LAPORAN KASUS

FASCITIS PLANTARIS DEXTRA DAN SINISTRA

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas dan Melengkapi Salah Satu Syarat Dalam
Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Penyakit Saraf
Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang

Disusun oleh :
Fitria Rizky Budi Rahardini
012106164

Pembimbing:
dr.Hj. Durrotul Jannah, Sp. S

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
2018
IDENTITAS PENDERITA

Nama : Ny. S
Umur : 39 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Menikah
Agama : Islam
Alamat : Jl. Widuri baru RT 06/ RW 05, Genuk, Semarang
No. RM : 01083277

SUBYEKTIF
ANAMNESA
1. Keluhan Utama: nyeri tumit kanan dan kiri
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
 Lokasi : tumit kanan dan kiri
 Onset : 1 tahun SMRS
 Kualitas : pasien mengatakan nyeri pada tumit sebelah kanan dan kiri
saat bangun tidur
 Kuantitas : keluhan dirasakan pasien saat bangun tidur
 Kronologis :
Pasien datang ke Poli Saraf RSI Sultan Agung dengan keluhan
nyeri pada tumit sebelah kanan dan kiri. Keluhan tersebut muncul
sejak 1 tahun sebelum masuk rumah sakit, tetapi sempat sembuh
namun mncul kembali 3 hari sebelum masuk rumah sakit.
 Faktor memperberat : saat pasien berjalan kaki
 Faktor memperingan : saat digunakan untuk istirahat
 Gejala penyerta : bicara pelo (-), pusing (-), demam (-)
3. Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat stroke : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat DM : disangkal

2
 Riwayat keganasan : disangkal
Riwayat alergi obat : disangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat sakit serupa : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat DM : disangkal
Riwayat keganasan : disangkal

5. Riwayat Sosial dan Ekonomi :

Kesan ekonomi cukup

OBJEKTIF
PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum: Baik
2. keasadaran : Komposmentis, GCS 15
3. Status Gizi : Baik
4. Vital Sign
- TD : 130/70 mmHg
- Nadi : 80 x/menit, regular, isi dan tegangan cukup
- RR : 18 x/menit, regular
- Suhu : tidak dilakukan
5. Status generalis :
- Kepala : mesosefal, nyeri tekan (-), alopesia (-)
- Mata : nistagmus -/-, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
reflek cahaya direk (+/+) indirek (+/+), pupil isokor 2mm/2mm, mata
kanan tidak dapat menutup dengan rapat
- Telinga : lesi (-/-), makula hiperpigmentasi di belakang telinga
kanan
- Hidung : lesi (-/-), warna sperti kulit sekitar, nafas cuping hidung (-)
- Mulut : simetris, lesi (-), tonsil T1-T1, hiperemis (-)

3
 - Leher : lesi (-), pembesaran kelenjar limfe (-), kaku kuduk (-)
- Thorax : Dalam batas normal
- Jantung : Dalam batas normal
- Abdomen : Dalam batas normal
- Ekstremitas :
Superior Inferior
Akral dingin -/- -/-
Capillary Refill < 2 detik/< 2 detik < 2 detik/< 2 detik

STATUS NEUROLOGIS
A. Fungsi Luhur
- Kesadaran
 Kualitatif : Komposmentis
 Kuantitatif GCS : E4M6V5
- Orientasi : Baik
- Daya ingat : Baik
- Gerakan abnormal : Tidak Ditemukan
- Gangguan berbahasa :
 Afasia motorik : (-)
 Afasia sensorik : (-)

B. Koordinasi dan Keseimbangan

- Cara berjalan : tidak dilakukan
- Tes Romberg : tidak dilakukan
- Tes romberg dipertajam : tidak dilakukan
- Tes telunjuk hidung : tidak dilakukan
- Tes telunjuk –telunjuk : tidak dilakukan
- Tes tumit – lutut : tidak dilakukan

4
C. Fungsi Vegetatif
- Miksi : Dalam batas normal
- Defekasi : Dalam batas normal

D. Nervi Cranialis
Nervus Kranialis Kanan Kiri
N. I (Olfactorius)
Daya Penghidu Normal Normal
N.II (Opticus)
a. Daya penglihatan Normal Normal
b. Lapang pandang Normal Normal
c. Fundus okuli Normal Normal
N.III (Oculomotorius)
a. Ptosis (-) (-)
b. Gerak mata keatas (+) (+)
c. Gerak mata kebawah (+) (+)
d. Gerak mata medial (+) (+)
e. Ukuran pupil 2 mm 2 mm
f. Bentuk pupil Bulat, reguler Bulat, reguler
g. Reflek cahaya langsung (+) (+)
h. Reflek cahaya konsesuil (+) (+)
i. Reflek akmodasi (+) (+)
j. Strabismus divergen (-) (-)
k. Diplopia (-) (-)
N.IV (Trochlearis) :
a. Gerak mata lateral bawah (+) (+)
b. Strabismus konvergen (-) (-)
c. Diplopia (-) (-)
N.V (Trigeminus)
a. Menggigit (+) (+)

5
b. Membuka mulut (+) (+)
c. Sensibilitas Normal Normal
d. Reflek kornea Normal Normal
e. Trismus (-) (-)
N.VI (Abducens)
a. Pergerakan mata (ke lateral) (+) (+)
b. Strabismus konvergen (-) (-)
c. Diplopia (-) (-)
N.VII (Facialis)
a. Mengerutkan dahi (+) (+)
b. Mengangkat alis (+) (+)
c. Menutup mata (+) (+)
d. Sudut mulut (+) (+)
e. Meringis (+) (+)
f. Tik fasial (-) (-)
g. Mecucu/bersiul (+) (+)
h. Daya kecap 2/3 depan Normal Normal
N.VIII (Vestibulocochlearis)
a. Suara berbisik Tidak dilakukan Tidak dilakukan
b. Mendengarkan detik arloji Tidak dilakukan Tidak dilakukan
c. Tes rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan
d. Tes weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan
e. Tes schwabach Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N.IX (Glossopharyngeus)
a. Arkus faring Simetris Simetris
b. Uvula Tidak ada defiasi Tidak ada defiasi
c. Daya kecap 1/3 belakang Tidak dilakukan Tidak dilakukan
d. Reflek muntah Tidak dilakukan Tidak dilakukan
e. Sengau (-) (-)
f. Tersedak (-) (-)

6
 N.X (Vagus)
a. Arkus faring Simetris Simetris
b. Daya kecap 1/3 belakang Tidak dilakukan Tidak dilakukan
c. Bersuara (+) (+)
d. Menelan (+) (+)
N.XI (Accesorius)
a. Memalingkan muka simetris simetris
b. Sikap bahu (+) (+)
c. Mengangkat bahu (+) (+)
d. Trofi otot bahu N N
N.XII (Hypoglossus)
a. Sikap lidah N N
b. Menjulurkan lidah Tidak ada defiasi Tidak ada defiasi
c. Artikulasi N N

E. Badan dan Anggota Gerak

Anggota Gerak Atas Kanan Kiri

Sistem motorik :
- Gerakan bebas bebas
- Kekuatan 5 5
- Tonus normotonus normotonus
- Trofi eutrofi eutrofi
- Klonus (-) (-)
Sistem sensorik :
- Sensibilitas normal normal
Refleks
- Biceps (N) (N)
- Triceps (N) (N)

7
 Anggota Gerak Bawah Kanan Kiri

Sistem motoric
- Gerakan normal normal
- Kekuatan 5 5
- Tonus normotonus normotonus
- Trofi eutrofi eutrofi
- Klonus (-) (-)
Sistem Sensoris :
- Sensibilitas normal normal
Refleks
- Patella (N) (N)
- Achiles (N) (N)
Reflek Patologis
Babinski - -
Chaddock - -
Rangsang Meningeal
Kaku Kuduk - -
Kernig sign Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Brudzinski I Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Brudzinski II Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Rangsang Radikuler
Tes Laseque - -
Tes Patrik - -
Tes Kontra Patrik - -

PEMERIKSAAN PENUNJANG
X. Foto Pedis Sinistra
KESAN :
Struktur tulang baik
Tampak spur calcaneus sinistra di apeks plantaris

8
Tak tampak fraktur
Tak tampak dislokasi sendi

DIAGNOSIS
a. Diagnosis Klinis : Pain Calcaneus
b. Diagnosis Topik : Calcaneus
c. Diagnosis Etiologi : Fascitis Plantaris

RENCANA AWAL (PLANNING)

Rencana Terapi
Medikamentosa
 Methylprednisolon 2x1
 Alpentin 1x1
 Orinox 2x1
Edukasi
- Menjelaskan kepada penderita dan keluarga mengenai penyakit fascitis
plantaris
- Minum obat rutin dan kontrol teratur

PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubiaad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam