RS MUTIARA HATI MOJOKERTO NO.

RM

Ruang :
Nama :
Kelas:
Jenis Kelamin :
INFORMED CONSENT
Tanggal Lahir :
Alamat :
PEMBERIAN INFORMASI TINDAKAN : AFF / BONGKAR IMPLANT

Nama DPJP

Pemberi Informasi

Penerima informasi

JENIS
NO ISI INFORMASI TANDA (√ )
INFORMASI

1 Diagnosis Akseptor implant Pro AFF

(WD/DD)

2 Dasar diagnosis Anamnesa, pemeriksaan fisik

3 Tindakan Aff implant
kedokteran

4 Indikasi tindakan Implant Sudah Lewat Masa, Ingin Hamil, Hamil

5 Tata cara Insisi pada lengan tempat Implant
6 Tujuan Melepas implant
7 Risiko Perlukaan Pada Jaringan Sekitar, Nyeri, Kaku otot
8 Komplikasi
Perdarahan, infeksi
9 Prognosis Baik
10 Alternatif -

Lain-lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya Dokter Pemberi Informasi Tanda tangan
……………….................................. telah menerangkan hal-hal di
atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk
bertanya dan/ atau berdiskusi.

Dengan ini menyatakan bahwa saya/ keluarga pasien .. Penerima Informasi Tanda tangan
………………………… telah menerima informasi sebagaimana di
atas yang saya beri tanda/ paraf di kolom kanannya serta telah diberi
kesempatan untuk bertanya/berdiskusi, dan telah memahaminya

Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau
keluarga terdekat

RM 17 K rev.1