KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF

STANDAR Rumah sakit menetapkan pendidikan, ketrampilan, SKOR SKOR Capaian

KPS 1 pengetahuan dan persyaratan lain bagi seluruh staf. Maksimal

EP 1 Misi rumah sakit, keragaman pasien, pelayanan, dan 10

teknologi yang digunakan dalam perencanaan.
Pendidikan, keterampilan dan pengetahuan yang
EP 2 diperlukan untuk semua staf. 10

EP 3 Peraturan perundangan dan ketentuan yang berlaku 10

dicakup dalam perencanaan.
Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR Tanggung jawab setiap staf dideskripsikan/ditetapkan SKOR SKOR Capaian

KPS 1.1 dalam uraian tugas yang mutakhir. Maksimal

Setiap anggota staf yang tidak diizinkan praktik mandiri punya

EP 1 uraian tugasnya sendiri. (lihat juga AP.3, EP 5) 10

Mereka yang termasuk pada a) sampai d) di Maksud dan

Tujuan, ketika berada di rumah sakit, punya uraian tugas sesuai
EP 2 dengan aktifitas dan tanggung jawab mereka atau sudah diberi 10
kewenangan sebagai alternatif. (lihat juga AP.3, EP 5)

EP 3 Uraian tugas mutakhir sesuai kebijakan rumah sakit. 10

Jumlah 0 30 0.00%

Pimpinan rumah sakit mengembangkan dan

STANDAR mengimplementasikan proses untuk rekruitmen, evaluasi dan SKOR SKOR Capaian
KPS 2 penetapan staf serta prosedur terkait lainnya yang ditetapkan Maksimal
oleh rumah sakit.

Disitu ada proses untuk penerimaan /rekruitmen staf. (lihat juga

EP 1 TKP.3.5, EP 1) 10

EP 2 Disitu ada proses untuk mengevaluasi kualifikasi staf baru. 10

Disitu ada proses pengangkatan/penetapan (appoint)
EP 3 seseorang menjadi staf. 10
EP 4 Proses tersebut seragam di seluruh rumah sakit 10
 EP 5 Proses tersebut diimplementasikan. 10
Jumlah 0 50 0.00%

Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk

STANDAR memastikan bahwa pengetahuan dan ketrampilan staf SKOR SKOR Capaian
KPS 3 klinis sesuai dengan kebutuhan pasien. Maksimal

Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk

EP 1 mencocokkan pengetahuan dan ketrampilan staf klinis dengan 10
kebutuhan pasien. (lihat juga PP.6, EP 4)
Anggota staf klinis baru dievaluasi saat mereka mulai
EP 2 menjalankan tanggung jawab pekerjaannya. 10

Departemen/unit kerja atau pelayanan, dimana individu

EP 3 ditempatkan, melakukan evaluasi 10

Rumah sakit menetapkan frekuensi evaluasi berkelanjutan

EP 4 terhadap staf klinis tersebut 10

Sekurang-kurangnya ada satu evaluasi yang didokumentasikan

EP 5 terhadap setiap staf klinis yang bekerja berdasar uraian tugas, 10
atau lebih sering sebagaimana ditetapkan rumah sakit.

Jumlah 0 50 0.00%

Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk

STANDAR memastikan bahwa pengetahuan dan ketrampilan staf SKOR SKOR Capaian
KPS 4 non klinis konsisten dengan kebutuhan rumah sakit serta Maksimal
persyaratan jabatan.

Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk

mencocokkan pengetahuan dan ketrampilan staf nonklinis
EP 1 dengan persyaratan jabatannya. (lihat juga AP.5.2, EP 2 dan 3, 10
dan AP.6.3, EP 2 dan 3)
Staf nonklinis yang baru dievaluasi pada saat mulai menjalankan
EP 2 tugas tanggungjawab pekerjaannya. 10
Departemen/Unit kerja atau pelayanan dimana individu
EP 3 ditugaskan melakukan evaluasi 10
Rumah sakit menetapkan frekuensi dari evaluasi terhadap staf
EP 4 nonklinis. 10
Sekurang-kurangnya ada satu evaluasi yang didokumentasikan
EP 5 setiap tahun, terhadap staf non klinis, atau lebih sering, 10
sebagaimana ditetapkan rumah sakit.
Jumlah 0 50 0.00%

STANDAR Ada informasi kepegawaian yang didokumentasikan untuk SKOR SKOR Capaian
KPS 5 setiap staf. Maksimal
EP 1 Informasi kepegawaian dipelihara untuk setiap staf 10
 EP 2 File kepegawaian berisi kualifikasi staf tersebut 10
EP 3 File kepegawaian berisi uraian tugas dari staf tersebut, bila ada 10
EP 4 File kepegawaian berisi riwayat pekerjaan dari staf 10
EP 5 File kepegawaian berisi hasil evaluasi 10
File kepegawaian berisi catatan pendidikan in-service yang
EP 6 diikutinya 10
EP 7 File kepegawaian distandarisasi dan tetap mutakhir 10
Jumlah 0 70 0.00%

Rencana susunan kepegawaian rumah sakit

STANDAR dikembangkan bersama-sama oleh para pimpinan, SKOR SKOR Capaian
KPS 6 dengan menetapkan jumlah, jenis dan kualifikasi staf Maksimal
yang diinginkan.

Ada rencana tertulis untuk penempatan staf/susunan

EP 1 kepegawaian di rumah sakit 10

EP 2 Pimpinan mengembangkan rencana tersebut secara kolaboratif 10

Jumlah, jenis dan kualifikasi staf yang dibutuhkan di identifikasi

EP 3 dalam rencana dengan menggunakan metode penyusunan 10
pegawai/ penempatan staf yang diakui. (lihat juga AP.6.3, EP 5)

EP 4 Rencana mengatur penugasan dan penugasan kembali staf 10

Rencana mengatur transfer/alih tanggung jawab dari petugas
EP 5 yang satu kepada yang lain 10
Jumlah 0 50 0.00%

STANDAR Rencana susunan kepegawaian direview secara terus- SKOR SKOR Capaian
KPS 6.1 menerus dan diperbaharui/di-update sesuai kebutuhan. Maksimal

Efektifitas rencana penempatan staf/susunan kepegawaian

EP 1 dimonitor secara terus-menerus 10

EP 2 Rencana direvisi dan diperbaharui bila perlu 10

Jumlah 0 20 0.00%
 Seluruh staf, baik klinis maupun nonklinis diberikan
STANDAR orientasi tentang rumah sakit, departemen/ unit kerja SKOR SKOR Capaian
KPS 7 atau unit dimana mereka ditugaskan dan tentang tugas Maksimal
tanggung jawab mereka yang spesifik saat mereka
diangkat sebagai staf.

Anggota staf klinis dan nonklinis baru diberikan orientasi

tentang rumah sakit, tentang unit kerja atau unit dimana
EP 1 mereka ditugaskan dan tentang tanggungjawab pekerjaan serta 10
setiap penugasan khusus.

Pekerja kontrak diberikan orientasi tentang rumah sakit,

tentang unit kerja dan unit dimana mereka ditugaskan dan
EP 2 tentang tanggungjawab pekerjaan serta setiap penugasan 10
khusus mereka.

Tenaga sukarela diberikan orientasi tentang rumah sakit dan

EP 3 tanggungjawab yang diberikan

Mahasiswa/trainee dilakukan orientasi pada rumah sakit dan

EP 4 tanggungjawab yang diberikan 10
Jumlah 0 30 0.00%

Setiap staf memperoleh pendidikan dan pelatihan yang

STANDAR in-service berkelanjutan, maupun yang lain untuk SKOR SKOR Capaian
KPS 8 menjaga atau meningkatkan keterampilan dan Maksimal
pengetahuannya .

Rumah sakit menggunakan berbagai sumber data dan

informasi, termasuk hasil kegiatan pengukuran kegiatan mutu
EP 1 dan keselamatan, untuk mengidentifikasi kebutuhan pendidikan 10
staf.

Program pendidikan direncanakan berdasarkan data dan

EP 2 informasi tersebut. 10

Staf rumah sakit diberi pendidikan dan pelatihan in-service

EP 3 secara terus-menerus. (lihat juga AP.5.1, EP6, dan AP.6.2, EP 7) 10

Pendidikan tersebut relevan dengan kemampuan staf untuk

EP 4 memenuhi kebutuhan pasien dan/atau persyaratan pendidikan 10
berkelanjutan. (lihat juga AP.5.1, EP 6 dan AP.6.2, EP 7)
 Jumlah 0 40 0.00%

Staf yang memberikan asuhan pasien dan staf lain yang

STANDAR diidentifikasi oleh rumah sakit dilatih dan dapat SKOR SKOR Capaian
KPS 8.1 menunjukkan kompetensi yang layak dalam teknik Maksimal
resusitasi.

Staf yang memberikan asuhan pasien dan staf lain yang

EP 1 diidentifikasi oleh rumah sakit untuk dilatih dalam cardiac life 10
support yang ditetapkan.
Tingkat pelatihan yang tepat diberikan dengan frekuensi yang
EP 2 cukup untuk memenuhi kebutuhan staf. 10
Ada bukti yang menunjukkan bahwa seorang staf lulus
EP 3 pelatihan tersebut. 10

Tingkat pelatihan yang diinginkan untuk setiap individu diulang

berdasarkan persyaratan dan/ atau kerangka waktu yang
EP 4 ditetapkan oleh program pelatihan yang diakui, atau setiap dua 10
tahun bila program pelatihan yang diakui itu tidak digunakan

Jumlah 0 40 0.00%

STANDAR Rumah sakit menyediakan fasilitas dan waktu untuk SKOR SKOR Capaian
KPS 8.2 pendidikan dan pelatihan staf. Maksimal
Rumah sakit menyediakan fasilitas dan peralatan untuk
EP 1 pendidikan dan pelatihan staf yang in-service 10
Rumah sakit menyediakan waktu yang cukup/adekuat bagi
EP 2 semua staf untuk berpartisipasi dalam kesempatan pendidikan 10
dan pelatihan yang relevan
Jumlah 0 20 0.00%

Pendidikan professional kesehatan, bila dilakukan di

STANDAR dalam rumah sakit, berpedoman pada parameter SKOR SKOR Capaian
KPS 8.3 pendidikan yang ditetapkan oleh program akademis Maksimal
yang mensubsidi.
Rumah sakit menyediakan mekanisme untuk pengawasan
EP 1 program pelatihan 10
Rumah sakit mendapatkan dan menerima parameter dari
EP 2 program akademis yang mensubsidi;
Rumah sakit memiliki catatan lengkap dari semua peserta
EP 3 pelatihan di dalam rumah sakit 10

Rumah sakit memiliki dokumentasi dari status pendaftaran,

EP 4 perizinan atau sertifikasi yang diperoleh dan kualifikasi 10
klasifikasi akademis dari para peserta pelatihan.
 Rumah sakit memahami dan menyediakan tingkat supervisi
EP 5 yang dipersyaratkan untuk setiap jenis dan tingkat peserta 10
pelatihan

Rumah sakit mengintegrasikan peserta pelatihan ke dalam

EP 6 orientasinya, program mutu, keselamatan pasien, pencegahan 10
dan pengendalian infeksi, dan program lainnya.

Jumlah 0 50 0.00%

STANDAR Rumah sakit menyediakan program kesehatan dan SKOR SKOR Capaian
KPS 8.4 keselamatan staf. Maksimal
Pimpinan dan staf rumah sakit merencanakan program
EP 1 kesehatan dan keselamatan 10

Program ini merespons kebutuhan staf yang urgen maupun

EP 2 nonurgen melalui pengobatan langsung dan rujukan 10

Data program menginformasikan program mutu dan

EP 3 keselamatan rumah sakit 10
Ada kebijakan tentang pemberian vaksinasi dan imunisasi bagi
EP 4 staf 10

Ada kebijakan tentang evaluasi, konseling, dan tindak lanjut

terhadap staf yang terpapar penyakit infeksius, yang
EP 5 dikoordinasikan dengan program pencegahan dan pengendalian 10
infeksi. (lihat juga PPI.5, EP 2)
Jumlah 0 50 0.00%

Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk

mengumpulkan, memverifikasi, mengevaluasi
STANDAR kredensial/bukti-bukti keahlian/kelulusan (izin/lisensi, SKOR SKOR Capaian
KPS 9 pendidikan, pelatihan, kompetensi dan pengalaman) dari Maksimal
staf medis yang diizinkan untuk memberikan asuhan
pasien tanpa supervisi.

Mereka yang memperoleh izin berdasarkan peraturan

EP 1 perundangan dan dari rumah sakit untuk melakukan asuhan 10
pasien tanpa supervisi diidentifikasi.

Kredensial yang diperlukan (antara lain : pendidikan, surat izin,

registrasi) sesuai peraturan dan kebijakan rumah sakit bagi
EP 2 setiap anggota staf medis dicopy oleh rumah sakit dan disimpan 10
dalam file kepegawaian atau dalam file kredensial yang terpisah
bagi setiap anggota staf medis.

Semua kredensial (antara lain pendidikan, surat izin, registrasi)

diverifikasi dengan sumber yang mengeluarkan kredensial
EP 3 sebelum individu tersebut mulai memberikan pelayanan 10
kepada pasien.
 Semua kredensial dalam file (antara lain pendidikan, surat izin ,
EP 4 registrasi) terkini dan terupdate sesuai persyaratan. 10

Pada penugasan awal, dibuat pengumuman tentang ketentuan

EP 5 kualifikasi terkini dari seseorang untuk memberikan pelayanan 10
asuhan pasien.
Jumlah 0 50 0.00%

Pimpinan membuat keputusan yang diinformasikan

STANDAR tentang pembaharuan izin bagi setiap anggota staf medis SKOR SKOR Capaian
KPS 9.1 dapat melanjutkan memberikan pelayanan asuhan Maksimal
pasien sekurang-kurangnya setiap tiga tahun.

Ada yang diuraikan dalam kebijakan untuk mereview file

EP 1 kredensial setiap staf medis secara berkala yang seragam 10
sekurang-kurangnya setiap tiga tahun sekali.

Ada petugas-petugas tertentu yang ditugaskan membuat

keputusan resmi dalam rangka memperbaharui izin bagi setiap
EP 2 anggota staf medis untuk melanjutkan pemberian pelayanan 10
asuhan medis di rumah sakit.

Keputusan tentang pembaharuan tersebut didokementasikan

EP 3 dalam file kredensial dari anggota staf medis tersebut. 10

Jumlah 0 30 0.00%

Rumah sakit mempunyai tujuan yang terstandar,

STANDAR prosedur berbasis bukti untuk memberi wewenang SKOR SKOR Capaian
KPS 10 kepada semua anggota staf medis untuk menerima Maksimal
pasien dan memberikan pelayanan klinis lainnya
konsisten/sesuai dengan kualifikasi.

Rumah sakit menggunakan proses terstandar yang

didokumentasikan dalam kebijakan resmi rumah sakit untuk
memberikan kewenangan klinis bagi setiap anggota staf medis
EP 1 dalam memberikan pelayanan pada penugasan pertama dan 10
pada penugasan ulang. (lihat juga AP.3, EP 5, dan MPO.4.2, EP
2)

Keputusan memberikan penugasan ulang untuk memberikan

pelayanan kepada pasien berpedoman pada item a) sampai f)
EP 2 pada Maksud dan Tujuan dan pada review kinerja tahunan dari 10
para praktisi.
 Pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap anggota staf medis
EP 3 dirinci secara jelas dan dikomunikasikan oleh pimpinan rumah 10
sakit ke seluruh rumah sakit maupun ke anggota staf medis.

Setiap staf medis hanya memberikan pelayanan medis yang

EP 4 secara spesifik diizinkan oleh rumah sakit. 10
Jumlah 0 40 0.00%

Rumah Sakit menggunakan proses berkelanjutan

STANDAR terstandardisir (ongoing) untuk mengevaluasi sesuai SKOR SKOR Capaian
KPS 11 kualitas dan keamanan pelayanan pasien yang diberikan Maksimal
oleh setiap staf medis.

Ada evaluasi praktik profesional terus-menerus terhadap

kualitas dan keamanan pelayanan pasien yang diberikan oleh
EP 1 setiap anggota staf medis yang direview dan dikomunikasikan 10
kepada setiap anggota staf medis sekurang-kurangnya setahun
sekali. (lihat juga PMKP.1.1, EP 1)

Evaluasi praktik profesional yang terus-menerus dan review

tahunan dari setiap anggota staf medis dilaksanakan dengan
EP 2 proses yang seragam yang ditentukan oleh kebijakan rumah 10
sakit.
Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan data
EP 3 komparatif secara proaktif, seperti membandingkan dengan 10
ilmu literatur kedokteran berbasis literatur.

Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan kesimpulan

EP 4 dari analisis yang mendalam terhadap komplikasi yang dikenal 10
dan berlaku. (lihat juga PMKP.5; PMKP.6; dan TKP.3.4, EP 3)

Informasi dari proses evaluasi praktik profesional tersebut

EP 5 didokumentasikan dalam file krendensial anggota staf medis 10
dan file lainnya yang relevan.
Jumlah 0 50 0.00%

Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk

STANDAR mengumpulkan, memverifikasi dan mengevaluasi SKOR SKOR Capaian
KPS 12 kredensial staf keperawatan (izin, pendidikan, pelatihan Maksimal
dan pengalaman).

Rumah sakit memiliki standar prosedur untuk mengumpulkan

EP 1 kredensial dari setiap anggota staf keperawatan. 10

Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalamanan

EP 2 didokumentasikan 10
Informasi tersebut diverifikasi dari sumber aslinya sesuai
EP 3 parameter yang ada di Maksud dan Tujuan KPS 9 10
 Ada berkas kredensial yang dipelihara dari setiap anggota staf
EP 4 keperawatan. 10
Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikan bahwa
EP 5 krendesial dari perawat yang dikontrak sahih dan lengkap 10
sebelum pengangkatan.
Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikan kesahihan
kredensial perawat yang bukan pegawai rumah sakit, tapi
EP 6 mendampingi dokter dan memberikan pelayanan kepada 10
pasien rumah sakit . TDD
Jumlah 0 60 0.00%

Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk

STANDAR mengidentifikasi tanggung jawab pekerjaan dan untuk SKOR SKOR Capaian
KPS 13 membuat penugasan kerja klinis berdasarkan atas Maksimal
kredensial staf perawat dan peraturan perundangan.

Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman anggota staf

EP 1 keperawatan digunakan untuk membuat penugasan kerja klinis. 10

EP 2 Proses memperhatikan peraturan perundangan yang relevan. 10

Jumlah 0 20 0.00%

Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk staf

STANDAR keperawatan berpartisipasi dalam kegiatan peningkatan SKOR SKOR Capaian
KPS 14 mutu rumah sakit, termasuk mengevaluasi kinerja Maksimal
individu, bila dibutuhkan.

Staf keperawatan berpartisipasi dalam kegiatan peningkatan

EP 1 mutu rumah sakit. (lihat juga PMKP.1.1, EP 1) 10

Kinerja masing-masing anggota staf keperawatan direview bila

EP 2 ada indikasi akibat temuan pada kegiatan peningkatan mutu. 10

Informasi yang tepat dari proses review tersebut

EP 3 didokumentasikan dalam file kredensial perawat tersebut atau 10
file lainnya.
Jumlah 0 30 0.00%

Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk

STANDAR mengumpulkan, memverifikasi dan mengevaluasi SKOR SKOR Capaian
KPS 15 kredensial staf kesehatan professional lainnya (izin, Maksimal
pendidikan, pelatihan dan pengalaman).

Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk

EP 1 mengumpulkan kredensial dari setiap staf professional 10
kesehatan
 Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman didokumentasian,
EP 2 bila relevan 10

Informasi tersebut diverifikasi dari sumber aslinya sesuai

EP 3 parameter yang ditentukan dalam Maksud dan Tujuan KPS 9 10

Ada catatan yang dipelihara untuk setiap staf profesional

EP 4 kesehatan lainnya 10
Catatan tersebut bersisi salinan izin, sertifikasi atau registrasi
EP 5 yang wajib 10

Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikan bahwa staf

lainya yang bukan pegawai rumah sakit tetapi mendampingi
EP 6 dokter praktik pribadi dan memberikan pelayanan kepada 10
pasien rumah sakit memiliki kredensial yang sahih dan
sebanding dengan persyaratan kredensial rumah sakit .
TDD
Jumlah 0 60 0.00%

Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk

mengidentifikasi tanggungjawab kerja dan menyusun
STANDAR penugasan kerja klinis berdasarkan pada kredensial SKOR SKOR Capaian
KPS 16 Maksimal
anggota staf professional kesehatan lainnya dan setiap
ketentuan peraturan perundangan.

Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman dari staf

EP 1 professional kesehatan lainnya digunakan untuk menyusun 10
penugasan kerja klinis.

EP 2 Proses mengindahkan peraturan perundangan yang relevan. 10

Jumlah 0 20 0.00%

Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk

STANDAR anggota staf professional kesehatan lain berpartisipasi SKOR SKOR Capaian
KPS 17 dalam kegiatan peningkatan mutu rumah sakit. Maksimal

Staf professional kesehatan lainnya berpartisipasi dalam

EP 1 kegiatan peningkatan mutu rumah sakit (lihat juga KPS 1.1, EP 10
1)
Kinerja anggota staf professional kesehatan lainnya direview
EP 2 bila ada indikasi akibat temuan pada kegiatan peningkatan 10
mutu.

Informasi yang benar dari proses review didokumentasikan

EP 3 dalam file staf profesinal kesehatan tersebut. 10

Jumlah 0 30 0.00%
CAPAIAN 0 970 0.00%
 RSIA ANDHIKA
PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB)
SELF ASESSMENT ELEMEN PENILAIAN PAB
SENIN, 19 FEBRUARI 2018

STANDAR SKOR
SKOR Capaian Fakta/ Analisis
PAB 1 Maksimal

PMK 519/Menkes/Per/III/2011 tentang pedoman

Rumah sakit menetapkan regulasi pelayanan anestesi, Penyelenggaraan Pelayanan Anestesiologi dan Terapi Intensif di
EP 1 serta sedasi moderat dan dalam yang memenuhi standar 10 10 100.00% RS, SK tentang Pelayanan Anestesi&Sedasi, Pedoman
profesi serta perundang-undangan Pelayanan Anestesi dan Sedasi, SPO Pelayanan Anestesi dan
sedasi

Pelayanan anestesi, serta sedasi moderat dan dalam yang

EP 2 adekuat, reguler, dan nyaman tersedia untuk memenuhi 10 10 100.00%
kebutuhan pasien

Pelayanan anestesi, serta sedasi moderat dan dalam

EP 3 (termasuk layanan yang diperlukan untuk kegawat 10 10 100.00%
daruratan) tersedia 24 jam
Jumlah 30 30 100.00%

STANDAR SKOR
SKOR Capaian Fakta/ Analisis
PAB 2 Maksimal

Ada regulasi rumah sakit yang mengatur pelayanan

anestesi, serta sedasi moderat dan dalam seragam
EP 1 diseluruh rumah sakit(lihat PAP1.EP1) dan berada dibawah 10 10 100.00% SK Ketua Tim Anestesi, RKK petugas Anestesi
tanggung jawab seorang dokter anestesi sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.(lihat TKRS5).

Ada bukti penanggungjawab pelayanan anestesi

untukmengembangkan, melaksanakan, dan menjaga
EP 2 regulasi seperti butir a) sampai dengan d) pada maksud 10 10 100.00% Ada Uraian Tugas dan wewenang Ketua Tim anestesi
dan tujuan
Ada bukti penanggungjawab menjalankan program
EP 3 pengendalian mutu 10 10 100.00% Ada Uraian Tugas dan wewenang Ketua Tim anestesi
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan evaluasi pelaksanaan
EP 4 pelayanan anestesi, serta sedasi moderat dan dalam 10 10 100.00% Ada Uraian Tugas dan wewenang Ketua Tim anestesi
diseluruh rumah sakit.
Jumlah 40 40 100.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian Fakta/ Analisis
PAB 2.1 Maksimal
Rumah sakit menetapkan program mutu dan keselamatan
EP 1 pasien dalam pelayanan anestesi, serta sedasi moderat dan 5 10 50.00% Pedoman pelayanan anestesi
dalam.(lihat PMKP 2.1)

Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan asesmen Ceklis keselamatan pasien di kamar operasi, Formulir Pra
EP 2 5 10 50.00%
prasedasi dan pra anestesi sedasi dan pra anestesi

Ada bukti monitoring dan evaluasi proses monitoring

EP 3 status fisiologis selama anestesi 10 10 100.00% Ada Formulir pemantauan pasien selama proses anestesi

Ada bukti monitoring dan evaluasi proses monitoring serta

EP 4 proses pemulihan anestesi dan sedasi dalam. 10 10 100.00% Ada Formulir proses pemulihan anestesi dan sedasi

Ada bukti monitoring dan evaluasi ulang bila terjadi

EP 5 konversi tindakan dari lokal/regional ke general. 0 10 0.00% belum ada

Ada bukti pelaksanaan program mutu dan keselamatan

pasien dalam anestesi serta sedasi moderat dan dalam
EP 6 yang diintegrasikan dengan program mutu rumah sakit. 5 10 50.00% Ada formulir ceklis keselamatan pasien di kamar operasi
(lihat PMKP 2.1)
Jumlah 35 60 58.33%

STANDAR SKOR
SKOR Capaian Fakta/ Analisis
PAB 3 Maksimal

Ada regulasi rumah sakit yang menetapkan pemberian

sedasi yang seragam di semua tempat di rumah sakit
EP 1 sesuai dengan peraturan perundangan ditetapkan dan 10 10 100.00% Panduan sedasi, SPO sedasi
dilaksanakan sesuai dengan elemen a) sampai dengan d)
seperti dinyatakan pada maksud dan tujuan PAB 3

Ada bukti pelaksanaan sedasi sesuai dengan regulasi yang

EP 2 dite3tapkan 10 10 100.00% formulir anestesi dan sedasi
 Peralatan emergensi tersedia dan dipergunakan sesuai
EP 3 dengan jenis sedasi, usia, dan kondisi pasien. 10 10 100.00% formulir anestesi dan sedasi

Staf yang terlatih dan berpengalaman dalam membertikan

EP 4 bantuan hidup lanjut (advance) harus selalu tersedia dan 10 10 100.00% RKK petugas Anestesi
siaga selama tindakan sedasi dikerjakan.

Jumlah 40 40 100.00%

STANDAR SKOR
SKOR Capaian Fakta/ Analisis
PAB 3.1 Maksimal
Profesional pemberian asuhan(PPA) yang
bertanggungjawab memberikan sedasi adalah orang yang Panduan Pelayanan sedasi, SPO sedasi, formulir pemantauan
EP 1 10 10 100.00%
kompeten dalam hal paling sedikit butir a) sampai dengan anestesi dan sedasi
d) pada maksud dan tujuan PAB 3.1

Profesional pemberi asuhan (PPA) yang bertanggungjawab

melakukan pemantauan selama diberikan sedasi adalah
EP 2 orang yang kompeten dalam hal paling sedikit butir e) 10 10 100.00% RKK Petugas Anestesi
sampai dengan h) pada maksud dan tujuan PAB3.1

Kompetensi semua staf yang terlibat dalam sedasi tercatat

EP 3 dalam dokumen kepegawaian 10 10 100.00% RKK Petugas Anestesi
Jumlah 30 30 100.00%

STANDAR SKOR
SKOR Capaian Fakta/ Analisis
PAB 3.2 Maksimal

Dilakukan asesmen prasedasi dan dicatat dalam rekam

medis yang sekurang-kurangnya berisikan butir a) sampai
dengan e) pada maksud dan tujuan PAB 3.2 untuk evaluasi
EP 1 risiko dan kelayakan tindakan sedasi bagi pasien sesuai 5 10 50.00% formulir pra anestesi dan pra sedasi ada
dengan regulasi yang ditetapkan oleh rumah sakit(lihat
AP1.4)

Seorang yang kompeten melakukan pemantauan pasien

EP 2 selama sedasi dan mencatat hasil monitor dalam rekam 10 10 100.00% formulir pemantauan anestesi dan sedasi
medis.
 Kriteria pemulihan digunakan dan didokumentasikan
EP 3 setelah selesai tindakan 10 10 100.00% formulir pemantauan anestesi dan sedasi

Jumlah 25 30 83.33%

STANDAR SKOR
SKOR Capaian Fakta/ Analisis
PAB 3.3 Maksimal

Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yang berwenang

EP 1 yang memeberikan keputusan dijelaskan tentang risiko, 10 10 100.00% formulir edukasi dan formulir informed consent
keuntungan, dan alternatif tentang tindakan sedasi.

Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yang berwenang

EP 2 diberi edukasi tentang pemberian anelgesi pasca tindakan 10 10 100.00% formulir edukasi dan formulir informed consent
sedasi.
Dokter spesialis anestesi melaksanakan edukasi dan
EP 3 mendokumentasikan. 10 10 100.00% formulir edukasi dan formulir informed consent
Jumlah 30 30 100.00%

STANDAR SKOR
SKOR Capaian Fakta/ Analisis
PAB 4 Maksimal
Asesmen pra-anestesi dilakukan untuk setiap pasien
EP 1 sebelum dilakukan induksi 5 10 50.00% formulir pra anestesi dan pra sedasi
Hasil asesmen didokumentasikan dalam rekam medis
EP 2 pasien 5 10 50.00% belum tercatat dalam rekam medis
Jumlah 10 20 50.00%

STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PAB 4.1 Maksimal
Asesmen pra-anestesi dilakukan untuk setiap pasien yang
EP 1 akan dioperasi. (lihat juga AP 1) 5 10 50.00% ada formulir pra anestesi

EP 2 Hasil asesmen didokumentasi dalam rekam medis pasien. 5 10 50.00% belum dilakukan
Jumlah 10 20 50.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian Fakta/ Analisis
PAB 5 Maksimal
Ada regulasi pelayanan anestesi setiap pasien yang
EP 1 direncanakan dan didokumentasikan 10 10 100.00% Panduan pelayanan anestesi, SPO anestesi
Obat-obat anestesi, dosis dan rute serta teknik anestesi
EP 2 didokumentasikan di rekam medis pasien. 10 10 100.00% Formulir pemantauan Anestesi dan sedasi

Dokter spesialis anestesi dan perawat yang

EP 3 mendampingi/penata anestesi ditulis dalam form anestesi. 10 10 100.00% Formulir pemantauan Anestesi dan sedasi

Jumlah 30 30 100.00%

STANDAR SKOR
SKOR Capaian Fakta/ Analisis
PAB 5.1 Maksimal

Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yang berwenang

EP 1 yang memberikan keputusan dijelaskan tentang risiko, 10 10 100.00% formulir edukasi dan formulir informed consent
keuntungan, dan juga alternatif tindakan anestesi.

Pasien dan keluarga atau pihak lain yang berwenang

EP 2 diberikan edukasi pemberian anelgesi pascatindakan 0 10 0.00% formulir edukasi dan formulir informed consent
anestesi

Dokter spesialis anestesi melaksanakan proses edukasi dan

EP 3 juga mendokumentasikannya. 10 10 100.00% ada catatan edukasi anestesi dan sedasi

Jumlah 20 20 100.00%

STANDAR SKOR
SKOR Capaian Fakta/ Analisis
PAB 6 Maksimal
Ada regulasi jenis dan frekuensi pemantauan selama
anestesi dan operasi dilakukan berdasar atas status pasien Panduan pra anestesi dan pra sedasi, panduan pelayanan
EP 1 10 10 100.00%
pra-anestesi, metode anestesi yang dipakai, dan tindakan anestesi, SPO anestesi dan sedasi
operasi yang dilakukan.
Pemantauan status fisiologis pasien sesuai dengan
EP 2 panduan praktis klinis. 10 10 100.00% Formulir pemantauan catatan anestesi
EP 3 Hasil monitoring dicatat di form anestesi 10 10 100.00% Ada formulir pemantauan catatan anestesi
Jumlah 30 30 100.00%

STANDAR SKOR
SKOR Capaian Fakta/ Analisis
PAB 6.1 Maksimal
 Pasien dipindahkan dari pemulihan(atau jika monitoring
EP 1 pemulihan dihentikan) sesuai dengan alternatif butir a) 10 10 100.00% Panduan pelayanan anestesi
sampai dengan c) pada maksud dan tujuan PAB 6.1

Waktu masuk ruang pemulihan dan dipindahkan dari ruang Ada formulir ceklis keselamatan pasien dan formulir
EP 2 10 10 100.00%
pemulihan dicatat dalam form anestesi. pemantauan catatan anestesi
Pasien dimonitor dalam masa pemulihan pasca-anestesi Ada formulir ceklis keselamatan pasien dan formulir
EP 3 10 10 100.00%
sesuai dengan regulasi rumah sakit. pemantauan catatan anestesi
Ada formulir ceklis keselamatan pasien dan formulir
EP 4 Hasil monitoring dicatat di form anestesi. 10 10 100.00% pemantauan catatan anestesi
Jumlah 40 40 100.00%

STANDAR SKOR
SKOR Capaian Fakta/ Analisis
PAB 7 Maksimal

Ada regulasi asuhan setiap pasien bedah direncanakan

EP 1 berdasarf atas informasi dari hasil asesmen 10 10 100.00% SK pelayanan Bedah, Panduan pelayanan bedah, SPO bedah

Diagnosa praoperasi dan rencana operasi dicatat direkam

EP 2 medik pasien oleh dokter penanggungjawab 10 10 100.00% formulir informed consent dan formulir pelaporan operasi
pelayanan(DPJP) sebelum operasi dimulai.

Hasil asesmen yang digunakan untuk menentukan rencana

operasi dicatat oleh dokter penanggungjawab
EP 3 pelayanan(DPJP) di rekam medis pasien sebelum operasi 0 10 0.00% belum tahu maksudnya
dimulai.(lihat juga AP 1.2.1 ; AP 1.3.1)

Jumlah 20 30 66.67%

STANDAR SKOR
SKOR Capaian Fakta/ Analisis
PAB 7.1 Maksimal
Pasien, keluarga dan mereka yang memutuskan diberikan
edukasi tentang risiko, manfaat, komplikasi, serta dampak
EP 1 dan alternatif prosedur/tekhnik terkait dengan rencana 10 10 100.00% formulir edukasi dan formulir informed consent
operasi.
Edukasi memuat kebutuhan, risiko, manfaat dan alternatif
EP 2 penggunaan darah dan produk darah. 10 10 100.00% formulir edukasi dan formulir informed consent

edukasi dilakukan oleh dokter penanggungjawab

EP 3 pelayanan(DPJP) dan dicatat pada bagian pemberian 10 10 100.00% formulir edukasi dan formulir informed consent
informasi dalam form persetujuan tindakan kedokteran.
 Edukasi dilakukan oleh dokter penanggungjawab
EP 4 pelayanan(DPJP) dan dicatat pada bagian pemberian 10 10 100.00% formuluir edukasi dan formulir informed consent
informasi dalam form persetujuan tindakan kedokteran.

Jumlah 40 40 100.00%

STANDAR SKOR
SKOR Capaian Fakta/ Analisis
PAB 7.2 Maksimal
Ada regulasi laporan operasi yang meliputi sekurang-
EP 1 kurangnya butir a) sampai dengan h) pada maksud dan 10 10 100.00% Panduan pelayanan bedah, spo pelayanan bedah
tujuan
Ada bukti laporan operasi memuat paling sedikit a) sampai
dengan h) pada maksud dan tujuan serta dicatat pada form
EP 2 yang ditetapkan rumah sakit tersedia segera setelah 10 10 100.00% formulir laporan operasi
operasi selesaI dan sebelumpasien dipindah ke area lain
untuk asuhan biasa
Laporan operasi dapat dicatat diarea asuhan intensif
EP 3 lanjutan. 0 10 0.00% apa maksudnya??
Jumlah 20 30 66.67%

STANDAR SKOR
SKOR Capaian Fakta/ Analisis
PAB 7.3 Maksimal

Ada regulasi rencana asuhan pasca operasi dibuat oleh

dokter penanggungjawab pelayanan (DPJP), perawat dan
EP 1 profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya untuk memenuhi 10 10 100.00% formulir instruksi pasca operasi, asuhan keperawatan post op,
kebutuhan segera pasien pasca operasi.

Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pascaoperasi

dicatat direkam medis pasien dalam waktu 24 jam oleh
EP 2 dokter penanggungjawab pelayanan(DPJP) atau diverifikasi 10 10 100.00% formulir catatan terintegrasi (CPPT)
oleh dokter penanggungjawab pelayanan(DPJP) bila ditulis
oleh dokter bedah yang didelegasikan.

Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pascaoperasi

EP 3 termasuk rencana asuhan medis, keperawatan, dan PPA 10 10 100.00% formulir catatan terintegrasi (CPTT)
lainnya berdasar atas kebutuhan pasien.

Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pascaoperasi

EP 4 diubah berdasar atas asesmen ulang pasien. 10 10 100.00% formulir catatan terintegrasi (CPPT)

Jumlah 40 40 100.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian Fakta/ Analisis
PAB 7.4 Maksimal
Ada regulasi yang meliputi butir a) sampai dengan h) pada
EP 1 maksud dan tujuan. 0 10 0.00% belum ada tindakan pemasangan implan

EP 2 Ada daftar alat implan yang digunakan dirumah sakit. 0 10 0.00% belum ada tindakan pemasangan implan
Bila implan yang dipasang dilakukan penarikan kembali
EP 3 (recall) ada bukti rumah sakit dapat melakukan telususr 0 10 0.00% belum ada tindakan pemasangan implan
terhadap pasien terkait.
Ada bukti alat implan dimasukan dalam prioritas
EP 4 monitoring unit terkait. o 10 #VALUE! belum ada tindakan pemasangan implan
Jumlah 0 40 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR Capaian Fakta/ Analisis
PAB 8 Maksimal
Rumah sakit menetapkan jenis pelayanan bedah yang
EP 1 dapat dilaksanakan. 5 10 50.00% berupa apa regulasinya?Panduan atau Surat edaran atau apa?

Kamar operasi memenuhi persyaratan tentang pengaturan

EP 2 zona berdasarkan atas tingkat sterilitas ruangan sesuai 10 10 100.00% sesuai peraturan perunadang-undang ada 5 zona
perundang-undangan.

Kamar operasi memenuhi persyaratan alur masuk barang-

barang steril haruis terpisah dari alur tentang pengaturan
EP 3 zona berdasarkan atas tingkat sterilitas ruangan sesuai 10 10 100.00% terjadwal
perundang-undangan.

Kamar operasi memenuhi persyaratan koridor steril

EP 4 dipisahkan/tidak boleh bersilangan alurnya dengan koridor 10 10 100.00% Terjadwal
kotor.
Jumlah 35 40 87.50%

STANDAR SKOR
SKOR Capaian Fakta/ Analisis
PAB 8.1 Maksimal
Rumah sakit menetapkan program mutu dan keselamatan
EP 1 pasien dalam pelayanan bedah 5 10 50.00% surgical safety checklist
Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan asesmen
EP 2 prabedah 5 10 50.00% surgical safety checklist
 Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan penandaan
EP 3 lokasi operasi 10 10 100.00% surgical safety checklist
Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan surgical
EP 4 safety check list (lihat juga SKP 4) 10 10 100.00% surgical safety checklist
Ada bukti monitoring dan evaluasi pemantauan diskrepansi
EP 5 diagnosis pre dan postoperasi 0 10 0.00% apa maksudnya?

Program mutu pelayanan bedah diintegrasikan dengan

EP 6 program mutu rumah sakit (lihat PMKP 2.1) 5 10 50.00% belum terintegrasi dengan PMKP

Jumlah 35 60 58.33%
CAPAIAN 1090 1380 79%

POKJA PAB :
KETUA dr. Taufik, Sp.An
PIC Indah Nani Mulyani

ANGGOTA - Wani Mursyaidah

- Mukhid
- Alamsjahjati
 RSIA ANDHIKA
ANESTESI DAN BEDAH (PAB)
ENT ELEMEN PENILAIAN PAB
N, 19 FEBRUARI 2018

REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI
21