Profesi Ners Angkatan VII

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan

Makassar

RESUME KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. “T”
Umur : 64 Tahun
Alamat : Kendari
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
No.RM : 826025
Tgl/Jam Masuk : 09/12/2017 – 09:12 WITA
Tgl/Jam Pengkajian : 09/12/2017 – 09:30 WITA
Diagnosa Medis : Dispepsia Kronik

2. Tindakan Pra Hospital

CPR NPT
Oksigen Suction
Infus Bebat Tekan
NGT Bidai
ETT Penjahitan
OPT Obat-obatan

3. Triage
a. Keluhan Utama : Nyeri
P : Proses Inflamasi
Q : Tertusuk-tusuk
R : ulu hati
S : Skala Nyeri 6 ( Sedang) NRS
T : Hilang timbul
b. Riwayat Keluhan utama : Saat pengkajian pasien mengeluh nyeri uluh hati
sejak 1 tahun yang lalu, memberat sejak 2 minggu terakhir dengan
karakteristik tertusuk tusuk, skala nyeri 6(sedang) NRS. Nyeri di sertai
mual, muntah tidak ada.
c. TTV
TD : 130/80 mmHg
HR : 110 x/menit
RR : 28 X/menit
S : 36.4oC
d. Berat Badan : 55 Kg

RUSDIYANTO MUSA,S.Kep.
 Profesi Ners Angkatan VII
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
Makassar

4. Pengkajian Primer
a. Airway
Bebas Wheezing
Gargling  g Ronchi
Stridor h Terintubasi
f
b. Breathing
f
Spontan t Apneu
Tachipneu Ventilasi mekanik
Dispneu Ventilator
c. Circulation
Nadi : Kuat
CRT :<2
Warna kulit : Hitam
Pendarahan : Tidak ada
Turgor Kulit : Baik
d. Disability
Respons :
Alert Verbal
Pain Unrespons
Pupil : Isokor
5. Pengkajian Sekunder

- Kesadaran : cm apatis somnolent suporous coma


GCS:

- Kepala : t.a.k mesocepal asimitris hematoma

- Rambut : t.a.k kotor berminyak kering rontok
- Muka : t.a.k asimetris bell palsy tic facialis
Kelainan congenital…….

- Mata : t.a.k gangguan penglihatan konjungtiva anemis

Konjungtivitis sclera ikterius Midriasis

RUSDIYANTO MUSA,S.Kep.
 Profesi Ners Angkatan VII
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
Makassar

Miosis lain-lain…

- Telinga : t.a.k tinitus nyeri tuli Otorhea

lain-lain……

- Hidung : t.a.k asimetris epistaksis lain-lain…

- Mulut : t.a.k asimetrris bibir pucat/cyanosis
Stomatitis kelainan congenital lain-lain….

- Gigi : t.a.k ceries goyang tambal Gigi palsu

gusi bengkak/berdarah lain-lain…..
- Lidah : t.a.k kotor mukosa kering Gerakan asimetris
lain-lain……
- Tenggorokan: t.a.k faring merah disfagia Tonsil membesar
lain-lain…..
- Leher : t.a.k pembesaran tyorid distensi
vena juguler…….cm kaku kuduk

keterbatasan gerak lain-lain……

- Dada : t.a.k asimetris retraksi ronchi

rales wheezing suara S1/S2 murmur

nyeri dada artimia tachycardia

bradicardia palpitasi lain-lain…..

- Abdomen : t.a.k kembung tegang/distensi asites

Peristaltis……x/mnt distensi VU hepatomegali
Ada benjolan nyeri tekan di……… lain-lain…..

- Genital : t.a.k perdarahan prolasus uteri fluor albus

Hipospadia hernia lain-lain….

- Integument : t.a.k turgor dingin bulla

dekubitus fistula pucat/cianosis baal

RUSDIYANTO MUSA,S.Kep.
 Profesi Ners Angkatan VII
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
Makassar

Ikterus lebam/hematoma petechia

CRT……dtk lain-lain……

- Ekstremitas : t.a.k asimetris kekuatan otot….

akral dingin edema derajat….

inkoordinasi plegi di ............. parase di……

kelainan congenital lain-lain….

Keterangan kekuatan otot:

0. Tidak mampu bergerak

1. Terdapat sedikit kontraksi otot namum tidak didapatkan gerakan pada
persendian
2. Dapat menggerakkan otot yang lemah sesuai perintah
3. Dapat menggerakkan otot dengan tahanan minimal
4. Dapat bergerak dan dapat melawan hambatan yang ringan
5. Bebas bergerak dan dapat melawan tahanan yang setimpal
6. Pemeriksaan penunjang
a. Hasil Pemeriksaan Darah Lengkap
Tanggal Hasil : 09/12/2017
Kesan : Tidak ada penyimpangan hasil darah lengkap
b. Hasil Pemeriksaan EKG
Tanggal Hasil : 09/12/2017
Kesan : sinus Rytem
7. Terapi Medikasi
Terapi Dosis Waktu Cara Tujuan
pemberian
Omeprazole 40mg 12jam intravena obat yang mampu
menurunkan kadar
asam yang diproduksi
di dalam lambung.
Sotatic 1 Ampul 8jam Intravena Meringankan
gastoparesis pd
diabetik akut &
rekuren. Pengobatan
simtomatik jangka
pendek pd nyeri
panas di
dada/lambung &

RUSDIYANTO MUSA,S.Kep.
 Profesi Ners Angkatan VII
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
Makassar

keterlambatan
pengosongan
lambung krn refluks
esofagitis.
Mengurangi mual,
muntah metabolik
akibat emetogenik
kemoterapi kanker &
stlh op. Mencegah
mabuk perjalanan.

8. Rumusan Masalah
DATA MASALAH
DS
 Pasien mengatakan nyeri pada Nyeri Akut
ulu hati
DO
 Ekspresi wajah pasien nampak
meringis
 Skala nyeri 6 (sedang ) NRS
 TTV :
TD : 130/80 mmHg
HR : 110 x/menit
RR : 20 X/menit
S : 36.4oC
DS Ketidakefektifan pola nafas
 Pasien megatakan Sesak
DO
 Pasien nampak sesak
 Nampak Menggunakan otot
bantu pernafasan
 TTV :
TD : 110/70 mmHg
HR : 110 x/menit
RR : 28 X/menit
S : 36.4oC

RUSDIYANTO MUSA,S.Kep.
 Profesi Ners Angkatan VII
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
Makassar

B. Diagnosa Keperawatan
NO DIAGNOSA TANGGAL TANGGAL
KEPERAWATAN DITEMUKAN TERATASI
I Nyeri akut b/d Proses inflamasi 09/12/2017

II Ketidakefektifan Pola Nafas 09/12/2017

b/d Hiperventilasi

C. INTERVENSI KEPERAWATAN
NDX Diagnosa Tujuan : Intervensi :
Keperawatan; NOC NIC
NANDA
I Nyeri akut Setelah 1. Kaji karakteristik
dilakukan Asuhan nyeri, skala nyeri
keperawatan selama 2. Observasi tanda
3x 24 jam tanda vital
diharapkan Nyeri 3. Anjurkan teknik
teratasi dengan relaksasi nafas
Kriteria hasil: dalam
1. Pasien 4. Berikan perawatan
mengatakan nyeri dengan tidak
berkurang (dari terburu-buru dengan
skala 6 (ringan) ke sikap yang
sekala 1-3 (ringan) mendukung
) atau hilang skala 5. Libatkan keluarga
0 dalam modalitas
2. Ekspresi wajah peredaan nyeri.
tenang 6. Kolaborasi
pemberian analgetik
II Ketidakefektifan pola Setelah 1. Pantau tanda tanda
nafas dilakukan Asuhan vital
keperawatan selam 2. Atur posisi pasien

RUSDIYANTO MUSA,S.Kep.
 Profesi Ners Angkatan VII
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
Makassar

3x24 jam (semifowler)

diharapkan pasien 3. Anjurkan nafas
menunjukkan pola dalam melalui
pernafasan yang abdomen selama
efektif yang periode gawat nafas
dibuktikan oleh status 4. Kolaborasi
pernafasan yang tidak pemberian O2
terganggu
Kriteria hasil:
1. Tidak ada
penyimpangan
tanda tanda vital
dari rentang
normal

RUSDIYANTO MUSA,S.Kep.
 Profesi Ners Angkatan VII
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
Makassar

D. IMPLEMENTASI / EVALUASI

HARI/TANGGAL NDX IMPLEMENTASI NDX EVALUASI

Sabtu, 09 Des 2017 I,II 08:30 Selesai Obesrvasi tanda tanda vital Sabtu, 09 Desember 2017 14:00
Hasil : TD : 130/80 mmHg
HR : 110 x/menit I S: Pasien mengatakan “Masih
RR : 28 X/menit nyeri ulu hati”
S : 36.4oC O: - Ekspresi wajah Nampak
I
08:35 Selesei menganjurkan teknik relaksasi meringis
nafas dalam saat periode nyeri - Skala nyeri 6 (Sedang)
Hasil: S: Pasien koperatif melakukan teknik NRS
relaksasi nafas dalam A : Masalah belum teratasi
O : Pasien nempak melakukan teknik P : Lanjutkan Intervensi
relaksasi nafas dalam ketika
merasakan nyeri S: Pasien mengatakan sesak
II
I 08:40 Selesei pemberian obat berkurang
Hasil: Pemberian obat sotatic 1 amp/IV O: TD : 124/75 mmHg
II 16:40 Selesei memberikan posisi nyaman HR : 66 x/menit
Hasil : S :Pemberian posisi semi fowler RR : 20x/menit

RUSDIYANTO MUSA,S.Kep.
 Profesi Ners Angkatan VII
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
Makassar

O :Pasien Nampak berbaring dengan S : 36,3oC

posisi semi fowler A: Masalah teratasi
II
16:45 Selesei memasang O2/kanula nasal P : Pertahankan intervensi
Hasil : S: Pasien mengatakan nyaman
dengan pemberian 02 3 liter/menit
O: Pasien Nampak nyaman dengan
pemberian O2 3 lter/menit

RUSDIYANTO MUSA,S.Kep.