PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA BIDAN PRAKTEK SWASTA ( BPS )

DAN DOKTER KELUARGA BPJS KESEHATAN

I. dr.Bambang Irawan lahir di Pacitan pada tanggal 30 Januari 1963, Warga Negara
Indonesia, PNS , bertempat tinggal di Jalan Kanjeng Jimat No.8 RT 02 RW II Kecamatan
Pacitan Kabupaten Pacitan.
Yang selanjutnya dalam akta ini :
 - Dokter Keluarga BPJS Kesehatan -
Yang beralamat di Jalan Kanjeng Jimat No.8 RT 02 RW II Kecamatan Pacitan
Kabupaten Pacitan
Yang selanjutnya dalam akta ini disebut :
- Pihak Pertama -
II. Muryatiningsih, Amd.Keb lahir di Ngawi pada tanggal 23 September 1975, Warga Negara
Indonesia, swasta , bertempat tinggal di Mujing RT 01 RW 03 Desa Sanggrahan Kecamatan
Kebonagung Kabupaten Pacitan.
Yang selanjutnya dalam akta ini :
 - Bidan Praktek Swasta –
Yang beralamat di Jalan Kanjeng Jimat No.8 RT 02 RW II Kecamatan Pacitan
Kabupaten Pacitan
Yang selanjutnya dalam akta ini disebut :
- Pihak Kedua –
Selanjutnya berhubungan dengan hal-hal seperti diterangkan terlebih dahulu di atas,
kedua belah pihak telah saling sepakat satu sama lain untuk mengadakan kerjasama di
bidang pelayanan persalinan, pemeriksaan ANC dan PNC, serta pelayanan KB bagi peserta
BPJS Kesehatan Dokter Keluarga dr.Bambang Irawan.
Demikian mengenai akta perjanjian ini dibuat dan diselesaikan serta segala
pelaksanaannya para pihak

Pacitan,…………………………………………………………………………
Pihak Pertama Pihak Kedua

(dr.Bambang Irawan) (Muryatiniingsih,Amd.Keb)