahan
sedang-berat dan usia kehamilan <16 minggu, dilakukan evakuasi hasil konsepsi dari
uterus dengan pilihan aspirasi vakum. Indikasi aspirasi vakum manual adalah pada
kasus abortus insipien atau inkomplit <16 minggu (sumber lain menyebutkan batasan
usia kehamilan <12-14 minggu). Bila evakuasi tidak memungkinkan untuk segera
dilakukan, berikan ergometrin 0,2 mg IM (dapat diulang setelah 15 menit bila
diperlukan) atau misoprostol 400 μg oral (dapat diulang setelah 4 jam bila diperlukan).
Pada kehamilan >16 minggu, dilakukan induksi ekspulsi janin infus oksitosin 40 IU
dalam 1 L kristaloid dengan kecepatan 40 tetes per menit sampai ekspulsi hasil
konsepsi terjadi. Bila perlu, dapat diberikan misoprostol 200 μg per vaginam tiap 4 jam
hingga terjadi ekspulsi, dosis total tidak lebih dari 800 μg. Setelah itu, mengevakuasi
sisa hasil konsepsi yang tersisa dari uterus.77
Penelitian Gulmezoglu menunjukkan bahwa metode operatif yang dipilih untuk abortus
inkomplit adalah aspirasi vakum dengan efek samping yang rendah: kehilangan darah
minimal (RR 0,28), nyeri minimal (RR 0,74), waktu lebih singkat (-1,2 menit)
dibanding kuretase tajam. Di samping itu, prosedur ini tidak memerlukan anestesi
umum dan memiliki efektivitas yang cukup baik (persentase evakuasi komplit rata-
rata >98%). Walaupun begitu, perhitungan statistik menunjukkan perbedaan yang tidak
bermakna.88 Heath et al. menunjukkan bahwa tidak ada manfaat pemeriksaan
histopatologi jaringan kuretase. Akan tetapi, hal ini tetap saja diperiksakan untuk
mencegah kemungkinan KET.92
Beberapa studi menganjurkan terapi misoprostol.93 Efikasi misoprostol berkisar 13%-
96% dengan banyak faktor yang mempengaruhinya misal, abortus, dan ukuran kantung
gestasi. Angka keberhasilan tinggi (70%-96%) ditemukan pada kasusu abortus
inkomplit dengan misoprostol dosis tinggi (1200 mcg-2400 mcg) yang berikan
pervaginam.94,95

Chung et al. menunjukkan bahwa 400 mcg misoprostol oral setiap 4 jam menunjukkan
efikasi yang baik dengan dosis maksimum 1200 mcg.96 Gonlund yang membandingkan
rawat ekspektatif dengan misoprostol vaginal 400 mcg menunjukkan keberhasilan 90%
lebih baik dengan evaluasi pada hari 8 dan 14.97 Studi yang membandingkan rute oral
dan vaginal menunjukkan bahwa vaginal lebih baik.98 Meka et al. menganjurkan
penatalaksanaan dengan 600 mcg misoprostol pervaginam dan kontrol tes kehailan urin
setelah 3 minggu tatalaksana.99
Mengenai efektivitas melalui rute apa misoporstol harus diberikan masih kontroversial.
Berbagai penelitian menunjukkan bahwa misoprostol lebih efektif diberikan per bukal
atau per vaginam agar tidak perlu melalui proses first pass metabolism. Meta analisis
pada 15 penelitian (2118 wanita) menunjukkan tidak ada perbedaan yang bermakna
kejadian abortus pada kelompok yang diberikan progestogen oral/im/vaginal dan
plasebo. Mittal et al. (2004) juga menunjukkan efikasi misoprostol yang sama antara
kedua kelompok.100 Wiebe et al (2004) pada wanta abortsi menunjukkan bahwa terapi
misoprostol vaginal lebih efektif dibanding bukal setelah terapi metroteksat.101 Akan
tetapi, Middleton et al. (2005) pada 442 wanita menunjukkan bahwa efikasi terapi
misoprostol bukal lebih baik dibanding vaginal setelah mifepriston.102
4. Abortus komplit
a. Perbaiki keadaan umum
b. Infeksi harus dikendalikan dengan antibiotik yang tepat
c. Hasil konsepsi dalam uterus harus dievakuasi, bila perlu dilakukan laparotomi
eksplorasi, sampai pengangkatan rahim.51,77
5. Abortus rekuren
Penyebab abortus habitualis untuk sebagian besar tidak diketahui. Oleh karena itu,
penanganannya terdiri atas: memperbaiki keadaan umum, pemberian makanan yang
sempurna, anjuran istirahat cukup banyak, larangan koitus dan olah raga. Terapi
dengan hormon progesteron, vitamin, hormon tiroid, dan lainnya mungkin hanya
mempunyai pengaruh psikologis. Risiko perdarahan pervaginam yang hebat maka
perlu diperhatikan adanya tanda-tanda syok dan hemodinamik yang tidak stabil serta
tanda-tanda vital. Jika pasien hipotensi, diberikan secara intravena-bolus kristaloid
untuk stabilisasi hemodinamik, memberikan oksigen, dan mengirim jaringan yang ada,
ke rumah sakit untuk diperiksa.51

6. Missed abortion
Bila gestasional <12 minggu, bisa langsung dilakukan dilatasi dan kuretase jika seviks
memungkinkan. Bila gestasional >12 minggu / <20 minggu, dilakukan induksi (untuk
mengeluarkan janin) & diberi Invus (iv) cairan oksitosin (untuk profilaksis retensi
cairan). Terdapat tehnik pemberian prostagalandin untuk induksi serta berefek pd
pembukaan ostium serviks, dgn pemberian mesoprostol (sublingual). Bila usia gestasi
lebih dari 4 minggu memungkinkan terjadinya gangguan trombosis darah oleh karena
hipofibrinogenemia sehingga perlu diperiksa koagulasi sebelum tindakan evakuasi dan
kuretase.27
7. Abortus infeksi atau septik
 Kuretase dilakukan setelah 6 jam diberikan antibiotika yang adekuat. Pada infeksi
berat, diberikan ampisilin intravena 2 g setiap 6 jam, gentamisin 5 mg/kgBB intravena
selama 24 jam, dan metronidazole 500 mg intravena setiap 8 jam. Pada infeksi ringan,
cukup diberikan amoxicillin oral 3 kali sehari selama 5 hari, metronidazole oral 400 mg
3 kali sehari selama 5 hari, dan gentamisin intravena 5 mg/kgBB bila perlu.103

8. Blighted ovum
Dilatasi dan kuraetase secara selektif.

X Pencegahan
Pada serviks inkompeten, dilakukan operasi untuk mengecilkan ostium uteri pada
kehamilan 12 minggu atau lebih sedikit. Dasar operasinya adalah memperkuat jaringan
serviks yang lemah dengan melingkari daerah ostium uteri internum dengan benang sutera
atau dakron yang tebal. Jika berhasil maka kehamilan dapat dilanjutkan sampai hampir cukup
bulan dan benang dipotong pada usia kehamilan 38 minggu. Operasi tersebut dapat dilakukan
menurut cara Shirodkar atau cara Mac Donald.104

XI Prognosis
Selain pada kasus antibodi antifosfolipid dan serviks inkompeten, angka kesembuhan
setelah tiga kali abortus berturut-turut berkisar antara 70 dan 85 %, apapun terapinya. Bahkan,
Warburton dan Fraser (1964) menunjukkan kemungkinan abortus rekuren adalah 25-30%
berapapun jumlah abortus sebelumnya. Poland, et al. (1977) mencatat bahwa apabila seorang
wanita pernah melahirkan bayi hidup, risiko untuk setiap abortus rekuren adalah 30%.
Namun, apabila wanita belum pernah melhairkan bayi hidup dan pernah mengalami paling
sedikit satu kali abortus spontan, risiko abortus adalah 46%. Wanita dengan abortus spontan
tiga kali atau lebih berisiko lebih besar mengalami pelahiran preterm, plasenta previa,
presentasi bokong, dan malformasi janin pada kehamilan berikutnya (Thom dkk, 1992).27,51
No. ID dan Nama Peserta : dr. Fathimah Afifah Zahrah

No. ID dan Nama Wahana : RSUD DR.R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kab. Grobogan

Topik : Kasus Medik

Tanggal (kasus) : 02/01/2017 Presenter: dr. Fathimah Afifah Zahrah

Nama Pasien: Ny. EW No. RM : 0042xxxx

Tanggal Presentasi : Pendamping: dr. Thomas Budi Setiawan dan dr.

Triyatmi

Tempat Presentasi : RSUD DR.R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kab. Grobogan

Obyektif Presentasi :

 Keilmuan  Ketrampilan  Penyegaran  Tinjauan Pustaka

 Diagnostik  Manajemen  Masalah  Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi : Pasien usia 30 tahun mengeluh keluar flek flek dari jalan lahir

Tujuan : Mengetahui tanda Missed Abortion

Bahan bahasan:  Tinjauan  Riset  Kasus  Audit

Pustaka
Cara  Diskusi  Presentasi  E-mail  Pos
membahas: dan diskusi

Data Pasien Nama : Ny. EW No.CM: 0010xxxx

Nama Klinik : RSUD DR.R. Soedjati Telp: - Terdaftar Sejak

Soemodiardjo Purwodadi Kab. Grobogan

Data utama untuk bahan diskusi:

 Diagnosis/ Gambaran Klinis

Pasien usia 30 tahun mengeluh keluar flek-flek dari jalan lahir pada tanggal 27/12/2017 tidak
disertai gumpalan darah. Keluhan ini tidak disertai mulas atau kenceng-kenceng. Keluhan
demam disangkal.

Pasien saat ini hamil anak kedua usia 17 minggu. Pasien mengetahui kehamilan saat terlambat
haid 1 bulan, kemudian memeriksakan urin dengan test pack hasilnya positif. Keluhan mual
muntah sebelumnya juga di akui oleh pasien. Selain itu sebelumnya pasien mengatakan
perutnya terasa membesar, payudara membesar, menegang dan puting menghitam.

Tidak ada riwayat terjatuh.

Riwayat keputihan disangkal, riwayat minum jamu disangkal
BAB dan BAK tidak ada keluhan

 Riwayat Haid
HPHT : 5- 9 – 2017
 Menarche : 13 tahun
Siklus : 28 hari
Lama Haid : 6 hari
Ganti Pembalut : 2-3 x/hari
Nyeri haid : -

 Riwayat Kehamilan, Persalinan dan nifas :

Menikah : 1x, dengan suami sekarang 8 tahun
G2P1A0
1. 2010/ praktek bidan/ aterm/ spontan/ bidan /penyulit:-/ pr 2900 gr/ sehat
2. hamil ini
 Riwayat KB
Metode kb terakhir : IUD
Lamanya : 7 tahun

 Riwayat ANC
Periksa kehamilan 1x saat usia 1,5 bulan
Diberi tablet tambah darah teratur
Tekanan darah normal
BB belum naik selama hamil

 Riwayat Pengobatan
Tidak ada riwayat pengobatan sebelumnya

 Riwayat Penyakit Sebelumnya

Tidak ada riwayat serupa sebelumnya

 Riwayat Keluarga
Tidak ada keluarga yang mengalami riwayat serupa sebelumnya

 Riwayat Pekerjaan
Pekerjaan pasien sebagai ibu rumah tangga

 Riwayat Sosial Ekonomi

BPJS PBI, status ekonomi menengah kebawah

PEMERIKSAAN FISIK:

Tanggal 02 Januari 2018 pukul 10.00 WIB (di Bangsal Anggrek)

Keadaan Umum : compos mentis

Tanda vital

TD : 120/80

HR : 85x/menit

RR : 20x/menit
 Suhu : 36 C

SpO2: 98

Kepala : Normosefali

Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut

Mata : Mata cekung (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), sekret (-/-), refleks cahaya
langsung (+/+), pupil isokor 2mm/2mm

Telinga : MAE +/+, sekret -/-, serumen -/-

Mulut : Mukosa oral basah, mukosa bibir basah, palatum intak, faring hiperemis –

Hidung : Deviasi septum -, sekret (-/-)

Leher: Trakea di tengah, pembesaran KGB -, massa –

Kulit : tidak sianotik, tidak anemis, turgor kulit baik

Tonus: Normotonus

Thorax:

Paru

Inspeksi : Simetris dalam keadaan statis dan dinamis, tak ada bagian yang tertinggal waktu bernafas,
tidak ada retraksi, hiperpigmentasi aerola mamae +

Palpasi : Gerak nafas simetris

Perkusi : Sonor seluruh lapang paru

Auskultasi : Suara dasar: vesikuler +/+

Suara tambahan : whezzing -/-, rhonki -/-

Jantung

Inspeksi : iktus kordis tidak tampak

Palpasi : Iktus kordis teraba di sela iga IV, 2cm medial linea midklavikula sinistra, tidak kuat angkat

Perkusi : batas kiri : SIC IV 2cm medial LMCS

Batas kanan : SIC II Linea parasternalis Dextra

Auskultasi : suara jantung I dan II normal, irama reguler, gallop -, murmur –

Abdomen

Inspeksi : simetris, sikatrik (-), linea nigra (-) , striae gravidarum (-)

Auskultasi : bising usus + normal

Palpasi : supel, nyeri tekan supra pubis +

Perkusi : timpani

Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema -

PEMERIKSAAN OBSTETRIC

Abdomen : supel, tidak teraba massa, nyeri tekan supra pubis +

Leopold 1 : TFU tidak dapat teraba

Leopold 2 : tidak dapat dinilai

Leopold 3 : tidak dapat dinilai

Leopold 4 : tidak dapat dinilai

STATUS GINEKOLOGIS

Inspeksi : masa (-), PPV (-)

VT :

Vulva urethra vagina : tidak ada kelainan, dinding vagina licin

Portio : lunak, ostium uteri externa tertutup, nyeri tekan (-), penipisan (-)

Corpus uteri : seukuran telur angsa

Cavum Douglass : tidak menonjol

Adneksa dan parametrium kanan dan kiri : tidak teraba masa

Inspekulo : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium

 HB : 13,8 gr/dl
 Leukosit : 9750/ mm3
 Eritrosit : 5,23/ mm3
 Trombosit : 262,000/mm3
 Gol Darah : O +
USG

Janin tunggal intra uterine, gerakan janin (-) FHR (-)

Penilaian usia kehamilan menurut HPHT 17 minggu 5 hari

CRL 8 minggu 4 hari

Kesan IUFD

DIAGNOSA SEMENTARA

G2P1A0 H 17+1 mgg dengan Missed Abortion

DIAGNOSA BANDING

Abortus Iminens

Abortus Inkomplit

PLANNING

Dilatasi dengan gastrul

Kuretase

PENATALAKSANAAN

Amoxicilin 3x1

Asam mefenamat 3x1

Pospargin 3x1

PROGNOSIS

Quo ad vitam : bonam

Quo ad sanactionam : bonam

Quo ad functionam : bonam

Hasil Pembelajaran

Mengenali Tanda dan gejala Missed Abortion

Manajemen pengelolaan pasien Missed Abortion