SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tempat / Tgl Lahir : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Alamat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pekerjaan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Dengan ini menyatakan bahwa benar saya menempati tapak perumahan pensiunan
karyawan PTPN II (eks PTPN IX) Kebun Tandam Hilir Nomor . . . . . yang terletak di :
Jalan / Dusun : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Desa : Tandam Hilir I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kecamatan : Hamparan Perak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kabupaten : Deli Serdang. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Demikian surat pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
seperlunya.

. . . . . . . . / . . . . . . . . . 2018
Yang Menyatakan,

( . . . . . . . . . . . . . . . . . . )

Diketahui Oleh,

Kepala Dusun . . . . . . . . Kepala Desa Tandam Hilir I

Desa Tandam Hilir I Kec. Hamparan Perak Kec. Hamparan Perak Kab. Deli Serdang

( . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) ( . . . . . . . . . . . . . . . . . . )