Rekap Final Mcu Rumah Sakit Umum Andhika 2018

Page 1 of 209
RUMAH SAKIT UMUM ANDHIKA

REKAPITULASI HASIL MEDICAL CHECK UP
MCU HAJI RUMAH SAKIT UMUM ANDHIKA
1 2 2 3 4 5 6 7
HASIL RIWAYAT KESEHATAN
No. Tanggal Jenis

Nama Pasien MCU Umur
MCU MCU kelamin KESEHATAN PRIBADI SOSIAL & GAYA HIDUP KESEHATAN KELUARGA
Page 2 of 209
No. Tanggal Jenis

Page 3 of 209
No. Tanggal Jenis

0 0 0 0 0 0 0 0
Page 4 of 209
1 2 2 8 9 11 12 13
HASIL PEMERIKSAAN FISIK HASIL VISUS & ISCHIHARA
No. Tanggal
Nama Pasien MCU
MCU MCU DIAGNOSA SARAN Hasil Visus Hasil Ischihara Saran
Bogor
19810511
19700627
19841012
19731129
19621229
19760924
19821020
19831214
19850821
19760707
Jakarta
19841229
19810904
19850531
19810606
19841211
19890930
19770105
Semarang
19691001
Gunung kidul
19791229
19810904
19650823
19620330
19620917
19870811
19630912
19831024
19610626
19820613
19760924
Page 5 of 209
No. Tanggal
Nama Pasien MCU
Bekasi
Bogor
Jakarta
Tanggerang
Bogor
Metro
19630906
19850906
Kuningan
19630310
19631228
Jakarta
19870702
19640215
19640525
19870719
19850530
19611209
19760319
19760718
19671015
19700117
19700901
19721011
19610708
19620911
19831123
19731129
19790715
19750717
19850619
19731203
19740222
19780903
19911213
19690917
19620303
19650927
19780222
19610928
19641207
19800518
19820516
Page 6 of 209
No. Tanggal
Nama Pasien MCU
19850712
19800407
19790530
19800424
19811221
19811017
19820413
19670819
19881219
19891013
19720525
19710125
19710718
19720211
19750717
19660202
19650708
19730121
19740828
19750707
19821219
19830327
19820810
19860301
19910827
19880425
19890412
0 0 0
Page 7 of 209
1 2 2 14 15 16 17 18
HASIL PEMERIKSAAN GIGI & MULUT HASIL PEMERIKSAAN REKAM JANTUNG HASIL PEMERIKSAAN RADIOL
No. Tanggal
Nama Pasien MCU
MCU MCU DIAGNOSA SARANA HASIL EKG SARANA HASIL THORAX FOTO
Bogor
19810511
19700627
19841012
19731129
19621229
19760924
19821020
19831214
19850821
19760707
Jakarta
19841229
19810904
19850531
19810606
19841211
19890930
19770105
Semarang
19691001
Gunung kidul
19791229
19810904
19650823
19620330
19620917
19870811
19630912
19831024
19610626
19820613
19760924
Page 8 of 209
No. Tanggal
Nama Pasien MCU
Bekasi
Bogor
Jakarta
Tanggerang
Bogor
Metro
19630906
19850906
Kuningan
19630310
19631228
Jakarta
19870702
19640215
19640525
19870719
19850530
19611209
19760319
19760718
19671015
19700117
19700901
19721011
19610708
19620911
19831123
19731129
19790715
19750717
19850619
19731203
19740222
19780903
19911213
19690917
19620303
19650927
19780222
19610928
19641207
19800518
19820516
Page 9 of 209
No. Tanggal
Nama Pasien MCU
19850712
19800407
19790530
19800424
19811221
19811017
19820413
19670819
19881219
19891013
19720525
19710125
19710718
19720211
19750717
19660202
19650708
19730121
19740828
19750707
19821219
19830327
19820810
19860301
19910827
19880425
19890412
0 0 0 0 0
Page 10 of 209
1 2 2 19 20 21 22 23 24 25
HASIL PEMERIKSAAN RADIOLOGI HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM HASIL MEDICAL CHECK UP
No. Tanggal Sehat,

Nama Pasien MCU Tidak
MCU MCU Perlu
SARANA Pemeriksaan Darah Pemeriksaan Urine Saran Sehat sehat. Aman
Tindak
buat sekitar
Lanjut
Bogor
19810511
19700627
19841012
19731129
19621229
19760924
19821020
19831214
19850821
19760707
Jakarta
19841229
19810904
19850531
19810606
19841211
19890930
19770105
Semarang
19691001
Gunung kidul
19791229
19810904
19650823
19620330
19620917
19870811
19630912
19831024
19610626
19820613
19760924
Page 11 of 209
No. Tanggal Sehat,

MCU MCU Perlu
Tindak
buat sekitar
Lanjut
Bekasi
Bogor
Jakarta
Tanggerang
Bogor
Metro
19630906
19850906
Kuningan
19630310
19631228
Jakarta
19870702
19640215
19640525
19870719
19850530
19611209
19760319
19760718
19671015
19700117
19700901
19721011
19610708
19620911
19831123
19731129
19790715
19750717
19850619
19731203
19740222
19780903
19911213
19690917
19620303
19650927
19780222
19610928
19641207
19800518
19820516
Page 12 of 209
No. Tanggal Sehat,

MCU MCU Perlu
Tindak
buat sekitar
Lanjut
19850712
19800407
19790530
19800424
19811221
19811017
19820413
19670819
19881219
19891013
19720525
19710125
19710718
19720211
19750717
19660202
19650708
19730121
19740828
19750707
19821219
19830327
19820810
19860301
19910827
19880425
19890412
0 0 0 0 0 0 0 0
Page 13 of 209
1 2 2 26
HASIL MEDICAL CHECK UP
No. Tanggal Tidak

Nama Pasien MCU sehat. Tidak
MCU MCU
aman buat
sekitar
Bogor
19810511
19700627
19841012
19731129
19621229
19760924
19821020
19831214
19850821
19760707
Jakarta
19841229
19810904
19850531
19810606
19841211
19890930
19770105
Semarang
19691001
Gunung kidul
19791229
19810904
19650823
19620330
19620917
19870811
19630912
19831024
19610626
19820613
19760924
Page 14 of 209
No. Tanggal Tidak

MCU MCU
aman buat
sekitar
Bekasi
Bogor
Jakarta
Tanggerang
Bogor
Metro
19630906
19850906
Kuningan
19630310
19631228
Jakarta
19870702
19640215
19640525
19870719
19850530
19611209
19760319
19760718
19671015
19700117
19700901
19721011
19610708
19620911
19831123
19731129
19790715
19750717
19850619
19731203
19740222
19780903
19911213
19690917
19620303
19650927
19780222
19610928
19641207
19800518
19820516
Page 15 of 209
No. Tanggal Tidak

MCU MCU
aman buat
sekitar
19850712
19800407
19790530
19800424
19811221
19811017
19820413
19670819
19881219
19891013
19720525
19710125
19710718
19720211
19750717
19660202
19650708
19730121
19740828
19750707
19821219
19830327
19820810
19860301
19910827
19880425
19890412
0 0 0 0
0
Page 16 of 209
1 2 2 4 5 6 7 8 9 3 4 5
HASIL
No. Tanggal Nomor Induk Jenis

Nama Pasien MCU Tempat Lahir Pasien Tanggal Lahir Pasien Umur
MCU MCU Pegawai (NIP) kelamin KESEHATAN PRIBADI
Page 17 of 209
HASIL

Page 18 of 209
HASIL

Page 19 of 209
HASIL

Page 20 of 209
HASIL

Page 21 of 209
HASIL

Page 22 of 209
HASIL

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Page 23 of 209
1 2 2 6 7 8
HASIL RIWAYAT KESEHATAN HASIL PEMERIKSAAN FISIK
No. Tanggal
Nama Pasien MCU
MCU MCU SOSIAL & GAYA HIDUP KESEHATAN KELUARGA DIAGNOSA
Page 24 of 209
No. Tanggal
Nama Pasien MCU
Page 25 of 209
No. Tanggal
Nama Pasien MCU
Page 26 of 209
No. Tanggal
Nama Pasien MCU
Page 27 of 209
No. Tanggal
Nama Pasien MCU
Page 28 of 209
No. Tanggal
Nama Pasien MCU
Page 29 of 209
No. Tanggal
Nama Pasien MCU
0 0 0 0 0 0
Page 30 of 209
1 2 2 9 11 12 13 14
HASIL PEMERIKSAAN FISIK HASIL PEMERIKSAAN G
No. Tanggal
Nama Pasien MCU
MCU MCU SARAN Hasil Visus Hasil Ischihara Saran DIAGNOSA
Page 31 of 209
No. Tanggal
Nama Pasien MCU
Page 32 of 209
No. Tanggal
Nama Pasien MCU
Page 33 of 209
No. Tanggal
Nama Pasien MCU
Page 34 of 209
No. Tanggal
Nama Pasien MCU
Page 35 of 209
No. Tanggal
Nama Pasien MCU
Page 36 of 209
No. Tanggal
Nama Pasien MCU
0 0 0 0 0 0 0 0
Page 37 of 209
1 2 2 15 16 17 18 19
HASIL PEMERIKSAAN GIGI & MULUT HASIL PEMERIKSAAN REKAM JANTUNG HASIL PEMERIKSAAN RADIOLOGI
No. Tanggal
Nama Pasien MCU
MCU MCU SARANA HASIL EKG SARANA HASIL THORAX FOTO SARANA
Page 38 of 209
No. Tanggal
Nama Pasien MCU
Page 39 of 209
No. Tanggal
Nama Pasien MCU
Page 40 of 209
No. Tanggal
Nama Pasien MCU
Page 41 of 209
No. Tanggal
Nama Pasien MCU
Page 42 of 209
No. Tanggal
Nama Pasien MCU
Page 43 of 209
No. Tanggal
Nama Pasien MCU
0 0 0 0 0 0 0 0
Page 44 of 209
1 2 2 20 21 22 23 24 25
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM HASIL MEDICAL CHECK UP
No. Tanggal Sehat,

MCU MCU Perlu
Pemeriksaan Darah Pemeriksaan Urine Saran Sehat sehat. Aman
Tindak
buat sekitar
Lanjut
Page 45 of 209
No. Tanggal Sehat,

MCU MCU Perlu
Tindak
buat sekitar
Lanjut
Page 46 of 209
No. Tanggal Sehat,

MCU MCU Perlu
Tindak
buat sekitar
Lanjut
Page 47 of 209
No. Tanggal Sehat,

MCU MCU Perlu
Tindak
buat sekitar
Lanjut
Page 48 of 209
No. Tanggal Sehat,

MCU MCU Perlu
Tindak
buat sekitar
Lanjut
Page 49 of 209
No. Tanggal Sehat,

MCU MCU Perlu
Tindak
buat sekitar
Lanjut
Page 50 of 209
No. Tanggal Sehat,

MCU MCU Perlu
Tindak
buat sekitar
Lanjut
0 0 0 0 0 0 0 0
Page 51 of 209
1 2 2 26
No. Tanggal Tidak

MCU MCU
aman buat
sekitar
Page 52 of 209
No. Tanggal Tidak

MCU MCU
aman buat
sekitar
Page 53 of 209
No. Tanggal Tidak

MCU MCU
aman buat
sekitar
Page 54 of 209
No. Tanggal Tidak

MCU MCU
aman buat
sekitar
Page 55 of 209
No. Tanggal Tidak

MCU MCU
aman buat
sekitar
Page 56 of 209
No. Tanggal Tidak

MCU MCU
aman buat
sekitar
Page 57 of 209
No. Tanggal Tidak

MCU MCU
aman buat
sekitar
0 0 0 0
0
Page 58 of 209

No. Urut No. MCU Tanggal MCU Nama Pasien MCU

Page 59 of 209

Page 60 of 209

Page 61 of 209

Page 62 of 209
0 0 0
Page 63 of 209
4 5 ###
6 8 9 10 11
Nomor Pegawai (NIP) Tempat Lahir Pasien

Tanggal Lahir Pasien Umur Jenis kelamin
1 2 3 4
Page 64 of 209

Page 65 of 209

Page 66 of 209

Page 67 of 209

1 1 1### 0 0 0 0
Page 68 of 209
12 13 14 15 16 17 18
Input Alamat 1 Input Alamat 2 Sistem Syaraf Gangguan Mata
Gang/Jalan/Kamp/Dusun/RT/RW/No. Desa/Kel./Kec/Wilayah/Daerah YA TIDAKKETERANGANYA TIDAK
Page 69 of 209

Page 70 of 209

Page 71 of 209

Page 72 of 209

0 0 0 0 0 0 0
Page 73 of 209
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
ngguan Mata THT Saluran Pernafasan Jantung Pembuluh darah Saluran Cerna
KETERANGANYA TIDAK
KETERANGANYA TIDAK KETERANGAN YA TIDAK
KETERANGANYA TIDAKKETERANGANYA
Page 74 of 209
KETERANGANYA TIDAK
KETERANGANYA TIDAK KETERANGANYA TIDAK
KETERANGANYA TIDAK
KETERANGANYA
Page 75 of 209
KETERANGANYA TIDAK
KETERANGANYA TIDAK
KETERANGANYA
Page 76 of 209
KETERANGANYA TIDAK
KETERANGANYA TIDAK
KETERANGANYA
Page 77 of 209
KETERANGANYA TIDAK
KETERANGANYA TIDAK
KETERANGANYA
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Page 78 of 209
33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45
Saluran Cerna Saluran kemih Kulit & Kelamin Sendi & Tulang Penyakit Tropis
TIDAK
KETERANGANYA TIDAK KETERANGANYA TIDAK KETERANGAN YA TIDAK KETERANGANYA TIDAK
Page 79 of 209
TIDAK
Page 80 of 209
TIDAK
Page 81 of 209
TIDAK
Page 82 of 209
TIDAK
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Page 83 of 209
46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59
yakit Tropis Endokrin Lainnya Kelainan Darah Riwayat disarankan Konsumsi rok
KETERANGANYA TIDAKKETERANGANYA TIDAKKETERANGANYA TIDAK KETERANGANYA TIDAK KETERANGANYA
Page 84 of 209
KETERANGANYA TIDAKKETERANGANYA TIDAK
KETERANGANYA TIDAK KETERANGANYA TIDAK KETERANGANYA
Page 85 of 209
Page 86 of 209
Page 87 of 209
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Page 88 of 209
60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70
Konsumsi rokok Berhenti merokok Konsumsi alkohol/ Obat teAlergi
TIDAK KETERANGAN YA TIDAK KETERANGAN YA TIDAKKETERANGAN YA TIDAK KETERANGAN
Page 89 of 209

Page 90 of 209

Page 91 of 209

Page 92 of 209

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Page 93 of 209
71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81
Olah raga rutin 3 kali Pemeriksaan gigi ruti Konsumsi Obat/suplemen KELUHAN SAAT INI
YA TIDAK KETERANGAN YA TIDAK KETERANGANYA TIDAK KETERANGAN YA TIDAK
Page 94 of 209
Page 95 of 209
Page 96 of 209
Page 97 of 209
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Page 98 of 209
82 83 84 85 86 87
KELUHAN SAAT INI Riwayat kesehatan Keluarga REKAPITULASI RIKES
KETERANGAN YA TIDAK KETERANGAN KESEHATAN PRIBADI
SOSIAL & GAYA HIDUP
Page 99 of 209

SOSIAL & GAYA HIDUP
Page 100 of 209

SOSIAL & GAYA HIDUP
Page 101 of 209

SOSIAL & GAYA HIDUP
Page 102 of 209

SOSIAL & GAYA HIDUP
0 0 0 0 0 0
Page 103 of 209
88 89 90 91 92
RIKES
Dokter PemeriksaTinggi
Fisik Badan
Berat
Indeks
Badan
Massa Tubuh (IMT)
KESEHATAN KELUARGA
Page 104 of 209
RIKES
Fisik Badan
Berat
Indeks
Badan
Massa Tubuh (IMT)
KESEHATAN KELUARGA
Page 105 of 209
RIKES
Fisik Badan
Berat
Indeks
Badan
Massa Tubuh (IMT)
KESEHATAN KELUARGA
Page 106 of 209
RIKES
Fisik Badan
Berat
Indeks
Badan
Massa Tubuh (IMT)
KESEHATAN KELUARGA
Page 107 of 209
RIKES
Fisik Badan
Berat
Indeks
Badan
Massa Tubuh (IMT)
KESEHATAN KELUARGA
0 0 0 0 0
Page 108 of 209
93 94 95 96 97 98 99 100 101 102

BMI Mata Telinga
Tekanan Darah NadiPernafasan
(<18,5)Underweight, (18,5-25 Ya Tidak Ket. Ya Tidak Ket.
Page 109 of 209
BMI Mata Telinga

Page 110 of 209
BMI Mata Telinga

Page 111 of 209
BMI Mata Telinga

Page 112 of 209
BMI Mata Telinga

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Page 113 of 209
103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118
Hidung Mulut Tenggorokan Leher PARU JANTUNG
Ya Tidak Ket. Ya Tidak Ket. Ya Tidak Ket. Ya Tidak Ket. Ya Tidak Ket. Ya
Page 114 of 209

Page 115 of 209

Page 116 of 209

Page 117 of 209

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Page 118 of 209
119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132
JANTUNG HATI LIMPA GINJAL ANGGOTA GERAK- ATAS
Tidak Ket. Ya Tidak Ket. Ya Tidak Ket. Ya Tidak Ket. Ya Tidak Ket.
Page 119 of 209

Page 120 of 209

Page 121 of 209

Page 122 of 209

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Page 123 of 209
133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144
ANGGOTA GERAK- BAWAH KULIT KELENJAR LIMFE LAINNYA
Ya Tidak Ket. Ya Tidak Ket. Ya Tidak Ket. Ya Tidak Ket.
Page 124 of 209

Page 125 of 209

Page 126 of 209

Page 127 of 209

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Page 128 of 209
145 146 147 148 149 150

INPUT DIAGNOSA INPUT SARAN
Diagnosa (1) Diagnosa (2) Diagnosa (3) Saran (1) Saran (2) Saran (3)
Page 129 of 209

Page 130 of 209

Page 131 of 209

Page 132 of 209

0 0 0 0 0 0
Page 133 of 209
151 152
REKAPITULASI PEMERIKSA FISIK
REF
KESIMPULAN DIAGNOSA SARAN
Page 134 of 209

REF
Page 135 of 209

REF
Page 136 of 209

REF
Page 137 of 209

REF
0 0
No. MCU Tanggal MCU Nama Pasien MCU
13-Feb-18 Siti Maryani Bt Suaeb Warsa

Satiri Bin Nasir
Kartini Bt. H. Rinan
Maat Idjo Bin Idjo
Rohimi Bin Maan
Daryati Bt Sumeri
Ryry Sukari Bin Mirsan
Nurhayati Bt. Asmari
Aan Andriani Bt. Moh. Ali
Yuli Amiroh Bt. Murodi
Sobarudin Bin Mardisan
Sri Fatmah Bt. H. Pani
Wiwien Susilaningtyas Bt. Sumadi
Sahidin H. Madalih Bin H. Madalih
Sugeng Bin Djoyo Kasrip
Manih Bt. Siman
Muranih Bt. H. Saidan
Prasetyo Sudrajat Bin Koewat
Susilowati Bt Supandi
Eneng Bt Komarudin
Umi Kulsum Bt. H. Sukur
Marjiyanto Bin H. Niman
Masyati Bt H. Murtani
Marheti Bt Umar
Waldi M Noor
Siti Masruroh
Nasir Bin Sirnan
Suneng Bt. Main
Didi Bin Komar
Tarif Bin Khintoh
Saodah Bt Sarbinih
Marzuqi Bin Tarip
Maskanah Bt. Yunus
Syamsiah Bt. H. Rosidi
Ahmad Suef Mahendra Bin Djasmin
Isma Hidayati Bt. A. Daenuri
Maryanih Bt H. Matnur
Dada Suhanda Bin Nean
Moehammad Sobri Bin H. M. Yunus
Ade Makhdiyanti Bt Sugianto
Budi Harsih Atmosuwito
Fauziah
Yaswardi
Edi Suyatna
Hasan Bin H. Kosim

M. Mardiyanah Bt H. Main
Suryatno Bin Subagio Yudo Kustejo
Aida Mustikawati Bt Suwarno
Sungkono Bin Museri
Haryati Bt Sukir
Karyadi Ukar Bin Ukar
Holilah Bt. H. Saalih
Djuanda Bin H. Parsudi
Dra. Nurul Millah Bt. M. Syafii
0 1 54
INPUT DATA LABORATORIUM, EKG & RADIOLOGI
2 3 9 10 11 12
No. No. Tanggal Jenis
Urut MCU Nama Pasien MCU Tanggal Lahir Pasien Umur Nama dokter Radiologi
MCU kelamin
1 Siti Maryani Bt Suaeb Warsa

2 Satiri Bin Nasir
3 Kartini Bt. H. Rinan
4 Maat Idjo Bin Idjo
5 Rohimi Bin Maan
6 Daryati Bt Sumeri
7 Ryry Sukari Bin Mirsan
8 Nurhayati Bt. Asmari
9 Aan Andriani Bt. Moh. Ali
10 Yuli Amiroh Bt. Murodi
11 Sobarudin Bin Mardisan
12 Sri Fatmah Bt. H. Pani
13 Wiwien Susilaningtyas Bt. Sumadi
14 Sahidin H. Madalih Bin H. Madalih
15 Sugeng Bin Djoyo Kasrip
16 Manih Bt. Siman
17 Muranih Bt. H. Saidan
18 Prasetyo Sudrajat Bin Koewat
19 Susilowati Bt Supandi
20 Eneng Bt Komarudin
21 Umi Kulsum Bt. H. Sukur
22 Marjiyanto Bin H. Niman
23 Masyati Bt H. Murtani
24 Marheti Bt Umar
25 Waldi M Noor
26 Siti Masruroh
27 Nasir Bin Sirnan
28 Suneng Bt. Main
29 Didi Bin Komar
30 Tarif Bin Khintoh
31 Saodah Bt Sarbinih
32 Marzuqi Bin Tarip
33 Maskanah Bt. Yunus
34 Syamsiah Bt. H. Rosidi
35 Ahmad Suef Mahendra Bin Djasmin
36 Isma Hidayati Bt. A. Daenuri
37 Maryanih Bt H. Matnur
38 Dada Suhanda Bin Nean
39 Moehammad Sobri Bin H. M. Yunus
40 Ade Makhdiyanti Bt Sugianto
41 Budi Harsih Atmosuwito
42 Fauziah
43 Yaswardi
44 Edi Suyatna
45 Hasan Bin H. Kosim
46 M. Mardiyanah Bt H. Main
47 Suryatno Bin Subagio Yudo Kustejo
48 Aida Mustikawati Bt Suwarno
49 Sungkono Bin Museri
50 Haryati Bt Sukir
51 Karyadi Ukar Bin Ukar
52 Holilah Bt. H. Saalih
53 Djuanda Bin H. Parsudi
54 Dra. Nurul Millah Bt. M. Syafii
54 0 0 54 0 0 0 0
13 14
INPUT RADIOLOGI
COR PULMO
0 0
15 16 17
Os Costae Sinus & Diapragma Aorta

0 0 0
18 19
Rekapitulasi - Radiologi
Kesan Saran
0 0
MEDICAL CHECK UP
REPORT
NAMA : ###
UMUR : ###Tahun
NO. MCU : ### -MCU-2018
INSTANSI : MCU RUMAH SAKIT UMUM ANDHIKA
TANGGAL : #N/A
RSIA ANDHIKA
Jalan : Warung Sila No. 8 Gudang Baru
Ciganjur, Jagakarsa, Jakarta Selatan
Telp : 021-7863408, 021-78887087, Fax : 021-7874612
E_mail : rsia_andhika@yahoo.com
Website : http//www.RSIA-ANDHIKA.Blogspot.com
SURAT KETERANGAN KESEHATAN
No : ###-MCU-2016
Yang bertanda tangan dibawah ini dr. H. Heru Purno Penanggung jawab
MCU Rumah Sakit Ibu dan Anak Andhika, dengan ini menerangkan bahwa telah
dilaksanakan analisa terhadap pemeriksaan kesehatan kepada :
Nama : ###
Dengan hasil ###Sehat
###Sehat, Perlu Tindak Lanjut
###Tidak Sehat, Aman Buat Sekitar
###Tidak Sehat, Tidak Aman Buat Sekitar

Surat Keterangan ini dipergunakan untuk :
Pemeriksaan Kesehatan Siswa SMK Yaspia
Jakarta, #N/A
Penanggung jawab MCU
dr. H. Heru Purnomo

No. MCU : #N/A -MCU-2014 Tanggal MCU : #N/A
Nama : #N/A Jenis Kelamin : #N/A
Umur : #N/A Tahun Halaman : 02 dari 10

I. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan pribadi : #N/A
2. Riwayat Sosial & Gaya Hidup : #N/A
3. Riwayat Kesehatan keluarga :

#N/A
II. PEMERIKSAAN FISIK

1. Pemeriksaan Fisik : #N/A
2. Saran : #N/A
III. VISUS DAN BUTA WARNA

1. Hasil Visus : #N/A
2. Tes Ischihara #N/A
3. Saran : #N/A
IV. PEMERIKSAAN GIGI & MULUT

1. Pemeriksaan Gigi : #N/A
2. Saran : #N/A
V. EKG
1. Hasil Pemeriksaan :
#N/A
2. Saran :
#N/A
VI. RADIOLOGI
1. Foto Thorax :
#N/A
2. Saran :
#N/A
VII. LABORATORIUM
1. Pemeriksaan Darah : #N/A
2. Pemeriksaan Urine :
#N/A
3. Saran
#N/A
1.
#N/A
2.
VIII. KESIMPULAN
SEHAT
dr. H. Heru Purnomo


I. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan pribadi : #N/A
2. Riwayat Sosial & Gaya Hidup : #N/A
3. Riwayat Kesehatan keluarga :

#N/A

1. Pemeriksaan Fisik : #N/A
2. Saran : #N/A
III. VISUS DAN BUTA WARNA

1. Hasil Visus : #N/A
2. Tes Ischihara #N/A
3. Saran : #N/A
IV. PEMERIKSAAN GIGI & MULUT

1. Pemeriksaan Gigi : #N/A
2. Saran : #N/A
V. EKG
1. Hasil Pemeriksaan :
#N/A
2. Saran :
#N/A
VI. RADIOLOGI
1. Foto Thorax :
#N/A
2. Saran :
#N/A
VII. LABORATORIUM
1. Pemeriksaan Darah : #N/A
2. Pemeriksaan Urine :
#N/A
3. Saran
#N/A
1.
#N/A
2.
VIII. KESIMPULAN
1 #N/A Sehat
2 #N/A Sehat, Perlu Tindak Lanjut
3 #N/A Tidak Sehat, Aman Buat Sekitar
4 #N/A Tidak Sehat, Tidak Aman Buat Sekitar
dr. H. Heru Purnomo

No. MCU : ### -MCU-2016 Tanggal MCU : #N/A
Nama : ### Jenis Kelamin : #N/A
Umur : ### Tahun Halaman : 03 dari 10
RIWAYAT KESEHATAN
I. INDENTITAS
Nama : ###
Tempat & Tanggal lahir : ### / #N/A
Alamat : ###
###
II. RIWAYAT KESEHATAN PRIBADI
JENIS PENYAKIT YA TIDAK KETERANGAN
Sistem Syaraf #N/A #N/A #N/A
Mata #N/A #N/A #N/A
Telinga Hidung & Tenggorokan ( THT ) #N/A #N/A #N/A
Saluran Pernafasan #N/A #N/A #N/A
Jantung #N/A #N/A #N/A
Pembuluh darah #N/A #N/A #N/A
Saluran Cerna #N/A #N/A #N/A
Saluran Kemih #N/A #N/A #N/A
Kulit dan Kelamin #N/A #N/A #N/A
Sendi dan Tulang #N/A #N/A #N/A
Penyakit Tropis #N/A #N/A #N/A
Endokrin #N/A #N/A #N/A
Lainnya #N/A #N/A #N/A

Kelainan darah #N/A #N/A #N/A
Riwayat disarankan melakukan pemeriksaan diagnostik, di #N/A #N/A
#N/A
rawat di rumah sakit atau menjalani operasi.
III. RIWAYAT SOSIAL DAN GAYA HIDUP

SOSIAL DAN GAYA HIDUP YA TIDAK KETERANGAN
Merokok #N/A #N/A #N/A
Jika sudah berhenti merokok, sejak kapan berhenti merokok #N/A #N/A #N/A
Konsumsi alkohol atau obat-obat terlarang #N/A #N/A #N/A

Alergi #N/A #N/A #N/A
Olah raga rutin 3 kali seminggu #N/A #N/A #N/A

Pemeriksaan gigi rutin 6 bulan sekali #N/A #N/A #N/A
Mengomsumsi obat/dalam perawatan, minum Vitamin/suplemen #N/A #N/A #N/A
Keluhan saat ini #N/A #N/A #N/A
IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
KESEHATAN KELUARGA YA TIDAK KETERANGAN
Riwayat Kesehatan Keluarga #N/A #N/A #N/A
Saya menerangkan bahwa :

Penyataan yang telah saya berikan di atas adalah benar adanya, jika terjadi permasalahan yang timbul atas ketidak benaran
informasi di atas maka merupakan tanggung jawab saya sendiri.
Hormat saya,
#N/A
HASIL PEMERIKSAAN FISIK

I. VITAL SIGN
Tinggi Badan : #N/A cm Tekanan Darah : #N/A mmHg

Berat Badan : #N/A kg Nadi : #N/A kali/menit
Indeks Massa Tubuh : #N/A #N/A Pernapasan : #N/A kali/menit
( Keterangan : <18,5 = Underweight; 18,5 - 25,9 = Normal; 25,9 - 29,9 = Overweight; >30 = Obesitas )
KELAINAN
ORGAN YANG DIPERIKSA KETERANGAN
YA TIDAK
Kepala
- Mata #N/A √ #N/A
- Telinga #N/A √ #N/A
- Hidung #N/A √ #N/A
- Mulut #N/A √ #N/A
- Tenggorokan #N/A √ #N/A
- Leher #N/A √ #N/A
Dada
- Paru #N/A √ #N/A
- Jantung #N/A √ #N/A
Perut
- Hati #N/A √ #N/A
- Limpa #N/A √ #N/A
- Ginjal #N/A √ #N/A
Anggota Gerak
- Atas #N/A √ #N/A
- Bawah #N/A √ #N/A
Kulit #N/A √ #N/A
Kelenjar Limfe #N/A √ #N/A
Lainnya #N/A √ #N/A
III. DIAGNOSA
1. #N/A
2. #N/A
3. #N/A
IV. SARAN
1. #N/A
2. #N/A
3. #N/A
Dokter Pemeriksa,
###
No. MCU : Tanggal MCU :
Nama : Jenis Kelamin :
Umur : Halaman :
HASIL PEMERIKSAAN FISIK
III. PEMERIKSAAN FISIK LAINNYA

KELAINAN
ORGAN YANG DIPERIKSA KETERANGAN
YA TIDAK
1 Ada Tindik (Jika wanita lebih dari satu)
2 Ada tato/bekas tato
3 Terdapat tumor ganas
4 Terdapat Hernia
5 Terdapat Haemorhoid (tk Sedang sd Berat)
6 Kelainan tulang belakang
7 Kelainan anggota gerak atas dan atau bawah

(Letter O/X)
9 Bekas Fraktur/terpasang Pen
10
11
12
13
14
15
PEMERIKSAAN VISUS DAN BUTA WARNA
I. VISUS
1. Pemeriksaan Visus
OD / Mata Kanan OS / Mata Kiri
#N/A #N/A
II. BUTA WARNA ( ISHIHARA'S TESTS )
Tes buta Warna :
#N/A Normal
#N/A Abnormal
III. SARAN
#N/A Kontrol ke dokter Spesialis Mata
#N/A Periksa rutin ke dokter Spesialis Mata 1 tahun 1 kali
#N/A Tidak melakukan pemeriksaan
Pemeriksa,
HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN GIGI

I. PEMERIKSAAN
Rahang Atas ( RA )
Rahang Kiri Atas Rahang Kanan Atas
#N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
#N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A
Rahang Kiri Bawah Rahang Kanan Bawah

Rahang Bawah ( RB )
Keterangan :
V = Radix
O = Carries
X = Missing Teeth
= Gigi goyang
~ = Plak gigi
II. DIAGNOSIS
1. #N/A
2. #N/A
3. #N/A
III. KESIMPULAN
Keadaan Gigi & Mulut ( Lingkari salah satu ) :
#N/A BAIK #N/A SEDANG #N/A BURUK
IV. SARAN ( diisi oleh dokter )
#N/A Normal, Kontrol rutin tiap 6 bulan

#N/A Penambalan gigi
#N/A Pengobatan pulpa
#N/A Pencabutan gigi
#N/A Pemakaian gigi tiruan
#N/A Pembersihan karang gigi
#N/A Operasi Gigi Miring
Dokter Pemeriksa : drg. #N/A

PEMERIKSAAN RADIOLOGI
Hasil Thorax Foto :
Cor : #N/A
Pulmo
: #N/A
Os Costae : #N/A
Sinus Dan Diapragma : #N/A
Aorta : #N/A
KESAN :
#N/A
SARAN : #N/A
Dokter Pemeriksa,
#N/A
HASIL PEMERIKSAAN JANTUNG/ EKG
KESIMPULAN :
EKG Normal
…………………………….
SARAN :
Pertahankan gaya hidup sehat
Pemeriksaan lanjutan dengan treadmill
Konsul ke dokter Spesialis Jantung
………………………………………..
Dokter Pemeriksa,
PEMERIKSAAN KESEHATAN GIGI

I. PEMERIKSAAN
Rahang Atas ( RA )
Kiri Kanan
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
Kiri Kanan
Rahang Bawah ( RB )
Keterangan :
V = Radix
O = Carries
X = Missing Teeth
= Gigi goyang
~ = Karang gigi
II. DIAGNOSIS
1.
2.
3.
III. KESIMPULAN
Keadaan Gigi & Mulut :
BAIK SEDANG BURUK
IV. SARAN
Normal, Kontrol rutin tiap 6 bulan
Penambalan gigi
Pengobatan pulpa
Pencabutan gigi
Pemakaian gigi tiruan
Pembersihan karang gigi
……………………………
Dokter Pemeriksa,
PEMERIKSAAN VISUS DAN BUTA WARNA
I. VISUS
1. Pemeriksaan Visus
OD / Mata Kanan OS / Mata Kiri
20/ ……………….. 20/ …………….
2. Riwayat pakai Kaca Mata
II. BUTA WARNA ( ISHIHARA'S TESTS )
Tes buta Warna :
Normal
Abnormal
III. SARAN
Kontrol ke dokter Spesialis Mata
Periksa rutin ke dokter Spesialis Mata 1 tahun 1 kali
…………………………………….
Pemeriksa,
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Penanggung Jawab : #N/A
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
I. HEMATOLOGI
Haemoglobin #N/A P 13 - 16 W 12 - 14 g/dl
Hematokrit #N/A P 40 - 48 W 37 - 43 Vol %
Leukosit #N/A 5 - 10 ribu/ul
Trombosit #N/A 150 - 400 ribu/ ul
Eritrosit #N/A P 4,5 - 5,5 W 4,0 - 5,0 juta / ul
LED #N/A P<10 W<15 mm/jam
II. Hitung Jenis

Basofil #N/A 0-1%
Eosinofil #N/A 1-3%
Batang #N/A 2-6%
Segmen #N/A 50 - 70 %
Limfosit #N/A 20 - 40 %
Monosit #N/A 2-8%
MCV #N/A 82 - 92 fl
MCH #N/A 27 - 31 pg
MCHC #N/A 32 - 37 %
Golongan Darah #N/A
Rhesus #N/A
III. KIMIA
Gula darah Puasa #N/A < 100 mg/dl red
Gula darah 2 jam pp #N/A < 140 mg/dl red
Kolesterol total #N/A < 200 mg
Trigliserida #N/A < 150 mg/dl
Kolesterol HDL #N/A ≥ 40 mg/dl
Kolesterol LDL #N/A < 100 mg/dl
Ureum #N/A 10 - 50 mg/dl
Kreatinin #N/A 0,6 - 1.77
Asam Urat #N/A 2.4 - 7
AST/SGOT 37*C IFCC #N/A P < 37 W < 31 u/l
ALT/SGPT 37*C IFCC #N/A P < 42 W < 32 u/l
IV. IMUNOLOGI
HBsAg #N/A < 10 Non Reaktif, ≥ 10 Reaktif
#N/A
Anti HBs #N/A < 0.6 Non Reaktif, ≥ 0.6 Reaktif
#N/A
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Penanggung Jawab : #N/A
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
I. URIN
Warna #N/A
Kejernihan #N/A
Berat Jenis #N/A 1.000 - 1.030
PH #N/A 5.0 - 8.0
Glukosa #N/A Neg
Bilirubin #N/A Neg
Keton #N/A Neg
Darah/Hb #N/A Neg
Protein #N/A Neg
Urobilinogen #N/A 0.2
Nitrit #N/A Neg
Leokosit #N/A Neg
II. SEDIMEN
Leukosit #N/A 1-4

Eritrosit #N/A 1-4
Silinder #N/A / LPK
Sel Epitel #N/A +1
Kristal #N/A
Bakteri #N/A
Jamur #N/A
TANDA TERIMA PENGAMBILAN HASIL MCU
SMK YASPIA - JAKARTA 30 OKTOBER 2015
No. No. Tgl Pengambilan Tempat Lahir NAMA DOKTER
Tanggal MCU Nama Pasien MCU Tanggal Lahir Pasien Umur Jenis kelamin Paraf
Urut MCU Hasil MCU Pasien PEMERIKSA
RSU ANDHIKA LABORATORIUM RSU ANDHIKA
( ) ( )
Compatibility Report for REKAP FINAL MCU RUMAH SAKIT UMUM
ANDHIKA 2018.xls
Run on 15/02/2018 13.11
If the workbook is saved in an earlier file format or opened in an earlier version

of Microsoft Excel, the listed features will not be available.
Minor loss of fidelity # of occurrences
Some data in this workbook is filtered by more than two criteria. Rows that are 1
hidden by the filter will remain hidden, but the filter itself will not display
correctly in earlier versions of Excel.
TTD'!C8:EX353
Some data in this workbook is filtered by a grouped hierarchy of dates, 1

resulting in more than two criteria. Rows that are hidden by the filter will remain
hidden, but the filter itself will not display correctly in earlier versions of Excel.
TTD'!C8:EX353
Some formulas in this workbook are linked to other workbooks that are closed. 5
When these formulas are recalculated in earlier versions of Excel without Defined Names
opening the linked workbooks, characters beyond the 255-character limit
cannot be returned.
Some cells or styles in this workbook contain formatting that is not supported 98
by the selected file format. These formats will be converted to the closest
format available.
Version
Excel 97-2003
Excel 97-2003
Excel 97-2003
Excel 97-2003

Rekap Final Mcu Rumah Sakit Umum Andhika 2018

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rekap Final Mcu Rumah Sakit Umum Andhika 2018

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Page 1 of 209

RUMAH SAKIT UMUM ANDHIKA

No. Tanggal Jenis

No. Tanggal Jenis

No. Tanggal Jenis

No. Tanggal Sehat,

No. Tanggal Sehat,

No. Tanggal Sehat,

No. Tanggal Tidak

No. Tanggal Tidak

No. Tanggal Tidak

No. Tanggal Nomor Induk Jenis

No. Tanggal Nomor Induk Jenis

No. Tanggal Nomor Induk Jenis

No. Tanggal Nomor Induk Jenis

No. Tanggal Nomor Induk Jenis

No. Tanggal Nomor Induk Jenis

No. Tanggal Nomor Induk Jenis

No. Tanggal Sehat,

No. Tanggal Sehat,

No. Tanggal Sehat,

No. Tanggal Sehat,

No. Tanggal Sehat,

No. Tanggal Sehat,

No. Tanggal Sehat,

No. Tanggal Tidak

No. Tanggal Tidak

No. Tanggal Tidak

No. Tanggal Tidak

No. Tanggal Tidak

No. Tanggal Tidak

No. Tanggal Tidak

RUMAH SAKIT UMUM ANDHIKA

No. Urut No. MCU Tanggal MCU Nama Pasien MCU

No. Urut No. MCU Tanggal MCU Nama Pasien MCU

No. Urut No. MCU Tanggal MCU Nama Pasien MCU

No. Urut No. MCU Tanggal MCU Nama Pasien MCU

No. Urut No. MCU Tanggal MCU Nama Pasien MCU

Nomor Pegawai (NIP) Tempat Lahir Pasien

Nomor Pegawai (NIP) Tempat Lahir Pasien

Nomor Pegawai (NIP) Tempat Lahir Pasien

Nomor Pegawai (NIP) Tempat Lahir Pasien

Nomor Pegawai (NIP) Tempat Lahir Pasien

Input Alamat 1 Input Alamat 2 Sistem Syaraf Gangguan Mata

Input Alamat 1 Input Alamat 2 Sistem Syaraf Gangguan Mata

Input Alamat 1 Input Alamat 2 Sistem Syaraf Gangguan Mata

Input Alamat 1 Input Alamat 2 Sistem Syaraf Gangguan Mata

Konsumsi rokok Berhenti merokok Konsumsi alkohol/ Obat teAlergi

Konsumsi rokok Berhenti merokok Konsumsi alkohol/ Obat teAlergi

Konsumsi rokok Berhenti merokok Konsumsi alkohol/ Obat teAlergi

Konsumsi rokok Berhenti merokok Konsumsi alkohol/ Obat teAlergi

KELUHAN SAAT INI Riwayat kesehatan Keluarga REKAPITULASI RIKES

KELUHAN SAAT INI Riwayat kesehatan Keluarga REKAPITULASI RIKES

KELUHAN SAAT INI Riwayat kesehatan Keluarga REKAPITULASI RIKES

KELUHAN SAAT INI Riwayat kesehatan Keluarga REKAPITULASI RIKES

93 94 95 96 97 98 99 100 101 102

BMI Mata Telinga

BMI Mata Telinga

BMI Mata Telinga

BMI Mata Telinga

Hidung Mulut Tenggorokan Leher PARU JANTUNG

Hidung Mulut Tenggorokan Leher PARU JANTUNG

Hidung Mulut Tenggorokan Leher PARU JANTUNG