PUSKESMAS/DOKTER/ KLINIK...................

BUKTI PELAYANAN ANC

Nama Pasien :……………………….…………………………..

No.Kartu :……………………….…………………………..

Umur :……………………….…………………………..

No.HP :……………………….…………………………..

Diagnosa :……………………….…………………………..

Tindakan :……………………….…………………………..

Waktu Persalinan :……………………….…………………………..

BB Bayi :……………………….…………………………..

Keterangan :……………………….…………………………..

Tulungagung ……………………….
Peserta Bidan yang merawat

(……………...) (………………….)

PUSKESMAS/DOKTER/ KLINIK...................
BUKTI PELAYANAN ANC

Nama Pasien :……………………….…………………………..

No.Kartu :……………………….…………………………..

Umur :……………………….…………………………..

No.HP :……………………….…………………………..

Diagnosa :……………………….…………………………..

Tindakan :……………………….…………………………..

Waktu Persalinan :……………………….…………………………..

BB Bayi :……………………….…………………………..

Keterangan :……………………….…………………………..

Tulungagung, ……………………….
Peserta Bidan yang merawat
(……………...) (………………….)
 FORMULIR PERNYATAAN PESERTA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :……………………………..
Tempat/Tanggal Lahir :……………………………..
Jenis Kelamin :…………….. (L/ P)
Nomor Telepon :……………………………..

Dengan sadar, terkait pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan.

Dengan ini menyatakan :
"Kesediaan atas data medis (rekam medis) saya untuk dipergunakan oleh Dokter/ Rumah
sakit/ BPJS Kesehatan sesuai kepentingannya'

Tulungagung, …………..2015
Yang Membuat pernyataan

(………………….)
Peserta

FORMULIR PERNYATAAN PESERTA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :……………………………..
Tempat/Tanggal Lahir :……………………………..
Jenis Kelamin :…………….. (L/ P)
Nomor Telepon :……………………………..

Dengan sadar, terkait pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan.

Dengan ini menyatakan :
"Kesediaan atas data medis (rekam medis) saya untuk dipergunakan oleh Dokter/ Rumah
sakit/ BPJS Kesehatan sesuai kepentingannya'

Tulungagung, …………..2015
Yang Membuat pernyataan

(………………….)
Peserta
 KWITANSI
No. Tanda Bukti :
Tang gal :

Sudah Terima dari : BPJS KESEHATAN KC-TULUNGAGUNG

Terbilang :

Untuk Pembayaran :

………………….,…………….20….

Jumlah Rp.

(………………………….)

KWITANSI
No. Tanda Bukti :
Tang gal :

Sudah Terima dari : BPJS KESEHATAN KC-TULUNGAGUNG

Terbilang :

Untuk Pembayaran :

…………………,……………20….

Jumlah Rp.

(………………………………..)