Format Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

nNamaMahasiswa yang Mengkaji : .................................... NIM : ....................

Program Studi : .................................... Tingkat /
Semester : ....................................
Rumah Sakit : RS.RK CHARITAS Tgl.
Pengkajian : 11 januari 2016
Ruang / Kamar : yoseph 2/20-2 . Waktu Pengkajian : 13 januari 2016 ..........
Tgl Masuk RS : 10 januari 2016 X Auto
Anamnese :
AlloAnamnese: X

A. IDENTIFIKASI
I. KLIEN
Nama Initial : Tn “N”
Tempat / Tgl Lahir ( umur ) :50 tahun................................
Jenis Kelamin : perempuan ...........................
Status Perkawinan : sudah menikah ....................
Jumlah Anak : 3 ..........................................
Agama / Suku : islam ....................................
Warga Negara : X WNI WNA : .......................
Bahasa yang digunakan : X Indonesia Daerah : .......................
Asing …………………..
Pendidikan : perguruan tinggi ..................
Pekerjaan : pegawai bank ......................
AlamatRumah : jl. Sukabangun 2 .................

II. PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny”B” .................................
Alamat : jl. Sukabangun 2 .................
Hubungandenganklien : istri ......................................

III. DATA MEDIK

Dikirim oleh : X UGD ( namanya ) Dokter Praktek(namanya )
Diagnosa Medik : miastemia gravis
........................................................................
  Saat Masuk :
 Saat Pengkajian :

B. KEADAAN UMUM
I. KEADAAN SAKIT : Klien tampak sakit ringan / sedang / berat / tampak tidak sakit
Alasan : Tak bereaksi / baring lemah / duduk / aktif / gelisah / posisi tubuh ..................
/ Pucat / cyanosis / sesak nafas / penggunaan alat medik ...................................................
Lain – lain .....................................................................................................................

Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama :
Mulut miring kekanan, susah menutup kedua mata
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
................................................................................

2) Riwayat Kesehatan Sekarang :

Pasien mengatakan tiba-tiba susah menutup mata sehingga keluarga
membawanya ke rumah sakit dan masuk ruang UGD, dan dokter
menyarankan agar pasien dirawat inap dipaviliun yosep 2 kamar 20-2
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
...........................................................................

3) Riwayat Kesehatan Masa Lalu :

Pasien mengatakan belum pernah masuk rumah sakit baru pertama
kalinya masuk rumah sakit
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
 ......................................................................................................................
...............................................................................

II. TANDA – TANDA VITAL

1. Kesadaran :
a. Kualitatif : X Compos Mentis _ Somnolens _Coma
_ Apatis _ Soporocomatous

b. Kualitatif :
Skala Coma Glasgow : > Respon Motorik : 6 Jumlah
> Respon Bicara : 5
> Respon Membuka Mata : 4 15
Kesimpulan : sadar penuh ............................
Flapping Tremor / Asterixis : tidak ada .................................
2. Tekanan Darah : 120/80 .................................... mm Hg
MAP : 120+(80.2).............................. mm Hg
3. Kesimpulan : perkusi ginjal memadai ..........
4. Suhu : ....36.... 0C, X Axilar _ Rectal _
Oral
5. Pernafasan : Frekwensi 22 .................... x / menit
Irama : X Teratur _ Kusmaul - Cheynes –
Stokes
Jenis : X Dada _ Perut
PENGUKURAN
Tinggi Badan : 1701 ....................................
Berat Badan : 60 ........................................
IMT : ............................................
Kesimpulan : berat badan ideal .................
Catatan : pertahankan asupan nutrisi..

III. GENOGRAM : (3 generasi / keturunan )

Keterangan :

: Pria
: Wanita

: Meninggal

---------- : Orang yang tinggalserumah

45 : Umurpasien
: Pasien
C. POLA PENGKAJIAN POLA KESEHATAN
I. PERSEPSI KESEHATAN – PEMELIHARAN KESEHATAN
Riwayat Penyakit yang Pernah Dialami :
( Sakit berat dirawat kecelakaan, operasi, gangguan kehamilan / persalinan, abortus, transfusi,
reaksi alergi )

Kapan Catatan
_ Pasien mengatakan
Baru pertama kali ini
_ Masuk rumah sakit

a. Data Subyektif
1. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan mandi 2x sehari, pakaian bersih dan rapi,
dan jika sakit hanya minum obat warung saja

2. Keadaan sejak sakit :

Pasien mengatakan semenjak sakit pasien terkadang mandi
1x/hari, pasien tidak bisa melakukan aktivitasnya sendiri dan
memerlukan bantuan keluarga dan perawat.
 b. Data Obyektif
Observasi
 Kebersihan rambut
 Kuli kepala
 Kebersihan kulit
 Kebersihan mulut
 Kebersihan genitalia
 Kebersihan anus
: bersih, tidak ada ketombe
: bersih, tidak ada lesi
: bersih, turgor kulit elastis
: bersih, tidak ada sariawan
: tidak dikaji
:tidak dikaji

II. POLA NUTRISI DAN METABOLIK

a. Data Subyektif
1. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan makan 3x sehari dengan menu nasi, sayur dan
lauk pauk, minum air putih 6-7 gelas per hari, pasien mengatakan
tidak ada alergi makanan.

2. Keadaan sejak sakit :

pasien mengatakan sejak sakit nafsu makannya tidak berkurang,
pasien tampak menghabiskan makanan yang telah disediakan oleh
rumah sakit, pasien tidak alergi pada makanan

b. Data Obyektif
1. Observasi
Pasien mengatakan selalu menghabiskan makanan yang disediakan
 oleh rumah sakit

2. Pemeriksaan Fisik
 Keadaan nutrisi rambut :hitam lurus, tidak rontok
 Hidrasi kulit :lembab
 Palpebrae : an edema
 Conjungtiva : _ Anemis X An anemis
 Sclera :
_ Icteric X An Icteric
 Hidung : simetris Mukosa Hidung lembab tidak ada sekret
 Rongga mulut : bersih Gusi : tidak ada sariawan
 Gigi Geligi : utuh Gigi palsu :tidak ada
 Kemampuan mengunyah keras : mampu mengunyah makanan
 Lidah : bersih, berwarna merah muda
 Tonsil : TI/T1 Pharing : tidak ada pembesaran
 Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran
 Kelenjar Parotis : tidak ada pembesaranKelenjar Thyroid
:tidak ada pembesaran
 Abdomen
Inspeksi : Bentuk simetris, cembung
Bayangan Vena:tidak ditemukan
Benjolan massa:tidak ditemukan ...............................................
Palpasi : Tanda nyeri umum:tidak ada
Massa :tidak ada. ......................................................................... .................
Hidrasi kulit:elastis, lembab
Nyeri Tekan : _ Regio Epigastrica _ Regio
Iliaca
TitikMc Burney R. Suprapubica
Hepar : tidak ada pembesaran
Lien : tidak ada pembesaran
KelenjarLimfeInguinal :tidak ditemukan
Perkusi :timpani
Lingkarperut :tidak dikaji
 Kulit :
_
X
  Spider NaeviNegatifPositif
 Uremic Frost X NegatifPositif
 Edema X NegatifPositif
 Icteric NegatifPositif _
X

 Tanda – tandaradang :tidak

ditemukan………………………………………
 Lain – lain tidak
ditemukan…………………………………………………
…

3. PemeriksaanDiagnostik(hasilpemeriksaan)
 Laboratorium  Lain – lain

4. Terapi(obat – obatan yang berhubungandenganpolaini, nama&dosisnya )

III. POLA ELIMINASI

a. Data Subyektif
1. Keadaansebelumsakit :
Pasien mengatakan bab 1x/sehari warna kuning konsisten lunak
dan bak 5-6x/hari dengan warna kuning jernih

2. Keadaansejaksakit :
Pasien mengatakan bab 1x/hari warna kuning konsisten lunak dan
bak 4-5x/hari dengan warna kuning jernih
 b. Data Obyektif
1. Observasi
pasien mengatakan bab lancar 1x/hari warna kuning konsisten
lunak

2. PemeriksaanFisik
 PalpasiSuprapubika : KandungkemihPenuhKosong
 Nyeriketukginjal :
Kiri : NegatifPositif
X
Kanan : NegatifPositif
X _

 Mulut Urethra : tidak dikaji

 Anus :
Peradangan : X NegatifPositif
Fisura : X NegatifPositif
Hemoroid : X NegatifPositif
X
Prolapsus Recti : X NegatifPositif

3. PemeriksaanDiagnostik(hasilpemeriksaan )
 Laboratorium  Lain – lain

4. Terapi(obat – obatan yang berhubungandenganpolaini, nama&dosis )

IV. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

a. Data Subyektif
 1. Keadaansebelumsakit :
Pasien mengatakan sebelum sakit dapat melakukan aktivitas
dan selalu jalan pagi ditemani oleh suami

2. Keadaansejaksakit :
pasien mengatakan sejak sakit tidak dapat melakukan aktivitas
sendirian dan tidak bisa jalan pagi secara teratur

b. Data Obyektif
1. Observasi
 AktivitasHarian
 Makan 2
 Mandi 2 0 :Mandiri
1 :Bantuandenganalat
 Berpakaian 2 2 :Bantuan orang
 Kerapian 2 3 :Bantuan orang danalat
4 :Bantuanpenuh
 Buang air besar 2
 Buang air kecil 2
 Mobilisasiditempattidur 2
 Ambulasi 2

 Posturtubuh : tegak ................................................

 Gaya jalan : tegak ................................................
 Anggotagerak yang cacat : tidak ditemukan...............................
 Fikassi : tidak ditemukan...............................
 Tracheostomie : tidak ditemukan...............................
2. PemeriksaanFisik
 JVP :5-2cmH2O. Kesimpulan : tidak ditemukan
 Perfusipembuluhperifer kuku : kembali dalam waktu 3 detik
 Thorax danPernafasan
Inspeksi :BentukThorak :simetris
Stridor : X Negatif

Dyspnea d’effort : X NegatifPositif

Siagnosis:NegatifPositif X

Palpasi X
: Vokal Fremitus : getaran _kanan kiri sama
Perkusi : X SonorRedupPekak

Batas Paruhepar : ics 4 dextra

Kesimpulan : tidak ada pmbsaran
Auskultasi : SuaraNafas : vesikuler
SuaraUcapan : jelas
SuaraTambahan : tidak ada
 Jantung
Inspeksi : Ictus Cordis : teraba jelas ics 5
KlienmenggunakanalatpacujantungYaTidak
Palpasi : Ictus Cordis : ics 5 mid clavikularis
sinistra
Thrill :NegarifPositif
X

Perkusi : Batas atas Jantung : ics 2

Batas kanan Jantung : linea sternalis dextra
Batas kiri Jantung : linea mid
clavikularis sternalis sinistra
Auskultasi : Bunyi Jantung HA : tunggal ics 2 linea
sternalis dekstra
Bunyi Jantung HP : tunggal ics 2linea
sternalis sinistra
Bunyi Jantung IT : tunggal ics 2 linea
sternalis sinistra
Bunyi Jantung IM : tunggal ics 5 mid clavikularis sinistra
 Bunyi Jantung III Irama Gallop :
Negatif X
Positif
_

Murmur : X Negatif

_ Positif : Tempat : -
Grade : -
HR : ........90......................................x / menit
Bruit Aorta X Negatif _ Positif
X Negatif
A. Renalis X _ Positif
A. Femoralis X Negatif _ Positif

 Lengan dan Tungkai

 Atrofi otot :
X Negatif _ Positif, Tempat ..............
 Rentang gerak :bebas
Mati Sendi : tidak ditemukan
Kaku Sendi : tidak ditemukan
 Uji kekuatan otot : Kiri 1 2 3 4 5

Kanan 1 2 3 4 5

 Reflex Fisiologik : positif ..........................................................

 Reflex Patologik : Babinski, Kiri X Negatif X
Positif
Kanan Negatif
X X
Positif

 Clubing Jari – jari : X Negatif _ Positif

X
 Varices Tungkai : X Negatif _ Positif

 Columna Vertebralis
Inspeksi : ditemukan kelainan bentuk
_ Kiposis _ Lordosis _ Scoliosis
X tidak ditemukan kelainan bentuk

Palpasi : Nyeri tekan : X Negatif _ Positif

 N. III – IV – VI : pasien mmpu menggrkn mata ksgla arah
N. VIII Romberg Test :NegatifPositif
_ _
X tidak diperiksa, alasan lemah

N. XI : pasien mmpu mnggakat dua bahu knan kiri

Kakukuduk : tidak ditemukan(-)

3. PemeriksaanDiagnostik(hasilpemeriksaan)
 Laboratorium  Lain – lain

4. Terapi(obat – obatan yang berhubungandenganpolaini, nama&dosisnya)

V. POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT

a. Data Subyaktif
1. Keadaansebelumsakit
Pasien mengatakan tidur malam 9 jam dari pukul 10.00-06.00
dan tidur siang selama 3 jam dari jam 12.00-05.00, tidak
mengkonsumsi obat tidur

2. Keadaansejaksakit
Pasien mengatakan tidur malam hanya 7 jam saja dari pukul
10.00-04.00 dan tidur siang selama 2 jam dari pukul 12.00-
14.00
 b. Data Obyektif
1. Observasi
Expresiwajahmengantuk : X NegatifPositif_
Banyakmenguap : X NegatifPositif_
Palpebrae Inferior berwarna gelap : X Negatif _
Positif
2. Terapi

VI. POLA PERSEPSI KOGNITIF – PERSEPTUAL

a. Data Subyektif
1. Keadaan sebelum sakit
Pasien mengatakan pasien tidak menggunakan alat bantu
pendengaran dan penglihatan, tetapi pasien dapat mengerti tentang
apa yang disampaikan perawat

2. Keadaan sejak sakit

Pasien mengatakan tidak menggunakan alat bantu pendengaran
dan penglihatan, pasien dapat merespon saat dipanggil

b. Data Obyektif

1. Observasi
Daya pendengaran dan penglihatan baik
2. Pemeriksaan Fisik
 Penglihatan
 Cornea : jernih
 Visus : 6/6
 Pupil : isokor 3mm kiri kanan
 Lensa Mata : jernih
 TIO ( Tekanan Intra Ocular ) : tekanan intra ocular
kiri dan kanan teraba lunak
 Pendengaran
 Pina : simetri
 Canalis : bersih, tdk ad serumrn

 Membran Tympani : utuh

 Tes Pendengaran :pasien dapat
mendengar ketika dipanggil
 Pengenalan rasa pada gerakan lengan dan tungkai :
Pasien mengatakan sakit saat dicubit, respon pasien dapat
menarik diri

 NI : pasien mampu mencium bau

m.kayu putih
 N II : pasien mampu mengikuti arah
gerak jari perawat
 N V Sensoril : pasien mampu merasakan sentuhan
dipipi kiri dan kanan
 N VII Sensorik : pasien mampu merasakan rasa
manis dari teh
 N VIII Pendengaran : pasien mampu menoleh saat
dpanggil
 Tes Romberng : tidak dikaji
 N IX : .pasien mampu mengunyah
makanan
 NX : pasien mampu menelan nasi
 N XII : pasien mampu menggerakan lidah
kekanan dan kekiri dan menelan makanan
 3. Pemeriksaan Diagnostik (hasil pemeriksaan )
 Laboratorium  Lain – lain

4. Terapi (obat – obatan yang berhubungan dengan pola ini, nama & dosisnya)

VII. POLA PERSEPSI DIRI / KONSEP DIRI

a. Data Subyektif
1. Keadaan sebelum sakit
Pasien mengatakan selalu ceria, selalu aktif dilingkungan
rumah maupun dilingkungan tempat dia bekerja dan selalu
bekerja sama dengan tim

2. Keadaan sejak sakit

pasien mengatakan semenjak sakit terlihat pucat dan lemas

b. Data Obyektif
1. Observasi
 Kontak mata saat bicara : fokus
 Rentang perhatian : perhatian penuh/fokus
 Suara dan cara bicara : jelas
 Postur tubuh : tegak

2. Pemeriksaan Fisik
 Kelainan bawaan yang nyata : tidak ditemukan
 Abdomen : Bentuk : simetris
 Bayangan vena : tidak ditemukan
Benjolan massa : tidak ditemukan
 Kulit : Lesi kulit : tidak ditemukan
 Penggunaan protesa : _ Hidung _
Payudara _ _
Lengan
Tungkai

VIII. POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA

a. Data Subyektif
1. Keadaan sebelum sakit
Pasien mengatakan tinggal satu rumah dengan orang tua, istri
dan kedua anaknya hubungan dengan keluarga dan tetangga
berjalan dengan baik

2. Keadaan sejak sakit

Pasin mengatakan dekat dengan anaknya dan hubungan
dengan keluarga terjalin dengan baik

b. Data Obyektif
1. Observasi
Pasien mengatakan selalu didampingi oleh anak dan istrinya ................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
IX. POLA REPRODUKSI – SEKSUALITAS
a. Data Subyektif
1. Keadaan sebelum sakit
 Pasien berumur 50 tahun berjenis kelamin laki-laki dan tidak
pernah mengalami gangguan dengan alat reproduksiny, pasien
bisa melakukan kegiatan dengan mandiri ...............................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................

2. Keadaan sejak sakit

Pasien mengatakan tidak mengalami gangguan pada organ
reproduksinya ..........................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
b. Data Obyektif
1. Observasi
Pasien tampak berjenis kelamin laki-laki................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
2. Pemeriksaan Fisik
 Pria : Henia Scrotalis :
_ ada X tidak ada
 Wanita : Palpasi Mammae tidak
dikaji............................................................ .......................................
Benjolan : _ ada X tidak
Bentuk Puting susu : X Menonjol _ Datar _
Tenggelam

Prolapsus Uteri : _ ada X Tidak ada

3. Pemeriksaan Diagnostik (hasil pemeriksaan )
 Laboratorium  Lain – lain

4. Terapi
.................................................................................................................
 .................................................................................................................
.................................................................................................................

X. POLA MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP

STRESS
a. Data Subyektif
1. Keadaan sebelum sakit
Pasien mengatakan jika ada masalah selalu bercerita kepada
istrinya dan mencari jalan keluar dalam menyelesaikan masalah
yang dihadapinya ....................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
2. Keadaan sejak sakit
Pasien mengatakan bila ada masalah pasien selalu didampingi
oleh istrinya .............................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
b. Data Obyektif
1. Observasi
Pasien tampak ditemani oleh istrinya......................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
2. Pemeriksaan Fisik
 Tekanan Darah : Berbaring : 120/80
mmHg
 Duduk :
mmHg
Berdiri : ......................................... mmHg
Kesimpulan : Hipotensi Ortostatik : X Negatif _
Positif

 HR : ....................90........................x /
menit

 Kulit :Keringat dingin : tidak ditemukan........................................

Basah : basah tidak ditemukan .............................

3. Terapi (obat – obatan yang berhubungan dengan pola ini, nama & dosisnya)
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
......................................................................................................
...........
XI. POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN / KEYAKINAN
a. Data Subyektif
1. Keadaan sebelum sakit
Pasien mengatakan beragama islam dan sholat 5 waktu......................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
2. Keadaan sejak sakit
Pasien mengatakan sejak sakit tidak melakukan sholat 5
waktu dan hanya membaca al-quran saja ............................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
b. Data Obyektif
Observasi
Pasien mengatakan disebelahnya tampak al-quran ....................................
....................................................................................................................
 ....................................................................................................................
....................................................................................................................

Pembimbing Rumah Sakit Mahasiswa yang mengkaji

(...............................................) (...........................................)
Di Acc Pembimbing Rumah Sakit
Tanggal : .......................................

PATOFLOW DIAGRAM
 I. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama/Umur : ………………………………………………….
Ruang/Kamar : ………………………………………………….

Tabel 2.1 Laboratorium

Standar
No. JenisPemeriksaan Hasil Keterangan
Normal
1. Darah :
1. Eritrosit
2. Leukosit
dll.
2. Urine :
a. dst
3. Faeces :
a. dst
4. Dll

Tabel 2.2 Lain-lain

Standar
No. JenisPemeriksaan Hasil Keterangan
Normal
1.

2.
3.
 DAFTAR OBAT YANG DIBERIKAN PADA PASIEN

Nama/Umur : ............................................................ Ruang/Kamar : ..............................................

Klasifikasi obat
misalnya: Dosis pasien Cara pemberian
Nama Obat Dosis Umum Mekanisme kerja & fungsi obat Kontra indikasi Side effect obat
Antibiotic, ybs obat
Analgertik
 ANALISA DATA

Nama/Umur : .............................................................................
Ruang/Kamar : .............................................................................

DATA
ETIOLOGI MASALAH
Subyektif Obyektif
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama/Umur : .............................................................................
Ruang/Kamar : .............................................................................

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN NAMA JELAS

 RENCANA TINDAKAN

Nama/Umur : ............................................................................. Ruang/Kamar : ...........................................................

NO DiagnosaKeperawatan Hasil Yang Diharapkan RencanaTindakan RasionalTindakan Nama

 PELAKSANAAN KEPERAWATAN

Nama/Umur : .............................................................................
Ruang/Kamar : .............................................................................

NAMA
TGL NO DP WAKTU PELAKSANAAN KEPERAWATAN
JELAS
 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama/Umur : .............................................................................
Ruang/Kamar : .............................................................................

TANGGAL/ NAMA
EVALUASI (SOAP)
WAKTU JELAS
S:

O:

A:

P:

S:

O:

A:

P: