1 IDENTITAS PUSKESMAS

KODE PUSKESMAS :
NAMA PUSKESMAS :
ALAMAT :
KODE POS :
NO. TELP :
NO. FAX :
EMAIL :
NAMA KONTAK PERSON :
TELP. KONTAK PERSON :
E.MAIL KONTAK PERSON :
POSISI :
LATITUDE :
LONGITUDE :
2 KARAKTERISTIK PUSKESMAS
Wilayah Kerja Luas Wilayah :
Jumlah Desa :
Jumlah KK :
Jumlah Penduduk 2018 :
Jenis Puskesmas PONED :
Rawat Inap :
Non Rawat Inap :
Kriteria Puskesmas
Letak Administrasi* Perkotaan :
Perdesaan :
Terpencil/Sangat Terpencil :
3 KONDISI PUSKESMAS
KONDISI BANGUNAN PUSKESMAS Baik :
Rusak Ringan :
Rusak Sedang :
Rusak Berat
STATUS AKREDITASI Telah Akreditasi :
Dalam Proses akreditasi :
Belum Proses :
4 KETENAGAAN PUSKESMAS
JUMLAH TENAGA KESEHATAN Dokter :
 Dokter Gigi :
Perawat / Perawat gigi :
Bidan :
Kesehatan Masyarakat :
Kesehatan Lingkungan :
Gizi :
Tenaga Lab :
Tenaga Farmasi :
Jumlah Tenaga Kesehatan :

Tenaga Penunjang :
Jumlah Total :

5 KONDISI KENDARAAN DINAS PUSKESMAS

JUMLAH AMBULANS Baik :
Rusak Ringan :
Rusak Berat :
Jumlah Ambulans :
JUMLAH SEPEDA MOTOR Baik :
Rusak Ringan :
Rusak Berat :
Jumlah Sepeda Motor :
JUMLAH PUSLING RODA 4 Baik :
Rusak Ringan :
Rusak Berat :
Jumlah Kendaraan Lain :

JUMLAH PUSLING PERAIRAN

(PERAHU) Baik :
Rusak Ringan :
Rusak Berat :
Jumlah Pusling Perairan ( P :

JUMLAH PUSKESMAS PEMBANTU Baik :

Rusak Ringan :
Rusak Sedang :
Rusak Berat :
 Jumlah Puskesmas Pembant :
6 JARINGAN PUSKESMAS
JUMLAH PUSTU Baik :
Rusak Ringan :
Rusak Sedang :
Rusak Berat :

Jumlah Pustu :

JUMLAH RUMAH DINAS NAKES Baik :

Rusak Ringan :
Rusak Sedang :
Rusak Berat :

Jumlah Rumah Dinas Nakes :

7 JUMLAH UKBM Polindes :

Poskesdes :
Poskestren :
Posyandu Lansia :
Posbindu PTM Aktif :
TOTAL UKBM :
JUMLAH POSYANDU Posyandu Pratama :
Posyandu Madya :
Posyandu Purnama :
Posyandu Mandiri :
Jumlah Posyandu :

8 SARANA PUSKESMAS
JUMLAH TEMPAT TIDUR Jumlah TT Perawatan Umu :
Jumlah TT Perawatan Persal :

SIMPUS Aplikasi pencatatan Puskes :

WAKTU KETERSEDIAAN LISTRIK* 24 jam :

<24 jam :
 Tidak ada :

TELEPON KABEL* Ada Berfungsi :

Ada , Rusak :
Tidak Ada :

RADIO KOMUNIKASI* Very High Frequency :

High Frequency :
Single Side Band :
Tidak Ada :

JARINGAN INTERNET* Ada dan Baik :

Ada dan tidak lancar :
Tidak ada :

JUMLAH KOMPUTER YANG TERSAMBUNG LAN :

JUMLAH WIFI :
JENIS LAYANAN INTERNET* Speedy BPJS :
Speedy Retail/Corp (non BP :
Modem (Mobile) :
Lainnya :

SUMBER AIR* PAM :

Air tanah :
Mata Air :
Air Hujan :
Air permukaan :
Lainnya :
SUMBER LISTRIK* PLN :
Diesel :
Generetor :
Tenaga Surya :
Lainnya :
 AKSES JALAN DEPAN GEDUNG :
PUSKESMAS* Aspal/Beton
Tanah :
Air :
Lainnya :

KENDARAAN YANG DAPAT

MELALUI JALAN DEPAN
PUSKESMAS* Kendaraan Roda 4 :
Kendaraan Roda 2 :
Perahu :
WAKTU TEMPUH TERLAMA PENDUDUK UNTUK SAMPAI
PUSKESMAS (JAM) :

9 KONDISI PENGOLAH DATA

JUMLAH PERANGKAT KOMPUTER Berfungsi :
Tidak Berfungsi :
Jumlah :
JUMLAH PERANGKAT LAPTOP Berfungsi :
Tidak Berfungsi :
Jumlah :
JUMLAH PRINTER Berfungsi :
Tidak Berfungsi :
Jumlah :
JUMLAH PENGOLAH DATA SIK PUSKESMAS :
APLIKASI YANG MASIH DIENTRY KECUALI E-LINK :
Keterangan
..............................*

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas ……………….

…………………………….
NIP…………………………………..
 Mengetahui
Puskesmas ……………….

…………………….
…………………………..