RS MUTIARA HATI MOJOKERTO NO.

RM

Ruang : Nama :
Kelas: Jenis Kelamin :
INFORMED CONSENT
Tanggal Lahir :
Alamat :
PEMBERIAN INFORMASI TINDAKAN : KISTEKTOMI/ SALPINGO OOFOREKTOMI

Nama DPJP

Pemberi Informasi

Penerima informasi

JENIS
NO ISI INFORMASI TANDA (√ )
INFORMASI

1 Diagnosis Kistoma ovari

(WD/DD)

2 Dasar diagnosis Anamnesa, pemeriksaan fisik, USG

3 Tindakan Kistektomi/ salpingo ooforektomi

kedokteran

4 Indikasi tindakan Kistoma ovari

5 Tata cara Insisi pada abdomen

6 Tujuan Operasi tumor kista ovarium

7 Risiko Cedera Organ Dalam ( Kandung kemih, Ureter, Usus ) ,

Perdarahan, Perawatan ICU, Kematian

8 Komplikasi Perdarahan, infeksi

9 Prognosis Baik

10 Alternatif -

Lain-lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya Dokter Pemberi Tanda tangan

……………….................................. telah menerangkan hal-hal Informasi
di atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan
untuk bertanya dan/atau berdiskusi.

Dengan ini menyatakan bahwa saya/ keluarga pasien .. Penerima Tanda tangan
………………………… telah menerima informasi Informasi
sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom
kanannya serta telah diberi kesempatan untuk
bertanya/berdiskusi, dan telah memahaminya

Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali
atau keluarga terdekat

RM 17 K rev.1