Kepada Yth,

Dokter : ...............................

di.........................................
Hal : Permohonan Surat
Keterangan Resume Medis
Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama :.......................................................

Usia : .....................................................

Agama : .....................................................

Pekerjaan : ......................................................

Alamat : ......................................................

Dengan ini memohon dan memberi kuasa kepada dokter Rumah Sakit Umum Daerah H. Damanhuri
Barabai yang telah merawat keluarga saya untuk memberikan keterangan tertulis mengenai segala
sesuatu tentang rahasia kesehatan/penyakit keluarga saya yang telah menjalani perawatan di IGD
Rumah Sakit Umum Daerah H. Damanhuri Barabai pada tanggal 07 Februari 2018 sampai dengan
tanggal 07 Februari 2018.

Atas Nama/ Umur :..................................................

Untuk keperluan : ....................................................

Saya akan bertanggung jawab sepenuhnya atas akibat dibukanya rahasia tersebut dan saya
menyatakan tidak akan menuntut kepada Dokter Rumah Sakit Umum H Damanhuri Barabai di
kemudia hari. Demikian surat ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Tanjung,..............................2018

Hormat saya,

(Materai Rp.6000,00)