ASUHAN KEBIDANAN NEONATUS

PADA BAYI NY.E UMUR 0 HARI DENGAN BBLR

DI RUANG PERINATOLOGI RSUD SRAGEN

No. RM : 282551

Tanggal Masuk RS, : 5 Mei 2010

Dirawat di ruang : Perinatologi

I. PENGKAJIAN DATA

Tanggal: 5 Mei 2010 jam : 18.00

A. Identitas

Nama Bayi : Bayi Ny.E

Tanggal Lahir : 5 Mei 2010 Jam: 04.50 WIB

Jenis kelamin : Laki-laki

BB : 1850 gram

Ibu Ayah

Nama : Ny. E Tn. H

Umur : 23 th 22 th

JK : Perempuan Laki-laki

Agama : Islam Islam

Pendidian : SMA SD

Pekerjaan : Swasta Swasta

Alamat : Ngepos,Sidoharjo Ngepos,Sidoharjo,Sragen

9
B. Riwayat Antenatal

G1P0A0 umur kehamilan 32 minggu.

HPHT : 23 September 2009

HPL : 30 Juni 2010

Riwayat ANC : Teratur , di BPS oleh Bidan

Imunisasi TT : TT 1 tanggal 9 Maret 2009

TT 2 tanggal 22 April 2009

Kenaikan BB : 6 Kg selama hamil

BB sebelum : 42 kg

BB sesudah : 48 kg

Keluhan saat hamil : Mual muntah pada TM I

Penyakit selama hamil :

1. Jantung : Tidak ada

2. Diabetes Melitus : Tidak ada

3. Gagal ginjal : Tidak ada

4. Hepatitis B : Tidak ada

5. Tuberkulosis : Tidak ada

6. HIV positif : Tidak ada

7. Trauma/ penganiayaan : Tidak ada

Kebiasaan Makan : Ibu makan 3x sehari porsi sedang dengan nasi,

Sayur-sayuran dan lauk pauk.

Obat/jamu : Ibu mengatakan tidak mengkonsumsi obat atau

Jamu selama hamil.

Merokok : Ibu mengatakan tidak pernah merokok.

10
 Komplikasi Ibu :

1. Hiperemesis gravidarum : Tidak hiperemesis gravidarum

2. Abortus : Tidak ada riwayat abortus

3. Perdarahan : Tidak ada riwayat perdarahan

4. Pre Eklamsia, dan Eklamsia : Tidak ada riwayat pre eklamsia dan

Eklamsia

5. Diabetes Gestasional : Tidak ada riwayat diabetes gestasional

6. Infeksi : Tidak ada riwayat infeksi

C. Riwayat Intranatal

Lahir tanggal : 5 Mei 2010

Jenis Persalinan : Spontan

Penolong : Dokter di RSUD Sragen

Lama Persalinan :

Kala I : 8 Jam 30 Menit

Kala II : 0 Jam 45 Menit

Kala III : 0 Jam 15 Menit

Total : 9 Jam 30 Menit

Ketuban Pecah Tanggal 2 Mei 2010 Jam 02.30

Bau Amis Warna Keruh

Komplikasi Persalinan :

a. Ibu : tidak ada

b. Bayi : Ketuban Pecah dini 3x 24 jam, Prematur

11
 D. Keadaan Bayi baru lahir

PB/BB Lahir : 43 cm/ 1850 gram

Nilai APGAR : 1menit/5menit/10menit : 7 / 9 / 10

Juml
Menit Kriteria 0 1 2
ah
1 Warna kulit ( ) biru/pucat (√) tbh kemerahan ( ) kemerahan
dan kaki biru
Frekwensi jantung ( ) tak ada ( ) < 100X/mnt (√) >100X/mnt

Reflek ( ) tidak ada (√) sedikit ( ) batuk atau bersin

reaksi(menangis)
Tonus otot ( ) lumpuh (√) ekstremitas ( ) gerakan aktif
fleksi sedikit 7
Usaha nafas ( ) tak ada ( ) bernafas/tangisan (√) menangis
lemah kuat/bernafas baik

5 Warna kulit ( ) biru/pucat (√) tubuh ( ) kemerahan

kemerahan tangan
&kaki biru
Frekwensi jantung ( )tidak ada ( ) <100x/mnt (√)>100x/mnt
9
Reflek ( )tidak ada ( ) sedikit (√) batuk atau bersin
reaksi/meringis
Tonus otot ( ) Lumpuh ( ) Ekstremitas (√) gerakan aktif
fleksi sedikit
Usaha nafas ( ) tak ada ( ) bernafas/tangisan (√) menangis
lemah kuat/bernafas baik
10 Warna kulit ( ) biru/pucat ( ) tubuh kemerahan (√) kemerahan
tangan&kaki biru
Frekwensi jantung ( ) tidak ada ( )<100x/mnt (√) >100x/mnt

Reflek ( ) tidak ada () sedikit reaksi (√) batuk atau bersin 10

/meringis
Tonus otot ( ) lumpuh ( ) Ekstremitas (√ ) gerakan aktif
fleksi sedikit
Usaha nafas ( ) tak ada ( ) bernafas/tangisan (√) menangis
lemah kuat/bernafas baik
Resusitasi : Rangsangan : Tidak

Penghisapan lendir : Ya

Ambubag : Tidak

Massase jantung : Tidak

Intubasi endotrakeal : Tidak

O2 : Ya, 0,5 liter/mnt

12
 Eliminasi

BAK : Pertama kali tgl 5 mei 2010 jam : 09.15 wib

Selanjutnya : ± 6x / hari

Warna : kuning jernih

Jumlah : 1 popok

BAB : Pertama kali tgl 5 mei 2010 jam : 09.30 wib

Selanjutnya : ±2-3 x / hari

Warna : coklat kehitaman khas mekonium

Jumlah : ± 1 popok

Konsistensi : lembek

Nutrisi

Minum : PASI

Cara pemberian : per dot

Personal Hygiene :

Memandikan pertama setelah 6 jam,dengan air hangat oleh bidan dan

selanjutnya 2x sehari,pagi dan sore hari.

Perawatan tali pusat dengan kassa alkohol dan kassa kering steril,dilakukan

setiap selesai mandi/jika kotor terkena BAB/BAK.

Perawatan genetalia dan anus setiap BAB/BAK dan setelah mandi.

E. Data Obyektif

1. Pemeriksaan Umum

a.Kesadaran : Composmentis

b.Pernafasan : Reguler 84x/mnt

13
 c.Warna kulit : Kemerahan

d.Denyut jantung : teratur 128x/mnt

e.Suhu aksila : 37 0C

f.Tonus otot : Aktif

g.Tali pusat : segar

2. Pemeriksaan Fisik

a. Kepala :

UUK sudah menutup, UUB belum menutup berdenyut, datar,

rambut hitam, tipis, bersih, ada caput suksedaneum

b. Muka

Simetris, tidak udem, kemerahan

c. Mata

Simetris, tidak juling, konjungtiva merah, sklera putih

d. Telinga

Simetris, tidak ada serumen, bersih, kartilago .

e. Hidung

Bersih, tidak ada polip / benjolan

f. Mulut

Bibir merah, tidak bibir sumbing, tidak ada kelainan

g. Leher

Tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid, kel.limfe,dan vena

jugularis

h. Klavikula dan lengan atas

Simetris, Tidak ada fraktur, gerakan lemah.

14
 i. Dada

Simetris, tidak ada retraksi, pernafasan regular

j. Abdomen

Simetris, tidak ada benjolan / massa, tali pusat tidak ada perdarahan,

pembuluh darah besar terlihat jelas

k. Genetalia

Bersih, uretra berlubang diujung penis, testis sudah turun di

skrotum

l. Ekstremitas

Simetris, jari tidak polidaktili dan tidak sindaktili, gerakan aktif,

kuku berwarna merah muda, terpasang infuse di tangan kanan.

m.Punggung

Tulang belakang lurus, tidak ada myelo meningokel,

n. Anus

Berlubang

3. Reflek

a.Moro : (+) bayi seperti memeluk jika dikagetkan.

b.Rooting : (+) bayi menoleh saat sudut bibir disentuh.

c.Walking : (+) bayi menapakkan / mengkerutkan kaki jika disentuh.

d.Sucking : (+) bayi menghisap jika di masukkan jari

e.Tonik neck : (+) bayi dapat menelan makanan

4. Antropometri

a.BB : 1850 gram

b.LK : 30 cm

c.LD : 26 cm

15
 d.PB : 43 cm

5. Pemeriksaan penunjang

GDS = 101 mg%

II. INTERPRETASI DATA

Tanggal 5 Mei 2010 jam : 18.15 WIB

A. Diagnosa kebidanan

Bayi Ny. E umur 0 hari, jenis kelamin laki-laki, lahir spontan dengan BBLR

Dasar : S : ibu mengatakan telah melahirkan bayinya tanggal 5 mei 2010 jam

04.55 WIB secara spontan.

O : KU bayi sedang

TTV R = 84X/mnt

N = 128X/mnt

S = 370c

Antropometri BB : 1850 gram

PB : 43 cm

LD : 26 cm

LK : 30 cm

B. Masalah

- Pemberian Nutrisi

III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL

Tanggal 5 Mei 2010 jam : 18.20 WIB

- Potensial terjadi hipotermi

- Potensial terjadi infeksi

16
IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN AKAN TINDAKAN SEGERA ATAU

KOLABORASI

Tanggal 5 Mei 2010 jam : 18.20

- Menjaga kehangatan tubuh bayi

- Kolaborasi dengan dokter spesialis anak

V. RENCANA ASUHAN YANG MENYELURUH

Tanggal 5 Mei 2010 jam 18.20 WIB

1.Letakkan bayi dalam lingkungan yang hangat.

2.Observasi KU dan VS.

3.Berikan bayi asupan nutrisi.

4.Jaga personal hygiene dan sanitasi lingkungan.

5.Kolaborasi dengan spesialis anak dalam pemberian terapi.

VI. PELAKSANAAN

Tanggal 5 Mei 2010 jam 18.25 WIB

1. Merawat bayi dalam incubator dengan suhu 34 0C, dan membungkus bayi

dengan kain kering.

2. Mengobservasi KU dan Vital Sign dengan mengukur pernafasan, nadi dan

suhu

3. Memberikan bayi asupan nutrisi dengan memberikan ASI tiap 2 jam atau on

demand.

4. Menjaga personal hygiene dan sanitasi lingkungan dengan cara mencuci

tangan sebelum dan sesudah memegang bayi.

5. Melakukan tindakan kolaborasi dengan dokter spesialis untuk memberikan

terapi antara lain :

a. Memasang infuse D5 %

17
 b. Memberikan Injeksi

Vitamin K  1X1 mg/ IM

Cefotaxime  75 mg/ 12 jam

Dexametason  1/6 ampul / 8 jam

c. Memberikan O2 1 ltr/ mnt melalui kanul

VII. EVALUASI

Tanggal 5 Mei 2010 jam 21.00

1.Bayi telah dibedong dan dirawat dalam incubator dengan suhu 34 0C

2.KU = Sedang

VS  RR = 84 X/ mnt

HR = 128 x/ mnt

S = 36, 8 0C

3.Asupan nutrisi / ASI telah diberikan 2 jam sekali atau secara on demand

4.Personal hygiene dan sanitasi lingkungan telah dilakukan

5.Tindakan kolaborasi dengan spesialis anak telah dilakukan dan teraphy telah

diberikan sesuai advice dokter

18
DATA PERKEMBANGAN I

Tanggal 6 Mei 2010 jam : 08.00 WIB

S : Gerak cukup aktif, menangis cukup kuat.

O : VS  RR : 68 X/mnt

N : 160 X/ mnt

S : 370c

A : Bayi Ny.E umur 0 hari, jenis kelamin laki-laki dengan BBLR

P:

1. Merawat bayi pada incubator dengan suhu 340C dan membungkus bayi dengan

kain kering.

Hasil : bayi sudah di rawat di dalam incubator dengan suhu 340C

2. Mengobservasi KU dan Vital sign dengan mengukur pernafasan,nadi dan suhu

hasil

KU : sedang

RR : 68 X/mnt

N : 160 X/ mnt

S : 37 0C

3. melakukan observasi eliminasi

hasil : Output : BAB 3X warna coklat kehitaman khas mekonium, konsistensi

lembek

BAK 3X warna kuning jernih

4. Memberikan bayi asupan nutrisi dengan memberikan ASI tiap 2 jam atau on

demand

hasil : Input : 145 cc PASI di berikan per dot 10 kali

19
4. Menjaga personal hygiene dan sanitasi lingkungan dengan cara mencuci

tangan sebelum dan sesudah memegang bayi.

5. Melakukan tindakan kolaborasi dengan dokter spesialis anak untuk memberikan

teraphy antara lain :

a.Memasang infus D5 % 6 tpm

b.Memberikan injeksi

-Cefotaxime  75 mg/12 jam IV

-Dexametason  1/6 ampul / 8 jam IV

c.Memberikan O2 1 ltr/mnt melalui kanul

20