BAB III

TINJAUAN KASUS
A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
a. Identitas pasien
Nama : Tn.S
Umur : 60 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan :-
Suku/bangsa : Jawa/ Indonesia
Status perkawinan : Menikah
Alamat : Ds. KarangawenRt.02/06 Demak
Tanggal masuk RS : 19 April 2015
No.RM : 321620
Diagnosa Medis : OMI

b. Identitas penanggung jawab

Nama : Ny. T.S
Umur : 55 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan :-
Pekerjaan :-
Alamat :Ds. Karangawen Rt.02/06 Demak
Hubungan dg. Pasien : Istri

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan utama
Nyeri dada
 P: Terjadi penyempitan pembuluh darah
Q: Terasa tertusuk-tusuk
R: Dada kiri
S: 6
T: Menetap
b. Riwayat kesehatan sekarang
keluarga pasien mengatakan klien mengeluh nyeri dada dan sesak nafas, sejak satu
minggu yang lalu, dan di bawa ke RSUD Kota Semarang di bawa tanggal 19-04-2015
jam 14.00. lalu dari IGD dipindahkan ke nakula 3 pada jam 17.00

c. Riwayat kesehatan masa lalu

Klien dan keluarga mengatakan klien tidak mempunyai riwayat darah tinggi maupun
gula darah atau dietus militus, keluarga klien mengatakan sebelumnya klien pernah di
rawat di rumah sakit 1 tahun yang lalu dengan keluhan yang sama, klien mengatakan
tidak mempunyai riwayat alergi obat ataupun makanan.

d. Riwayat kesehatan keluarga

 60
tahun

Ket:

= Laki-laki = Garis Perkawinan

= Perempuan = Garis keturunan
...... = Tinggal serumah X = Meninggal
Keluarga klien mengatakan dalam keluarga tidak ada yang mempunyai riwayat
penyakit yang sama.

e. Riwayat alergi
klien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi obat ataupun makanan.

3. PENGKAJIAN PRIMER
Airway : Tidak ada secret
Breathing : Look : Adanya pengembangan dada. Frekuensi
nafas 28x/ menit
Listen : Suara Nafas vesikuler
 Feel: Terasa hembusan nafas, 02 3 lt
Circulating : Akral hangat CRT <2 detik nadi 104
Disability : Composmentis GCS 15

4. PENGKAJIAN SEKUNDER
a. Kesadaran : Composmentis
b. Penampilan : klien nampak lemas dan sesak nafas, terpasang oksigen
dengan nasal kanul 3 liter
c. Vital sign :
Tekanan darah : 110/70n mmHg
Nadi : 104
RR : 28
Suhu : 37,5%
d. Kepala : bentuk kepala mesocephal, warna rambut hitam dan beruban, kulit
kepala bersih dan tidak ada lesi
e. Mata : kemampuan melihat baik pupil isokor reflek cahaya kanan kiri
positif, konjungtivitas simetris, tidak menggunakan alat bantu
f. Hidung : bersih, tidak ada secret, tidak ada polip hidung, klien terpasang kanul
O2 3 liter
g. Telinga : simetris kanan dan kiri, tidak ada gangguan pendengaran, tidak
menggunakan alat bantu pendenaran.
h. Mulut dan tenggorokan : klien berbicara normal, gigi bersih dan tidak ada gangguan
mengunyah ataupun menelan, tidak ada pembesaran tonsil
i. Dada
Jantung
- Inspeksi : ictus cordis terlihat
- Palpasi : detak jantung tidak sama dengan nadi
- Perkusi : bunyi jantung sonor
- Auskultasi : Bunyi jantung I dan II terdengar, ada bunyi tambahan III (Mur-mur)
Paru-Paru
- Inspeksi : simetris kanan kiri
- Palpasi : stem fremitus kiri dan kanan sama
- Perkusi : kanan kiri sonor
- Auskultasi : vesikuler
j. Abdoment
- Inspeksi : datar
- Palpasi : nyeri tekan tidak ada, tidak ada massa
- Perkusi : timpani
- Auskultasi : peristaltik usus 9xmenit
k. Genetalia
- Inspeksi : Tidak ada kelainan
l. Ekstemitas
- Atas : Terpasang Infus RL 16 tpm di tangan kiri
CRT <2 detik
- Bawah :
Akral hangat, tidak ada udem.
m. Kulit
Turgor kulit elastis, kulit berwarna sawo matang, bersih.
n. Data Penunjang
Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan Lab Hasil Analisa
Hb 15,3
Ht 45,30
Trombosit 381
Leukosit 12,3
GDS 100
Ureum/Kreatinin 30,6/0,9
Asam Urat 3,4
Colesterol total 17,1
Trigliserid 321 Hight
 Bilirubin direc/ total 12,98/16,27 Hight
SGOT 50 Hight
SGPT 35 Hight
Alkali Phospate 364 Hight
Total protein 5,9
Albumin/ globulin 3,61/2,9
Natrium 139,0
Kalium 4,9
Calcium 1,2
CKMB 5,2 Hight

o. EKG tanggal 19 April 2015

Hasil : - Sinus rythm
- Ateroseptal Miocardiac Infaction, age undetermined
- Cannot rate out inferior myocardial infaretion, age undermined
- Twave abnormality, posible lateral ischemia

p. Therapy
- Inf RL 16 tpm
- Cefotaxime 3x1 gr
- Omeprazole 2x1 amp
- CPG 1x1

5.ANALISA DATA
NO DATA PROBLEM ETIOLOGI
1DS : klien Gangguan rasa Penyempitan
merasakan nyeri dada nyaman nyeri pembuluh
P: Terjadi penyempitan darah arteri
pembuluh darah coroner
Q: Terasa tertusuk-tusuk
R: Dada kiri
S: 6
 T: Menetap

DO :- klien terlihat
meringis menahan rasa
nyeri

2 Ds: klien mengatakan Intoleransi aktivitas Tirah baring

merasa sesak nafas yang kelemahan
hebat jika melakukan umum
aktivitas imobilisasi

Do: Tirah baring,terlihat Sesak nafas

lemah ditempat tidur
Terpasang o2 3
liter,terpasang infus
RL 16tpm
3 Ds : klien mengatakan Pola nafas tidak Nyeri, sesak
sesak nafas dan nyeri efektif nafas
dada

P: arteriosclerosis
Q; terasa tertusuk-tusuk
R; dada kiri
S: Menetap

Do: rr ; 28x/menit
Pola nafas cepat dan
dangkal

6. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan nyeri dan sesak nafas
b. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan atheriosklerosis
arteri koroner
c. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan tirah baring kelemahan umum
imobilisasi,sesak nafas

7. INTERVENSI
Tgl/jam dx. Tujuan & Kriteria hasi Planning Ttd
Kep
1 Setelah dilakukan1. Observasi : - observasi status
tindakan keperawatan nyeri, reaksi ketidaknyamanan
selama .. . diharapkan2. Nursing:- tingkatkan istirahat
klien menunjukkan -kaji skala nyeri (P,Q, R, S,
kenyamanan/ nyeri T)
berkurang dengan 3. Edukasi : - ajarkan klien
criteria hasil: teknik nafas dalam.
Nyeri berkurang/ hilang- Anjurkan kompres hangat
pada dada
4. Kolaborasi: - pemberian
analgesik
2 Setelah dilakukan1. Observasi : - monitor TTV
tindakan keperawatan sebelum dansesudah aktivitas
selama . . . diharapkan 2. Nursing : - batasi aktivitas
klien menunjukkan klien dan tingkatkan istirahat.
intoleransi aktivitas
- Posisikan nyaman O2
berkurang dengan3. Edukasi : jelaskan pola
criteria hasil: peningkatan bertahap dari
- Tidak ada kelemahan aktivitas
- Aktivitas normal 4. Kolaborasi : ke program
rehabilitasi jantung
3 Setelah dilakukan1. Observasi : - obsevasi pola
tindakan keperawatan nafas
selama . . . diharapkan - Kaji nyeri, sesak nafas
klien menunjukkan pola2. Nursing : - berikan posisi
nafas yang nyaman
efektifdengan criteria3. Edukasi : - ajarkan teknik
hasil: nafas dalam.
- Pola nafas efektif - Kompres hangat pada dada
- Irama normal - Terapi O2
4. Kolaborasi : - pemberian
analgetik
D. IMPLEMENTASI
Tgl/ DX. Implementasi Respon TTD
jam Kep
17/4 1 - Mengobservasi DS: - Klien mengatakan nyeri
status nyeri, dada
ketidaknyamanan - P : Aterosklerosis
- Q : terasa tertusuk
- R :Nyeri pada dada kiri
- S:6
- T : Nyeri menetap
- Merasa tidak nyama
DO: Klien terlihat menahan
nyeri
1 - Ajarkan klien teknik DS : -
nafas dalam DO : Klien mengikuti instruksi
17/4 2 - Memonitor TTV DS: - klien mengatakan lemas
DO : Tekanan
darah : 110/70n mmHg
Nadi : 104
RR : 28
Suhu : 37,5%

2 - Memberikan O2 DS: -
DO : O2 : 3 liter/ menit
 17/4 3 - Mengobservasi pola DS: klien mengatakan sesak
nafas, kaji nyeri dan nafas dan nyeri dada kiri
sesak nafas - P: Arterosklerosis
- Q : Terasa tertusuk-tusuk
- R : nyeri pada dada kiri
- S: 6
- T : Menetap
DO: klien terlihat menahan
nyeri dan sesak , RR: 28x /
menit
1,2,3- Memberikan DS: -
posisinyaman dan DO : - Posisiskan semifowler
ajarkan nafas dalam - Klien mengikuti instruksi
2,3 - Memberikan terapi DS: klien mengtakan sesak
O2 DO : terpasang O2 3 liter/ menit
- Melakukan Ds:
pemasangan infuse Do: klien terpasang infuse rl
pada tangan kiri
- Melakukan
perekaman jantung
(ECG)

E. EVALUASI SUMATIF
Tgl/ DX. Catatan Perkembangan TTD
jam Kep
1 S: Klien mengatakan nyeri dada
P : Arterosklerosis
Q : tertusuk-tusuk
R : nyeri pada dada kiri
S:6
T : nyeri terasa menetap
O : Klien terlihat menahan nyeri
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

2 S : - Klien mengatakan lemas

- Klien mengatakan sesak
O : - Klien sulit beraktivitas
- Klien tampak berbaring
A : Masalah belum teratasi
 P : lanjutkan intervensi
3 S : Klien mengatakan sesak nafas dan nyeri
- P : Arterosklerosis
- Q : terasa tertusuk-tusuk
- R : nyeri terasa nyeri pada dada sebelah kiri
- S:6
- T : Nyeri terasa menetap
O : RR : 28 X/ Menit
- Pola nafas : cepat dan dangkal
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi