LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NN. E DENGAN

DIAGNOSA MEDIS MILD HEAD INJURY, CLOSED FRAKTUR
AT LEFT TIBIA FIBULA
DI RUANG KEMUNING II B BEDAH SARAF
RSUP DR HASAN SADIKIN BANDUNG

Disusun untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Stase Keperawatan Anak

Program Profesi Ners Angkatan XXXIV

Disusun oleh:

Siti Solihah
220112170538

PROGRAM PROFESI NERS XXXV

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
BANDUNG
2018
I. PENGKAJIAN
A. Identitas Pasien
Nama : Nn. ES
Tgl. Lahir /Umur : 18-07-1996/21
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku Bangsa : Sunda
Status Marital : Belum Menikah
Alamat : Jl. Cijagra I Gang II Cijagra Lengkong
Tgl. Masuk RS : 03 Maret 2018
Tgl. Pengkajian : 09 Maret 2018
No. Medrec : 0001670435
Diagnosa Medis : Mild head injury, Closed fraktur at left tibia fibula
B. Identitas Orang tua
Nama Ayah / Ibu : Ny. D
Umur ayah / Ibu : 53 tahun
Pekerjaan Ayah / Ibu : Wiraswasta
Pendidikan Ayah / Ibu : SLTA
C. Keluhan Utama
Pasien mengeluh nyeri pada tulang kering, menurun pendengaran di telinga sebelah
kiri dan konstipasi
D. Keluhan Sekarang
Saat dilakukan pengkajian tanggal 9 Maret 2018, Pasien mengeluh nyeri dan
penurunan pendengaran, keluhan bertambah apabila pasien melakukan aktivitas
dan berkurang apabila diistirahatkan, nyeri yang dirasakan seperti diberi ditusuk
benda tajam, terjadi kadang-kadang namun menganggu aktivitas pasien. Nyeri
dengan skala 5 dari rentang 0-10, hasil diagnosa pasien mengalami mild head
injury, closed fraktur at left tibia fibula.
Pada tanggal 03 Maret 2018 pasien masuk ke ruang Kemuning 2B lewat poli bedah
setelah dirujuk dari RS Muhammadiyah dengan keluhan closed fraktur, closed
fraktur tibia fibula karena kecelakaan lalu lintas.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Belum pernah masuk rumah sakit dengan penyakit apapun.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang memiliki penyakit yang sama dengan pasien
ataupun penyakit lainnya seperti hipertensi, jantung, DM, dll.
e. Riwayat Psikososial
1) Citra tubuh
Pasien mengatakan telah menerima dengan ikhlas mengenai penyakit yang
dideritanya dan pasien telah mengikuti saran dari petugas kesehatan dalam
menjalankan pengobatan.
2) Gambaran Diri
Pasien merasa tidak nyaman dengan kondisi penyakitnya sekarang karena pasien
sering merasa nyeri hingga mengganggu aktivitas.
3) Identitas Diri
Sebagai seorang pegawai, pasien merasa sedih karena tidak dapat menjalankan
tugasnya sebagai seorang pegawai karena terhambat oleh penyakitnya.
4) Peran Diri
Pasien merupakan seorang anak yang sering membantu pekerjaan orangtua
dirumahnya, setelah sakit pasien tidak bisa melakukan pekerjaannya lagi karena
badannya terasa lemas dan mudah cape.
5) Ideal Diri
Pasien berharap dapat diberikan kesembuhan dan segara pulang, agar pasien dapat
bekerja dan beraktivitas seperti biasanya.
6) Harga Diri
Pasien merupakan seorang anak perempuan yang memiliki hubungan yang baik
dengan keluarga, tetangga dan teman-temannya.
f. Riwayat Spiritual
Pasien mengatakan bahwa sebelum sakit bukan halangan untuk dirinya beribadah,
walaupun dengan posisi berbaring atau setenagh duduk untuk menjalankan shalat 5
waktu.
 g. Riwayat ADL :
Mandri ( 1 poin)
Ketergantungan (poin 0)
Aktivitas Tidak perlu arahan / bantuan Skor
Memerlukan arahan/asuhan penuh
personal
Mandi - mandiri secara penuh - perlu bantuan mandi pada lebih dari
- memerlukan bantuan hanya 1 bagian tubuh
pada satu bagian tubuh, misal : - bantuan saat masuk dan keluar kamar 0
punggung, area genital atau mandi/shower
ekstremitas yang terkena - mandi dilakukan oleh orang lain
Memakai - dapat mengambil pakaian dari - perlu bantuan memakai baju sendiri
baju lemari baju dan laci - perlu bantuan dipakaikan baju secara
- memakai baju dan pakaian lain komplit
1
secara lengkap
- memerlukan bantuan mengikat
tali sepatu
Toileting - dapat pergi ke kamar kecil - perlu bantuan penuh untuk pindah ke
- dapat naik dan turun dari toilet toilet
- dapat merapikan baju - dapat membersihkan diri 0
- dapat membersihkan area - memerlukan pispot atau popok
genital tanpa dibantu
Berpindah - dapat berpindah dari dan ke -memerlukan bantuan untuk berpindah
tempat tempat tidur atau kursi tanpa dari tempat tidur ke kursi 1
dibantu
Kontinensia - Dapat mengendalikan dan - Inkontensia BAK dan BAB sebagian
menahan rasa ingin BAK dan atau total 1
BAB
Makan - dapat mengambil makanan dari - memerlukan bantuan sebagian atau
piring ke mulut tanpa bantuan total saat proses makan
1
- persiapan makan dapat - memerlukan metode prentenal
dilakukan oleh orang lain
Total Skor : 4. 6 : pasien mandiri, 4 : pasien ketergantungan sebagian, 0 : pasien sangat
ketergantungan
II. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Compos Mentis
2. Tanda-tanda Vital
Nadi : 80x/ menit
Respirasi : 18x/ menit
Suhu : 36,2ºC
TD : 120/80
GCS : E4M5V6
3. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
Inspeksi : rambut bersih, bentuk kepala normal, tidak ada luka, tidak ada
kemerahan, rambut sedikit lepek.
Palpasi : Tidak ada benjolan, ada nyeri tekan pada bagian kepala.
b. Wajah
Inspeksi : wajah simetris, tidak terdapat luka dan ruam kulit pada area muka,
otot wajah normal, tidak ada gerakan tambahan,
Palpasi : Edema (-), tidak ada nyeri tekan.
c. Mata
Inspeksi : reflex pupil isokor, gerakan bola mata normal, pasien memakai,
konjungtiva anemis, sklera ikterik
d. Hidung
Inspeksi : Hidung simetri, kelembaban baik, tidak ada keluaran dari hidung,
tidak ada benjolan, tidak ada kemerahan.
Palpasi : Tidak ada nyeri pada bagian sinus.
e. Telinga
Inspeksi : Posisi simetris, sedikit kotor, warna sama dengan wajah tidak ada
edema atau keluaran dari telinga, tajam pendengaran sebelah kanan
baik,pendengaran telinga sebelah kiri terdapat penirinan pendengaran
Palpasi : Tidak ada nyeri ataupun benjolan pada daerah daun telinga sebelah
kanan. Telinga sebelah kiri terdapat nyeri tekan.
f. Gigi dan Mulut
 Inspeksi : Mukosa bibir kering dan tampak pucat, nyeri menelan (-), gerakan
lidah baik, gerakan menelan baik.
g. Pemeriksaan Leher
Inspeksi : Leher simetris, tidak ada benjolan, tidak ada luka
Palpasi : Tidak ada pembesaran nodus dan kelenjar tiroid, pulsasi karotis sama
pada kedua sisi, refleks menelan baik.
h. Pemeriksaan Dada
Inspeksi : Bentuk dada simetris, tidak ada lesi atau kemerahan gerakan dada
saat benapas normal, tidak menggunakan otot-otot bantu pernapasan, pergerakan
nafas normal.
Palpasi : Tidak ada benjolan dan nyeri pada kedua sisi dada dan payudara
Perkusi : Dullness pada ICS 3-4 kiri, resonan pada lapang paru.
Auskultasi : Suara paru normal, wheezing (-), ronkhi (-)
i. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : Abdomen datar, bersih, tidak ada lesi atau kemerahan
Auskultasi : Bising usus 3 x/menit
Palpasi : Hepar tidak teraba
j. Pemeriksaan Ekstremitas
Inspeksi : Ekstremitas atas dan bawah utuh
Palpasi : Akral dingin, crt > 2 detik, Postur tubuh proposional-simetris, kedua
ekstremitas atas dan bawah simetri/tidak deformitas, atropi (-), tremor (-),
pergerakkan terkontrol, tonus otot normal, nyeri sendi (-), kekuatan otot :
5 5

5 tidak terkaji

k. Pemeriksaan Genitalia dan Anus

Keluhan daerah sekitar : Tidak ada yang dikeluhkan oleh pasien
4. Pemeriksaan Saraf Cranial
a. N.1 (olfaktorius) : dapat membedakan bau (bau kayu putih)
b. N.II (optikus)
Visus : normal
Tajam penglihatan : jelas
Lapang pandang : baik
c. N.III,IV,VI (okulomtorik, Troklearis, Abdusen)
 Gerakan bola mata : normal
Kelopak mata : normal
Pupil : isokor
Refleks cahaya : positif
d. N.V (trigeminus)
Fungsi motorik : koordinasi otot mengunyah normal
Fungsi sensorik : normal
e. N.VII (fasialis)
Wajah : simetris
Rasa kecap : rasa manis ada, rasa asin ada, rasa asam ada, rasa pahit
ada
f. N.VIII (vestibulokoklearis/akustikus)
Pendengaran : sebelah kanan normal, sebelah kiri penurunan
pendengaran
Fungsi vestibular : seimbang
g. N.IX, X (glasofaringeus, vagus)
Proses menelan : normal
Pengecapan : normal
h. N. XI
Otot sternokleidomasstoideus : normal
Otot trapezius : normal
i. N.XII (hipoglosus)
Lidah : simetris
5. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan labolatorium
Jenis Pemeriksaan Hasil Rujukan Keterangan
03-03-2018
 Hematologi
Hemoglobin 10.5 12.3-15.3 gr/dl Menurun
Leukosit 14.240 4.500 – 10.000/mm3 Meningkat
Trombosit 224.000 150.000 – 450.000/ mm3 Normal
Hematokrit 31.0 35-47% Menurun
Eritrosit 3.61 4.2-5.5 Menurun

 Index eritrosit
MVC 85.9 80-96 Fl Normal
MCH 29.1 27.5-33.2 pg Normal
MCHC 33.9 33.4-35.5% Normal

 Kimia
Alfa amilase 188.0 25.0-115.0 U/L Meningkat
Lipase 87 59-401 U/L Normal
Glukosa sewaktu 126 <140 mg/dL Normal
SGOT (AST) 18 15-37 U/L Normal
SPGT (ALT) 14 14-59 U/L Normal
Protein total 7.2 6.4-8.2 g/dL Normal
Albumin 3.70 3.4-5.0 g/dL Normal
Globumin 3.5
Asam laktat 1.9 0.7-2.5 mmol/L Normal
Ureum 26.0 15.0-39 mg/dL Normal
Kreatinin 0.73 0.6-1.0 mg/dL Normal

 Analisa gas darah

 pH 7.418 7.35-7.45 Normal
pCO2 27.7 35.0-45.0 mmHg Menurun
pO2 213.6 80-105 mmHg Meningkat
 Status asam basa 18.0 22-26 mmol/L Menurun
HCO3 18.9 23.05-27.35 mmol/L Menurun
tCO3 -4.7 (-2) – (+2) Menurun
standar BE-b 99.9 95-100% Normal
saturasi o2

b. Terapi
1. NaCl 0,9%
Untuk mengembalikan keseimbangan elektrolit dan mengganti cairan yang hilang
2. Cefriaxon 2x1 (iv
Antibiotik
3. Ranitidine 2x1 (iv)
Untuk mengurangi mual muntah
4. Tramadol 1x100gr
Untuk menahan nyeri

6. Analisa Data
Masalah
No. Data Etiologi
Keperawatan
1. DS : pasien mengeluh nyeri Fraktur tibia fibula Nyeri akut
↓
DO : Menurunkan sel darah merah
- Nyeri sakla 6 (0-10) ↓
- Hb : 10.9 gr/dl Menurunkan tingkat Hb
- Akral dingin ↓
- Wajah pucat Suplai oksigen ke jaringan
berkurang
↓
 Masalah
No. Data Etiologi
Keperawatan
Metabolisme anaerob
↓
Produksi asam laktat
meningkat
↓
Nyeri akut

2. DS: - fraktur Gangguan

↓ mobilitas fisik
DO : Perubahan fragmen tulang
- pasien tampak meringis ↓
ketika diperiksa bagian Kerusakan jaringan dan
ekstremitas bawah pembuluh darah
- kaki kiri di balut elastis ↓
perban Pendarahan lokal
- ADL dibantu ↓
Hematoma pada daerah
faktur
↓
Aliran darah ke distal
berkurang
↓
Kerusakan neuromuskular
↓
Gangguan mobilitas fisik
3. DS: pasien mengatakan belum Fraktur Konstipasi
BAB sejak berada di rumah ↓
sakit Pergeseran fragmen tulang
DO: ↓
- Perut kembung Tirah baring yang cukup
- Bising usus 3x/menit lama
 Masalah
No. Data Etiologi
Keperawatan
- ↓
Bising usus menurun
↓
Retensi fesses dalam kolon
↓
Cairan fesses di reabsorbsi
oleh colon
↓
Fesses kering
↓
konstipasi

A. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan terputusnya inkontinuitas jaringan
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kehilangan integritas struktur tulang
3. Konstipasi berhubungan dengan perubahan pola defekasi

B. Rencana Tindakan Keperawatan

Nama pasien : Ny. E Ruang :
Kemuning 2B
No. Medrek : 0001670435 Nama Mahasiswa : Siti Solihah
No.
Tujuan Intervensi Rasional
Dx
1. Setelah dilakukan tindakan 1. kolaborasi pemberian 1. pemberian obat dapat
keperawatan selama 3x24 obat tramadol 1x1 (iv) mengurangi nyeri
jam, nyeri berkurang 2. evaluasi skala nyeri 2. untuk melihat
dengan kriteria hasil : keefektifan dari terapi
- Skala nyeri berkurang yang sudah diberikan
-Pasien tidak mengeluh 3. anjurkan pasien untuk 3. untuk memberikan rasa
nyeri melakukan latihan nyaman dan
No.
Tujuan Intervensi Rasional
Dx
napas dalam mengurangi nyeri
4. observasi tanda-tanda 4. utnuk melihat kondisi
vital ( RR, Suhu, umum pasien
akral, CRT).
5. gunakan teknik 5. komunikasi terapeutik
komunikasi terapeutik dapat menenangkan
untuk mengetahui pasien
pengalaman nyeri pasien
6. kontrol lingkungan 6. lingkungan yang tenang
yang dapat dapat mengurangi

mempengaruhi nyeri faktor stress selama

eperti suhu ruangan, nyeri

pencahayaan, dan
keseimbangan
2. Setelah dilakukan tindakan 1. monitoring TTV 1. monitoring TTv agar
keperawatan selama 3x24 sebelum dan sesudah terlihat perbandingan
jam, diharapkan gangguan latihan dan lihat respon evaluasi terhadap latihan
mobilitas fisik berkurang pasien mobilisasi
dengan kriteria hasil : 2. bantu pasien 2. alat bantu dapat
-kemampuan pasien menggunakan alat bantu mempercepat mobilitas
meningkat dalam aktivitas sesuai kebutuhan
fisik 3. kaji kemampuan 3. pengkajian dapat
-pasien mengerti tujuan dari mobilitas melihat kemampuan
peningkatan mobilitas pasien
-memverbalisasikan 4. ajarkan pasien cara 4. merubah posisi
perasaan dalam megubah posisi dan membantu mengurangi
meningkatkan kekuatan berikan bantuan jika komplikasi penyakit
mobilitas diperlukan
5. latih pasien dalam 5. pemenuhan ADL
pemenuhan ADL secara secara mandiri dapat
mandiri sesuai kebutuhan melatih kemandirian
No.
Tujuan Intervensi Rasional
Dx
pasien
6. dampingi dan bantu 6. ADL harus terpenuhi
pasien dalam kebutuhan karena kebutuhan dasar
ADL pasien pasien
3 Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji adanya distensi 1. Distensi abdomen
keperawatan selama 3 x24 abdomen mengindikasikan
kosntipasi teratasi, dengan adanya penumpukan
kriteria: feses di dalam kolon
- Konsentrasi dan warna 2. Observasi keluaran 2. Frekuensi, konsistensi
feses normal feses: frekuensi, dan warna
- Feses keluar konsistensi, dan warna mengindikasikan
Perut tidak kembung adanya perubahan
3. Lakukan masase pola defekasi
abdomen 3. Masase abdomen
dapat melancarkan
defekasi dan cepat
menurunkan fese
4. Lakukan wash out
4. Washout dapat
lewat lubang vagina
mengeluarkan feses
secara cepat

C. IMPLEMENTASI
Nama pasien : Ny. E Ruang : Kemuning 2B
No. Medrek : 0001670435 Nama Mahasiswa : Siti Solihah

No. Tanggal/ Implementasi Paraf

Evaluasi
Dx Jam
1. 09-03-2018 Siti
15.30 1. observasi tanda-tanda 1. TD : 120/80mmHg solihah
vital RR : 18x/menit
HR : 80x/menit
Suhu : 38.8oC
No. Tanggal/ Implementasi Paraf
Evaluasi
Dx Jam
15.45 2. pemberian cairan Nacl 2. pasien nampak
0.9% lemas

19.00 3. pemberian obat 3. ranitidine dan

ranitidine dan cetriaxon cetriaxon diberikan
dan pasien tampak
tenang
4. mengatur posisi 4. pasien nyaman
semifowler
20.00 5. mobilisasi pasien dari 5. pasien tampak
tempat tidur ke kursi roda tenang dan kooperatif
6. evaluasi pasien skala 6. skala nyeri 6 (1-10)
nyeri

10-03-2018 1. observasi tanda-tanda 1. TD : 110/70mmHg

21.00 vital RR : 19x/menit
HR : 82x/menit
Suhu : 37.2oC
21.30 2. pemberian pendidikan 2. pasien tampak
distraksi, nafas dalam tenang dan kooperatif
22.00 3. observasi tanda-tanda 3. TD: 120/70mmHg
vital RR : 20x/menit
HR : 86x/menit
Suhu : 37.6oC
CRT : < 2 detik
4. evaluasi skala nyeri 4. skala nyeri 5 (1-10)

12-03-2018 1. observasi tanda-tanda 1. TD : 110/80mmHg

08.00 vital RR : 20x/menit
HR : 90xmenit
Suhu : 36.9oC
No. Tanggal/ Implementasi Paraf
Evaluasi
Dx Jam
09.00 2. memposisikan pasien 2. pasien nyaman
semifowler
3. pemberian obat 3. pasien kooperatif
tramadol, ranitidine dan dan terlihat tenang
10.00 cetfriaxone
4. mobilisasi pasien ke 4. pasien kooperatif
toilet
5. evaluasi skala nyeri 5. skala nyeri 5 (0-10)
2. 09-03-2018 Siti
15.45 1. pemberian obat 1. pasien tenang Solihah
omeprazole 2x1 (iv)
19.00 2. mengajarkan pasien 2. pasien kooperatif
untuk latihan mobilisasi
20.00 3. membantu pasien 3. pasien kooperatif
mobilisasi dari tempat
tidur
10-03-2018 1. observasi tanda-tanda 1. TD : 110/70mmHg
21.00 vital RR : 20x/menit
HR : 82xmenit
Suhu : 36.4oC
2. pemberian terapi obat 2. pasien tampak
cetfriaxone 2xi via infus tenang
21.30 3. latihan mobilisasi 3. pasien kooperatif

12-03-2018 1. observasi tanda-tanda 1. TD : 110/80mmHg

07.30 vital RR : 20x/menit
HR : 90xmenit
Suhu : 36.9oC
08.00 2. mengajar pasien untuk 2. pasien tampak
pemenuhan ADL ke toilet tenang dan kooperatif
di bantu dengan
 No. Tanggal/ Implementasi Paraf
Evaluasi
Dx Jam
mobilisasi
09.00 3. pemberian obat 3. Pasien tampak
tramadol, ranitidine dan tenang
cetfriaxon
11.00 4. Evaluasi pemenuhan 4. pasien tampak
ADL mandiri dan latihan kooperatif dan
mobilisasi bersemangat dalam
pemenuhan ADL
secara mandiri
3 12-03-2018 - Mengobservasi Feses kadang ikut
10.00 keluaran feses: keluar saat pasien
frekuensi, konsentrasi, BAK, konsentrasi
dan warna lembek, warna hijau,
feses keluar sangat
- Melakukan masase sedikit
abdomen Pasien kooperatif

D. EVALUASI (CATATAN PERKEMBANGAN)

Nama pasien : Ny. E Ruang : Kemuning 2
No. Medrek : 0001670435 Nama Mahasiswa : Siti Solihah

No. Dx Tanggal/jam Evaluasi Paraf

1. 12-03-2018 S :Pasien mengatakan nyeri berkurang Siti Solihah

O : RR : 20x/menit, HR : 90xmenit
Suhu : 36.9oC, akral hangat, CRT < 2
detik, wajah dan mulut tidak pucat
A: Masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
2. 12-09-2018 S : Pasien mengatakan mampu mobilitas Siti Solihah
O : mobilitas dengan dibantu keluarga
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan kolaborasi obat dan teknik
latihan mobilisasi

3 12-03-2018 S: - Siti solihah

O: feses keluar dengan konsentrasi cair
berwarna hijau
A: konstipasi teratasi sebagian
P: Lanjutkan semua intervensi