Rumah Sakit Islam Purwokerto Nama : …….………..…………………………..

……… Umur : ………… tahun/bulan/hari* Jenis Kelamin : L/P*

Mitra Masyarakat Menuju Sehat Alamat : …………..………………………………………………….…………… Pengirim : ……..…………………………………………

Permintaan Pemeriksaan Radiologi &

Permintaan Pemeriksaan Laboratorium
EKG
 Glukosa 2 Jam PP Urin Lengkap (Rutin++)  Anti Rubella Ig G
HEMATOLOGI  Thorax AP/L
 Glukosa Sewaktu  Urobilinogen  Anti Rubella Ig M  Abdomen AP/2 Posisi /3
Rutin & Lengkap  TTGO/Oral GTT(**)  Bilirubin Infeksi Lain Posisi
 Hb A1C (A1c)  Darah H/Hb VDRL Carnium & Sinus Paranasal
 Hematologi Rutin
 Cranium
(Hemoglobin, Leukosit,  Glukosa Kurva Harian  Keton  Dengue Blot
 Sinus Paranasal AP/L/Town’s
Trombosit, Eritrosit, Profil Lipid/Lemak  Nitrit  Seramoeba
 Basis Cranium AP/L/Water’s
Hematokrit, MCV,  Cholesterol Total  Leukosit Esterase  Anti-H. Pylori Ig G
MCH, MCHC)  HDL Cholesterol  Protein Esbach Vertebrae
 Hitung Jenis Leukosit  LDL Cholesterol  Protein Bence Jones
FUNGSI THYROID  Vertebra Cervical
 LED  Trigliserida(**) Kehamilan  T3  Vertebra Thoracal AP/L/Oblique
 Golongan Darah ABO  Total Lipid  Beta HCG  T4  Vertebra Lumbal AP/L/Oblique
 Rhesus Faktor (Rh) Enzim Jantung  Titer HCG  FT4 AP/L/Oblique
Ekstremitas Superior
Anemia  CK  Test Pack HCG  TSHs  Clavicula
 Retikulosit  CK-MB  Auratek HCG  T3 Uptake  Humerus/Brachii D/S
 Gambaran Darah Tepi  LDH  Articulatio Humeri/Shoulder D/S/AP/L
 TIBC(**)  SGOT
FESES TUMOR MARKER  Antebrachii D/S
 Serum Iron (SI) (**)  SGPT  Feses Rutin  CEA  Articulatio Cubiti D/S/AP/L
Fungsi Pembekuan  Alpha HBDH  Darah Samar  AFP  Manus D/S/AP/L
 Waktu Perdarahan Fungsi Ginjal  Lemak  Articulatio Carpalis D/S/AP/L/Oblique
 Waktu Pembekuan  Ureum Darah/Urin  Pencernaan
MIKROBIOLOGI Ekstremitas Inferior
D/S/AP/L
 PTT  Kreatinin Darah/Urin  Konsentrasi Mikroskopik  Pelvis
 aPTT  Creatinin Clearance(**)  Pengecatan Gram  Articulatio Coxae AP/Inlet/Outlet
 Fibrinogen  Asam Urat(**)
SERO-IMMUNOLOGI  Pengecatan BTA  Femur D/S
 Retraksi Bekuan Elektrolit Rematik  Gonorrhoe (GO)  Articulatio Genu D/S/AP/L
 Trombotest Owren  Natrium (Na)  CRP  Diphteria  Cruris D/S/AP/L
 Waktu Rekalsifikasi  Kalium (K)  Rheuma Factor (RF)  Trichomonas  Articulatio Talocruralis D/S/AP/L
 Pedis D/S/AP/L
Khusus  Chlorida (Cl)  ASTO  Candida
D/S/AP/L/Oblique
 Pewarnaan Sudan Black  Calcium (Ca)  Sel LE Kultur Lainnya
 Bikarbonat (HCO3)  LE Faktor  Darah  Cystogram
KIMIA KLINIK  Phosphat Organik Hepatitis  Urin  BNO/BNO-IVP
Fungsi Hati Enzim Pencernaan  HBs Ag  Gal Kultur  OMD
 Protein Total  Amilase  Anti HBs  Faeces  Colon in Loop
 Albumin/Globulin  Lipase  Anti HBs titer  Cairan tubuh ……….………....  Gigi 87654321 12345678
 Bilirubin Total  Anti HBc 87654321 12345678
URIN PARASIT
 Bilirubin Direk/Indirek  Anti HBc Ig M
 SGOT Urin Rutin(***)  HBe Ag  Malaria  EKG
 SGPT  Makroskopis (pH,  Anti Hbe  Filaria
 Alkali Phosphatase warna, kekeruhan, BJ,  Anti HAV Ultrasonografi (USG) ……….……………..……………………………………….…
LAIN-LAIN
 Gamma GT bau dan buih)  Anti HAV Ig M Lain-Lain …………………………………….………………….…..………………………….……

 Cholinesterase (CHE)  Glukosa TORCH  Analisis LCS

Diabetes  Protein  Anti Toxoplasma Ig G  …………………………………………………… Diagnosis : ………..……………………………………………….…..………………………….
 Glukosa Puasa (**)  Sedimen  Anti Toxoplasma Ig M  …………………………………………………… .………………………………….……………………….…..………………………………………….……….
Keterangan : *) Coret yang tidak perlu | beri tanda  pada  yang sesuai | **) Puasa 10 – 12 jam | ***) urine 24 jam Permintaan Pemeriksaan Penunjang
 Jl. H. Mashuri No. 39, Kotak Pos 144, Kel. Rejasari, Kec. Purwokerto Barat, Kab. Banyumas, Jawa Tengah 53134
 Telp (0281) 630019  Fax (0281) 635394  Email : info@rsipurwokerto.co.id +62 88 824 00 824

Rumah Sakit Islam Purwokerto Nama : …….………..…………………………..……… Umur : ………… tahun/bulan/hari* Jenis Kelamin : L/P*
Mitra Masyarakat Menuju Sehat Alamat : …………..………………………………………………….…………… Pengirim : ……..…………………………………………

Permintaan Pemeriksaan Radiologi &

Permintaan Pemeriksaan Laboratorium
EKG
 Glukosa 2 Jam PP Urin Lengkap (Rutin++)  Anti Rubella Ig G
HEMATOLOGI  Thorax AP/L
 Glukosa Sewaktu  Urobilinogen  Anti Rubella Ig M  Abdomen AP/2 Posisi /3
Rutin & Lengkap  TTGO/Oral GTT(**)  Bilirubin Infeksi Lain Posisi
 Hb A1C (A1c)  Darah H/Hb VDRL Carnium & Sinus Paranasal
 Hematologi Rutin
 Cranium
(Hemoglobin, Leukosit,  Glukosa Kurva Harian  Keton  Dengue Blot
 Sinus Paranasal AP/L/Town’s
Trombosit, Eritrosit, Profil Lipid/Lemak  Nitrit  Seramoeba
 Basis Cranium AP/L/Water’s
Hematokrit, MCV,  Cholesterol Total  Leukosit Esterase  Anti-H. Pylori Ig G
MCH, MCHC)  HDL Cholesterol  Protein Esbach Vertebrae
 Hitung Jenis Leukosit  LDL Cholesterol  Protein Bence Jones
FUNGSI THYROID  Vertebra Cervical
 LED  Trigliserida(**) Kehamilan  T3  Vertebra Thoracal AP/L/Oblique
 Golongan Darah ABO  Total Lipid  Beta HCG  T4  Vertebra Lumbal AP/L/Oblique
 Rhesus Faktor (Rh) Enzim Jantung  Titer HCG  FT4 Ekstremitas Superior AP/L/Oblique
Anemia  CK  Test Pack HCG  TSHs  Clavicula
 Retikulosit  CK-MB  Auratek HCG  T3 Uptake  Humerus/Brachii D/S
 Gambaran Darah Tepi  LDH  Articulatio Humeri/Shoulder D/S/AP/L
 TIBC(**)  SGOT
FESES TUMOR MARKER  Antebrachii D/S
 Serum Iron (SI) (**)  SGPT  Feses Rutin  CEA  Articulatio Cubiti D/S/AP/L
Fungsi Pembekuan  Alpha HBDH  Darah Samar  AFP  Manus D/S/AP/L
 Waktu Perdarahan Fungsi Ginjal  Lemak  Articulatio Carpalis D/S/AP/L/Oblique
 Waktu Pembekuan  Ureum Darah/Urin  Pencernaan
MIKROBIOLOGI Ekstremitas Inferior D/S/AP/L
 PTT  Kreatinin Darah/Urin  Konsentrasi Mikroskopik  Pelvis
 aPTT  Creatinin Clearance(**)  Pengecatan Gram  Articulatio Coxae AP/Inlet/Outlet
 Fibrinogen  Asam Urat(**)
SERO-IMMUNOLOGI  Pengecatan BTA  Femur D/S
 Retraksi Bekuan Elektrolit Rematik  Gonorrhoe (GO)  Articulatio Genu D/S/AP/L
 Trombotest Owren  Natrium (Na)  CRP  Diphteria  Cruris D/S/AP/L
 Waktu Rekalsifikasi  Kalium (K)  Rheuma Factor (RF)  Trichomonas  Articulatio Talocruralis D/S/AP/L
 Pedis D/S/AP/L
Khusus  Chlorida (Cl)  ASTO  Candida
D/S/AP/L/Oblique
 Pewarnaan Sudan Black  Calcium (Ca)  Sel LE Kultur Lainnya
 Bikarbonat (HCO3)  LE Faktor  Darah  Cystogram
KIMIA KLINIK  Phosphat Organik Hepatitis  Urin  BNO/BNO-IVP
Fungsi Hati Enzim Pencernaan  HBs Ag  Gal Kultur  OMD
 Protein Total  Amilase  Anti HBs  Faeces  Colon in Loop
 Albumin/Globulin  Lipase  Anti HBs titer  Cairan tubuh ……….………....  Gigi 87654321 12345678
 Bilirubin Total  Anti HBc 87654321 12345678
 Bilirubin Direk/Indirek
URIN  Anti HBc Ig M
PARASIT
 SGOT Urin Rutin(***)  HBe Ag  Malaria  EKG
 SGPT  Makroskopis (pH,  Anti Hbe  Filaria
 Alkali Phosphatase warna, kekeruhan, BJ,  Anti HAV Ultrasonografi (USG) ……….……………..……………………………………….…
LAIN-LAIN
 Gamma GT bau dan buih)  Anti HAV Ig M Lain-Lain …………………………………….………………….…..………………………….……

 Cholinesterase (CHE)  Glukosa TORCH  Analisis LCS

Diabetes  Protein  Anti Toxoplasma Ig G  …………………………………………………… Diagnosis : ………..……………………………………………….…..………………………….
 Glukosa Puasa (**)  Sedimen  Anti Toxoplasma Ig M  …………………………………………………… .………………………………….……………………….…..………………………………………….……….
Keterangan : *) Coret yang tidak perlu | beri tanda  pada  yang sesuai | **) Puasa 10 – 12 jam | ***) urine 24 jam Permintaan Pemeriksaan Penunjang
 Jl. H. Mashuri No. 39, Kotak Pos 144, Kel. Rejasari, Kec. Purwokerto Barat, Kab. Banyumas, Jawa Tengah 53134
 Telp (0281) 630019  Fax (0281) 635394  Email : info@rsipurwokerto.co.id +62 88 824 00 824
 Rumah Sakit Islam Purwokerto JADWAL PELAYANAN DOKTER SPESIALIS RUMAH SAKIT ISLAM PURWOKERTO
Mitra Masyarakat Menuju Sehat
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu
Penyakit dr. Sahid Hidayat, Sp.PD 08.00 – selesai 08.00 – selesai 08.00 - selesai 08.00 – selesai
Dalam dr. Yunanto Dwi, Sp.PD 13.00 - selesai 13.00 - selesai
Anak dr. Supriyanto, Sp.A 14.00 - selesai 14.00 - selesai 14.00 - selesai
Kandungan &
dr. Amin Nurokhim, Sp.OG 10.00 - selesai 10.00 - selesai 10.00 - selesai
Kebidanan
dr. M. Hidayat BK, Sp.B 08.00 - selesai 08.00 - selesai 08.00 – selesai
Bedah
dr. Yuhantoro Budi, Sp.B 08.00 - selesai 08.00 - selesai 08.00 - selesai

Anestesi & dr. Hermin, Sp.An-KIC 14.00 - selesai 14.00 - selesai 14.00 - selesai 14.00 - selesai
Rawat Intensif dr. Shila, Sp.An 14.00 - selesai 14.00 - selesai
Saraf dr. Hernawan, Sp.S 13.00 - selesai 13.00 - selesai 13.00 - selesai
Jantung dr. Lima Peni, Sp.JP 14.00 - selesai 14.00 - selesai
THT dr. Mugiarto D, Sp.THT-KL 13.00 - selesai 13.00 - selesai 13.00 - selesai
Mata dr. Dian Isworo, Sp.M 07.00 - 08.00 17.00 - selesai 13.00 - selesai
Kedokteran dr. Massita Dwi Y, Sp.KFR 13.30 - selesai 14.30 - selesai 14.30 - selesai 08.00 – 09.00
Fisik dan
Rehabilitasi Syarif Nur H, A.Md.Ft Setiap Hari Kerja

Patologi Klinik dr. Dharma K, Sp.PK 08.00 - selesai 08.00 - selesai 08.00 - selesai 08.00 - selesai 08.00 - selesai 08.00 - selesai

Patologi dr. Dodi Novrizal, Sp.PA

Sesuai Jadwal
Anatomi dr. Islimsyaf, Sp.PA
dr. Wijaya Hadi S, Sp.Rad 14.30 - selesai 14.30 - selesai 14.30 - selesai
Radiologi
dr. Rochmawati I, Sp.Rad 14.00 - selesai 14.00 - selesai 14.00 - selesai
Gigi & Mulut drg. H Harriyono, MMR 08.00 - selesai 08.00 - selesai 08.00 - selesai
Hemodialisis Setiap Hari Kerja (08.00 – 21.00) Call Center (0281) 630019 ext 146

Program Layanan Unggulan

1. Layanan Bedah 24 Jam (sunatan gratis setiap hari jumat, operasi hemoroid tanpa nyeri dengan HAL RAR technique)
2. Layanan Gawat Darurat & Trauma Center (kecelakaan lalulintas & kecelakaan kerja) 24 Jam
3. Laboratorium (Patologi Klinik & Patologi Anatomi) dan Radiologi 24 jam
4. Layanan Kebidanan & Kandungan (USG 4D)
5. Hemodialisis (kapasitas 20 tempat mesin dialysis)
6. Menerima Pasien BPJS TANPA TAMBAH IUR, jika sesuai kelas
7. Layanan Penjemputan PASIEN dengan ambulan GRATIS untuk pasien BPJS

Emergency Call Center/Kegawatdaruratan, dan Ambulan (0281) 635627

Laboratorium (0281) 630019 ext 111
Pelayanan Keluhan +62 88 824 00 824

Rumah Sakit Islam Purwokerto JADWAL PELAYANAN DOKTER SPESIALIS RUMAH SAKIT ISLAM PURWOKERTO
Mitra Masyarakat Menuju Sehat
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu
Penyakit dr. Sahid Hidayat, Sp.PD 08.00 - selesai 08.00 - selesai 08.00 - selesai 08.00 - selesai
Dalam dr. Yunanto Dwi, Sp.PD 13.00 - selesai 13.00 - selesai
Anak dr. Supriyanto, Sp.A 14.00 - selesai 14.00 - selesai 14.00 - selesai
Kandungan &
dr. Amin Nurokhim, Sp.OG 10.00 - selesai 10.00 - selesai 10.00 - selesai
Kebidanan
dr. M. Hidayat BK, Sp.B 08.00 - selesai 08.00 - selesai 08.00 – selesai
Bedah
dr. Yuhantoro Budi, Sp.B 08.00 - selesai 08.00 - selesai 08.00 - selesai

Anestesi & dr. Hermin, Sp.An-KIC 14.00 - selesai 14.00 - selesai 14.00 - selesai 14.00 - selesai
Rawat Intensif dr. Shila, Sp.An 14.00 - selesai 14.00 - selesai
Saraf dr. Hernawan, Sp.S 13.00 - selesai 13.00 - selesai 13.00 - selesai
Jantung dr. Lima Peni, Sp.JP 14.00 - selesai 14.00 - selesai
THT dr. Mugiarto D, Sp.THT-KL 13.00 - selesai 13.00 - selesai 13.00 - selesai
Mata dr. Dian Isworo, Sp.M 07.00 - 08.00 17.00 - selesai 13.00 - selesai
Kedokteran dr. Massita Dwi Y, Sp.KFR 13.30 - selesai 14.30 - selesai 14.30 - selesai 08.00 – 09.00
Fisik dan
Rehabilitasi Syarif Nur H, A.Md.Ft Setiap Hari Kerja

Patologi Klinik dr. Dharma K, Sp.PK 08.00 - selesai 08.00 - selesai 08.00 - selesai 08.00 - selesai 08.00 - selesai 08.00 - selesai

Patologi dr. Dodi Novrizal, Sp.PA

Sesuai Jadwal
Anatomi dr. Islimsyaf, Sp.PA
dr. Wijaya Hadi S, Sp.Rad 14.30 - selesai 14.30 - selesai 14.30 - selesai
Radiologi
dr. Rochmawati I, Sp.Rad 14.00 - selesai 14.00 - selesai 14.00 - selesai
Gigi & Mulut drg. H Harriyono, MMR 08.00 - selesai 08.00 - selesai 08.00 - selesai
Hemodialisis Setiap Hari Kerja (08.00 – 21.00) Call Center (0281) 630019 ext 146

Program Layanan Unggulan

1. Layanan Bedah 24 Jam (sunatan gratis setiap hari jumat, operasi hemoroid tanpa nyeri dengan HAL RAR technique)
2. Layanan Gawat Darurat & Trauma Center (kecelakaan lalulintas & kecelakaan kerja) 24 Jam
3. Laboratorium (Patologi Klinik & Patologi Anatomi) dan Radiologi 24 jam
4. Layanan Kebidanan & Kandungan (USG 4D)
5. Hemodialisis (kapasitas 20 tempat mesin dialysis)
6. Menerima Pasien BPJS TANPA TAMBAH IUR, jika sesuai kelas
7. Layanan Penjemputan PASIEN dengan ambulan GRATIS untuk pasien BPJS

Emergency Call Center/Kegawatdaruratan, dan Ambulan (0281) 635627

Laboratorium (0281) 630019 ext 111
Pelayanan Keluhan +62 88 824 00 824