CATATAN KEPERAWATAN

Nama : Ny.I No. CM : 60 XX XX

Umur : 54th Diagnosa Media : Appendicitis

Hari/Tgl/
No Dx Evaluasi Ttd
Jam
1 Sabtu 04 – 11 S : Pasien mengatakan nyeri post op
-2017 P:nyeri timbul akibat adanya luka
17:30 operasi
Q: nyeri seperti teriris
R: perut pada luka operasi
S: skala nyeri 5
T: nyeri setiap 30 menit

O : pasien menunjukkan ekspresi nyeri

Pasien keringat dingin
A : Nyeri belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
a. Kaji secara komprehensif tentang nyeri
(lokasi karateristik, durasi, frekuensi,
kualitas)
b. observasi isyarat non verbal dari
ketidak nyamanan.
c. kaji pengalaman individu terhadap
nyeri.
d. ajarkan penggunaan teknik non
farmakologi (ex. Relaksasi, terapi
musik, masase, dan lain-lain).
e. berikan analgesik sesuai anjuran.
2 Sabtu 04– 11 S : Pasien mengatakan ada luka operasi di
– 2017 perut
18:00 O : Terdapat luka operasi sepanjang 10 cm
di perut kuadran 4, tidak ada tanda – tanda
infeksi ( rubor, color, dolor)
A : resiko infeksi belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
a. Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan lokal
b. Monitor kerentanan terhadap
penyakit menular
c. Inspeksi kondisi luka atau insisi
bedah
d. Ajarkan pasien dan keluarga tanda
dan gejala infeksi
e. Ajarkan cara menghindari infeksi

1 Minggu 05 – S : Pasien mengatakan nyeri post op

11 -2017 P : nyeri bila digunakan aktivitas
17:30 Q: nyeri seperti teriris
R: perut pada luka operasi
S: skala nyeri 4
T: nyeri bila digunakan aktivitas

O : pasien tampak kesakitan

A : Nyeri belum teratasi
ajarkan penggunaan teknik non
farmakologi (ex. Relaksasi, terapi
musik, masase, dan lain-lain).

P : intervensi dilanjutkan
a. Kaji secara komprehensif tentang
nyeri (lokasi karateristik, durasi,
 frekuensi, kualitas)
b. observasi isyarat non verbal dari
ketidak nyamanan.
c. kaji pengalaman individu terhadap
nyeri.
d. berikan analgesik sesuai anjuran.

2 Minggu 05 – S : Pasien mengatakan ada luka operasi di

11 -2017 perut
18:00 O : Terdapat luka operasi sepanjang 10 cm
di perut kuadran 4, tidak ada tanda – tanada
infeksi ( rubor, color, dolor)
A : resiko infeksi teratasi sebagian
. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan
gejala infeksi
Ajarkan cara menghindari infeksi

P : intervensi dilanjutkan
a. Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan lokal
b. Monitor kerentanan terhadap
penyakit menular
c. Inspeksi kondisi luka atau insisi
bedah

1 Senin 06 – 11 S : Pasien mengatakan nyeri post op

-2017 P : nyeri akibat luka operasi
11:00 Q: nyeri seperti teriris
R: perut pada luka operasi kuadran 4
S: skala nyeri 2
T: nyeri tidak dirasa timbul

O : pasien menunjukkan ekspresi nyeri

 A : Nyeri belum teratasi
P : intervensi dihentikan
pasien di ijinkan pulang
2 Senin 06 – 11 S : Pasien mengatakan ada luka operasi di
-2017 perut
11:00 O : Terdapat luka operasi pada perut
kuadran 4 sepanjang 10 cm ,tidak ada tanda
– tanda infeksi ( rubor, dolor, color)
A : resiko infeksi teratasi
P : intervensi dihentikan
pasien di ijinkan pulang