SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ________________________________________________________

Umur : ___________ Hubungan dengan Pasien: ____________________________________

Alamat : ________________________________________________________

No HP : ________________________________________________________

Sebagai penanggungjawab pasien atas nama:

Nama Pasien : ______________________________________ Umur: _____________ thn/bln/hr

Jenis Pelayanan :  Rawat Jalan

 Rawat Inap: Ruang Perawatan _________________ Kelas: _______________

No RM :______________________ No Kartu JKN-KIS: ______________________________

Penjamin bayar:  BPJS Kesehatan  TNI POLRI  ISOS ………………………...

Sehubungan dengan adanya permasalahan jaringan telepon dan internet yang berdampak dimana pihak
RSMM tidak dapat mengkonfirmasi hak kelas perawatan, keaktifan peserta dan menerbitkan Surat
Eligibilitas Peserta (SEP).

Dengan ini menyatakan apabila dalam masa pengobatan / perawatan di Rumah Sakit Mitra Masyarakat,
terjadi permasalahan dengan kartu kepesertaan pasien tersebut di atas, karena menunggak iuran atau
mendapatkan denda pelayanan, maka saya BERSEDIA membayar seluruh biaya pengobatan yang
timbul.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya dan tidak ada paksaan dari pihak
manapun.

Timika, _____ / _____ / 2018

Yang membuat pernyataan

____________________________________