LAPORAN PENDAHULUAN

ABORTUS INKOMPLIT

DISUSUN OLEH
1. Jevi Endra Saputra ( P16083 )
2. Linda Rahayu P ( P16196 )
3. Mutrika Novita S ( P16035 )
4. Putma Nur Hayyi A ( P 16203 )
5. Selly Arieka R ( P16153 )
6. Yeni Kurniawati ( P16161 )

PROGRAM DIPLOMA DIII KEPERAWATAN

STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
2018
 ASUHAN KEPERAWATAN ANTENATAL
PADA NY K DENGAN ABORTUS INKOMPLIT
DIRUANG MELATI I RSUP Dr. SOERADJI TIRTONEGORO
KLATEN

DISUSUN OLEH
1. Jevi Endra Saputra ( P16083 )
2. Linda Rahayu P ( P16196 )
3. Mutrika Novita S ( P16035 )
4. Putma Nur Hayyi A ( P 16203 )
5. Selly Arieka R ( P16153 )
6. Yeni Kurniawati ( P16161 )

PROGRAM DIPLOMA DIII KEPERAWATAN

STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
2018
 ASUHAN KEPERAWATAN ANTENATAL
PADA NY. S DENGAN DIAGNOSA MEDIS CKD
DIRUANG MELATI II RSUP Dr. SOERADJI TIRTONEGORO

I. PENGKAJIAN
A. Identitas Pasien
Tanggal Pengkajian : 07 / 8 / 2018
Nama : Tn. S
Alamat : Bolapan, karangnongko, blimbing, klaten
Umur : 60 tahun
No RM : 201xxx
Agama : Islam
Pendidikan : SD
B. Identitas Penanggungjawab
Nama : ny. R
Alamat : Bolapan, karangnongko, blimbing, klaten
Umur : 55 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : petani
Hubungan Dengan Klien : istri

C. Riwayat keperawatan
Keluham utama
Pasien mengatakan batuk dan lemas
D. Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengatakan sebelum dibawa ke IGD pasien merasakan batuk dan lemas.
Lalu pasien dibawa ke IGD pada tanggal 7-8-2018. Di IGD pengecekan lab dan
hasilnya hb rendah, kemudian pasien di pindah ke bangsal melati 2 jam 12.00.
sebelum pasien mengatakan hari ini jadwalnya untk cuci darah
E. Riwayat penyakit dahulu
 Pasien mengatakan 1 tahun yang lalu pernah mondok di rumah
sakit dengan keluhan batuk, dan sesak nafas. Pasien mempunyai
riwayat penyakit gagal ginjal 1 tahun yang lalu

F. Riwayat kesehatan keluarga

Pasien mengatakan bahwa dari keluarga tidak mempunyai
penyakit menurun
G. Riwayat Kesehatan lingkungan
Pasien mengatakan tempat tinggalnya bersih terdapat ventilasi
yang cukup dan fasilitas toileting yang memadai

PENGKAJIAN POLA KESEHATAN FUNGSIONAL

1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan.
Pasien mengatakan bahwa sehat sang pengting untuk dirinya
dan keluarganya, pasien slalu mewajibkan anaknya untuk
sarapan pagi, dan bila ada yang sakit langsung dibawa kepusat
layanan kesehatan.
2. Pola nutrisi.
a. Sebelum sakit.
Frekuensi : 3x sehari
Jenis : nasi, sayur, lauk, air putih
Porsi : 1 porsi habis
Keluhan : tidak ada
b. Selama sakit.
Frekuensi :3 x sehari
Jenis : nasi, sayur, lauk, air putih
Porsi : ½ porsi makan
Keluhan : tidak ada
3. Pola eliminasi
a. BAB
Sebelum sakit
Frekuensi : 1 x sehari
 Konsistensi : padat
Warna : kuning kecoklatan
Keluhan : tidak ada
Bau : khas
Selama sakit
Frekuensi : 1x sehari
Konsistensi : sedikit lembek
Warna : kuning kecoklatan
Keluhan : tidak ada
Bau ; khas
BAK
Sebelum sakit
Frekuensi : 5-6 x sehari
Jumlah :
Warna : kuning pekat
Bau : khas
Keluhan : tidak ada
Selama sakit
Frekuensi : 3-4x perhari
Jumlah :
Warna :kuning pekat
Bau : khas
Keluhan : tidak ada
Analisa keseimbangan cairan selama perawatan

4. Pola aktivitas dan latihan

5. Pola istirahat tidur
a. Sebelum sakit : pasien mengatakan tidur malam kurang lebih
8 jam, tidur siang kurang lebih 2 jam, tidak menggunakan
pengantar apapun, perasaan lega saat bangun
 b. Selama sakit : pasien mengatakan tidur malam kurang lebih
6 jam, tidur siang kurang lebih 1 jam
6. Pola kognitif dan perseptual
a. Sebelum sakit : pasien mengatakan tidak ada angguan panca
indra
b. Selama sakit : pasien mengatakan panca indra tidak ada
gangguan
7. Pola persepsi konsep diri
a. Sebelum sakit :
Identitas : pasien mengatakan seorang bapak dan kakek
Ideal diri : pasien mengatakan dirinya dalam keadaan yang
baik
Harga diri : pasien mengatakan percaya diri dengan
keadaannya
Peran diri : pasien mengatakan berperan sebagai bapak
Gambaran diri : pasien selalu bersyukur dengan keadaannya
b. Selama sakit :
Identitas : pasien mengatakan seorang bapak dan kakek
Ideal diri : pasien mengatakan dirinya dalam keadaan yang
baik
Harga diri : pasien merasa gelisah dengan keadaannya
sekarang
Peran diri : pasien mengatakan tidak bisa melakukan
aktivitas sebagai bapak
Gambaran diri : pasien selalu bersyukur dengan keadaannya
8. Pola hubungan pasien
a. Sebelum sakit : pasien mengatakan memiliki hubungan
keluarga yang baik
b. Selama sakit : pasien mengatakan masih berhubungan baik
dengan keluarga dan orang lain
9. Pola reproduksi seksual
 a. Sebelum sakit : pasien sudah menikah dan mempunyai 6
anak
b. Selama sakit : pasien sudah menikah dan mempunyai 6 anak
10. Pola mekanisme dan koping
11. Pasien mengatakan menerima keadaannya dengan baik dan
mengikuti perintah dokter demi kesembuhan
12. Pola nilai dan keyakinan
a. Sebelum sakit : pasie mengatakan beragam islam dan holat
5 waktu
b. Sebelum sakit : pasie mengatakan beragam islam dan holat
5 waktu

H. Pemeriksaan Fisik
1. Kesadaran umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
2. Tanda – tanda Vital
TD : 135/78 mmHg
N : 80x/menit
S : 36,5 ⁰C
RR : 20x/menit
3. Kepala
Bentuk kepaa : mesochepal
Kulit kepala : agak kotor
Rambut : bersih , berwarna hitam sedikit putih
4. Muka
a. Mata
Palpebra : tidak ada oedem
Konjungtiva : anemis
Sclera : tidak ikterik
Pupil isokor
Diameter : kurang lebih 2 mm
Reflek terhadap cahaya +
 Penggunaan alat bantu : tidak ada
b. Hidung : bersih, tidak ada polip
c. Mulut : bersih, kemampan bicara baik
d. Gigi : bersih
e. Telinga : simetris , bersih , tidak ada gangguan
5. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar thyiroid
6. Dada
Paru – paru
Inspeksi : bentuk simetris, bergerak dengan mudah saat
respirasi
Palpasi :tidak ada nyeri tekan
Perkusi :sonor
Auskultasi : tidak ada bunyi tambahan
Jantung
Inspeksi : ictus kordis tampak
Palpasi : ictus kordis teraba
Perkusi : pekak
Auskultasi : tidak ada suara tambahan jantung
7. Abdomen
Inspeksi : tidak ada jejas
Auskultasi : bising usus 15x/ menit
Perkusi : thympani
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada semua kuadran
8. Genetalia : bersih, tidak ada luka , tidak ada dc
9. Rectum : bersih, tidak ada luka, tidak ada hemoroid
10. Ekstermitas
a. Atas
Kekuatan otot ka/ki : 4/4
ROM ka/ki : aktif/aktif
Perubahan bentuk tulang : tidak ada
Perabaan akral : hangat
b. Bawah
 Kekuatan otot ka/ki : 4/4
ROM ka/ki : aktif/aktif
Perubahan bentuk tulang : tidak ada
Perabaan akral : hangat

I. Pemeriksaan Penunjang
Hasil Pemeriksaan lab tanggal 13-08-2018
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
Kimia klinik
Ureum H 78.5 Mm/dL 19-44
Creatin H 7.42 mm/dL 0.70-1.10
Bun H 36.7 mm/dL 7.0-18.0
Paket elektrolit
Natrium L 128,3 Mmol/L 136.0-145.0
Kalium 4,37 Mmol/L 3,50-5.10
Chloride 101,8 Mmol/L 98.0-107.0
AST 16,5 U/L 7.0-45.0
ALT 7,3 U/L 7.0-41.0
Hasil radiologi Pneumonia
bilateral
Efusi pleura
sinistra
Besar cor tak
valid di nilai
TB
J. Terapi Medis
Tanggal 13 – 14 agustus 2018
Jenis terapi Dosis Golongan Kegunaan
dan
kandungan
Infuse 20 tpm Elektrolit Menggantikan cairan
NACL tubuh yang hilang
Asam 3 x 500 Anti Untuk meredakan rasa
mefenamat mg inflamasi nyeri serta mengurangi
steroid perdarahan
Cefadroxil 2 x 500 Antibiotic Untuk mengatasi
mg infeksi akibat bakteri

II. ANALISA DATA

No Hari / Data fokus Problem Etiologi TTD
tgl / jam
1. Selasa, Ds : pasien Intoleransi Tirah
7 mengatakan aktivitas baring
agustus lemes.
2018
Do :
- pasien
tampak
pucat.
- mata
tampak
anemis.
- Hb : 4.9

2. Selasa, Ds : pasien Ketidkefektifan Imaturitas

7 mengatakan pola nafas neurologis
agustus batuk dan
2018 sedikit sesak
nafas.

Do :
-TD : 135/76
mmHg, N:
76x/menit,
S: 36,5℃,
 RR:
24x/menit.
- pasien
terpasang
nasal kanul.
- haasil
radiologi,
pasien
dicurgai TB.
3 Selasa, Ds: paien Kelebihan Gangguan
7 mengatakan volume cairan mekanisme
agustus masih sesak regulasi
2018 nafas.

Do:
-Hb : 4.9
-Kreatin :
7.42
-Pasien
tampak
banyak
minum.

III . DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Intoleransi aktivitas b.d tinah baring
2. Ketidakefektifan pola nafas b.d imaturitas
3. Kelebihan volume cairan b.d gangguan mekanisme regulasi

IV. INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama : Tn.S No RM : 201XXX
Umur : 60 th Dx Medis : CKD
Incomplit
No Tujuan dan Kriteria Intervensi Ttd
Hasil
1. Setelah dilakukan 1. Kaji penyebab
tindakan keperawatan kelelahan.
selama 3 x 24 jam 2. Monitor lama
diharapkan pasien dapat istirahat.
beraktivitas lagi, dengan 3. Anjurkan pasien
kriteria hasil ; untuk tidur.
1. Wajah tidak 4. Berkaloborasi
pucat. dengan dokter
2. Hb dalam dalam
rentang normal. pemberian
3. Pasien tidak transfuse darah.
merasa lemas
lagi.
 2. Setelah dilakukan Peningkatan latihan
tindakan keperawatan 1. monitor TTV.
selama 3 x 24 jam 2. Lakukan
diharapkan pola nafas pemasangan nasal
pasien kembali normal, kanul.
dengan kriteria hasil ; 3. Ajurkan pasien
1. pasien tidak untuk posisi semi
batuk lagi. fowler.
2. Respirasi dalam 4. Berkaloborasi
rentan normal dengan dokter
16-20x/menit. dalam pemberian
3. Pasien tidak teraapi oksigen.
menggunakan
alat bantu nafas
lagi.
3 Setelah dilakukan 1. Monitor TtV.
tindakan keperawatan 2. Kaji urine.
selama 3 x 24 jam 3. Edukasi
diharapkan volume konsumsi
cairan kembali normal, cairan.
dengan kriteria hasil : 4. Kaloborasi
1. Pasien dengan dokter
mengatakan dalam
paham tentang pemberian obat.
pembatasan
cairan.
2. Tanda vital
dalam batas
normal.
3. Tidak ada edema.

V. IMPLEMENTASI
Nama : Tn.S No RM : 201XXX
Umur : 60 th Dx Medis : CKD

Hari/tgl No dx Implementasi Respon Ttd

/jam
Rabu, 8 2,3 Memonitor tanda-tanda vital S : pasien mengatakan
agustus bersedia
2018

1 Berkaloborasi dengan dokter
dalam pemberian transfusi
darah.
1 Mengkaji penyebab kelelahan.
1 Melakukan pemasangan nasal
kanul.
1,3 Berkaloborasi dengan dokter
dalam pemberian obat.
2 Anjurkan pasien dalam posisi
semi fowler.
O : TD:130/81 mmHg,N :
81x/menit,S : 36,6 c ,
RR: 25x/menit
S : Pasien mengatakan
bersedia.
O : telah dilakukan
pemasangan transfusi
darah 1 kantong.
S : pasien mengatakan
sering beraktivitas
dirumah.
O : pasien nampak pucat.
S : pasien mengatakan
bersedia.
O : telah dilakukan
pemasangan nasal
kanul sesuai advis
dokter 3 liter/jam.
S : pasien mengatakan
bersedia dan
mengatakan mau.
O : pasien tampak
kooperatif dan tidak
ada alergi.
S : pasien mengatakan
bersedia mengikuti
intruksi dari perawat
 O : pasien tampak lebih
rileks.
3 Mengkaji urine
S : pasien mengatakan
baru BAK 3 kali.
O : BAK : 600 cc
BC : 1100 – 850 : 250
3 Mengedukasi konsumsi cairan.
S : pasien mengatakan
bersedia
O : telah dilakukan
edukasi konsumsi
cairan.
1 Monitor lama istirahat
S : pasien mengatakan
kalo tidur kurang
lebih 2 jam.
O : pasien tampak
kooperatif.
1 Menganjurkan pasien untuk
tidur siang. S : pasien mengatakan
bersedia.
O : Pasien terlihat
kooperatif dan tidur.
Kamis, 9 2,3 Monitor tanda-tanda vital
agustus S : Pasien mengtakan
2018 bersedia
O : TD:129/80 mmHg,N
: 78x/menit,S : 36,6 c ,
RR: 24x/menit

1
 Berkaloborasi dengan dokter S : Pasien mengatakan
dalam pemberian transfuse bersedia
darah. O : terlah dilakukan
transfusi darah 1
kantung.
1,3
Berkaloborasi dalam pemberian S : pasien mengatakan
obat. bersedia.
O : telah dilakukan
pemberian obat
urosemid,radin,asam
folat,coca3 dan
paracetamol.
2
Mengajarkan pasien dalam S : Pasien mengatakan
posisi semi fowler. selalu menerapkan posisi
itu jika sesak.
O : pasien tampak
kooperatif
3
Mengkaji urine. S : pasien mengatakan
baru BAK 2 kali.
O : BAK : 400 cc
BC : 900-450 : 50
1
Monitor lama istirahat. S : pasien mengatakan
tidur siang.
O : pasien tampak tidur.
1
Menganjurkan pasien untuk S : pasien mengtakan bias
tidur siang. tidur siang.
O : pasien tampak tidur.
Jumat, 2,3
10 Monitor tanda-tanda vital S : pasien mengatakan
agustus bersedia.
2018 O : TD:130/75 mmHg,N :
76x/menit,S : 36,5 c , RR:
22x/menit.
1
Berkaloborasi dengan dokter S : pasien mengatakan
dalam pemberian transfusi bersedia.
darah. O : telah dilakukan
pemberian transfuse darah
1 kantong.
1,3
Berkaloborasi dengan dokter S : pasien mengatakan
dalam pemberian obat. bersedia.
O : telah dilakukan
pemberian obat
furosemide, radin, asam
folat, coca3, dan
paracetamol.
2
Menganjurkan pasien dalam S : pasien mengatakan
posisi semi fowler. jika sesak posisinya
setengah dudu (semi
fowler).
O : pasien tampak
kooperatif.
3
Mengkaji urine. S : pasien mengatakan
BAK 2 kali.
O : BAK : 200 cc
BC : 900-650 : 250
 1
Memonitor lama istirahat. S : pasien mengatakan
tidur siang 2 jam kadang
lebih.
O : pasien tampak
kooperatif.
1
Mengajarkan pasien untuk tidur S : pasin mengatakan
siang. sudah bias tidur siang
dengan nyenyak.
O : pasien tampak tertidur
pulas.
1
Melakukan pengambilan darah. S : pasien mengatakan
bersedia.
O : telah dilakukan
pengambilan darah.

VI. EVALUASI
Nama : Tn.S No RM : 201xxx
Umur : 60 th Dx medis : CKD
Hari/Tanggal/Jam No Evaluasi Ttd
Dx
Rabu, 8 agustus I S : Pasien mengatakan masih
2018 lemas dan sesak nafas.
O : Pasien tampak pucat dan
lemas.
TD : 130/81mmHg
 N : 81x/menit
RR : 25x/menit
S : 36,6oC
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor ttv
- Kaji urine
- Monitor lama istirahat.
- Kolaborasi dengan tenaga
medis lainnya dalam pemberian
obat
Kamis, 9 agustus II S : Pasien mengatakan lemas
2018 berkurang tapi sesak nafasnya masih.
O : Pasien masih tampak pucat
dan lemas.
TD : 129/80mmHg
N : 78x/menit
RR : 24x/menit
S : 36,6oC

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
- Monitor ttv
- Kaji urine
- Monitor lama istirahat.
- Kolaborasi dengan tenaga
medis lainnya dalam pemberian
obat
Jumat, 10 agustus III S : Pasien mengatakan lemas
2018 berkurang dan sesak nafasnya juga
sudah berkurang.
O : Pasien sudah tampak segaran.
TD : 130/75mmHg
N : 76x/menit
RR : 22x/menit
S : 36,5oC
A : Masalah teratasi sebagian.
P : Lanjutkan intervensi.